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rgano de Contratacin:Delegacin de la Unin Europea en ColombiaInstrumento Europeo para la Promocin de la Democracia y los Derechos Humanos -IEDDHFormulario de Solicitud de Subvencin
Lnea presupuestaria: 21 04 01Referencia: EuropeAid/137-310/DD/ACT/COFecha lmite de presentacin
de los Documentos de Sntesis y las Solicitudes: 16 de Septiembre de 2015Por motivos econmicos y ecolgicos recomendamos que presente su expediente nicamente en papel (evite archivos o separadores de plstico). Le recomendamos igualmente el uso de documentos impresos por las dos caras en la medida de lo posibleTtulo de la accin
Emplazamiento(s) de la accin
Nombre del solicitante
Nacionalidad del solicitante
Expediente N
(nicamente para uso interno)
Nmero de identificacin EuropeAid (EuropeAid ID)
Nmero del Contrato en curso / Ficha de Entidad Legal (en su caso)
Forma legal
Cosolicitantes Nombre; nmero de identificacin EuropeAid; nacionalidad y fecha de establecimiento; forma legal; relacin con el solicitante o cosolicitante
Entidad afiliada
Nombre; nmero de identificacin EuropeAid; nacionalidad y fecha de constitucin; forma legal; relacin con el solicitante o cosolicitante
Datos de contacto del solicitante a los efectos de esta accin
Direccin postal
Nmero de telfono: (fijo y mvil) cdigo del pas + cdigo de la localidad + nmero
Fax: cdigo del pas + cdigo de la localidad + nmero
Persona de contacto para esta accin
Correo electrnico de la persona de contacto
Direccin
Sitio web de la organizacin
Todo cambio de direccin, nmeros de telfono o de fax o direccin de correo electrnico, deber notificarse por escrito al rgano de Contratacin. El rgano de Contratacin no ser responsable en caso de que no pueda ponerse en contacto con un solicitante.INSTRUCCIONESAl procesar su solicitud, todos los datos personales (nombres, direcciones, currculos vitae, etc.) se registrarn y tratarn en caso necesario, de conformidad con el Reglamento (CE) n 45/2001 relativo a la proteccin de las personas fsicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales por las instituciones y los organismos comunitarios y a la libre circulacin de estos datos. Salvo indicacin en contrario, sus respuestas a las preguntas y los datos personales solicitados son necesarios para evaluar su propuesta con arreglo a la Gua para la Convocatoria de Propuestas, y nicamente para este fin sern tratados por el responsable del tratamiento de los datos. http://aideprgp.cc.cec.eu.int:1261/europeaid/prag/annexes.do?group=A&locale=enEl responsable del tratamiento de datos de esta convocatoria de propuestas es el Jefe de la Unidad de Asuntos Jurdicos de EuropeAid.
ndice5PARTE A. DOCUMENTO DE SNTESIS
51.INSTRUCCIONES PARA LA REDACCIN DEL DOCUMENTO DE SNTESIS
51.1.resumen de la accin
61.2.Descripcin de la accin (mximo 1 pgina)
61.3.Pertinencia de la accin (mximo 3 pginas)
82.LISTA DE VERIFICACIN DEL DOCUMENTO DE SNTESIS
103.DECLARACIN DEL SOLICITANTE PARA EL DOCUMENTO DE SNTESIS
114.TABLA DE EVALUACIN PARA EL DOCUMENTO DE SNTESIS
12PARTE B. FORMULARIO DE SOLICITUD COMPLETO
121.INFORMACIN GENERAL
132.ACCIN
132.1.Descripcin de la accin
182.3.Experiencia de la(s) entidad(es) afiliada(s) (si procede)
203.Solicitante
203.1.Identidad
213.2.Perfil
283.3.Capacidad para gestionar y ejecutar acciones
323.4.Lista de los miembros del Consejo de Administracin/Comit de Gestin de su organizacin
334Cosolicitante(s)
344.1.Capacidad para gestionar y ejecutar acciones
344.2.Experiencia por sector
375ENTIDAD(ES) AFILIADA(S) QUE PARTICIPA(N) EN LA ACCIN
375.1.Descripcin de la(s) entidad(es) afiliada(s)
385.2.Capacidad para gestionar y ejecutar acciones
385.3.Experiencia por sector
415.4.Declaracin de entidad afiliada
426Entidades colaboradoras del solicitante que participan en la Accin
437Lista de Verificacin del Formulario de Solicitud completo
458Declaracin del solicitante
479Tabla de evaluacin del Formulario de Solicitud completo
PARTE A. DOCUMENTO DE SNTESIS
1.INSTRUCCIONES PARA LA REDACCIN DEL DOCUMENTO DE SNTESIS
Observe que se trata de una convocatoria abierta, debern presentarse al mismo tiempo el Documento de Sntesis y el formulario de solicitud completo. No existe un modelo especfico para el Documento de Sntesis, pero el solicitante deber garantizar que el texto del mismo:
no excede de 5 pginas completas (tamao A4) en letra Arial 10 con mrgenes de 2 cm, a un espacio;
facilita la informacin solicitada bajo los epgrafes enumerados a continuacin, en el orden en que se solicita y en proporcin a su importancia relativa (vanse las puntuaciones correspondientes en la tabla de evaluacin y en la Gua);
facilita toda la informacin (ya que la tabla de evaluacin nicamente se aplicar a la informacin que figure en el Documento de Sntesis); est redactado de la forma ms clara posible para facilitar su evaluacin.
1.1. resumen de la accin
Complete el cuadro siguiente, que no deber exceder de 1 pgina.Ttulo de la accin
Emplazamiento(s) de la accin Especifique el pas o pases, o la regin o regiones, que se beneficiarn de la accin
Duracin total de la accin (en meses):
Financiacin de la UE solicitada (importe)
Financiacin de la UE solicitada como porcentaje del presupuesto total de la accin (indicativo) %
Objetivos de la accin
Grupo(s) destinatario(s)
Beneficiarios finales
Resultados estimados
Principales actividades
1.2. Descripcin de la accin (mximo 1 pgina)Proporcione toda la informacin siguiente:Facilite los antecedentes que llevaron a la preparacin de la accin.
Explique los objetivos de la accin mencionados en el cuadro de la seccin 1.1.
Describa las principales partes interesadas, sus actitudes hacia la accin y las consultas que se hayan realizado con ellas.
Presente un resumen del tipo de actividades previstas y especifique los resultados esperados, incluyendo una descripcin de los vnculos o relaciones entre grupos de actividades.
Facilite el calendario indicativo de la accin y describa cualquier factor especfico que se haya tenido en cuenta.
1.3. Pertinencia de la accin (mximo 3 pginas)
1.3.1.Pertinencia en relacin con los objetivos/sectores/temas/prioridades especficos de la Convocatoria de PropuestasProporcione toda la informacin siguiente:
Describa la pertinencia de la accin en relacin con los objetivos y prioridades de la convocatoria.
Describa la pertinencia de la accin en relacin con cualquiera de los subtemas/sectores/mbitos especficos y con cualquier otro requisito especfico indicado en la Gua para la convocatoria, por ejemplo: apropiacin local, etc.
Describa qu resultados particulares esperados indicados en la Gua para la convocatoria se abordarn.
1.3.2.Pertinencia con relacin a las necesidades y dificultades especficas de los pases o regiones destinatarios y de los sectores de que se trate (incluidas las sinergias con otras iniciativas de la UE y la evitacin de duplicaciones)
Facilite toda la informacin siguiente:
Defina claramente la situacin previa al proyecto en el(los) pas(es), regin(ones) o sector(es) beneficiario(s) (incluya anlisis de datos cuantitativos siempre que sea posible).Facilite un anlisis detallado de los problemas que tratar la accin y de su interrelacin a todos los niveles.
Mencione cualquier plan significativo promovido a nivel nacional, regional o local, que guarde relacin con la accin y describa la relacin de la accin con dichos planes.
Si la accin es la prolongacin de una accin anterior, explique claramente cmo est previsto aprovechar las actividades o resultados de la misma; remtase a las principales conclusiones y recomendaciones de las evaluaciones que se hayan llevado a cabo.Si la accin es parte de un programa ms amplio, describa claramente cmo se integra en ese programa o en cualquier otro proyecto previsto, o cmo se garantiza la coordinacin. Especifique las posibles sinergias con otras iniciativas, especialmente las de la Comisin Europea.1.3.3.Describa y defina los grupos destinatarios y los beneficiarios finales, sus necesidades y dificultades y cmo responder a ellas la accinFacilite toda la informacin siguiente:Incluya una descripcin de cada uno de los grupos destinatarios y de los beneficiarios finales (cuantificada, siempre que sea posible), incluyendo los criterios de seleccin.
Identifique las necesidades y dificultades de cada uno de los grupos destinatarios y los beneficiarios finales.
Demuestre la pertinencia de la propuesta respecto a las necesidades y dificultades de los grupos destinatarios y los beneficiarios finales.
Describa cualquier proceso participativo que garantice la participacin de los grupos destinatarios y los beneficiarios finales.
1.3.4.Elementos con un valor aadido especfico
Indique cualquier elemento con un valor aadido especfico, por ejemplo, la promocin o la consolidacin de asociaciones pblico-privadas, la innovacin y las buenas prcticas, u otras cuestiones interdisciplinares como los problemas medioambientales, la promocin de la igualdad de gnero y la igualdad de oportunidades, las necesidades de las personas con discapacidad, los derechos de las minoras y los derechos de las poblaciones indgenas
PARTE B. FORMULARIO DE SOLICITUD COMPLETOa presentar por todos los solicitantesPor motivos econmicos y ecolgicos recomendamos que presente su expediente nicamente en papel (evite archivos o separadores de plstico). Le recomendamos igualmente el uso de documentos impresos por las dos caras en la medida de lo posible1.INFORMACIN GENERALReferencia de la Convocatoria de Propuestas Indique la referencia EuropeAid de la Convocatoria de Propuestas
Ttulo de la Convocatoria de PropuestasIndique el ttulo de la Convocatoria de Propuestas
Nombre del solicitante
Nmero de la propuesta
Nmero/No aplicable (procedimientos abiertos)
Ttulo de la accin
Emplazamiento de la accin- especifique los pases y regiones beneficiarios de la accin
2.ACCIN
2.1.Descripcin de la accin2.1.1.Descripcin (mximo 13 pginas)
Describa la accin propuesta incluyendo toda la informacin que se solicita a continuacin, haciendo referencia al objetivo o los objetivos generales y especficos y a los rendimientos y resultados descritos en el Documento de Sntesis:
Explique los resultados especficos esperados, indicando en qu forma la accin mejorar la situacin de los grupos destinatarios y los beneficiarios finales, as como las capacidades tcnicas y de gestin de los grupos destinatarios y de cualquier cosolicitante y entidad afiliada locales. Identifique y describa detalladamente cada actividad (o grupo de tareas) que deba emprenderse para producir los resultados, justificando la eleccin de las actividades y especificando el papel de cada cosolicitante y entidad afiliada (y entidades colaboradoras o contratistas o beneficiarios de subvencin en cascada si procede) en las actividades. No se trata de repetir el Plan de Accin, que debe presentarse en el apartado 2.1.3, sino de demostrar la coherencia y la consistencia del diseo del proyecto. En particular, enumere cualquier publicacin propuesta.
Si la Gua para los solicitantes permite el apoyo financiero, los solicitantes que deseen facilitar apoyo financiero a terceros debern definir, de acuerdo con las condiciones expuestas en la Gua para los solicitantes, los objetivos y resultados que vayan a conseguirse con el apoyo financiero, los diferentes tipos de actividades elegibles para apoyo financiero, basndose en una lista establecida, los tipo de entidades elegibles o las categoras de personas que podrn recibir apoyo financiero, los criterios para seleccionar esas entidades y facilitar apoyo financiero, los criterios para determinar el importe exacto de apoyo financiero para cada entidad tercera y el importe mximo que podr facilitarse.
2.1.2.Metodologa (mximo 5 pginas)
Describa detalladamente:
-los mtodos de ejecucin y los motivos por los que se ha elegido la metodologa propuesta;
-si la accin es la continuacin de una accin anterior, explique de qu manera est previsto que avance a partir de los resultados de dicha accin anterior (incluya las principales conclusiones y recomendaciones de cualquier evaluacin llevada a cabo);
-si la accin forma parte de un programa ms amplio, explique cmo se integra o se coordina con dicho programa o con cualquier otro proyecto que se pretenda hacer (detalle las posibles sinergias con otras iniciativas, concretamente de la Unin Europea);
-los procedimientos de seguimiento y evaluacin interna y externa previstos;
-la funcin y la participacin en la accin de los distintos agentes (cosolicitantes, entidades afiliadas, grupos destinatarios, autoridades locales, etc.), y los motivos por los que les han sido asignadas esas funciones;
-la estructura de la organizacin y el equipo propuesto para la ejecucin de la accin (por funciones; no es necesario incluir nombres de personas concretas);
-los principales medios propuestos para la ejecucin de la accin (equipo, material y suministros que deben comprarse o alquilarse);
-las actitudes de todas las partes involucradas hacia la accin en general y las actividades en particular;
-las actividades previstas para garantizar la visibilidad de la accin y de la financiacin de la UE.
2.1.3.Duracin y plan de accin indicativo para ejecutar la accin (mximo 4 pginas)
La duracin de la accin ser de < X > meses.
Los solicitantes no deben indicar una fecha especfica de inicio de la ejecucin de la accin, sino simplemente mes 1, mes 2, etc.
Se recomienda a los solicitantes que basen su estimacin de la duracin de cada actividad y de la accin en su conjunto en la duracin ms probable y no en la duracin ms corta posible, teniendo en cuenta todos los factores susceptibles de afectar al calendario de ejecucin.
Las actividades establecidas en el Plan de Accin debern corresponder a las descritas en detalle en el apartado 2.1.1. La entidad ejecutora deber ser o el solicitante o cualquiera de sus entidades afiliadas, entidades colaboradoras o subcontratistas. Cualquier mes (o periodo intermedio) sin actividad deber incluirse en el Plan de Accin y contar a efectos del clculo de la duracin total estimada de la accin.El plan de accin para los primeros 12 meses de ejecucin deber ser lo suficientemente detallado como para permitir hacerse una idea de la preparacin y la ejecucin de cada actividad. El plan de accin para cada uno de los aos siguientes puede ser ms general y solo deber indicar las principales actividades propuestas para esos aos. A tal fin, deber dividirse en periodos intermedios de seis meses (Nota: de conformidad con lo dispuesto en la clusula 4.1 de las Condiciones Particulares aplicables a los contratos de subvencin, se deber presentar un plan de accin ms detallado para cada uno de los aos subsiguientes antes de recibir nuevos pagos de prefinanciacin).El Plan de Accin deber presentarse con arreglo al formato siguiente:Ao 1
Semestre 1Semestre 2
ActividadMes 123456789101112Entidad ejecutora
EjemploEjemploEjemplo
Preparacin actividad 1 (ttulo)Cosolicitante y/o entidad afiliada
Ejecucin actividad 1 (ttulo)Cosolicitante y/o entidad afiliada
Preparacin actividad 2 (ttulo)Cosolicitante y/o entidad afiliada
Etc.
Para los aos siguientes:
ActividadSemestre 345678910Entidad ejecutora
EjemploEjemploEjemplo
Ejecucin actividad 1 (ttulo)Cosolicitante y/o entidad afiliada
Ejecucin actividad 2 (ttulo)Cosolicitante y/o entidad afiliada
Preparacin actividad 3 (ttulo)Cosolicitante y/o entidad afiliada
Etc.
2.1.4.Sostenibilidad de la accin (mximo 3 pginas)
Facilite toda la informacin que se solicita a continuacin:
Describa los efectos esperados de la accin, a ser posible con datos cuantitativos, a nivel tcnico, econmico, social y poltico (conseguir una mejora de la legislacin, cdigos de conducta, nuevos mtodos, etc.?).
Proporcione un plan de difusin y describa las posibilidades de reproduccin y extensin de los resultados de la accin (efectos multiplicadores), especificando claramente las vas de difusin previstas.
Proporcione un anlisis detallado de los riesgos y un plan de imprevistos. Ello debera incluir una lista de los riesgos asociados a cada accin propuesta, junto con las correspondientes medidas de reduccin de riesgos. Un buen anlisis de riesgos debe tener en cuenta distintos tipos de riesgos, como los riesgos fsicos, medioambientales, polticos, econmicos y sociales. Describa las principales condiciones previas e hiptesis durante la fase de ejecucin y despus de la misma.
Explique cmo se garantizar la sostenibilidad una vez finalizada la accin. Esto puede hacerse, por ejemplo, por medio de actividades de seguimiento, estrategias integradas, proceso de apropiacin, planes de comunicacin, etc. Al hacerlo distinga entre cuatro dimensiones de sostenibilidad:a.Sostenibilidad financiera: financiacin de las actividades de seguimiento, fuentes de ingresos que permitan cubrir todos los costes de explotacin y mantenimiento futuros, etc.b.Sostenibilidad institucional: estructuras que permitan mantener los resultados de la accin una vez finalizada la misma, desarrollo de capacidades, compromisos y apropiacin local de los resultados de la accin, etc.c.Sostenibilidad a nivel poltico: si procede, el impacto estructural (mejora de la legislacin, coherencia con las estructuras existentes, cdigos de conducta, mtodos, etc.).d.Sostenibilidad medioambiental: impacto de la accin sobre el medio ambiente disponer de condiciones que eviten los efectos negativos sobre los recursos naturales de los que la accin depende y sobre el entorno natural en sentido ms amplio.2.1.5.Marco lgico
Cumplimente el anexo C de la Gua para los solicitantes .
2.1.6.Presupuesto, cantidad solicitada al rgano de Contratacin y otras fuentes de financiacin previstas
Cumplimente el anexo B de la Gua para los solicitantes a fin de facilitar informacin sobre:
el presupuesto de la accin (ficha de trabajo 1), para la duracin total de la accin y para sus primeros 12 meses;
justificacin del presupuesto (ficha de trabajo 2), para la duracin total de la accin, e importe solicitado al rgano de Contratacin y otras fuentes de financiacin previstas para la duracin total de la accin (ficha de trabajo 3).
Para ms informacin, consulte la Gua para los solicitantes (apartados 1.3, 2.1.4, y 2.2.5).
Tenga en cuenta que el coste de la accin y la aportacin solicitada al rgano de Contratacin han de expresarse en EURO.2.1.7.Experiencia del solicitante
Esta informacin se utilizar para valorar si tiene usted una experiencia suficiente y slida en la gestin de acciones en el mismo sector y de una escala comparable a aquella para la que solicita la subvencin.
i) Para acciones similares
Facilite una descripcin detallada de las acciones en el mismo sector y de escala comparable a aquella para la que solicita la subvencin que hayan sido gestionadas por su organizacin en los ltimos tres aos. Mximo 1 pgina por accin.
Nombre del solicitante:
Denominacin del proyectoSector (vase el apartado 3.2.2 de la seccin 3)
Emplazamiento de la accinCoste de la accin (EUR)Funcin en la accin: coordinador, cosolicitante, entidad afiliadaDonantes de la accin (nombre)
Importe de la contribucin (por donante)Fechas (del dd/mm/aaaa al dd/mm/aaaa)
Objetivos y resultados de la accin
ii) Otras acciones
Describa detalladamente otras acciones gestionadas por su organizacin durante los ltimos tres aos. Mximo 1 pgina por accin y mximo 10 acciones.
Nombre del solicitante:
Ttulo del proyecto:Sector (vase el apartado 3.2.2 de la seccin 3)
Emplazamiento de la accinCoste de la accin (EUR)Funcin en la accin: coordinador, cosolicitante, entidad afiliadaDonantes de la accin (nombre)
Importe de la contribucin (por donante)Fechas (del dd/mm/aaaa al dd/mm/aaaa)
Objetivos y resultados de la accin
2.1.8.Experiencia del (los) cosolicitante(s) (si procede)
Esta informacin se utilizar para valorar si tiene usted una experiencia suficiente y slida en la gestin de acciones en el mismo sector y de escala comparable a aquella para la que solicita la subvencin.
i) Para acciones similares
Facilite una descripcin detallada de acciones en el mismo sector y de escala comparable a aquella para la que solicita la subvencin, que hayan sido gestionadas por su organizacin en los ltimos tres aos.
Mximo 1 pgina por accin.
Nombre del cosolicitante:
Ttulo del proyecto:Sector (vase el apartado 3.2.2 de la seccin 3)
Emplazamiento de la accinCoste de la accin (EUR)Funcin en la accin: coordinador, cosolicitante, entidad afiliada Donantes de la accin (nombre)
Importe de la contribucin (por donante)Fechas (del dd/mm/aaaa al dd/mm/aaaa)
Objetivos y resultados de la accin
ii) Otras acciones
Describa detalladamente otras acciones gestionadas por su organizacin durante los ltimos tres aos. Mximo 1 pgina por accin y mximo 10 acciones.
Nombre del cosolicitante:
Ttulo del proyecto:Sector (vase el apartado 3.2.2 de la seccin 3)
Emplazamiento de la accinCoste de la accin (EUR)Funcin en la accin: Coordinador, cosolicitante, entidad afiliada Donantes de la accin (nombre)
Importe de la contribucin (por donante)Fechas (del dd/mm/aaaa al dd/mm/aaaa)
Objetivos y resultados de la accin
2.3.Experiencia de la(s) entidad(es) afiliada(s) (si procede)
Esta informacin se utilizar para valorar si tiene usted experiencia suficiente y slida en la gestin de acciones en el mismo sector y de escala comparable a aquella para la que solicita la subvencin.
i) Para acciones similares
Facilite una descripcin detallada de acciones en el mismo sector y de escala comparable a aquella para la que solicita la subvencin que hayan sido gestionadas por su organizacin en los ltimos tres aos. Mximo 1 pgina por accin.
Nombre de la entidad afiliada:
Ttulo del proyecto:Sector (vase el apartado 3.2.2 de la seccin 3):
Emplazamiento de la accinCoste de la accin (EUR)Funcin en la accin: Coordinador, cosolicitante, entidad afiliadaDonantes de la accin (nombre)
Importe de la contribucin (por donante)Fechas (del dd/mm/aaaa al dd/mm/aaaa)
Objetivos y resultados de la accin
ii) Otras acciones
Describa detalladamente otras acciones gestionadas por su organizacin durante los ltimos tres aos. Mximo 1 pgina por accin y mximo 10 acciones.
Nombre de la entidad afiliada:
Ttulo del proyecto:Sector (vase el apartado 3.2.2 de la seccin 3):
Emplazamiento de la accinCoste de la accin (EUR)Funcin en la accin: coordinador, cosolicitante, entidad afiliada Donantes de la accin (nombre)
Importe de la contribucin (por donante)Fechas (del dd/mm/aaaa al dd/mm/aaaa)
Objetivos y resultados de la accin
3.Solicitante
Nmero de identificacin EuropeAid
Nombre de la organizacin
3.1.Identidad
Datos de contacto del solicitante a los efectos de esta accin
Nmero de Ficha de Entidad Legal
Acrnimo
Nmero de registro (o equivalente)
Fecha de registro
Lugar de registro
Direccin oficial del registro
Pas de registro
Pgina web y direccin de correo electrnico de la organizacin
Nmero de telfono: cdigo del pas + cdigo de la localidad + nmero
Fax: cdigo del pas + cdigo de la localidad + nmero
Los cambios de direccin, nmero de telfono, nmero de fax y, en particular, de direccin de correo electrnico deben ser notificados por escrito al rgano de Contratacin. El rgano de Contratacin no ser responsable en caso de que no pueda ponerse en contacto con un solicitante.Al registrarse en PADOR el solicitante deber introducir la informacin contemplada en los apartados 3.2, 3.3 y 3.4, por lo que no necesita introducirla en la solicitud en papel. Vase tambin el apartado 2.2 de la Gua para los solicitantes.3.2.PerfilForma legal
nimo de lucro S
No
ONG S
No
Valores en los que se funda
Polticos
Religiosos
Humanistas Neutrales
Est su organizacin vinculada a otra entidad? S, entidad matriz: (especifique el n de identificacin de EuropeAid: .) S, entidad(es) controlada(s)
S, organizacin familiar/organizacin parte de una red
No, es independiente
3.2.1.Categora
Categora
Pblico Administracin Pblica Representantes descentralizados de Estados soberanos
Organizacin internacional
Institucin judicial
Autoridad local
Agencia ejecutiva
Universidad/Educacin Instituto de investigacin
Grupo de reflexin
Fundacin
Asociacin
Medio de comunicacin
Red/Federacin
Organizacin profesional y/o industrial
Sindicato
Organizacin cultural
Organizacin comercialPrivado Agencia ejecutiva
Universidad/Educacin Instituto de investigacin
Grupo de reflexin Fundacin
Asociacin
Medio de comunicacin
Red/Federacin Organizacin profesional y/o industrial
Sindicato
Organizacin cultural
Organizacin comercial
Otro tipo de agente no estatal
3.2.2.Sector(es)
11Educacin
111Educacin, nivel no especificado
11110Poltica educativa y gestin administrativa
11120Servicios e instalaciones educativas y formacin
11130Formacin de profesores
11182Investigacin educativa
112Educacin bsica
11220Educacin primaria
11230Capacitacin bsica de jvenes y adultos
11240Educacin en la primera infancia
113Educacin secundaria
11320Educacin secundaria
11330Formacin profesional
114Educacin post-secundaria
11420Educacin universitaria
11430Formacin superior tcnica y de direccin
12Salud
121Salud, general
12110Poltica sanitaria y gestin administrativa
12181Enseanza / formacin mdicas
12182Investigacin mdica
12191Servicios mdicos
122Salud bsica
12220Atencin sanitaria bsica
12230Infraestructura sanitaria bsica
12240Nutricin bsica
12250Control de enfermedades infecciosas
12261Educacin sanitaria
12281Formacin personal sanitario
13Programas sobre poblacin
130Programas/polticas sobre poblacin y salud reproductiva
13010Poltica sobre poblacin y gestin administrativa
13020Atencin salud reproductiva
13030Planificacin familiar
13040Lucha contra ETS, incluido el SIDA
13081Formacin de personal para poblacin y salud reproductiva
14Abastecimiento y depuracin de agua
140Abastecimiento y depuracin de agua.
14010Poltica recursos hidrolgicos y gestin administrativa
14015Proteccin de los recursos hdricos;
14020Abastecimiento y depuracin de agua sistemas de envergadura
14030Abastecimiento y depuracin de agua sistemas menores
14040Desarrollo de cuencas fluviales
14050Eliminacin/tratamiento de residuos slidos
14081Educacin y formacin en abastecimiento y depuracin de agua
15Gobierno y sociedad civil
151Gobierno y sociedad civil, general
15110Poltica / planificacin econmica y de desarrollo
15120Gestin financiera del sector pblico
15130Desarrollo legal y judicial
15140Administracin Pblica
15150Fortalecimiento sociedad civil
15161Procesos electorales
15162Derechos humanos
15163Libre flujo de informacin
15164Organizaciones e instituciones por la igualdad de la mujer
152Prevencin y resolucin de conflictos, paz y seguridad
15210Gestin y reforma de los sistemas de seguridad
15220Dispositivos civiles de construccin de la paz y de prevencin y solucin de conflictos
15230Procesos de consolidacin de la paz tras los conflictos (Naciones Unidas)
15240Rendicin y control de armas ligeras y de pequeo calibre
15250Desminado de minas terrestres
15261Nios soldado (prevencin y desmovilizacin)
16Otros servicios e infraestructuras sociales
16010Servicios asistenciales / sociales
16020Poltica de empleo y gestin administrativa
16030Poltica de vivienda y gestin administrativa
16040Viviendas de bajo coste
16050Ayuda multisectorial para servicios sociales bsicos
16061Cultura y ocio
16062Capacitacin estadstica
16063Control de estupefacientes
16064Mitigacin social del VIH/SIDA
21Transporte y almacenamiento
210Transporte y almacenamiento
21010Poltica transporte y gestin administrativa
21020Transporte por carretera
21030Transporte por ferrocarril
21040Transporte martimo y fluvial
21050Transporte areo
21061Almacenamiento
21081Enseanza y formacin en materia de transporte y almacenamiento
22Comunicaciones
220Comunicaciones
22010Poltica de comunicaciones y gestin administrativa
22020Telecomunicaciones
22030Radio, televisin, prensa
22040Tecnologas de la informacin y la comunicacin (TIC)
23Energa
230Generacin y suministro de energa
23010Poltica energtica y gestin administrativa
23020Produccin energtica / fuentes no renovables
23030Produccin energtica / fuentes renovables
23040Transmisin / distribucin energa elctrica
23050Distribucin gas
23061Centrales trmicas de petrleo
23062Centrales trmicas de gas
23063Centrales trmicas de carbn
23064Centrales nucleares
23065Centrales hidroelctricas
23066Energa geotrmica;
23067Energa solar
23068Energa elica
23069Energa martima
23070Biomasa
23081Educacin / formacin temas energticos
23082Investigacin energtica
24Servicios bancarios y financieros
240Servicios bancarios y financieros
24010Poltica financiera y gestin administrativa
24020Instituciones monetarias
24030Intermediarios financieros del sector formal
24040Intermediarios financieros semiformales, informales
24081Enseanza / formacin en banca y servicios financieros
25Empresas y otros servicios
250Empresas y otros servicios
25010Servicios e instituciones de apoyo a la empresa
25020Privatizaciones
31Agricultura, silvicultura y pesca
311Agricultura
31110Poltica agraria y gestin administrativa
31120
31130Terrenos agrarios
31140Recursos hidrolgicos para uso agrcola
31150Factores de produccin (insumos) agrcolas
31161Produccin alimentos agrcolas
31162Cultivos industriales / para la exportacin
31163Ganadera
31164Reforma agraria
31165Desarrollo agrario alternativo
31166Extensin agraria
31181Enseanza / formacin agraria
31182Investigacin agraria
31191Servicios agrcolas
31192Proteccin plantas y poscosecha, y lucha contra plagas
31193Servicios financieros agrcolas
31194Cooperativas agrcolas
31195Servicios veterinarios
312Silvicultura
31210Poltica forestal y gestin administrativa
31220Desarrollo forestal
31261Produccin carbn vegetal / combustible de lea
31281Educacin / formacin forestal
31282Investigacin en silvicultura
31291Servicios forestales
313Pesca
31310Poltica pesquera y gestin administrativa
31320Desarrollo pesquero
31381Educacin / formacin pesquera
31382Investigacin pesquera
31391Servicios pesqueros
32Industria, minera y construccin
321Industria
32110Poltica industrial y gestin administrativa
32120Desarrollo industrial
32130Desarrollo de pequeas y medianas empresas (PYME)
32140Industria artesanal y manual
32161Agroindustria
32162Industrias madereras
32163Textiles, piel y sustitutos
32164Productos qumicos
32165Plantas de produccin de fertilizantes
32166Cemento, cal, yeso
32167Fabricacin productos energticos
32168Produccin farmacutica
32169Industria metalrgica bsica
32170Industrias metales no ferrosos
32171Ingeniera
32172Material de transporte
32182Investigacin y desarrollo tecnolgico
322Recursos minerales y minera
32210Poltica minera y gestin administrativa
32220Prospeccin y anlisis minerales
32261Carbn
32262Petrleo y gas
32263Metales ferrosos
32264Metales no ferrosos
32265Metales / materiales preciosos
32266Minerales industriales
32267Fertilizantes minerales
32268Recursos minerales fondos marinos
323Construccin
32310Poltica de construccin y gestin administrativa
33Comercio y turismo
331Poltica y reglamentacin comercial
33110Poltica comercial y gestin administrativa
33120Facilitacin del comercio.
33130Acuerdos comerciales regionales
33140Negociaciones comerciales multilaterales
33181Educacin / formacin comercial
332Turismo
33210Poltica turstica y gestin administrativa
41Proteccin general medio ambiente
410Proteccin general medio ambiente
41010Poltica medioambiental y gestin administrativa
41020Proteccin biosfera
41030Biodiversidad
41040
41050Control / prevencin de inundaciones
41081Educacin / formacin medioambiental
41082Investigacin medioambiental
43Otros, multisectorial
430Otros, multisectorial
43010Ayuda multisectorial
43030Desarrollo y gestin urbanos
43040Desarrollo rural
43050Desarrollo alternativo no agrario
43081Educacin / formacin multisectorial
43082Instituciones cientficas y de investigacin
51Apoyo presupuestario general
510Apoyo presupuestario general
51010Apoyo presupuestario general
52Ayuda alimentaria de desarrollo / seguridad alimentaria
520Ayuda alimentaria de desarrollo / seguridad alimentaria
52010Ayuda alimentaria / Programas de seguridad alimentaria
53Otras ayudas en forma de suministro de bienes
530Otras ayudas en forma de suministro de bienes
53030Apoyo a la importacin (bienes de equipo)
53040Apoyo a la importacin (productos)
60Actividades relacionadas con la deuda
600Actividades relacionadas con la deuda
60010Actividades relacionadas con la deuda
60020Condonacin de la deuda
60030Alivio de la deuda multilateral
60040Reestructuracin y refinanciacin
60061Canje de deuda por desarrollo
60062Otros tipos de canje de deuda
60063Recompra de deuda
72Ayudas de emergencia
720Ayudas de emergencia
72010Asistencia material y de servicios urgente
72040Ayuda alimentaria urgente
72050Coordinacin de ayuda y servicios de apoyo y proteccin
73Reconstruccin, socorro y rehabilitacin
730Reconstruccin y rehabilitacin
73010Reconstruccin, socorro y rehabilitacin
74Prevencin de catstrofes y preparacin para afrontarlas
740Prevencin de catstrofes y preparacin para afrontarlas
74010Prevencin de catstrofes y preparacin para afrontarlas
91Costes administrativos de los donantes
910Costes administrativos de los donantes
91010Costes administrativos
92Apoyo a ONG
920Apoyo a ONG
92010Apoyo a ONG nacionales
92020Apoyo a ONG internacionales
92030Apoyo a ONG locales y regionales
93Refugiados
930Refugiados (en los pases donantes)
93010Refugiados (en los pases donantes)
99Sin especificacin / no clasificados
998Sin especificacin / no clasificados
99810Sectores no especificados
99820Sensibilizacin a los problemas relacionados con el desarrollo
3.2.3.Grupo(s) destinatario(s) Todos
Nios soldados
Nios (menores de 18 aos)
Organizaciones de base comunitaria
Consumidores
Discapacitados
Consumidores de drogas
Organizaciones de enseanza (escuelas, universidades)
Ancianos
Personas afectadas por enfermedades (malaria, tuberculosis, VIH/SIDA)
Poblacin indgena
Autoridades locales
Emigrantes
Organizaciones no gubernamentales
Presos
Categoras profesionales
Refugiados y desplazados
Organizaciones de investigacin / investigadores
PYME/PMI
Estudiantes
Habitantes de chabolas urbanas
Vctimas de conflictos / catstrofes
Mujeres
Jvenes:
Otros (especificar): ..
3.3.Capacidad para gestionar y ejecutar acciones
3.3.1.Experiencia por sectorSectorAo(s) de experienciaExperiencia en los ltimos 7 aosNmero de proyectos en los ltimos 7 aosImporte estimado
(en miles de euros) en los ltimos 7 aos
Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms
1 a 5
6 a 10
11 a 20
21 a 50
51 a 200
200 a 500
Ms de 500 Menos de 1
1 a 5
5 a 20
20 a 50
50 a 100
100 a 300
300 a 1000
Ms de 1000
Desconocido
Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms
1 a 5
6 a 10
11 a 20
21 a 50
51 a 200
200 a 500
Ms de 500 Menos de 1
1 a 5
5 a 20
20 a 50
50 a 100
100 a 300
300 a 1000
Ms de 1000
Desconocido
Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms
1 a 5
6 a 10
11 a 20
21 a 50
51 a 200
200 a 500
Ms de 500 Menos de 1
1 a 5
5 a 20
20 a 50
50 a 100
100 a 300
300 a 1000
Ms de 1000 Desconocido
3.3.2.Experiencia por zona geogrficaPor zona geogrfica (pas o regin)Ao(s) de experienciaNmero de proyectos en la zona geogrfica en los ltimos 7 aosImporte estimado
(en miles de euros) invertidos en esta zona geogrfica en los ltimos 7 aosLista orientativa de regiones
Europa de la UE
Europa fuera de la UE
Europa Oriental
Amrica Central
Amrica del Sur
Asia Sudoriental
Asia Nororiental
Asia Meridional
Asia Central
Mediterrneo
Pases del Golfo
frica Oriental
frica Central
frica Occidental
frica Meridional
Ocano ndico
Caribe
Pacfico
Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms 1 a 5
6 a 10
11 a 20
21 a 50
51 a 200
200 a 500
Ms de 500 Menos de 1
1 a 5
5 a 20
20 a 50
50 a 100
100 a 300
300 a 1000
Ms de 1000
Desconocido
Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms 1 a 5
6 a 10
11 a 20
21 a 50
51 a 200
200 a 500
Ms de 500 Menos de 1
1 a 5
5 a 20
20 a 50
50 a 100
100 a 300
300 a 1000
Ms de 1000
Desconocido
Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms 1 a 5
6 a 10
11 a 20
21 a 50
51 a 200
200 a 500
Ms de 500 Menos de 1
1 a 5
5 a 20
20 a 50
50 a 100
100 a 300
300 a 1000
Ms de 1000 Desconocido
Referencia cruzada a la experiencia por sector y por zona geogrfica:
Sector(es)
(segn la seleccin del apartado 3.2.2)Zona(s) geogrfica(s) (pas o regin mencionados anteriormente)
3.3.3.Recursos
Datos financieros
Facilite la siguiente informacin, si procede, en base a la cuenta de prdidas y beneficios y al balance de resultados de su organizacin (importes en miles de euros)
AoVolumen de negocios o equivalenteBeneficios netos o equivalenteBalance totalCapital de accionistas o equivalenteDeuda a medio y a largo plazoDeuda a corto plazo ( 10 y < 50
> 50 y < 100
> 100
No aplicable < 10
> 10 y < 50
> 50 y < 100
> 100
No aplicable
Personal expatriado: contratado en la sede (situada en el pas desarrollado) y destinado en el pas en desarrollo < 10
> 10 y < 50
> 50 y < 100
> 100
No aplicable < 10
> 10 y < 50
> 50 y < 100
> 100
No aplicable
Personal local: contratado y destinado en el pas en desarrollo < 10
> 10 y < 50
> 50 y < 100
> 100
No aplicable < 10
> 10 y < 50
> 50 y < 100
> 100
No aplicable
3.4.Lista de los miembros del Consejo de Administracin/Comit de Gestin de su organizacinNombre y apellidosProfesinFuncinNacionalidadEn el Consejo/Comit desde
D.
D.
4Cosolicitante(s)
Esta seccin debe completarse para cada uno de los cosolicitantes tal y como se definen en el apartado 2.1.1 de la Gua para los solicitantes. Deber reproducir el cuadro siguiente tantas veces como sea necesario para incluir a todos los cosolicitantes.
Cosolicitante n 1
Nmero de identificacin EuropeAid
Nombre de la organizacin
Todos los cosolicitantes debern codificar la informacin que figura a continuacin en su registro en PADOR. Vase tambin el apartado 2.2 de la Gua para los solicitantes.
Datos de contacto del cosolicitante a efectos de esta accin
Nmero de Ficha de Entidad Legal
Acrnimo
Nmero de registro (o equivalente)
Fecha de registro
Lugar de registro
Direccin oficial de registro
Pas de registro
Pgina web y direccin de correo electrnico de la organizacin
Nmero de telfono: cdigo del pas + cdigo de la localidad + nmero
Fax: cdigo del pas + cdigo de la localidad + nmero
Forma legal nimo de lucro S No.
ONG S No. Yes No
Valores en que se basa Polticos Religiosos Humanistas Neutral
Est su organizacin vinculada a otra entidad? S, entidad matriz: (especifquese el n de identificacin de EuropeAid ..) S, entidad(es) controlada(s) S, organizacin familiar / organizacin parte de una red
No, es independiente
Historial de cooperacin con el solicitante
Categora (ver seccin 3.2.1)
Sector(es) (ver seccin 3.2.2)
Grupo(s) destinatario(s) (ver seccin 3.2.3)
4.1.Capacidad para gestionar y ejecutar acciones
4.2.Experiencia por sector
SectorAo(s) de experienciaExperiencia en los ltimos 7 aosNmero de proyectos en los ltimos 7 aosImporte estimado
(en miles de euros) en los ltimos 7 aos
Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms
1 a 5
6 a 10
11 a 20
21 a 50
51 a 200
200 a 500
Ms de 500 Menos de 1
1 a 5
5 a 20
20 a 50
50 a 100
100 a 300
300 a 1000
Ms de 1000
Desconocido
Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms
1 a 5
6 a 10
11 a 20
21 a 50
51 a 200
200 a 500
Ms de 500 Menos de 1
1 a 5
5 a 20
20 a 50
50 a 100
100 a 300
300 a 1000
Ms de 1000
Desconocido
Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms
1 a 5
6 a 10
11 a 20
21 a 50
51 a 200
200 a 500
Ms de 500 Menos de 1
1 a 5
5 a 20
20 a 50
50 a 100
100 a 300
300 a 1000
Ms de 1000
Desconocido
Experiencia por zona geogrficaPor zona geogrfica (pas o regin)Ao(s) de experienciaNmero de proyectos en la zona geogrfica en los ltimos 7 aosImporte estimado
(en miles de euros) invertidos en esta zona geogrfica en los ltimos 7 aosLista orientativa de regiones
Europa de la UE
Europa fuera de la UE
Europa Oriental
Amrica Central
Amrica del Sur
Asia Sudoriental
Asia Nororiental
Asia Meridional
Asia Central
Mediterrneo
Pases del Golfo
frica Oriental
frica Central
frica Occidental
frica Meridional
Ocano ndico
Caribe
Pacfico
Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms 1 a 5
6 a 10
11 a 20
21 a 50
51 a 200
200 a 500
Ms de 500 Menos de 1
1 a 5
5 a 20
20 a 50
50 a 100
100 a 300
300 a 1000
Ms de 1000
Desconocido
Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms 1 a 5
6 a 10
11 a 20
21 a 50
51 a 200
200 a 500
Ms de 500 Menos de 1
1 a 5
5 a 20
20 a 50
50 a 100
100 a 300
300 a 1000
Ms de 1000
Desconocido
Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms 1 a 5
6 a 10
11 a 20
21 a 50
51 a 200
200 a 500
Ms de 500 Menos de 1
1 a 5
5 a 20
20 a 50
50 a 100
100 a 300
300 a 1000
Ms de 1000
Desconocido
Referencia cruzada a la experiencia por sector y por zona geogrfica:
Sector(es)
(segn el cuadro anterior)Zona(s) geogrfica(s) (pas o regin mencionados anteriormente)
Importante: El presente Formulario de Solicitud deber ir acompaado de un Mandato firmado y fechado de cada uno de los cosolicitantes, conforme al modelo facilitado a continuacin.
Mandato (para los cosolicitantes)
Los cosolicitantes autorizan al solicitante para que presente en su nombre el presente Formulario de Solicitud de Subvencin y para que firme el contrato tipo de subvencin (anexo G de la Gua para los solicitantes, Contrato de Subvencin) con la Delegacin de la Unin Europea en Ecuador (rgano de Contratacin), as como para que los represente en todos los asuntos en el marco del presente Contrato de Subvencin.
He ledo y aprobado el contenido de la propuesta presentada al rgano de Contratacin. Me comprometo a atenerme a los principios de buenas prcticas en materia de asociacin.Nombre y apellidos
Organizacin
Cargo
Firma
Lugar y fecha
5ENTIDAD(ES) AFILIADA(S) QUE PARTICIPA(N) EN LA ACCIN5.1.Descripcin de la(s) entidad(es) afiliada(s)Esta seccin debe completarse para cada una de las entidades afiliadas tal y como se definen en el apartado 2.1.2 de la Gua para los solicitantes. Deber reproducir el cuadro siguiente tantas veces como sea necesario para incluir a todas las entidades afiliadas.Entidad afiliada n 1
Nmero de identificacin EuropeAid
Denominacin legal completa
Todas las entidades afiliadas debern codificar la informacin que figura a continuacin en su registro en PADOR. Vase tambin el apartado 2.2 de la Gua para los solicitantes.
Fecha de inscripcin en el registro
Lugar de registro
Forma legal nimo de lucro S No.
ONG S No.
Valores en que se basa Polticos Religiosos Humanistas Neutral
Si cumple los criterios y condiciones para ser considerado entidad afiliada, especifique a qu entidad est afiliado (solicitante/cosolicitante) detallando la naturaleza concreta de la afiliacin (entidad matriz, organizacin familiar, organizacin parte de una red, etc.) y su nmero de identificacin EuropeAid, si procede
Direccin oficial del registro
Pas de registro
Persona de contacto
Nmero de telfono: cdigo del pas + cdigo de la ciudad + nmero
Fax: cdigo del pas + cdigo de la ciudad + nmero
Direccin de correo electrnico
Nmero de trabajadores
Historial de cooperacin con el solicitante/el cosolicitante
Categora (ver seccin 3.2.1)
Sector(es) (ver seccin 3.2.2)
Grupo(s) destinatario(s) (ver seccin 3.2.3)
5.2.Capacidad para gestionar y ejecutar acciones
5.3.Experiencia por sector
SectorAo(s) de experienciaExperiencia en los ltimos 7 aosNmero de proyectos en los ltimos 7 aosImporte estimado
(en miles de euros) en los ltimos 7 aos
Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms
1 a 5
6 a 10
11 a 20
21 a 50
51 a 200
200 a 500
Ms de 500 Menos de 1
1 a 5
5 a 20
20 a 50
50 a 100
100 a 300
300 a 1000
Ms de 1000
Desconocido
Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms
1 a 5
6 a 10
11 a 20
21 a 50
51 a 200
200 a 500
Ms de 500 Menos de 1
1 a 5
5 a 20
20 a 50
50 a 100
100 a 300
300 a 1000
Ms de 1000
Desconocido
Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms
1 a 5
6 a 10
11 a 20
21 a 50
51 a 200
200 a 500
Ms de 500 Menos de 1
1 a 5
5 a 20
20 a 50
50 a 100
100 a 300
300 a 1000
Ms de 1000
Desconocido
Experiencia por zona geogrfica
Por zona geogrfica (pas o regin)Ao(s) de experienciaNmero de proyectos en la zona geogrfica en los ltimos 7 aosImporte estimado
(en miles de euros) invertidos en esta zona geogrfica en los ltimos 7 aosLista orientativa de regiones
Europa de la UE
Europa fuera de la UE
Europa Oriental
Amrica Central
Amrica del Sur
Asia Sudoriental
Asia Nororiental
Asia Meridional
Asia Central
Mediterrneo
Pases del Golfo
frica Oriental
frica Central
frica Occidental
frica Meridional
Ocano ndico
Caribe
Pacfico
Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms 1 a 5
6 a 10
11 a 20
21 a 50
51 a 200
200 a 500
Ms de 500 Menos de 1
1 a 5
5 a 20
20 a 50
50 a 100
100 a 300
300 a 1000
Ms de 1000
Desconocido
Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms 1 a 5
6 a 10
11 a 20
21 a 50
51 a 200
200 a 500
Ms de 500 Menos de 1
1 a 5
5 a 20
20 a 50
50 a 100
100 a 300
300 a 1000
Ms de 1000
Desconocido
Menos de 1 ao
De 1 a 3 aos
De 4 a 7 aos
7 aos o ms 1 a 5
6 a 10
11 a 20
21 a 50
51 a 200
200 a 500
Ms de 500 Menos de 1
1 a 5
5 a 20
20 a 50
50 a 100
100 a 300
300 a 1000
Ms de 1000
Desconocido
Referencia cruzada a la experiencia por sector y por zona geogrfica:Sector(es)
(segn el cuadro anterior)Zona(s) geogrfica(s) (pas o regin mencionados anteriormente)
Importante: El presente formulario de solicitud deber ir acompaado de una declaracin de entidad afiliada, firmada y fechada, de cada una de las entidades afiliadas, conforme al modelo facilitado.5.4.Declaracin de entidad afiliada
Para garantizar el buen desarrollo de la accin, la Delegacin de la Unin Europea en Ecuador (rgano de Contratacin) exige que todas las entidades afiliadas reconozcan los principios expuestos a continuacin.1.Todas las entidades afiliadas debern haber ledo la Gua para los solicitantes y el formulario de solicitud y haber comprendido cul ser su cometido en la realizacin de la accin con anterioridad a la presentacin de la solicitud al rgano de Contratacin. 2.Todas las entidades afiliadas debern haber ledo el contrato tipo de subvencin y haber comprendido las obligaciones que les corresponden en virtud del mismo, si se les concede la subvencin. Autorizarn a la entidad a la que estn afiliadas a firmar el contrato con el rgano de Contratacin en su nombre y a representarlas en todas las gestiones con el rgano de Contratacin con respecto a la realizacin de la accin.3.Las entidades afiliadas debern consultar regularmente a la entidad a la que estn afiliadas la cual, a su vez, deber mantenerlas plenamente informadas del avance de la accin.4.Todas las entidades afiliadas debern recibir copias de los informes descriptivos y financieros enviados al rgano de Contratacin.5.Toda propuesta de cambio sustancial de la accin (por ejemplo, actividades, entidades afiliadas, etc.) deber ser acordada entre las entidades afiliadas antes de ser presentada al rgano de Contratacin.He ledo y aprobado el contenido de la propuesta presentada al rgano de Contratacin. Me comprometo a atenerme a los principios de buenas prcticas en materia de asociacin.Nombre y apellidos
Organizacin
Cargo
Firma
Lugar y fecha
6Entidades colaboradoras del solicitante que participan en la Accin
Esta seccin debe completarse para cada entidad colaboradora a efectos del apartado 2.1.3 de la Gua para los solicitantes. Deber reproducir el cuadro siguiente tantas veces como sea necesario para aadir entidades colaboradoras.Entidad colaboradora 1
Denominacin legal completa
Nmero de identificacin EuropeAid
Pas de registro
Forma legal
Direccin oficial
Persona de contacto
Nmero de telfono: cdigo del pas + cdigo de la ciudad + nmero
Fax: cdigo del pas + cdigo de la ciudad + nmero
Direccin de correo electrnico
Nmero de trabajadores
Experiencia en acciones similares, en relacin con la funcin desempeada en la realizacin de la accin propuesta
Historial de cooperacin con los solicitantes
Cometido y participacin en la preparacin de la accin propuesta
Cometido y participacin en la realizacin de la accin propuesta
7Lista de Verificacin del Formulario de Solicitud completoEuropeAid/137-310/DD/ACT/COInstrumento Europeo para la Democracia y los Derechos Humanos -IEDDH
lnea presupuestaria 21 04 01DATOS ADMINISTRATIVOSA rellenar por el solicitante
Nombre del solicitante
Nmero de identificacin EuropeAid
Nacionalidad/Pas y fecha de registro
Nmero de la Ficha de Entidad Legal
Forma legal
Cosolicitante
Nombre del cosolicitante
Nmero de identificacin EuropeAid
Nacionalidad/Pas y fecha de registro
Nmero de la Ficha de Entidad Legal
Forma legal
Entidad afiliada
Nombre de la entidad afiliada
Nmero de identificacin EuropeAid
Nacionalidad/Pas y fecha de registro
Forma legal
Especifque a qu entidad est afiliado (solicitante y/o cosolicitante).
Especifque el tipo de afiliacin que se tiene con dicha entidad.
ANTES DE ENVIAR SU PROPUESTA, COMPRUEBE QUE SE CUMPLEN PLENAMENTE TODOS LOS CRITERIOS SIGUIENTES Y MRQUELOSA cumplimentar por el solicitante
Ttulo de la propuesta: SNo
PARTE 1 (ADMINISTRATIVA)
1.Se ha utilizado el Formulario de Solicitud de Subvencin correcto.
2.La Declaracin del Solicitante ha sido rellenada y firmada.
3.La propuesta est mecanografiada y redactada en . Cuando se permita utilizar ms de un idioma, la propuesta se redactar en el idioma generalmente utilizado por la poblacin destinataria del pas en el que se realiza la accin.
4.Se incluyen un original y 2 copias.
5.Se adjunta la versin electrnica de la propuesta (CD-ROM).
6.Cada uno de los cosolicitantes ha cumplimentado y firmado el Mandato, que se incluye. Indquese No aplicable (NA) si no tiene cosolicitantes
7.Cada una de las entidades afiliadas ha cumplimentado y firmado una declaracin de entidad afiliada, que se incluye. Indquese No aplicable (NA) si no tiene entidades afiliadas
8.Se adjunta el presupuesto, equilibrado, presentado en el formato solicitado y expresado en EUR.
9.Se adjunta el marco lgico cumplimentado.
PARTE 2 (ELEGIBILIDAD)
10.La duracin de la accin ser de entre 24 meses y 36meses (mnimo y mximo autorizado).
11.La contribucin solicitada se sita entre 200.000 EURO y 300.000 EURO (mnimo y mximo autorizado).
12.La contribucin solicitada se sita entre el 60% y el 95% de los costes totales elegibles (porcentajes mnimo y mximo autorizados).
13.El importe total de la financiacin solicitada sobre la base de opciones de costes simplificadas no supera los 60000 por cada solicitante.
8Declaracin del solicitante
El solicitante, representado por el abajo firmante, su representante autorizado, y, en el marco de la presente Convocatoria de Propuestas, representando asimismo, en su caso, a cada cosolicitante, entidad afiliada de la accin propuesta, declara por la presente:
-que dispone de las fuentes de financiacin que se especifican en la seccin 2 de la Gua para los solicitantes;
-que dispone de capacidad financiera suficiente para llevar a cabo la accin o programa de trabajo propuestos;
-que certifica su forma legal, la forma legal de su(s) cosolicitante(s) y la forma legal de la(s) entidad(es) afiliada(s) notificadas en las partes 3,4 y 5 de la presente solicitud;-que l, su(s) cosolicitante(s) y la(s) entidad(es) afiliada(s) disponen de las competencias y cualificaciones que se especifican en la seccin 2 de la Gua para los solicitantes;-que se compromete a cumplir las obligaciones previstas en la declaracin de entidad afiliada del Formulario de Solicitud de Subvencin y los principios de buenas prcticas en materia de asociacin;
-que es directamente responsable de la preparacin, gestin y ejecucin de la accin con los cosolicitantes y entidades afiliadas, en su caso, y no se limita a actuar como intermediario;
-que ni l ni su(s) cosolicitante(s) y entidad(es) afiliada(s) estn incluidos en ninguna de las situaciones que excluyen de la participacin en los contratos enumeradas en la seccin 2.3.3 de la Gua Prctica (disponible en la siguiente pgina de internet:
http://ec.europa.eu/europeaid/prag/document.do?locale=es HYPERLINK "http://ec.europa.eu/europeaid/work/procedures/implementation/index_es.htm"
Adems, reconoce y acepta que si el solicitante, cosolicitantes y entidades afiliadas (en su caso) participaran a pesar de encontrarse en cualquiera de dichas situaciones, podrn ser excluidos de otros procedimientos conforme al apartado 2.3.4 de la Gua Prctica;-que est en situacin, tanto l como cada uno de sus cosolicitantes y entidades afiliadas (si existen), de presentar inmediatamente, previa solicitud, los documentos justificativos que se establecen en el apartado 2.4 de la Gua para los solicitantes;
-que l y cada uno de sus cosolicitantes y entidades afiliadas (si existen) son elegibles, con arreglo a los criterios establecidos en los apartados 2.1.1 y 2.1.2 de la Gua para los solicitantes;
-que en caso de ser recomendado para la concesin de una subvencin, el solicitante, cosolicitantes y entidades afiliadas aceptan las condiciones contractuales tal y como se establecen en el contrato tipo adjunto a la Gua para los solicitantes (anexo G);
-que l, sus cosolicitantes y sus entidades afiliadas son conscientes de que, con el fin de proteger los intereses financieros de la Unin Europea, la informacin de carcter personal podr transmitirse a los servicios de auditora interna, al Tribunal de Cuentas Europeo, a la instancia especializada en irregularidades financieras o a la Oficina Europea de Lucha contra el Fraude.
Estas son todas las fuentes e importes de las financiaciones de la Unin recibidas o solicitadas durante el mismo ejercicio financiero para la accin o parte de la accin o para su funcionamiento, as como cualquier otra financiacin recibida o solicitada para la misma accin.
El solicitante es plenamente consciente de la obligacin de informar sin demora al rgano de Contratacin ante el cual se presenta esta solicitud si la misma solicitud de financiacin presentada a otros servicios de la Comisin o instituciones de la Unin Europea ha sido aprobada por ellos con posterioridad a la presentacin de la presente solicitud de subvencin.
El solicitante tiene conocimiento de que, segn el artculo 131, apartado 5, del Reglamento Financiero, de 25 de octubre de 2012, sobre las normas financieras aplicables al presupuesto general de la Unin (Diario Oficial L 298 de 26.10.2012, p. 1) y el artculo 145 de sus normas de desarrollo (Diario Oficial L 362 de 31.12.2012, p. 1), los solicitantes que incurran en declaraciones falsas podrn estar sujetos, en determinadas condiciones, a sanciones administrativas y financieras.Firmado en nombre del solicitanteNombre y apellidos
Firma
Cargo
Fecha
9Tabla de evaluacin del Formulario de Solicitud completo(para uso exclusivo del rgano de contratacin)SNO
apertura, verificacin administrativa y evaluacin del Documento de Sntesis
1. Se ha respetado el plazo de presentacin
2. La lista de verificacin del Formulario de Solicitud ha sido debidamente completada
La verificacin administrativa ha sido efectuada por:
Fecha:
DECISIN:
A. El Comit ha decidido evaluar el Documento de Sntesis tras haber superado la verificacin administrativa.
B. El Comit ha decidido recomendar la evaluacin del Formulario de Solicitud completo.
El Documento de Sntesis ha sido evaluado por:
Fecha:
evaluacin del formulario de solicitud completo
decisin:A. El Comit ha recomendado que la propuesta sea sometida a una verificacin de su elegibilidad tras haber sido preseleccionada provisionalmente entre las propuestas con mejor puntuacin dentro de la dotacin presupuestaria disponible
B. El Comit ha recomendado que la propuesta sea sometida a una verificacin de su elegibilidad tras haber sido incluida en la lista de reserva como una de las propuestas con mejor puntuacin
La propuesta ha sido evaluada por:
Fecha:
verificacin de la elegibilidad
3. La lista de verificacin del Formulario de Solicitud ha sido debidamente completada
4. El solicitante satisface los criterios de elegibilidad expuestos en el apartado 2.1.1
5. Los cosolicitantes, en su caso, satisfacen los criterios de elegibilidad expuestos en el apartado 2.1.1
6. Las entidades afiliadas, en su caso, satisfacen los criterios de elegibilidad expuestos en el apartado 2.1.3
7. Los documentos justificativos enumerados a continuacin han sido presentados de conformidad con la Gua para los solicitantes (seccin 2.4)
a. Estatutos de los solicitantes
b. Estatutos o artculos de asociacin de los cosolicitantes y las entidades afiliadas
c. Informe de auditora externa del solicitante (si procede)
d. La Ficha de Entidad Legal (vase el anexo D de la Gua para los solicitantes) est debidamente rellenada y firmada por los solicitantes y va acompaada de los documentos justificativos solicitados
e. Una Ficha de Identificacin Financiera (vase el anexo E de la Gua para los solicitantes)
f. Copia de los estados financieros ms recientes del solicitante
La valoracin de la elegibilidad ha sido efectuada por:Fecha:
decisin:El Comit ha seleccionado la propuesta para su financiacin tras haber verificado su elegibilidad de conformidad con los criterios estipulados en la Gua para los solicitantes
Los estatutos deben indicar si la organizacin fue establecida por un acto sometido al Derecho nacional del pas en cuestin y que su sede est situada en un pas elegible. Cualquier organizacin establecida en otro pas no puede ser considerada una organizacin local elegible. Vanse las notas a pie de pgina de la Gua aplicable a la convocatoria.
Debe rellenarse si la organizacin est inscrita en PADOR (Registro en lnea para potenciales solicitantes de subvenciones). HYPERLINK "http://ec.europa.eu/europeaid/onlineservices/pador" Para ms informacin y para registrarse, consulte la siguiente direccin:
HYPERLINK "http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm" http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm .
Si el solicitante ya ha firmado un contrato con la Comisin Europea o se le ha comunicado el nmero de Ficha de Entidad Legal. Si no es aplicable, indquese N/A.
Por ejemplo, organizacin sin nimo de lucro, organismo pblico, organizacin internacional.
Utilice un rengln para cada cosolicitante.
Utilice un rengln para cada entidad afiliada.
Deber adjuntarse tambin la pgina de cubierta como figura en la pgina 1 del modelo.
Grupos destinatarios son los grupos o entidades que se beneficiarn directamente de la accin al nivel previsto.
Beneficiarios finales son aquellos que, a largo plazo, se beneficiarn de la accin en la sociedad o sector en general.
nicamente para los procedimientos restringidos; una vez que el rgano de Contratacin ha evaluado el Documento de Sntesis comunica el resultado al solicitante y le asigna un nmero de propuesta.
El Comit de Evaluacin se remitir a la informacin indicada en el Documento de Sntesis en lo que se refiere a los objetivos y la pertinencia de la accin.
Encontrar las explicaciones en: http://ec.europa.eu/europeaid/prag/annexes.do?group=E
Cuando el donante sea la Unin Europea o un Estado miembro de la UE, especifique la lnea presupuestaria de la UE, el FED o el Estado miembro.
Si el donante es la Unin Europea o un Estado miembro de la UE, indique la lnea presupuestaria de la UE, el FED o el Estado miembro de la UE.
Si el donante es la Unin Europea o un Estado miembro de la UE, indique la lnea presupuestaria de la UE, el FED o el Estado miembro.
Si el donante es la Unin Europea o un Estado miembro de la UE, indique la lnea presupuestaria de la UE, el FED o el Estado miembro.
Si el donante es la Unin Europea o un Estado miembro de la UE, indique la lnea presupuestaria de la UE, el FED o el Estado miembro.
Si el donante es la Unin Europea o un Estado miembro de la UE, indique la lnea presupuestaria de la UE, el FED o el Estado miembro.
Este nmero se asigna a una organizacin que registra sus datos en PADOR. HYPERLINK "http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_en.htm" Para ms informacin y para registrarse, consulte la siguiente direccin: HYPERLINK "http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm" http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm. En las convocatorias en las que la Comisin Europea no es el rgano de Contratacin, no es necesario facilitar esta informacin.
En caso de que el solicitante ya haya firmado un contrato con la Comisin Europea.
Para las organizaciones
Escoja slo un grupo de valores.
Por ejemplo, confederacin/federacin/alianza.
Especifique: 1) el sector al que pertenece su organizacin, segn se define en sus estatutos (o documento equivalente): pblico (establecida y/o financiada por un organismo pblico) o privado (establecida y/o financiada por una entidad privada); 2) en la columna apropiada, la categora a la que pertenece su organizacin (elija una nica opcin).
Marque la casilla correspondiente a cada sector en el que haya trabajado su organizacin en los ltimos 7 aos. Los sectores proceden de la lista CAD elaborada por la OCDE.
N = ejercicio econmico precedente.
Este nmero se asigna a una organizacin que registra sus datos en PADOR. Para ms informacin y para registrarse, consulte la siguiente direccin: HYPERLINK "http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm" http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm En las convocatorias en las que la Comisin Europea no es el rgano de Contratacin, no es necesario facilitar esta informacin.
En caso de que el cosolicitante ya haya firmado un contrato con la Comisin Europea.
Para las organizaciones.
Por ejemplo, confederacin/federacin/alianza.
Este nmero se asigna a una organizacin que registra sus datos en PADOR. HYPERLINK "http://ec.europa.eu/work/europeaid/onlineservices/pador/index_en.htm" Para ms informacin y para registrarse, consulte la siguiente direccin: HYPERLINK "http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm" http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm En las convocatorias en las que la Comisin Europea no es el rgano de Contratacin, no es necesario facilitar esta informacin.
Descritos en el apartado 2.1.2. de la Gua.
Si no est situado en uno de los pases enumerados en el apartado 2.1.1 de la Gua para los solicitantes, justifique su emplazamiento.
Para las organizaciones.
Este nmero se asigna a una organizacin que registra sus datos en PADOR. Para ms informacin y para registrarse, consulte la siguiente direccin: HYPERLINK "http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm" http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm
Por ejemplo, organizacin sin nimo de lucro, organismo pblico u organizacin internacional.
Para los particulares.
Para las organizaciones.
En caso de que el solicitante ya haya firmado un contrato con la Comisin Europea.
Por ejemplo, organizacin sin nimo de lucro, organismo pblico u organizacin internacional.
Adanse tantas filas como cosolicitantes haya.
Adanse tantas filas como entidades afiliadas haya.
2014Pgina 5 de 43e3b_applicform_es.doc2014Pgina 4 de 43
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