anexo a (1)

1

rgano de Contratacin:Delegacin de la Unin Europea en ColombiaInstrumento Europeo para la Promocin de la Democracia y los Derechos Humanos -IEDDHFormulario de Solicitud de Subvencin

Lnea presupuestaria: 21 04 01Referencia: EuropeAid/137-310/DD/ACT/COFecha lmite de presentacin

de los Documentos de Sntesis y las Solicitudes: 16 de Septiembre de 2015Por motivos econmicos y ecolgicos recomendamos que presente su expediente nicamente en papel (evite archivos o separadores de plstico). Le recomendamos igualmente el uso de documentos impresos por las dos caras en la medida de lo posibleTtulo de la accin

Emplazamiento(s) de la accin

Nombre del solicitante

Nacionalidad del solicitante

Expediente N

(nicamente para uso interno)

Nmero de identificacin EuropeAid (EuropeAid ID)

Nmero del Contrato en curso / Ficha de Entidad Legal (en su caso)

Forma legal

Cosolicitantes Nombre; nmero de identificacin EuropeAid; nacionalidad y fecha de establecimiento; forma legal; relacin con el solicitante o cosolicitante

Entidad afiliada

Nombre; nmero de identificacin EuropeAid; nacionalidad y fecha de constitucin; forma legal; relacin con el solicitante o cosolicitante

Datos de contacto del solicitante a los efectos de esta accin

Direccin postal

Nmero de telfono: (fijo y mvil) cdigo del pas + cdigo de la localidad + nmero

Fax: cdigo del pas + cdigo de la localidad + nmero

Persona de contacto para esta accin

Correo electrnico de la persona de contacto

Direccin

Sitio web de la organizacin

Todo cambio de direccin, nmeros de telfono o de fax o direccin de correo electrnico, deber notificarse por escrito al rgano de Contratacin. El rgano de Contratacin no ser responsable en caso de que no pueda ponerse en contacto con un solicitante.INSTRUCCIONESAl procesar su solicitud, todos los datos personales (nombres, direcciones, currculos vitae, etc.) se registrarn y tratarn en caso necesario, de conformidad con el Reglamento (CE) n 45/2001 relativo a la proteccin de las personas fsicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales por las instituciones y los organismos comunitarios y a la libre circulacin de estos datos. Salvo indicacin en contrario, sus respuestas a las preguntas y los datos personales solicitados son necesarios para evaluar su propuesta con arreglo a la Gua para la Convocatoria de Propuestas, y nicamente para este fin sern tratados por el responsable del tratamiento de los datos. http://aideprgp.cc.cec.eu.int:1261/europeaid/prag/annexes.do?group=A&locale=enEl responsable del tratamiento de datos de esta convocatoria de propuestas es el Jefe de la Unidad de Asuntos Jurdicos de EuropeAid.

ndice5PARTE A. DOCUMENTO DE SNTESIS

51.INSTRUCCIONES PARA LA REDACCIN DEL DOCUMENTO DE SNTESIS

51.1.resumen de la accin

61.2.Descripcin de la accin (mximo 1 pgina)

61.3.Pertinencia de la accin (mximo 3 pginas)

82.LISTA DE VERIFICACIN DEL DOCUMENTO DE SNTESIS

103.DECLARACIN DEL SOLICITANTE PARA EL DOCUMENTO DE SNTESIS

114.TABLA DE EVALUACIN PARA EL DOCUMENTO DE SNTESIS

12PARTE B. FORMULARIO DE SOLICITUD COMPLETO

121.INFORMACIN GENERAL

132.ACCIN

132.1.Descripcin de la accin

182.3.Experiencia de la(s) entidad(es) afiliada(s) (si procede)

203.Solicitante

203.1.Identidad

213.2.Perfil

283.3.Capacidad para gestionar y ejecutar acciones

323.4.Lista de los miembros del Consejo de Administracin/Comit de Gestin de su organizacin

334Cosolicitante(s)


344.2.Experiencia por sector

375ENTIDAD(ES) AFILIADA(S) QUE PARTICIPA(N) EN LA ACCIN

375.1.Descripcin de la(s) entidad(es) afiliada(s)



415.4.Declaracin de entidad afiliada

426Entidades colaboradoras del solicitante que participan en la Accin

437Lista de Verificacin del Formulario de Solicitud completo

458Declaracin del solicitante

479Tabla de evaluacin del Formulario de Solicitud completo

PARTE A. DOCUMENTO DE SNTESIS

1.INSTRUCCIONES PARA LA REDACCIN DEL DOCUMENTO DE SNTESIS

Observe que se trata de una convocatoria abierta, debern presentarse al mismo tiempo el Documento de Sntesis y el formulario de solicitud completo. No existe un modelo especfico para el Documento de Sntesis, pero el solicitante deber garantizar que el texto del mismo:

no excede de 5 pginas completas (tamao A4) en letra Arial 10 con mrgenes de 2 cm, a un espacio;

facilita la informacin solicitada bajo los epgrafes enumerados a continuacin, en el orden en que se solicita y en proporcin a su importancia relativa (vanse las puntuaciones correspondientes en la tabla de evaluacin y en la Gua);

facilita toda la informacin (ya que la tabla de evaluacin nicamente se aplicar a la informacin que figure en el Documento de Sntesis); est redactado de la forma ms clara posible para facilitar su evaluacin.

1.1. resumen de la accin

Complete el cuadro siguiente, que no deber exceder de 1 pgina.Ttulo de la accin

Emplazamiento(s) de la accin Especifique el pas o pases, o la regin o regiones, que se beneficiarn de la accin

Duracin total de la accin (en meses):

Financiacin de la UE solicitada (importe)

Financiacin de la UE solicitada como porcentaje del presupuesto total de la accin (indicativo) %

Objetivos de la accin

Grupo(s) destinatario(s)

Beneficiarios finales

Resultados estimados

Principales actividades

1.2. Descripcin de la accin (mximo 1 pgina)Proporcione toda la informacin siguiente:Facilite los antecedentes que llevaron a la preparacin de la accin.

Explique los objetivos de la accin mencionados en el cuadro de la seccin 1.1.

Describa las principales partes interesadas, sus actitudes hacia la accin y las consultas que se hayan realizado con ellas.

Presente un resumen del tipo de actividades previstas y especifique los resultados esperados, incluyendo una descripcin de los vnculos o relaciones entre grupos de actividades.

Facilite el calendario indicativo de la accin y describa cualquier factor especfico que se haya tenido en cuenta.

1.3. Pertinencia de la accin (mximo 3 pginas)

1.3.1.Pertinencia en relacin con los objetivos/sectores/temas/prioridades especficos de la Convocatoria de PropuestasProporcione toda la informacin siguiente:

Describa la pertinencia de la accin en relacin con los objetivos y prioridades de la convocatoria.

Describa la pertinencia de la accin en relacin con cualquiera de los subtemas/sectores/mbitos especficos y con cualquier otro requisito especfico indicado en la Gua para la convocatoria, por ejemplo: apropiacin local, etc.

Describa qu resultados particulares esperados indicados en la Gua para la convocatoria se abordarn.

1.3.2.Pertinencia con relacin a las necesidades y dificultades especficas de los pases o regiones destinatarios y de los sectores de que se trate (incluidas las sinergias con otras iniciativas de la UE y la evitacin de duplicaciones)

Facilite toda la informacin siguiente:

Defina claramente la situacin previa al proyecto en el(los) pas(es), regin(ones) o sector(es) beneficiario(s) (incluya anlisis de datos cuantitativos siempre que sea posible).Facilite un anlisis detallado de los problemas que tratar la accin y de su interrelacin a todos los niveles.

Mencione cualquier plan significativo promovido a nivel nacional, regional o local, que guarde relacin con la accin y describa la relacin de la accin con dichos planes.

Si la accin es la prolongacin de una accin anterior, explique claramente cmo est previsto aprovechar las actividades o resultados de la misma; remtase a las principales conclusiones y recomendaciones de las evaluaciones que se hayan llevado a cabo.Si la accin es parte de un programa ms amplio, describa claramente cmo se integra en ese programa o en cualquier otro proyecto previsto, o cmo se garantiza la coordinacin. Especifique las posibles sinergias con otras iniciativas, especialmente las de la Comisin Europea.1.3.3.Describa y defina los grupos destinatarios y los beneficiarios finales, sus necesidades y dificultades y cmo responder a ellas la accinFacilite toda la informacin siguiente:Incluya una descripcin de cada uno de los grupos destinatarios y de los beneficiarios finales (cuantificada, siempre que sea posible), incluyendo los criterios de seleccin.

Identifique las necesidades y dificultades de cada uno de los grupos destinatarios y los beneficiarios finales.

Demuestre la pertinencia de la propuesta respecto a las necesidades y dificultades de los grupos destinatarios y los beneficiarios finales.

Describa cualquier proceso participativo que garantice la participacin de los grupos destinatarios y los beneficiarios finales.

1.3.4.Elementos con un valor aadido especfico

Indique cualquier elemento con un valor aadido especfico, por ejemplo, la promocin o la consolidacin de asociaciones pblico-privadas, la innovacin y las buenas prcticas, u otras cuestiones interdisciplinares como los problemas medioambientales, la promocin de la igualdad de gnero y la igualdad de oportunidades, las necesidades de las personas con discapacidad, los derechos de las minoras y los derechos de las poblaciones indgenas

PARTE B. FORMULARIO DE SOLICITUD COMPLETOa presentar por todos los solicitantesPor motivos econmicos y ecolgicos recomendamos que presente su expediente nicamente en papel (evite archivos o separadores de plstico). Le recomendamos igualmente el uso de documentos impresos por las dos caras en la medida de lo posible1.INFORMACIN GENERALReferencia de la Convocatoria de Propuestas Indique la referencia EuropeAid de la Convocatoria de Propuestas

Ttulo de la Convocatoria de PropuestasIndique el ttulo de la Convocatoria de Propuestas


Nmero de la propuesta

Nmero/No aplicable (procedimientos abiertos)

Ttulo de la accin

Emplazamiento de la accin- especifique los pases y regiones beneficiarios de la accin

2.ACCIN

2.1.Descripcin de la accin2.1.1.Descripcin (mximo 13 pginas)

Describa la accin propuesta incluyendo toda la informacin que se solicita a continuacin, haciendo referencia al objetivo o los objetivos generales y especficos y a los rendimientos y resultados descritos en el Documento de Sntesis:

Explique los resultados especficos esperados, indicando en qu forma la accin mejorar la situacin de los grupos destinatarios y los beneficiarios finales, as como las capacidades tcnicas y de gestin de los grupos destinatarios y de cualquier cosolicitante y entidad afiliada locales. Identifique y describa detalladamente cada actividad (o grupo de tareas) que deba emprenderse para producir los resultados, justificando la eleccin de las actividades y especificando el papel de cada cosolicitante y entidad afiliada (y entidades colaboradoras o contratistas o beneficiarios de subvencin en cascada si procede) en las actividades. No se trata de repetir el Plan de Accin, que debe presentarse en el apartado 2.1.3, sino de demostrar la coherencia y la consistencia del diseo del proyecto. En particular, enumere cualquier publicacin propuesta.

Si la Gua para los solicitantes permite el apoyo financiero, los solicitantes que deseen facilitar apoyo financiero a terceros debern definir, de acuerdo con las condiciones expuestas en la Gua para los solicitantes, los objetivos y resultados que vayan a conseguirse con el apoyo financiero, los diferentes tipos de actividades elegibles para apoyo financiero, basndose en una lista establecida, los tipo de entidades elegibles o las categoras de personas que podrn recibir apoyo financiero, los criterios para seleccionar esas entidades y facilitar apoyo financiero, los criterios para determinar el importe exacto de apoyo financiero para cada entidad tercera y el importe mximo que podr facilitarse.

2.1.2.Metodologa (mximo 5 pginas)

Describa detalladamente:

-los mtodos de ejecucin y los motivos por los que se ha elegido la metodologa propuesta;

-si la accin es la continuacin de una accin anterior, explique de qu manera est previsto que avance a partir de los resultados de dicha accin anterior (incluya las principales conclusiones y recomendaciones de cualquier evaluacin llevada a cabo);

-si la accin forma parte de un programa ms amplio, explique cmo se integra o se coordina con dicho programa o con cualquier otro proyecto que se pretenda hacer (detalle las posibles sinergias con otras iniciativas, concretamente de la Unin Europea);

-los procedimientos de seguimiento y evaluacin interna y externa previstos;

-la funcin y la participacin en la accin de los distintos agentes (cosolicitantes, entidades afiliadas, grupos destinatarios, autoridades locales, etc.), y los motivos por los que les han sido asignadas esas funciones;

-la estructura de la organizacin y el equipo propuesto para la ejecucin de la accin (por funciones; no es necesario incluir nombres de personas concretas);

-los principales medios propuestos para la ejecucin de la accin (equipo, material y suministros que deben comprarse o alquilarse);

-las actitudes de todas las partes involucradas hacia la accin en general y las actividades en particular;

-las actividades previstas para garantizar la visibilidad de la accin y de la financiacin de la UE.

2.1.3.Duracin y plan de accin indicativo para ejecutar la accin (mximo 4 pginas)

La duracin de la accin ser de < X > meses.

Los solicitantes no deben indicar una fecha especfica de inicio de la ejecucin de la accin, sino simplemente mes 1, mes 2, etc.

Se recomienda a los solicitantes que basen su estimacin de la duracin de cada actividad y de la accin en su conjunto en la duracin ms probable y no en la duracin ms corta posible, teniendo en cuenta todos los factores susceptibles de afectar al calendario de ejecucin.

Las actividades establecidas en el Plan de Accin debern corresponder a las descritas en detalle en el apartado 2.1.1. La entidad ejecutora deber ser o el solicitante o cualquiera de sus entidades afiliadas, entidades colaboradoras o subcontratistas. Cualquier mes (o periodo intermedio) sin actividad deber incluirse en el Plan de Accin y contar a efectos del clculo de la duracin total estimada de la accin.El plan de accin para los primeros 12 meses de ejecucin deber ser lo suficientemente detallado como para permitir hacerse una idea de la preparacin y la ejecucin de cada actividad. El plan de accin para cada uno de los aos siguientes puede ser ms general y solo deber indicar las principales actividades propuestas para esos aos. A tal fin, deber dividirse en periodos intermedios de seis meses (Nota: de conformidad con lo dispuesto en la clusula 4.1 de las Condiciones Particulares aplicables a los contratos de subvencin, se deber presentar un plan de accin ms detallado para cada uno de los aos subsiguientes antes de recibir nuevos pagos de prefinanciacin).El Plan de Accin deber presentarse con arreglo al formato siguiente:Ao 1

Semestre 1Semestre 2

ActividadMes 123456789101112Entidad ejecutora

EjemploEjemploEjemplo

Preparacin actividad 1 (ttulo)Cosolicitante y/o entidad afiliada

Ejecucin actividad 1 (ttulo)Cosolicitante y/o entidad afiliada


Etc.

Para los aos siguientes:

ActividadSemestre 345678910Entidad ejecutora

EjemploEjemploEjemplo




Etc.

2.1.4.Sostenibilidad de la accin (mximo 3 pginas)

Facilite toda la informacin que se solicita a continuacin:

Describa los efectos esperados de la accin, a ser posible con datos cuantitativos, a nivel tcnico, econmico, social y poltico (conseguir una mejora de la legislacin, cdigos de conducta, nuevos mtodos, etc.?).

Proporcione un plan de difusin y describa las posibilidades de reproduccin y extensin de los resultados de la accin (efectos multiplicadores), especificando claramente las vas de difusin previstas.

Proporcione un anlisis detallado de los riesgos y un plan de imprevistos. Ello debera incluir una lista de los riesgos asociados a cada accin propuesta, junto con las correspondientes medidas de reduccin de riesgos. Un buen anlisis de riesgos debe tener en cuenta distintos tipos de riesgos, como los riesgos fsicos, medioambientales, polticos, econmicos y sociales. Describa las principales condiciones previas e hiptesis durante la fase de ejecucin y despus de la misma.

Explique cmo se garantizar la sostenibilidad una vez finalizada la accin. Esto puede hacerse, por ejemplo, por medio de actividades de seguimiento, estrategias integradas, proceso de apropiacin, planes de comunicacin, etc. Al hacerlo distinga entre cuatro dimensiones de sostenibilidad:a.Sostenibilidad financiera: financiacin de las actividades de seguimiento, fuentes de ingresos que permitan cubrir todos los costes de explotacin y mantenimiento futuros, etc.b.Sostenibilidad institucional: estructuras que permitan mantener los resultados de la accin una vez finalizada la misma, desarrollo de capacidades, compromisos y apropiacin local de los resultados de la accin, etc.c.Sostenibilidad a nivel poltico: si procede, el impacto estructural (mejora de la legislacin, coherencia con las estructuras existentes, cdigos de conducta, mtodos, etc.).d.Sostenibilidad medioambiental: impacto de la accin sobre el medio ambiente disponer de condiciones que eviten los efectos negativos sobre los recursos naturales de los que la accin depende y sobre el entorno natural en sentido ms amplio.2.1.5.Marco lgico

Cumplimente el anexo C de la Gua para los solicitantes .

2.1.6.Presupuesto, cantidad solicitada al rgano de Contratacin y otras fuentes de financiacin previstas

Cumplimente el anexo B de la Gua para los solicitantes a fin de facilitar informacin sobre:

el presupuesto de la accin (ficha de trabajo 1), para la duracin total de la accin y para sus primeros 12 meses;

justificacin del presupuesto (ficha de trabajo 2), para la duracin total de la accin, e importe solicitado al rgano de Contratacin y otras fuentes de financiacin previstas para la duracin total de la accin (ficha de trabajo 3).

Para ms informacin, consulte la Gua para los solicitantes (apartados 1.3, 2.1.4, y 2.2.5).

Tenga en cuenta que el coste de la accin y la aportacin solicitada al rgano de Contratacin han de expresarse en EURO.2.1.7.Experiencia del solicitante

Esta informacin se utilizar para valorar si tiene usted una experiencia suficiente y slida en la gestin de acciones en el mismo sector y de una escala comparable a aquella para la que solicita la subvencin.

i) Para acciones similares

Facilite una descripcin detallada de las acciones en el mismo sector y de escala comparable a aquella para la que solicita la subvencin que hayan sido gestionadas por su organizacin en los ltimos tres aos. Mximo 1 pgina por accin.

Nombre del solicitante:

Denominacin del proyectoSector (vase el apartado 3.2.2 de la seccin 3)

Emplazamiento de la accinCoste de la accin (EUR)Funcin en la accin: coordinador, cosolicitante, entidad afiliadaDonantes de la accin (nombre)

Importe de la contribucin (por donante)Fechas (del dd/mm/aaaa al dd/mm/aaaa)

Objetivos y resultados de la accin

ii) Otras acciones

Describa detalladamente otras acciones gestionadas por su organizacin durante los ltimos tres aos. Mximo 1 pgina por accin y mximo 10 acciones.

Nombre del solicitante:

Ttulo del proyecto:Sector (vase el apartado 3.2.2 de la seccin 3)

Emplazamiento de la accinCoste de la accin (EUR)Funcin en la accin: coordinador, cosolicitante, entidad afiliadaDonantes de la accin (nombre)



2.1.8.Experiencia del (los) cosolicitante(s) (si procede)

Esta informacin se utilizar para valorar si tiene usted una experiencia suficiente y slida en la gestin de acciones en el mismo sector y de escala comparable a aquella para la que solicita la subvencin.


Facilite una descripcin detallada de acciones en el mismo sector y de escala comparable a aquella para la que solicita la subvencin, que hayan sido gestionadas por su organizacin en los ltimos tres aos.

Mximo 1 pgina por accin.

Nombre del cosolicitante:


Emplazamiento de la accinCoste de la accin (EUR)Funcin en la accin: coordinador, cosolicitante, entidad afiliada Donantes de la accin (nombre)



ii) Otras acciones


Nombre del cosolicitante:


Emplazamiento de la accinCoste de la accin (EUR)Funcin en la accin: Coordinador, cosolicitante, entidad afiliada Donantes de la accin (nombre)



2.3.Experiencia de la(s) entidad(es) afiliada(s) (si procede)

Esta informacin se utilizar para valorar si tiene usted experiencia suficiente y slida en la gestin de acciones en el mismo sector y de escala comparable a aquella para la que solicita la subvencin.


Facilite una descripcin detallada de acciones en el mismo sector y de escala comparable a aquella para la que solicita la subvencin que hayan sido gestionadas por su organizacin en los ltimos tres aos. Mximo 1 pgina por accin.

Nombre de la entidad afiliada:

Ttulo del proyecto:Sector (vase el apartado 3.2.2 de la seccin 3):

Emplazamiento de la accinCoste de la accin (EUR)Funcin en la accin: Coordinador, cosolicitante, entidad afiliadaDonantes de la accin (nombre)



ii) Otras acciones


Nombre de la entidad afiliada:

Ttulo del proyecto:Sector (vase el apartado 3.2.2 de la seccin 3):

Emplazamiento de la accinCoste de la accin (EUR)Funcin en la accin: coordinador, cosolicitante, entidad afiliada Donantes de la accin (nombre)



3.Solicitante

Nmero de identificacin EuropeAid

Nombre de la organizacin

3.1.Identidad

Datos de contacto del solicitante a los efectos de esta accin

Nmero de Ficha de Entidad Legal

Acrnimo

Nmero de registro (o equivalente)

Fecha de registro

Lugar de registro

Direccin oficial del registro

Pas de registro

Pgina web y direccin de correo electrnico de la organizacin

Nmero de telfono: cdigo del pas + cdigo de la localidad + nmero


Los cambios de direccin, nmero de telfono, nmero de fax y, en particular, de direccin de correo electrnico deben ser notificados por escrito al rgano de Contratacin. El rgano de Contratacin no ser responsable en caso de que no pueda ponerse en contacto con un solicitante.Al registrarse en PADOR el solicitante deber introducir la informacin contemplada en los apartados 3.2, 3.3 y 3.4, por lo que no necesita introducirla en la solicitud en papel. Vase tambin el apartado 2.2 de la Gua para los solicitantes.3.2.PerfilForma legal

nimo de lucro S

No

ONG S

No

Valores en los que se funda

Polticos

Religiosos

Humanistas Neutrales

Est su organizacin vinculada a otra entidad? S, entidad matriz: (especifique el n de identificacin de EuropeAid: .) S, entidad(es) controlada(s)

S, organizacin familiar/organizacin parte de una red

No, es independiente

3.2.1.Categora

Categora

Pblico Administracin Pblica Representantes descentralizados de Estados soberanos

Organizacin internacional

Institucin judicial

Autoridad local

Agencia ejecutiva

Universidad/Educacin Instituto de investigacin

Grupo de reflexin

Fundacin

Asociacin

Medio de comunicacin

Red/Federacin

Organizacin profesional y/o industrial

Sindicato

Organizacin cultural

Organizacin comercialPrivado Agencia ejecutiva

Universidad/Educacin Instituto de investigacin

Grupo de reflexin Fundacin

Asociacin

Medio de comunicacin

Red/Federacin Organizacin profesional y/o industrial

Sindicato

Organizacin cultural

Organizacin comercial

Otro tipo de agente no estatal

3.2.2.Sector(es)

11Educacin

111Educacin, nivel no especificado

11110Poltica educativa y gestin administrativa

11120Servicios e instalaciones educativas y formacin

11130Formacin de profesores

11182Investigacin educativa

112Educacin bsica

11220Educacin primaria

11230Capacitacin bsica de jvenes y adultos

11240Educacin en la primera infancia

113Educacin secundaria

11320Educacin secundaria

11330Formacin profesional

114Educacin post-secundaria

11420Educacin universitaria

11430Formacin superior tcnica y de direccin

12Salud

121Salud, general

12110Poltica sanitaria y gestin administrativa

12181Enseanza / formacin mdicas

12182Investigacin mdica

12191Servicios mdicos

122Salud bsica

12220Atencin sanitaria bsica

12230Infraestructura sanitaria bsica

12240Nutricin bsica

12250Control de enfermedades infecciosas

12261Educacin sanitaria

12281Formacin personal sanitario

13Programas sobre poblacin

130Programas/polticas sobre poblacin y salud reproductiva

13010Poltica sobre poblacin y gestin administrativa

13020Atencin salud reproductiva

13030Planificacin familiar

13040Lucha contra ETS, incluido el SIDA

13081Formacin de personal para poblacin y salud reproductiva

14Abastecimiento y depuracin de agua

140Abastecimiento y depuracin de agua.

14010Poltica recursos hidrolgicos y gestin administrativa

14015Proteccin de los recursos hdricos;

14020Abastecimiento y depuracin de agua sistemas de envergadura

14030Abastecimiento y depuracin de agua sistemas menores

14040Desarrollo de cuencas fluviales

14050Eliminacin/tratamiento de residuos slidos

14081Educacin y formacin en abastecimiento y depuracin de agua

15Gobierno y sociedad civil

151Gobierno y sociedad civil, general

15110Poltica / planificacin econmica y de desarrollo

15120Gestin financiera del sector pblico

15130Desarrollo legal y judicial

15140Administracin Pblica

15150Fortalecimiento sociedad civil

15161Procesos electorales

15162Derechos humanos

15163Libre flujo de informacin

15164Organizaciones e instituciones por la igualdad de la mujer

152Prevencin y resolucin de conflictos, paz y seguridad

15210Gestin y reforma de los sistemas de seguridad

15220Dispositivos civiles de construccin de la paz y de prevencin y solucin de conflictos

15230Procesos de consolidacin de la paz tras los conflictos (Naciones Unidas)

15240Rendicin y control de armas ligeras y de pequeo calibre

15250Desminado de minas terrestres

15261Nios soldado (prevencin y desmovilizacin)

16Otros servicios e infraestructuras sociales

16010Servicios asistenciales / sociales

16020Poltica de empleo y gestin administrativa

16030Poltica de vivienda y gestin administrativa

16040Viviendas de bajo coste

16050Ayuda multisectorial para servicios sociales bsicos

16061Cultura y ocio

16062Capacitacin estadstica

16063Control de estupefacientes

16064Mitigacin social del VIH/SIDA

21Transporte y almacenamiento

210Transporte y almacenamiento

21010Poltica transporte y gestin administrativa

21020Transporte por carretera

21030Transporte por ferrocarril

21040Transporte martimo y fluvial

21050Transporte areo

21061Almacenamiento

21081Enseanza y formacin en materia de transporte y almacenamiento

22Comunicaciones

220Comunicaciones

22010Poltica de comunicaciones y gestin administrativa

22020Telecomunicaciones

22030Radio, televisin, prensa

22040Tecnologas de la informacin y la comunicacin (TIC)

23Energa

230Generacin y suministro de energa

23010Poltica energtica y gestin administrativa

23020Produccin energtica / fuentes no renovables

23030Produccin energtica / fuentes renovables

23040Transmisin / distribucin energa elctrica

23050Distribucin gas

23061Centrales trmicas de petrleo

23062Centrales trmicas de gas

23063Centrales trmicas de carbn

23064Centrales nucleares

23065Centrales hidroelctricas

23066Energa geotrmica;

23067Energa solar

23068Energa elica

23069Energa martima

23070Biomasa

23081Educacin / formacin temas energticos

23082Investigacin energtica

24Servicios bancarios y financieros

240Servicios bancarios y financieros

24010Poltica financiera y gestin administrativa

24020Instituciones monetarias

24030Intermediarios financieros del sector formal

24040Intermediarios financieros semiformales, informales

24081Enseanza / formacin en banca y servicios financieros

25Empresas y otros servicios

250Empresas y otros servicios

25010Servicios e instituciones de apoyo a la empresa

25020Privatizaciones

31Agricultura, silvicultura y pesca

311Agricultura

31110Poltica agraria y gestin administrativa

31120

31130Terrenos agrarios

31140Recursos hidrolgicos para uso agrcola

31150Factores de produccin (insumos) agrcolas

31161Produccin alimentos agrcolas

31162Cultivos industriales / para la exportacin

31163Ganadera

31164Reforma agraria

31165Desarrollo agrario alternativo

31166Extensin agraria

31181Enseanza / formacin agraria

31182Investigacin agraria

31191Servicios agrcolas

31192Proteccin plantas y poscosecha, y lucha contra plagas

31193Servicios financieros agrcolas

31194Cooperativas agrcolas

31195Servicios veterinarios

312Silvicultura

31210Poltica forestal y gestin administrativa

31220Desarrollo forestal

31261Produccin carbn vegetal / combustible de lea

31281Educacin / formacin forestal

31282Investigacin en silvicultura

31291Servicios forestales

313Pesca

31310Poltica pesquera y gestin administrativa

31320Desarrollo pesquero

31381Educacin / formacin pesquera

31382Investigacin pesquera

31391Servicios pesqueros

32Industria, minera y construccin

321Industria

32110Poltica industrial y gestin administrativa

32120Desarrollo industrial

32130Desarrollo de pequeas y medianas empresas (PYME)

32140Industria artesanal y manual

32161Agroindustria

32162Industrias madereras

32163Textiles, piel y sustitutos

32164Productos qumicos

32165Plantas de produccin de fertilizantes

32166Cemento, cal, yeso

32167Fabricacin productos energticos

32168Produccin farmacutica

32169Industria metalrgica bsica

32170Industrias metales no ferrosos

32171Ingeniera

32172Material de transporte

32182Investigacin y desarrollo tecnolgico

322Recursos minerales y minera

32210Poltica minera y gestin administrativa

32220Prospeccin y anlisis minerales

32261Carbn

32262Petrleo y gas

32263Metales ferrosos

32264Metales no ferrosos

32265Metales / materiales preciosos

32266Minerales industriales

32267Fertilizantes minerales

32268Recursos minerales fondos marinos

323Construccin

32310Poltica de construccin y gestin administrativa

33Comercio y turismo

331Poltica y reglamentacin comercial

33110Poltica comercial y gestin administrativa

33120Facilitacin del comercio.

33130Acuerdos comerciales regionales

33140Negociaciones comerciales multilaterales

33181Educacin / formacin comercial

332Turismo

33210Poltica turstica y gestin administrativa

41Proteccin general medio ambiente

410Proteccin general medio ambiente

41010Poltica medioambiental y gestin administrativa

41020Proteccin biosfera

41030Biodiversidad

41040

41050Control / prevencin de inundaciones

41081Educacin / formacin medioambiental

41082Investigacin medioambiental

43Otros, multisectorial

430Otros, multisectorial

43010Ayuda multisectorial

43030Desarrollo y gestin urbanos

43040Desarrollo rural

43050Desarrollo alternativo no agrario

43081Educacin / formacin multisectorial

43082Instituciones cientficas y de investigacin

51Apoyo presupuestario general



52Ayuda alimentaria de desarrollo / seguridad alimentaria

520Ayuda alimentaria de desarrollo / seguridad alimentaria

52010Ayuda alimentaria / Programas de seguridad alimentaria

53Otras ayudas en forma de suministro de bienes

530Otras ayudas en forma de suministro de bienes

53030Apoyo a la importacin (bienes de equipo)

53040Apoyo a la importacin (productos)

60Actividades relacionadas con la deuda



60020Condonacin de la deuda

60030Alivio de la deuda multilateral

60040Reestructuracin y refinanciacin

60061Canje de deuda por desarrollo

60062Otros tipos de canje de deuda

60063Recompra de deuda

72Ayudas de emergencia

720Ayudas de emergencia

72010Asistencia material y de servicios urgente

72040Ayuda alimentaria urgente

72050Coordinacin de ayuda y servicios de apoyo y proteccin

73Reconstruccin, socorro y rehabilitacin

730Reconstruccin y rehabilitacin

73010Reconstruccin, socorro y rehabilitacin

74Prevencin de catstrofes y preparacin para afrontarlas



91Costes administrativos de los donantes

910Costes administrativos de los donantes

91010Costes administrativos

92Apoyo a ONG

920Apoyo a ONG

92010Apoyo a ONG nacionales

92020Apoyo a ONG internacionales

92030Apoyo a ONG locales y regionales

93Refugiados

930Refugiados (en los pases donantes)

93010Refugiados (en los pases donantes)

99Sin especificacin / no clasificados

998Sin especificacin / no clasificados

99810Sectores no especificados

99820Sensibilizacin a los problemas relacionados con el desarrollo

3.2.3.Grupo(s) destinatario(s) Todos

Nios soldados

Nios (menores de 18 aos)

Organizaciones de base comunitaria

Consumidores

Discapacitados

Consumidores de drogas

Organizaciones de enseanza (escuelas, universidades)

Ancianos

Personas afectadas por enfermedades (malaria, tuberculosis, VIH/SIDA)

Poblacin indgena

Autoridades locales

Emigrantes

Organizaciones no gubernamentales

Presos

Categoras profesionales

Refugiados y desplazados

Organizaciones de investigacin / investigadores

PYME/PMI

Estudiantes

Habitantes de chabolas urbanas

Vctimas de conflictos / catstrofes

Mujeres

Jvenes:

Otros (especificar): ..


3.3.1.Experiencia por sectorSectorAo(s) de experienciaExperiencia en los ltimos 7 aosNmero de proyectos en los ltimos 7 aosImporte estimado

(en miles de euros) en los ltimos 7 aos

Menos de 1 ao

De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos

7 aos o ms Menos de 1 ao

De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos

7 aos o ms

1 a 5

6 a 10

11 a 20

21 a 50

51 a 200

200 a 500

Ms de 500 Menos de 1

1 a 5

5 a 20

20 a 50

50 a 100

100 a 300

300 a 1000

Ms de 1000

Desconocido

Menos de 1 ao

De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos


De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos

7 aos o ms

1 a 5

6 a 10

11 a 20

21 a 50

51 a 200

200 a 500


1 a 5

5 a 20

20 a 50

50 a 100

100 a 300

300 a 1000

Ms de 1000

Desconocido

Menos de 1 ao

De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos


De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos

7 aos o ms

1 a 5

6 a 10

11 a 20

21 a 50

51 a 200

200 a 500


1 a 5

5 a 20

20 a 50

50 a 100

100 a 300

300 a 1000

Ms de 1000 Desconocido

3.3.2.Experiencia por zona geogrficaPor zona geogrfica (pas o regin)Ao(s) de experienciaNmero de proyectos en la zona geogrfica en los ltimos 7 aosImporte estimado

(en miles de euros) invertidos en esta zona geogrfica en los ltimos 7 aosLista orientativa de regiones

Europa de la UE

Europa fuera de la UE

Europa Oriental

Amrica Central

Amrica del Sur

Asia Sudoriental

Asia Nororiental

Asia Meridional

Asia Central

Mediterrneo

Pases del Golfo

frica Oriental

frica Central

frica Occidental

frica Meridional

Ocano ndico

Caribe

Pacfico

Menos de 1 ao

De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos

7 aos o ms 1 a 5

6 a 10

11 a 20

21 a 50

51 a 200

200 a 500


1 a 5

5 a 20

20 a 50

50 a 100

100 a 300

300 a 1000

Ms de 1000

Desconocido

Menos de 1 ao

De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos

7 aos o ms 1 a 5

6 a 10

11 a 20

21 a 50

51 a 200

200 a 500


1 a 5

5 a 20

20 a 50

50 a 100

100 a 300

300 a 1000

Ms de 1000

Desconocido

Menos de 1 ao

De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos

7 aos o ms 1 a 5

6 a 10

11 a 20

21 a 50

51 a 200

200 a 500


1 a 5

5 a 20

20 a 50

50 a 100

100 a 300

300 a 1000

Ms de 1000 Desconocido

Referencia cruzada a la experiencia por sector y por zona geogrfica:

Sector(es)

(segn la seleccin del apartado 3.2.2)Zona(s) geogrfica(s) (pas o regin mencionados anteriormente)

3.3.3.Recursos

Datos financieros

Facilite la siguiente informacin, si procede, en base a la cuenta de prdidas y beneficios y al balance de resultados de su organizacin (importes en miles de euros)

AoVolumen de negocios o equivalenteBeneficios netos o equivalenteBalance totalCapital de accionistas o equivalenteDeuda a medio y a largo plazoDeuda a corto plazo ( 10 y < 50

> 50 y < 100

> 100

No aplicable < 10

> 10 y < 50

> 50 y < 100

> 100

No aplicable

Personal expatriado: contratado en la sede (situada en el pas desarrollado) y destinado en el pas en desarrollo < 10

> 10 y < 50

> 50 y < 100

> 100

No aplicable < 10

> 10 y < 50

> 50 y < 100

> 100

No aplicable

Personal local: contratado y destinado en el pas en desarrollo < 10

> 10 y < 50

> 50 y < 100

> 100

No aplicable < 10

> 10 y < 50

> 50 y < 100

> 100

No aplicable

3.4.Lista de los miembros del Consejo de Administracin/Comit de Gestin de su organizacinNombre y apellidosProfesinFuncinNacionalidadEn el Consejo/Comit desde

D.

D.

4Cosolicitante(s)

Esta seccin debe completarse para cada uno de los cosolicitantes tal y como se definen en el apartado 2.1.1 de la Gua para los solicitantes. Deber reproducir el cuadro siguiente tantas veces como sea necesario para incluir a todos los cosolicitantes.

Cosolicitante n 1


Nombre de la organizacin

Todos los cosolicitantes debern codificar la informacin que figura a continuacin en su registro en PADOR. Vase tambin el apartado 2.2 de la Gua para los solicitantes.

Datos de contacto del cosolicitante a efectos de esta accin

Nmero de Ficha de Entidad Legal

Acrnimo

Nmero de registro (o equivalente)

Fecha de registro

Lugar de registro

Direccin oficial de registro

Pas de registro

Pgina web y direccin de correo electrnico de la organizacin

Nmero de telfono: cdigo del pas + cdigo de la localidad + nmero


Forma legal nimo de lucro S No.

ONG S No. Yes No

Valores en que se basa Polticos Religiosos Humanistas Neutral

Est su organizacin vinculada a otra entidad? S, entidad matriz: (especifquese el n de identificacin de EuropeAid ..) S, entidad(es) controlada(s) S, organizacin familiar / organizacin parte de una red

No, es independiente

Historial de cooperacin con el solicitante

Categora (ver seccin 3.2.1)

Sector(es) (ver seccin 3.2.2)

Grupo(s) destinatario(s) (ver seccin 3.2.3)



SectorAo(s) de experienciaExperiencia en los ltimos 7 aosNmero de proyectos en los ltimos 7 aosImporte estimado


Menos de 1 ao

De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos


De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos

7 aos o ms

1 a 5

6 a 10

11 a 20

21 a 50

51 a 200

200 a 500


1 a 5

5 a 20

20 a 50

50 a 100

100 a 300

300 a 1000

Ms de 1000

Desconocido

Menos de 1 ao

De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos


De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos

7 aos o ms

1 a 5

6 a 10

11 a 20

21 a 50

51 a 200

200 a 500


1 a 5

5 a 20

20 a 50

50 a 100

100 a 300

300 a 1000

Ms de 1000

Desconocido

Menos de 1 ao

De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos


De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos

7 aos o ms

1 a 5

6 a 10

11 a 20

21 a 50

51 a 200

200 a 500


1 a 5

5 a 20

20 a 50

50 a 100

100 a 300

300 a 1000

Ms de 1000

Desconocido

Experiencia por zona geogrficaPor zona geogrfica (pas o regin)Ao(s) de experienciaNmero de proyectos en la zona geogrfica en los ltimos 7 aosImporte estimado


Europa de la UE


Europa Oriental

Amrica Central

Amrica del Sur

Asia Sudoriental

Asia Nororiental

Asia Meridional

Asia Central

Mediterrneo

Pases del Golfo

frica Oriental

frica Central

frica Occidental

frica Meridional

Ocano ndico

Caribe

Pacfico

Menos de 1 ao

De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos

7 aos o ms 1 a 5

6 a 10

11 a 20

21 a 50

51 a 200

200 a 500


1 a 5

5 a 20

20 a 50

50 a 100

100 a 300

300 a 1000

Ms de 1000

Desconocido

Menos de 1 ao

De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos

7 aos o ms 1 a 5

6 a 10

11 a 20

21 a 50

51 a 200

200 a 500


1 a 5

5 a 20

20 a 50

50 a 100

100 a 300

300 a 1000

Ms de 1000

Desconocido

Menos de 1 ao

De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos

7 aos o ms 1 a 5

6 a 10

11 a 20

21 a 50

51 a 200

200 a 500


1 a 5

5 a 20

20 a 50

50 a 100

100 a 300

300 a 1000

Ms de 1000

Desconocido

Referencia cruzada a la experiencia por sector y por zona geogrfica:

Sector(es)

(segn el cuadro anterior)Zona(s) geogrfica(s) (pas o regin mencionados anteriormente)

Importante: El presente Formulario de Solicitud deber ir acompaado de un Mandato firmado y fechado de cada uno de los cosolicitantes, conforme al modelo facilitado a continuacin.

Mandato (para los cosolicitantes)

Los cosolicitantes autorizan al solicitante para que presente en su nombre el presente Formulario de Solicitud de Subvencin y para que firme el contrato tipo de subvencin (anexo G de la Gua para los solicitantes, Contrato de Subvencin) con la Delegacin de la Unin Europea en Ecuador (rgano de Contratacin), as como para que los represente en todos los asuntos en el marco del presente Contrato de Subvencin.

He ledo y aprobado el contenido de la propuesta presentada al rgano de Contratacin. Me comprometo a atenerme a los principios de buenas prcticas en materia de asociacin.Nombre y apellidos

Organizacin

Cargo

Firma

Lugar y fecha

5ENTIDAD(ES) AFILIADA(S) QUE PARTICIPA(N) EN LA ACCIN5.1.Descripcin de la(s) entidad(es) afiliada(s)Esta seccin debe completarse para cada una de las entidades afiliadas tal y como se definen en el apartado 2.1.2 de la Gua para los solicitantes. Deber reproducir el cuadro siguiente tantas veces como sea necesario para incluir a todas las entidades afiliadas.Entidad afiliada n 1


Denominacin legal completa

Todas las entidades afiliadas debern codificar la informacin que figura a continuacin en su registro en PADOR. Vase tambin el apartado 2.2 de la Gua para los solicitantes.

Fecha de inscripcin en el registro

Lugar de registro

Forma legal nimo de lucro S No.

ONG S No.

Valores en que se basa Polticos Religiosos Humanistas Neutral

Si cumple los criterios y condiciones para ser considerado entidad afiliada, especifique a qu entidad est afiliado (solicitante/cosolicitante) detallando la naturaleza concreta de la afiliacin (entidad matriz, organizacin familiar, organizacin parte de una red, etc.) y su nmero de identificacin EuropeAid, si procede

Direccin oficial del registro

Pas de registro

Persona de contacto

Nmero de telfono: cdigo del pas + cdigo de la ciudad + nmero

Fax: cdigo del pas + cdigo de la ciudad + nmero

Direccin de correo electrnico

Nmero de trabajadores

Historial de cooperacin con el solicitante/el cosolicitante

Categora (ver seccin 3.2.1)

Sector(es) (ver seccin 3.2.2)

Grupo(s) destinatario(s) (ver seccin 3.2.3)



SectorAo(s) de experienciaExperiencia en los ltimos 7 aosNmero de proyectos en los ltimos 7 aosImporte estimado


Menos de 1 ao

De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos


De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos

7 aos o ms

1 a 5

6 a 10

11 a 20

21 a 50

51 a 200

200 a 500


1 a 5

5 a 20

20 a 50

50 a 100

100 a 300

300 a 1000

Ms de 1000

Desconocido

Menos de 1 ao

De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos


De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos

7 aos o ms

1 a 5

6 a 10

11 a 20

21 a 50

51 a 200

200 a 500


1 a 5

5 a 20

20 a 50

50 a 100

100 a 300

300 a 1000

Ms de 1000

Desconocido

Menos de 1 ao

De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos


De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos

7 aos o ms

1 a 5

6 a 10

11 a 20

21 a 50

51 a 200

200 a 500


1 a 5

5 a 20

20 a 50

50 a 100

100 a 300

300 a 1000

Ms de 1000

Desconocido

Experiencia por zona geogrfica

Por zona geogrfica (pas o regin)Ao(s) de experienciaNmero de proyectos en la zona geogrfica en los ltimos 7 aosImporte estimado


Europa de la UE


Europa Oriental

Amrica Central

Amrica del Sur

Asia Sudoriental

Asia Nororiental

Asia Meridional

Asia Central

Mediterrneo

Pases del Golfo

frica Oriental

frica Central

frica Occidental

frica Meridional

Ocano ndico

Caribe

Pacfico

Menos de 1 ao

De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos

7 aos o ms 1 a 5

6 a 10

11 a 20

21 a 50

51 a 200

200 a 500


1 a 5

5 a 20

20 a 50

50 a 100

100 a 300

300 a 1000

Ms de 1000

Desconocido

Menos de 1 ao

De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos

7 aos o ms 1 a 5

6 a 10

11 a 20

21 a 50

51 a 200

200 a 500


1 a 5

5 a 20

20 a 50

50 a 100

100 a 300

300 a 1000

Ms de 1000

Desconocido

Menos de 1 ao

De 1 a 3 aos

De 4 a 7 aos

7 aos o ms 1 a 5

6 a 10

11 a 20

21 a 50

51 a 200

200 a 500


1 a 5

5 a 20

20 a 50

50 a 100

100 a 300

300 a 1000

Ms de 1000

Desconocido

Referencia cruzada a la experiencia por sector y por zona geogrfica:Sector(es)

(segn el cuadro anterior)Zona(s) geogrfica(s) (pas o regin mencionados anteriormente)

Importante: El presente formulario de solicitud deber ir acompaado de una declaracin de entidad afiliada, firmada y fechada, de cada una de las entidades afiliadas, conforme al modelo facilitado.5.4.Declaracin de entidad afiliada

Para garantizar el buen desarrollo de la accin, la Delegacin de la Unin Europea en Ecuador (rgano de Contratacin) exige que todas las entidades afiliadas reconozcan los principios expuestos a continuacin.1.Todas las entidades afiliadas debern haber ledo la Gua para los solicitantes y el formulario de solicitud y haber comprendido cul ser su cometido en la realizacin de la accin con anterioridad a la presentacin de la solicitud al rgano de Contratacin. 2.Todas las entidades afiliadas debern haber ledo el contrato tipo de subvencin y haber comprendido las obligaciones que les corresponden en virtud del mismo, si se les concede la subvencin. Autorizarn a la entidad a la que estn afiliadas a firmar el contrato con el rgano de Contratacin en su nombre y a representarlas en todas las gestiones con el rgano de Contratacin con respecto a la realizacin de la accin.3.Las entidades afiliadas debern consultar regularmente a la entidad a la que estn afiliadas la cual, a su vez, deber mantenerlas plenamente informadas del avance de la accin.4.Todas las entidades afiliadas debern recibir copias de los informes descriptivos y financieros enviados al rgano de Contratacin.5.Toda propuesta de cambio sustancial de la accin (por ejemplo, actividades, entidades afiliadas, etc.) deber ser acordada entre las entidades afiliadas antes de ser presentada al rgano de Contratacin.He ledo y aprobado el contenido de la propuesta presentada al rgano de Contratacin. Me comprometo a atenerme a los principios de buenas prcticas en materia de asociacin.Nombre y apellidos

Organizacin

Cargo

Firma

Lugar y fecha

6Entidades colaboradoras del solicitante que participan en la Accin

Esta seccin debe completarse para cada entidad colaboradora a efectos del apartado 2.1.3 de la Gua para los solicitantes. Deber reproducir el cuadro siguiente tantas veces como sea necesario para aadir entidades colaboradoras.Entidad colaboradora 1

Denominacin legal completa


Pas de registro

Forma legal

Direccin oficial

Persona de contacto

Nmero de telfono: cdigo del pas + cdigo de la ciudad + nmero

Fax: cdigo del pas + cdigo de la ciudad + nmero

Direccin de correo electrnico

Nmero de trabajadores

Experiencia en acciones similares, en relacin con la funcin desempeada en la realizacin de la accin propuesta

Historial de cooperacin con los solicitantes

Cometido y participacin en la preparacin de la accin propuesta

Cometido y participacin en la realizacin de la accin propuesta

7Lista de Verificacin del Formulario de Solicitud completoEuropeAid/137-310/DD/ACT/COInstrumento Europeo para la Democracia y los Derechos Humanos -IEDDH

lnea presupuestaria 21 04 01DATOS ADMINISTRATIVOSA rellenar por el solicitante



Nacionalidad/Pas y fecha de registro

Nmero de la Ficha de Entidad Legal

Forma legal

Cosolicitante

Nombre del cosolicitante



Nmero de la Ficha de Entidad Legal

Forma legal

Entidad afiliada

Nombre de la entidad afiliada



Forma legal

Especifque a qu entidad est afiliado (solicitante y/o cosolicitante).

Especifque el tipo de afiliacin que se tiene con dicha entidad.

ANTES DE ENVIAR SU PROPUESTA, COMPRUEBE QUE SE CUMPLEN PLENAMENTE TODOS LOS CRITERIOS SIGUIENTES Y MRQUELOSA cumplimentar por el solicitante

Ttulo de la propuesta: SNo

PARTE 1 (ADMINISTRATIVA)

1.Se ha utilizado el Formulario de Solicitud de Subvencin correcto.

2.La Declaracin del Solicitante ha sido rellenada y firmada.

3.La propuesta est mecanografiada y redactada en . Cuando se permita utilizar ms de un idioma, la propuesta se redactar en el idioma generalmente utilizado por la poblacin destinataria del pas en el que se realiza la accin.

4.Se incluyen un original y 2 copias.

5.Se adjunta la versin electrnica de la propuesta (CD-ROM).

6.Cada uno de los cosolicitantes ha cumplimentado y firmado el Mandato, que se incluye. Indquese No aplicable (NA) si no tiene cosolicitantes

7.Cada una de las entidades afiliadas ha cumplimentado y firmado una declaracin de entidad afiliada, que se incluye. Indquese No aplicable (NA) si no tiene entidades afiliadas

8.Se adjunta el presupuesto, equilibrado, presentado en el formato solicitado y expresado en EUR.

9.Se adjunta el marco lgico cumplimentado.

PARTE 2 (ELEGIBILIDAD)

10.La duracin de la accin ser de entre 24 meses y 36meses (mnimo y mximo autorizado).

11.La contribucin solicitada se sita entre 200.000 EURO y 300.000 EURO (mnimo y mximo autorizado).

12.La contribucin solicitada se sita entre el 60% y el 95% de los costes totales elegibles (porcentajes mnimo y mximo autorizados).

13.El importe total de la financiacin solicitada sobre la base de opciones de costes simplificadas no supera los 60000 por cada solicitante.

8Declaracin del solicitante

El solicitante, representado por el abajo firmante, su representante autorizado, y, en el marco de la presente Convocatoria de Propuestas, representando asimismo, en su caso, a cada cosolicitante, entidad afiliada de la accin propuesta, declara por la presente:

-que dispone de las fuentes de financiacin que se especifican en la seccin 2 de la Gua para los solicitantes;

-que dispone de capacidad financiera suficiente para llevar a cabo la accin o programa de trabajo propuestos;

-que certifica su forma legal, la forma legal de su(s) cosolicitante(s) y la forma legal de la(s) entidad(es) afiliada(s) notificadas en las partes 3,4 y 5 de la presente solicitud;-que l, su(s) cosolicitante(s) y la(s) entidad(es) afiliada(s) disponen de las competencias y cualificaciones que se especifican en la seccin 2 de la Gua para los solicitantes;-que se compromete a cumplir las obligaciones previstas en la declaracin de entidad afiliada del Formulario de Solicitud de Subvencin y los principios de buenas prcticas en materia de asociacin;

-que es directamente responsable de la preparacin, gestin y ejecucin de la accin con los cosolicitantes y entidades afiliadas, en su caso, y no se limita a actuar como intermediario;

-que ni l ni su(s) cosolicitante(s) y entidad(es) afiliada(s) estn incluidos en ninguna de las situaciones que excluyen de la participacin en los contratos enumeradas en la seccin 2.3.3 de la Gua Prctica (disponible en la siguiente pgina de internet:

http://ec.europa.eu/europeaid/prag/document.do?locale=es HYPERLINK "http://ec.europa.eu/europeaid/work/procedures/implementation/index_es.htm"

Adems, reconoce y acepta que si el solicitante, cosolicitantes y entidades afiliadas (en su caso) participaran a pesar de encontrarse en cualquiera de dichas situaciones, podrn ser excluidos de otros procedimientos conforme al apartado 2.3.4 de la Gua Prctica;-que est en situacin, tanto l como cada uno de sus cosolicitantes y entidades afiliadas (si existen), de presentar inmediatamente, previa solicitud, los documentos justificativos que se establecen en el apartado 2.4 de la Gua para los solicitantes;

-que l y cada uno de sus cosolicitantes y entidades afiliadas (si existen) son elegibles, con arreglo a los criterios establecidos en los apartados 2.1.1 y 2.1.2 de la Gua para los solicitantes;

-que en caso de ser recomendado para la concesin de una subvencin, el solicitante, cosolicitantes y entidades afiliadas aceptan las condiciones contractuales tal y como se establecen en el contrato tipo adjunto a la Gua para los solicitantes (anexo G);

-que l, sus cosolicitantes y sus entidades afiliadas son conscientes de que, con el fin de proteger los intereses financieros de la Unin Europea, la informacin de carcter personal podr transmitirse a los servicios de auditora interna, al Tribunal de Cuentas Europeo, a la instancia especializada en irregularidades financieras o a la Oficina Europea de Lucha contra el Fraude.

Estas son todas las fuentes e importes de las financiaciones de la Unin recibidas o solicitadas durante el mismo ejercicio financiero para la accin o parte de la accin o para su funcionamiento, as como cualquier otra financiacin recibida o solicitada para la misma accin.

El solicitante es plenamente consciente de la obligacin de informar sin demora al rgano de Contratacin ante el cual se presenta esta solicitud si la misma solicitud de financiacin presentada a otros servicios de la Comisin o instituciones de la Unin Europea ha sido aprobada por ellos con posterioridad a la presentacin de la presente solicitud de subvencin.

El solicitante tiene conocimiento de que, segn el artculo 131, apartado 5, del Reglamento Financiero, de 25 de octubre de 2012, sobre las normas financieras aplicables al presupuesto general de la Unin (Diario Oficial L 298 de 26.10.2012, p. 1) y el artculo 145 de sus normas de desarrollo (Diario Oficial L 362 de 31.12.2012, p. 1), los solicitantes que incurran en declaraciones falsas podrn estar sujetos, en determinadas condiciones, a sanciones administrativas y financieras.Firmado en nombre del solicitanteNombre y apellidos

Firma

Cargo

Fecha

9Tabla de evaluacin del Formulario de Solicitud completo(para uso exclusivo del rgano de contratacin)SNO

apertura, verificacin administrativa y evaluacin del Documento de Sntesis

1. Se ha respetado el plazo de presentacin

2. La lista de verificacin del Formulario de Solicitud ha sido debidamente completada

La verificacin administrativa ha sido efectuada por:

Fecha:

DECISIN:

A. El Comit ha decidido evaluar el Documento de Sntesis tras haber superado la verificacin administrativa.

B. El Comit ha decidido recomendar la evaluacin del Formulario de Solicitud completo.

El Documento de Sntesis ha sido evaluado por:

Fecha:

evaluacin del formulario de solicitud completo

decisin:A. El Comit ha recomendado que la propuesta sea sometida a una verificacin de su elegibilidad tras haber sido preseleccionada provisionalmente entre las propuestas con mejor puntuacin dentro de la dotacin presupuestaria disponible

B. El Comit ha recomendado que la propuesta sea sometida a una verificacin de su elegibilidad tras haber sido incluida en la lista de reserva como una de las propuestas con mejor puntuacin

La propuesta ha sido evaluada por:

Fecha:

verificacin de la elegibilidad

3. La lista de verificacin del Formulario de Solicitud ha sido debidamente completada

4. El solicitante satisface los criterios de elegibilidad expuestos en el apartado 2.1.1

5. Los cosolicitantes, en su caso, satisfacen los criterios de elegibilidad expuestos en el apartado 2.1.1

6. Las entidades afiliadas, en su caso, satisfacen los criterios de elegibilidad expuestos en el apartado 2.1.3

7. Los documentos justificativos enumerados a continuacin han sido presentados de conformidad con la Gua para los solicitantes (seccin 2.4)

a. Estatutos de los solicitantes

b. Estatutos o artculos de asociacin de los cosolicitantes y las entidades afiliadas

c. Informe de auditora externa del solicitante (si procede)

d. La Ficha de Entidad Legal (vase el anexo D de la Gua para los solicitantes) est debidamente rellenada y firmada por los solicitantes y va acompaada de los documentos justificativos solicitados

e. Una Ficha de Identificacin Financiera (vase el anexo E de la Gua para los solicitantes)

f. Copia de los estados financieros ms recientes del solicitante

La valoracin de la elegibilidad ha sido efectuada por:Fecha:

decisin:El Comit ha seleccionado la propuesta para su financiacin tras haber verificado su elegibilidad de conformidad con los criterios estipulados en la Gua para los solicitantes

Los estatutos deben indicar si la organizacin fue establecida por un acto sometido al Derecho nacional del pas en cuestin y que su sede est situada en un pas elegible. Cualquier organizacin establecida en otro pas no puede ser considerada una organizacin local elegible. Vanse las notas a pie de pgina de la Gua aplicable a la convocatoria.

Debe rellenarse si la organizacin est inscrita en PADOR (Registro en lnea para potenciales solicitantes de subvenciones). HYPERLINK "http://ec.europa.eu/europeaid/onlineservices/pador" Para ms informacin y para registrarse, consulte la siguiente direccin:

HYPERLINK "http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm" http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm .

Si el solicitante ya ha firmado un contrato con la Comisin Europea o se le ha comunicado el nmero de Ficha de Entidad Legal. Si no es aplicable, indquese N/A.

Por ejemplo, organizacin sin nimo de lucro, organismo pblico, organizacin internacional.

Utilice un rengln para cada cosolicitante.

Utilice un rengln para cada entidad afiliada.

Deber adjuntarse tambin la pgina de cubierta como figura en la pgina 1 del modelo.

Grupos destinatarios son los grupos o entidades que se beneficiarn directamente de la accin al nivel previsto.

Beneficiarios finales son aquellos que, a largo plazo, se beneficiarn de la accin en la sociedad o sector en general.

nicamente para los procedimientos restringidos; una vez que el rgano de Contratacin ha evaluado el Documento de Sntesis comunica el resultado al solicitante y le asigna un nmero de propuesta.

El Comit de Evaluacin se remitir a la informacin indicada en el Documento de Sntesis en lo que se refiere a los objetivos y la pertinencia de la accin.

Encontrar las explicaciones en: http://ec.europa.eu/europeaid/prag/annexes.do?group=E

Cuando el donante sea la Unin Europea o un Estado miembro de la UE, especifique la lnea presupuestaria de la UE, el FED o el Estado miembro.

Si el donante es la Unin Europea o un Estado miembro de la UE, indique la lnea presupuestaria de la UE, el FED o el Estado miembro de la UE.

Si el donante es la Unin Europea o un Estado miembro de la UE, indique la lnea presupuestaria de la UE, el FED o el Estado miembro.




Este nmero se asigna a una organizacin que registra sus datos en PADOR. HYPERLINK "http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_en.htm" Para ms informacin y para registrarse, consulte la siguiente direccin: HYPERLINK "http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm" http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm. En las convocatorias en las que la Comisin Europea no es el rgano de Contratacin, no es necesario facilitar esta informacin.

En caso de que el solicitante ya haya firmado un contrato con la Comisin Europea.

Para las organizaciones

Escoja slo un grupo de valores.

Por ejemplo, confederacin/federacin/alianza.

Especifique: 1) el sector al que pertenece su organizacin, segn se define en sus estatutos (o documento equivalente): pblico (establecida y/o financiada por un organismo pblico) o privado (establecida y/o financiada por una entidad privada); 2) en la columna apropiada, la categora a la que pertenece su organizacin (elija una nica opcin).

Marque la casilla correspondiente a cada sector en el que haya trabajado su organizacin en los ltimos 7 aos. Los sectores proceden de la lista CAD elaborada por la OCDE.

N = ejercicio econmico precedente.

Este nmero se asigna a una organizacin que registra sus datos en PADOR. Para ms informacin y para registrarse, consulte la siguiente direccin: HYPERLINK "http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm" http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm En las convocatorias en las que la Comisin Europea no es el rgano de Contratacin, no es necesario facilitar esta informacin.

En caso de que el cosolicitante ya haya firmado un contrato con la Comisin Europea.

Para las organizaciones.

Por ejemplo, confederacin/federacin/alianza.

Este nmero se asigna a una organizacin que registra sus datos en PADOR. HYPERLINK "http://ec.europa.eu/work/europeaid/onlineservices/pador/index_en.htm" Para ms informacin y para registrarse, consulte la siguiente direccin: HYPERLINK "http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm" http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm En las convocatorias en las que la Comisin Europea no es el rgano de Contratacin, no es necesario facilitar esta informacin.

Descritos en el apartado 2.1.2. de la Gua.

Si no est situado en uno de los pases enumerados en el apartado 2.1.1 de la Gua para los solicitantes, justifique su emplazamiento.


Este nmero se asigna a una organizacin que registra sus datos en PADOR. Para ms informacin y para registrarse, consulte la siguiente direccin: HYPERLINK "http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm" http://ec.europa.eu/europeaid/work/onlineservices/pador/index_es.htm

Por ejemplo, organizacin sin nimo de lucro, organismo pblico u organizacin internacional.

Para los particulares.


En caso de que el solicitante ya haya firmado un contrato con la Comisin Europea.

Por ejemplo, organizacin sin nimo de lucro, organismo pblico u organizacin internacional.

Adanse tantas filas como cosolicitantes haya.

Adanse tantas filas como entidades afiliadas haya.

2014Pgina 5 de 43e3b_applicform_es.doc2014Pgina 4 de 43

e3b_applicform_es.doc

anexo a (1)

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