Dr. Ángel Arnaud FrancoDr. Jorge Elizondo
Dr. Edgar Alberto Soto Garza
Amputaciones de Pie y Tobillo
Cuando el pie no es viable o funcional
Amputación es el primer paso para la rehabilitación del paciente.
Una vez hecha la decisión de amputar, se debe considerar:
Nivel de amputación
Técnica quirúrgica apropiada
Manejo postoperatorio
Modificación al calzado
Uso de prótesis
Causas de amputación (parcial/total): Diabetes
Enf. Vascular periférica
Trauma
Infección crónica
Tumores
Anomalìas congénitas
Salvamento del pie: Se refiere a la tendencia
actual de realizar amputaciones parciales; y cambiar al paciente, que en lugar de usar prótesis use calzado modificado.
Se consume mayor cantidad de O2 al deambular cuando el nivel de amputación es más alto.
Este principio se basa en que el pie debe sanar completamente con una cubierta estable de tejido blando y ser plantigrado para ser funcional.
Amputación distal:
Función superior
Mayor movilidad
Mayor estética
Mayor sensibilidad
Mejor superficie de apoyo
Menor distorsión de la imagen corporal
Torniquetes Preservación de tejidos blandos Cierre de la herida Drenajes Injertos cutáneos y cobertura del flap Reconstrucción vascular Nivel de amputación
Otros factores que influyen en curación
En amputaciones parciales del pie, se utiliza venda Esmarch supramaleolar.
Amputaciones proximales, uso de torniquete neumático.
En caso de amputaciones transtibiales, torniquete en muslo, mejora visualización.
Liberar el torniquete antes del cierre de la herida.
Primer paso más importante en una amputación: Desbridación agresiva
del tejido necrótico
Preservando la mayor cantidad de piel posible
El cirujano debe de ser “creativo” y trabajar con la piel viable con que, aun que los flaps no formen el patron estandar del nivel de amputación.
De otra forma, el paciente tiene la desventaja de elevar el nivel de amputación
La longitud ideal del flap es la mitad de la anchura de su base.
Después de la desbridación, la herida se deja abierta para el drenaje.
En caso de que el foco de infección este suficientemente distal, se cierra de manera primaria
El cierre de la herida y la longitud final del pie, casi siempre son función de la cantidad, localización y forma del tejido viable.
En ocasiones, se puede sacrificar tejido sano para lograr el balance entre el hueso preservado y la el tejido blando disponible
En los cierres de amputaciones los bordes cutáneos deben ser manipulados lo menos posible.
La herida debe estar sin tensión.
No es necesario resecar el cartílago de las superficies expuestas, ayuda como barrera a infecciones.
Generalmente usados en un cierre primario retardado.
Se prefiere drenajes de succión, el cual debe salir por una pequeña herida separada.
El Penrose, tiende a interferir con la adherencia temprana de los bordes de la herida
Es menos efectivo para reducir colecciones.
Más efectivos en amputaciones traumáticas
En pacientes diabeticos se prefiere cierre primario con flap local.
En pies disvasculares se debe observar sangrado en los bordes, si no se observa sangrado se debe de considerar elevar el nivel.
Se debe considerar una revascularización:
Angioplastía
Stent
Endarterectomía
Bypass proximal
Bypass distal
Preferentemente, el nivel de amputación se decide una vez que la perfusión máxima del tejido se ha logrado.
Edema de los tejidos Enfermedades sistémicas Factores nutricionales
Leucos > 1500
Albumina >3.5g/dL
Prot. Tot. > 6.2g/dL
Hemoglobina > 11mg/dL
Técnica quirñurgica:1. Retira uña
2. Se retira lecho ungueal, eponiquio hasta exponer falange distal
3. Se retira la mitad o un tercio de la falange
4. Se sutura con puntos simple y continuos.
Se deja 1cm de base de falange proximal
Evita que la presión se transfiera a cabeza de 2 y 3 falanges
Técnica quirúrgica:1. Incisión curvilínea
2. Los flaps deben dar cobertura a la parte distal de la falange proximal.
3. Flap en boca de pescado o en raqueta
4. Se reseca falange dejando 1cm y es biselada
5. Conservan los sesamoideos
6. Sutura simple de grosor completo
No se retira el cartílago de la cabeza del metatarsiano
Flaps de longitud igual o la mitad de la falange proximal
Tendones flexores y extensores se resecan proximales al nivel de cierre.
El grosor de los tendones alrededor de los sesamoideos puede impedir movilidad del flap plantar, por lo que, en ocasiones se decide sesamoidectomía.
Cuidados postqx:
Diferir apoyo
Suturas se retiran 4-8 semanas
Cambio de apósito
Colocar suela que evite el deslizamiento del pie en el zapato
Complicaciones:
Corto plazo: Pobre curación de la herida
Largo plazo: ▪ Varo de 2o ortejo
▪ Hiperextensión de la MTP
▪ Ulceras
Puede ser desarticulación u osteotomía
Osteotomía:
Evita la migración de los ortejos vecinos al espacio creado por la amputación.
Técnica quirúrgica:
Igual a la resección del primer ortejo
2 tipos de cierre:▪ Boca de pescado
▪ Raqueta
No dejar ortejos remanentes
Complicaciones: Desbalance entre tejido
blando y hueso
Dehiscencia
Migración de los ortejos. Más común en 2o ortejo
Contractura en hiperextensión de MTF (debe seccionarse capsula 3 lados) y liberar extensores
Más comunes después de ortejos
Conserva longitud del pie En:
Trauma en pxs sanos
Infecciones y grangrena en pies disvasculares