flaps colgajos
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COLGAJOSGrupo 3
QUE ES UN COLGAJO?
Trasporte de un tejido de un área donante a un área receptora, manteniendo la conexión vascular con el sitio de origen con el fin de mantener la nutrición del tejido.
Lo que distingue a un colgajo de un injerto es un suministro de sangre intrínseca que es responsable de la viabilidad del colgajo
Debido a que la viabilidad de un colgajo depende de su vascularización intrínseca, la fisiología vascular de un colgajo puede hacer la diferencia entre el éxito y el fracaso
Las demandas metabólicas de oxigeno y metabolitos del músculo es mucho la mayor.
La viabilidad del colgajo depende de la vascularización intrínseca
INDICACIONES Cuando no es posible realizar un cierre primario y el injerto resulte poco adecuado(heridas con lecho avascular pobre).
Reconstrucciones de cara (párpados, cejas, labios, orejas, nariz, carrillos y mejillas).
Cobertura de úlceras por presión Reconstrucción oncológica
Cobertura de regiones con escasa irrigación sanguínea (radiodermitis, osteomielitis crónica)
Cobertura de elementos prostéticos
REGULACION DEL FLUJO
• Neural• Predominante• Se da por Fibras simpáticas, y receptores a-adrenérgicos y serotoninergicos producen vasoconstricción • Receptores B-adrenérgicos producen Vasodilatación
• Hormonal• Por acción de Sustancias vasoactivas sobre los receptores.• Epinefrina, norepinefrina, serotonina, prostaglandina, troboxano A2, histamina, protaciclina.
Sistémico
• Importante para los tejidos con altas tasas metabólicas( musculo) • Factores que afectan el flujo local: Hiperventilación, hipoventilación, acidosis, hipoxia, hiperoxia
Control Local de flujo (Autorregulación)
ELEVACION DEL COLGAJOse altera el equilibrio que regula el flujo de sangre al
tejido. Hay una pérdida inmediata
de la inervación simpática
descarga espontánea de vasoconstrictores
neurotransmisores
LA caída en la presión de perfusión da como
resultado que las partes periféricas de se convierten
en isquemicas.
A nivel de la microcirculación se
describen tres cosas :
fase hiperadrenérgico aguda inicial
fase no adrenérgico , con vasodilatación significativa
a continuación, una fase sensibilizadas, con aumento de la perfusión capilar y la
hiperreactividad de sustancias vasoactivas .
FALLA DEL COLGAJO
La exposición del plasma a los oxidantes y a la isquemia puede provocar la producción de factores quimiotácticos de neutrófilos.
Se da una reacción directa de radical superóxido con la membrana endotelialperoxidación de lípidos , la alteración de las proteínas de membrana , el aumento de la permeabilidad celular inflamación y disfunción
Otro mecanismo de la lesión por reperfusión implica derivados del ácido araquidónico . La activación de la lipoxigenasa produce leucotrienos B4 , un potente quimioatrayente
que puede inducir la generación de anión superóxido y la degranulación de los neutrófilos . Perpetuando así la reacción inflamatoria
Los neutrófilos se observan primero en salir de la corriente
de flujo laminar
Esto es seguido por la firme adhesión al endotelio, que
detiene el recuento de neutrófilos, seguido por
diapedesis y la emigración
Después de que los neutrófilos están firmemente adherente al endotelio,
un microambiente protegido se desarrolla por debajo de la de
neutrófilos en la que sus proteasas, oxidantes, u otros productos tóxicos
pueden causar lesiones en el endotelio
Esta pérdida de integridad micro vascular dependiente de la
adhesión, puede resultar en la formación de edema,
hemorragia o trombosis, y la lesión vascular
disfunción de órganos y tejidos.
Adherencia de neutrófilos
Ha habido un progreso notable en la caracterización de las proteínas específicas que participan en esta interacción, estas moléculas de adhesión se clasifican actualmente en dos categorías principales: - Las integrinas de leucocitos y sus ligandos en las células endoteliales.- Las selectinas y sus estructuras de hidratos de carbono.
La interacción ligando integrina- Ig media en los pasos de la adhesión firme de los neutrófilos al endotelio en sitios de inflamación, la diapédesis, y la emigración.
Receptores Selectiva parecen ser responsables de la adhesión transitoria inicial de los neutrófilos que se produce en sitios de inflamación, que se manifiesta como "rodar".
factor relajante endotelial.
Se produce en : - Endotelio- leucocitos polimorfonucleares,
Sintetiza: - A partir de L-arginina por la enzima óxido nítrico sintasa. Los inhibidores competitivos:- Ester metílico.
- Efecto protector de óxido nítrico y L-arginina en el ajuste de isquemia-reperfusión.- capacidad para inhibir la adhesión de neutrófilos, que se cree que es un mecanismo
primario de protección. Este mecanismo parece estar mediada en parte por la regulación a la baja de moléculas
de adhesión celular específicos, incluyendo ICAM1, Eselectin, y Pselectin.
Oxido nítrico.
- Es un proceso mediante el cual el tejido se somete a un breve período de isquemia no letal . - Este proceso confiere al tejido una resistencia a los daños por eventos isquémicos prolongados posteriores.
Fenómeno de preacondicionamiento isquémico
Temprana • La primera fase es efectiva inmediatamente después de
preacondicionamiento isquémico y dura hasta 4 horas
Tardía • Se hace efectiva aproximadamente 24 horas después de que el
precondicionamiento isquémico y tiene una duración de 72 horas.
FLAP DELAY
Interrupción de una porción del suministro de sangre al colgajo sin transferirlo de su posicion nativa = ISQUEMIA SUBLETAL
7 días a 3 semanas antes de la transferencia final proceso de neovascularización
OBJETIVO: mejorar la circulación, asegurar la supervivencia después del avance, la transposición, o el trasplante a un sitio del defecto del colgajo.
Bioquimicamente y farmacologicamente ↑ perfusión PERO + efectiv = QUIRURGICO.
1921 Blair
FLAP DELAY
Teorias delay previene Nx
Delay vascular provoca cambios metabólicos de
adaptación a nivel celular dentro del tejido.
Delay mejora la vascularización al
aumentar el flujo a través de los vasos pre-existentes y reorganiza el flujo a las
áreas más isquémicos
Incisión en la periferia o elevación parcial del colgajo.
ESTÁNDAR Mejora la perfusión por el pedículo restante.ligadura del pedículo vascular dominantepacientes con factores de riesgo para la isquemia del colgajo
ESTRATÉGICA
FLAP DELAY
Necesita operación preliminar.
Puede lesionar el pedículo.
La cicatriz en el sitio del delay
puede perjudicar la inserción del
colgajo en la zona receptora.
Hay mejores técnicas: axial, transposición y
libre
DIFERIMIENTO DEL COLGAJO: DESVENTAJAS
Frente a necesidad de colgajos mas grandes nace el
colgajo axial.
Colgajo axial se identifican territorios
específicos basados en el curso
vascular. no son retardados, son
grandes reconstrucción
inmediata.
Frente lateral arteria temporal
superficial.Deltopectoral
mamarias internas.Ingle superficial
arteria ilíaca circunfleja.
Dorsal del pie arteria dorsal del pie.
Clasificación de los colgajos
compuestos por:
Piel Piel y fascia Piel y musculo
Piel, musculo y hueso
Colgajos musculares y musculo-cutáneos
En 1981, Mathes y Nahai describen un sistema de clasificación para los músculos en base a las siguientes relaciones anatómicas entre el músculo y sus pedículos vasculares:• la fuente regional del pedículo entra en el músculo• el número y el tamaño del pedículo• la ubicación del pedículo con respecto al origen y la inserción del músculo• los patrones angiográficos de los vasos intramusculares
PATRONES VASCULARES
TIPO I:Hay un pedículo
vascularAbductor del 5to dedo de la mano,
ancóneo, gastrocnemios, tensor
de fascia lata.
TIPO II:Hay un pedículo
dominante y otro menor.Es el más común en
humanos.Abductor del 5to dedo
del pie, gracilis, peroneo (largo y corto), sóleo,
tricéps, trapecio.
TIPO III:Hay dos pedículos
dominantes.Fuentes vasculares separadas.
Permite la división del músculo.
Glúteo mayor, intercostal, pectoral menor, orbicular,
rectos abdominales, temporal
TIPO IV:Hay un pedículo segmentario.
cada pedículo proporciona circulación a un segmento.
oblicuo externoFlexor largo de los dedos
sartoriotibial anterior
TIPO V:Hay un pedículo vascular dominante y un pedículo
vascular segmentario.
peronéoblicuo interno
dorsal anchoPectoral mayor
Colgajos de fascia y fasciocutáneos• Un colgajo fascial consiste en una fascia separado de su origen normal o inserción y
transpuesta a otro lugar• Un colgajo fasciocutáneo, originalmente llamado un colgajo axial, incluye la piel, el
tejido subcutáneo y fascia subyacente, que puede ser distinta de la fascia que recubre el músculo subyacente
• El aporte vascular se deriva en la base del colgajo por ramas de grandes arterias perforantes musculo cutáneas o ramas septocutaneas directas
3 sistemas vasculares de las fascias profundas:
• 1. Art. Perforantes del musculo subyacente• 2. Art. Subcutaneas: atraviesan la grasa y se anastomosan
a los plexos superficiales de las fascias profundas.• 3. Arte subfasciales: derivadas de los septos
intermusculares.
Clasificación de colgajos fasciales y fasciocutáneo
Tipo
A:
Tiene pediculo vascular a la fascia profunda que emerge hasta que cursa superficial a la fascia profunda, da varias perforantes fasciocutaneas a la piel.Art. Pudenda externa profunda,digital, metacarpiana dorsal Tipo
B:
Tiene un pedículo fasciocutáneo septocutaneous, qué cursa entre los grupos principales de músculos en un tabique intermuscular o entre los músculos adyacentes. Art. Tibial anterior, dorsal del pie, peroneal Ti
po C
:
Las grandes perforadores musculocutáneo entrar en la fascia profunda y contribuyen tanto a la fascia profunda y la circulación cutánea. Modelo anatomico para colgajo de perforantes en transplante de tejido comuesto.Art. Deltopectoral, nasolabial, toracoepigastrica
1. COLGAJOS PERFORANTES. Evolución a partir de musculocutáneos y fasciocutáneos.
No necesita muscular ni plexo facial subyacente para su supervivencia.
Clasificación.Según ubicación (por ejemplo, colgajo anterolateral de muslo),
Según irrigación arterial (por ejemplo, colgajo perforante de la arteria epigástrica inferior).Según músculo de origen (por ejemplo, un colgajo perforante del gastrocnemio).
VENTAJAS.
Menor morbilidad del sitio donante.
Versatilidad en el diseño.
Menor déficit funcional (ahorro muscular).
Mejor recuperación del POP.
DESVENTAJAS.
Disección meticulosa necesaria para aislar los vasos perforantes.
Aumento del tiempo operativo.
Variabilidad en la posición y el tamaño de los vasos perforantes.
Vasos fácilmente lesionables.
Se nombran de acuerdo a la arteria de origen principal para el músculo, ésta pasa por la fascia,
tejido subcutáneo y piel.
Se dividen en. 1. CUTÁNEOS.
Incluyen: axial, septocutáneo, fasciocutáneo Ó fasciocutáneas tipo A y B.
2. PERFORANTES MUSCULOCUTÁNEOS.Incluyen: fasciocutáneos tipo C.
El perforante es tipo C porque no incluye músculo.
CARACTERÍSTICAS DE LOS SITIOS DONANTES.1. Suministro de sangre predecible y consistente.2. Diámetro > 0,5 mm de los vasos perforantes.
3. Suficiente longitud del pedículo para la anastomosis requerida.4. Capacidad para cerrar la zona donante principalmente.
COMÚNMENTE UTILIZADOS.• Arteria epigástrica inferior.
• Arteria glútea superior.• Arteria toracodorsal.
• Arteria anterolateral del muslo.• Arteria del músculo tensor de la fascia lata.
• Arteria medial sural.
MODIFICACIONES DE LOS COLGAJOS.
1. Expansión de tejidos.2. Transposición de segmentos.
3. Colgajos óseos vascularizados.4. Colgajo de base distal.
5. De transposición reversa.6. Combinados.7. Retardados.
8. Prefabricados.
En colgajos especializados se puede restaurar la sensación, función motora, y la estructura ósea en el defecto quirúrgico.
La piel y tejido blando adyacente al defecto son los preferidos para el cierre del defecto debido a la similitud en el color de la
piel, la textura, y el contorno.
El tamaño del defecto o la zona adyacente pueden impedir el uso de este tejido: en estos casos se usa la expansión del tejido:
• Permite el uso del tejido adyacente para la reconstrucción. • Método eficaz para ampliar el territorio cutáneo de colgajos
musculares y faciales. • Se usa para colgajos cutáneos principalmente.
• Puede aplicarse a todos los tejidos blandos: fascia, el nervio periférico, etc.
COLGAJO EXPANSOR DE TEJIDO.
Se inserta bajo la piel para aumentar sus dimensiones y dar circunferencia en
colgajos de avance o transposición.
En un colgajo fasciocutáneo la
zona expansora se ubica debajo de la fascia profunda.
En un colgajo musculocutáneo se ubica debajo de la
superficie profunda del músculo.
Para evitar lesiones en el pedículo: NO se pone el expansor del
tejido debajo.
Se prefiere expandir antes de elevar el
colgajo (comparado con hacerlo
inmediatamente).
Durante 6 semanas-3 meses se inyecta SSN
al tejido expansor cada 2 semanas.
Una vez que se ha expandido lo requerido, se retira el expansor y
se lleva a cabo la reconstrucción.
1. Lesiones frecuentes dadas por la proximidad con el defecto traumático o quirúrgico.
2. Inestabilidad de la piel y tejido blando adyacente durante el proceso de expansión.
3. Dehiscencia de la herida, exposición del expansor e infección.
La insuficiencia generalmente NO se asocia con un aumento de la complejidad de la herida o problemas en el
sitio donante.
FALLO DEL COLGAJO EXPANSOR.
COLGAJOS DE TRANSPOSICIÓN SEGMENTAL.Un músculo puede dividirse y una porción que se continúe con el pedículo vascular
dominante o principal puede utilizarse como colgajo de transposición. El músculo restante con su origen e inserción se mantienen para conservar la función.
Es posible usar TODO el músculo para cubrir dos defectos de forma simultánea. En el transplante microvascular: sólo se eleva una parte del músculo proximal al
pedículo vascular.En la zona CUTÁNEA deben incluirse conexiones vasculares a través de los vasos
perforantes musculocutaneos del colgajo segmentario.El Músculo dorsal ancho puede transferir segmentos (usado en reconstrucción del
esófago cervical, facial y para cobertura de largos defectos de tejidos blandos de MMII).
El músculo pectoral tiene tres subunidades neurovasculares segmentarias: la clavícula, la esternocostales, y la subunidad externa (se dividen quirúrgicamente y se transfieren
en pedículos vasculares toraco-acromial, mamaria interna y torácico-laterales).La separación torácica del músculo pectoral se usa en reconstrucción de la pared
torácica y cuello. La transposición segmentaria de un músculo permite trasplante de unidades
neuromusculares independientes (segmentos de músculo inervada por un solo fascículo nervioso).
Vascularización del sistema óseo
El hueso es vascularizado a través de fuentes endoóseas y del periostio
El suministro de sangre del hueso esta basado en los vasos nutricios que entran directamente al hueso y a través de conexiones vasculares entre los músculos y los huesos
La incorporación de hueso vascularizado con el colgajo de transposición no es generalmente posible porque el punto de entrada del pedículo vascular dominante en el músculo determina el punto de rotación del colgajo
Huesos comúnmente trasplantados
Peroné sobre la base de la arteria peronea
La cresta ilíaca sobre la base de la arteria circunfleja iliaca profunda
la escápula sobre la circunfleja escapular o arterias toracodorsales
radio sobre la base de la arteria radial
Colgajos musculares funcionales
Liberar el origen o la inserción de un músculo resulta en la pérdida de su función. Sin embargo muchos músculos pueden diseñarse tanto para cubrimiento como para transferir funcionalidad
Preservar el nervio motor junto con las vasculatura dominante unirlos un nervio receptor compatible
Reimplantar el músculo a un nuevo hueso o tendón sobre una articulación
El músculo debe ejercer fuerza directa en su nuevo punto de implantación
Restaurar la razón largo:ancho original del músculo
Músculos usados
Musculo dorsal ancho
Musculo glúteo mayor
Musculo gracilis
Musculo gastronemio
Musculo serrato
SENSIBILIDAD DEL COLGAJO
• Colgajos de transposición musculocutáneos y fasciocutáneos pueden ser diseñados para incorporar el nervio sensorial en la base. Si el nervio cutáneo no entra en la base del colgajo en la proximidad del pedículo vascular, también es posible dividir el nervio sensorial durante la elevación del colgajo y posteriormente coaptar el nervio a un nervio sensorial adecuado en el sitio receptor.
SENSIBILIDAD DEL COLGAJO
• Colgajos musculares con los nervios motores intactos o con reanastomosis del nervio motor para adecuarlo o los nervios sensoriales en la zona del receptor parecen retener sensibilidad protectora, posiblemente a través de las fibras nerviosas de la propiocepción.
• Mantenimiento de la proteccion de la sensibilidad es esencial para las manos, los pies, y otras áreas que soportan peso.
Colgajo combinado
• Dos colgajos musculares con frecuencia comparten una fuente común regional para su arteria y la vena dominante. Ambas aletas pueden ser elevados simultáneamente y, o bien la transposición como un colgajo regional o transplantadas mediante cirugía microvascular basado en la arteria y la vena regional común.
• Esta técnica permite un diseño del colgajo con la capacidad de cubrir defectos grandes o el uso de dos o más colgajos de cobertura especializada.
Colgajo combinado
Los colgajos combinados se han dividido en siameses, conjunto y secuencial.
• Colgajos siameses tienen múltiples territorios de colgajos , dependiente de alguna unión física común, aunque cada uno mantiene su suministro vascular independiente.
• Colgajos Conjuntos tienen múltiples colgajos independientes, cada uno con un suministro vascular independiente pero vinculado por un vaso de origen común.
• Colgajo secuencial que se define como múltiples aletas independientes, cada uno con un suministro vascular independiente y artificialmente unido por un microanastomosis.
Colgajos prelaminado y prefabricados
• Colgajo prelaminado manipulación quirúrgica de un colgajo que se requiere para completar la elevación y la sutura del colgajo para formar estructuras en el sitio de la reconstrucción.
• Prefabricacion ofrece un nuevo pedículo vascular dominante de las estructuras de posterior transposición o trasplante. Una arteria adecuada y la vena se seleccionan y enterrada en la fascia o el tejido subcutáneo en el territorio de colgajo planificado.
Colgajos venosos
• Colgajo compuesto de piel, tejido subcutáneo, y otros tejidos tales como los nervios, los tendones, y el hueso que utiliza una vena subcutánea para el flujo arterial y flujo de salida venoso.
Tipos de colgajos venosos
• Tipo I es un colgajo venosa unipediculado; una sola vena cefálica es el único conducto para la perfusión y el drenaje.
• Tipo II es un colgajo venosa bipediculado con una entrada vena (extremo caudal) y una (extremo cefálico) de la solapa. El flujo de sangre es del caudal a extremo cefálico.
• Tipo III es un colgajo venosa arteriovenosa que se perfundió por una arteria proximal y drenado por una vena distal
Colgajo microvascular
• El trasplante de tejido compuesto del sitio donador a un sitio distante es posible por el restablecimiento de la circulación a través de la anastomosis de los pedículos arterial y venosa a los vasos receptores adecuados en la proximidad del defecto. Una anastomosis fiable de vasos con diámetros de lumen externo de 0,5 a 2 mm es posible con las tasas de permeabilidad de 95% o mejor
• Cuando una anastomosis microvascular se utiliza como parte de un colgajo de rotación, se denomina sobrealimentación. Sobrealimentación es un método para aumentar el suministro de sangre
Ventajas y Desventajas: Colgajos musculares y musculocutáneos.
Ventajas
• Pedículos vasculares específicos y seguros• Pedículo vascular localizado fuera del sitio quirúrgico• El musculo provee masa para defectos extensos y profundos• Musculo es manipulable• Musculo bien vascularizado es resistente a infecciones• Procedimiento de una sola etapa• Restauración de función sensitiva y motora• La disponibilidad y seguridad de estos colgajos
Desventajas
• El defecto donante puede perder cierto grado de función.• El defecto donante puede ser estéticamente indeseable.• Reconstrucción con colgajos musculares o musculocutáneo pueden
proporcionar volumen excesivo, dejando un resultado estéticamente inaceptable.
• Colgajos musculares o musculocutáneo pueden atrofiarse con el tiempo y por lo tanto no pueden proporcionar una cobertura adecuada.
• Remoción del músculo o colgajo musculocutáneo puede dar lugar a deformidades del contorno de la zona donante.
Ventajas y Desventajas: Colgajos faciales y fasciocutáneos
Colgajos Facial y Fasciocutáneo
Ventajas • Son delgados y flexibles.• El suministro de sangre es fiable y
robusto.• Morbilidad del sitio Donante es
mínima en cuanto a la función.• Son ahorradores de músculo.• Tienen la capacidad de restaurar la
sensación.• Hay muchos sitios donantes
potenciales.
Desventajas• Faltan más en los defectos
profundos.• Son técnicamente más difícil.• Existen limitaciones de tamaño.• El arco de rotación es limitado.• Sitio Donante podría exigir el
cierre de injertos de piel, causando una deformación de la zona donante.
Transposición de un colgajo y arco de rotación
• Colgajos pediculados están disponibles para la transposición de cubrir o reconstruir defectos específicos.
• Cuando un colgajo de transposición es elevado, el pedículo vascular dominante al colgajo se conserva.
• Un factor que puede impedir transposición de un colgajo exitoso es el arco de rotación.
• La movilidad de un músculo depende del número de pedículos vasculares y la localización del pedículo vascular dominante.
Arco de rotación
• El arco de rotación de un músculo está determinado por el grado de elevación del músculo, de su lecho anatómico y la capacidad del músculo para llegar a zonas adyacentes sin desvascularización.
• El arco de rotación es inversamente proporcional al número de pedículos vasculares.
Arco de rotación
• La ubicación del pedículo vascular dominante determina en gran medida el arco de rotación.
• Cuanto más cerca del pedículo vascular dominante es el origen o inserción del músculo, mayor es el arco de rotación.
• Arco inverso de rotación se refiere al grado de transposición de un colgajo basado en sus secundarias pedículos vasculares segmentarias
Ciertos músculos, como los músculos de tipo V, tienen dos arcos de rotación. El primer arco de rotación se basa en el suministro de sangre, el segundo se basa en los pedículos vasculares secundarios segmentarios
PREDICCIÓN DEL TERRITORIO DE LA PIEL
El uso exitoso de la piel que recubre un colgajo músculo cutáneo depende del suministro de sangre de la piel. El suministro de sangre mayor a la piel varía según la región.
Tres distintos patrones vasculares que irrigan el piel: • Vasos cutáneos directos, que son vasos específicos de la grasa subcutánea que
corren paralelas a la superficie de la piel • Perforadores musculocutáneos, que surgen de los músculos subyacentes• Vasos fasciocutáneos, que son vasos específicas que surgen de la vasculatura
regional y se extienden a través de espacios intermusculares en la fascia suprayacente.
SELECCIÓN DE COLGAJOS MUSCULARES Y MUSCULOCUTANEOS ESPECIFICOS
• Adyacente al defecto• Tener suficiente masa y tamaño para cubrir el defecto• Musculo expandible• El sustento sanguíneo del musculo debe ser conocido pre-
operatoriamente• La herida del donante debe ser tenida en cuenta• El territorio de el colgajo propuesto debe ser de suficiente tamaño y de
textura aceptable• Tener en cuenta la sensibilidad• Considerar colgajos osteomusculares• Procedimiento debe ser sencillo
SELECCIÓN DE DETERMINADOS COLGAJOS FASCIALES Y FASCIOCUTÁNEO
Son similares a aquellos para la selección de colgajos de músculares y musculocutáneo
• El colgajo fascial o fasciocutáneo debe estar en la proximidad del defecto en caso de que un colgajo de rotación esté previsto.
• Colgajos fasciales y fasciocutáneo son ideales para las zonas que no requieren mayor profundidad.
• Si un colgajo fasciocutáneo está previsto, los vasos perforantes deben evaluarse.
• El estudio Doppler pueden determinar un colgajo fasciocutáneo específico a ser utilizado.
• El defecto donante debe ser considerado. • Puede ser cerrado primariamente
(colgajo fascial), pero puede requerir un injerto de piel.
• La restauración de la sensibilidad es posible.
• La irrigación de la zona debe ser evaluados antes de la cirugía.
• El colgajo planificado debe ser de suficiente tamaño y volumen.
USO REGIONAL DE COLGAJOS MUSCULARES Y MUSCULOCUTANEOSRECONSTRUCCION DE CABEZA Y CUELLOCIRUGIA MICROVASCULARRECONSTRUCCIÓN DE SENO
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA
• Colgajos musculares y musculocutáneos han tenido un impacto notable en el aspecto cosmético en mujeres después de la mastectomía
• Útil en casos de mujeres con mastectomía profiláctica con reconstrucción inmediata
Pectoral mayor
Pectoral menor
Serrato anterior
Músculos regionales en reconstrucción mamaria
Dorsal ancho
Glúteos y colgajos
fasciocutaneos perforantes
Recto abdominal
Músculos distantes en reconstrucción mamaria
Colgajos musculo cutáneos o
fasciocutaneo distante
Se indican en pacientes con insuficiencia del tejido local, piel subyacente inaceptable o daño por radiación
-Suministro vascular fiable
-Resultado estético notoriamente aceptable
-Se requiere un implante protésico para una adecuada proyección- Debido a su constitución delgada-Tasas de seroma altas
Vent
ajas
del
dor
sal a
ncho
Desventajas del dorsal ancho
COLGAJO RECTO ABDOMINAL TRANSVERSO (TRAM) es ahora considerado el colgajo musculocutáneo de elección para la
reconstrucción mamaria
Paciente que requiere de tejido blando y piel con
una cantidad moderada de
tejido abdominal profundo.
Paciente que prefiere cicatriz en el abdomen
bajo en el vez de en la espalda
Paciente que prefiere tejido
autólogo
Resultados no aceptables
después de otros métodos de
reconstrucción.
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
Rela
tivas
Paciente extremadamente delgadoMujer multípara en edad reproductivaHistoria de herniasPaciente muy obesoHistoria de fumadorPaciente con cicatrices en abdomen bajo Ab
solu
tas
División previo del pedículo superior
Ventajas• Provee suficiente masa• Cicatriz es estéticamente
aceptable• Transposición puede ser realizada
en un solo procedimiento• Dimensiones de piel son mayores• Abomino plastia simultanea
concomitante con el cierre de la herida del donante
Desventajas• Riesgo potencial de hernia
abdominal• Debilidad después del recto
abdominal o de ambos
HERIDAS POR PRESIÓNCOLGAJOS REGIONALESGlúteo mayor (tipo III) de elección para reconstrucción de ulceras profundas por presión sacro e isquiáticas.
Técnicas para preservación de la función: colgajos bilaterales de la parte superior del glúteo. Colgajos de transposición del glúteo mayor (grandes) Colgajo de deslizamiento glúteo mayor (pequeños) Colgajos en isla basados en vasos perforantes musculocutáneos conservando el
músculo.
Arteria perforante superior del glúteo.
COLGAJOS DISTANTESTensor de la fascia lata (tipo I) ulceras por presión en trocánter y de isquion: Ventajas: baja morbilidad del donante, pacientes ambulatorios, provee vascularización, fascia durable, puede dar sensibilidad.Desventajas: muy delgadoTecnica modificada “como un sándwich”Colgajo bilobuladoRetroposición V-Y (elimina las orejas de perro, necrosis de los márgenes, tensión excesiva)“se requiere buena vascularización del tejido y del musculo para que el colgajo tenga larga duración”
Gracilis (tipo II) Usado principalmente en ulceras isquiáticas.
Isquio-tibiales: Biceps femoral, semimembranoso y semitendinoso
MANEJO PREOPERATORIO Y POSTOPERATORIO
● Educación del paciente (expectativa de resultado quirúrgico)
● Examen físico completo - Incisiones anteriores - Atrofia muscular - Comorbilidades - Aporte vascular
● Evaluación del defecto - Ubicación - Tamaño - Componentes - Estado vascular - Presencia de bacterias
MANEJO PREOPERATORIO Y POSTOPERATORIO
• Diseño del colgajo • Debe basarse en el tamaño del defecto real.• Se hace hasta que se lleve a cabo el desbridamiento de la herida o la resección del
tumor.
• Identificación de pacientes de alto riesgo • Consumo de tabaco: Disminuye la irrigación de la piel. Se debe dejar de fumar 6 a 8
semanas antes de la intervención.• Obesidad• Enfermedades cardiovasculares (HTA, enfermedad vascular periférica).• Inmunosupresión• Enfermedad pulmonar
CUIDADOS DEL PACIENTE
Evitar vendajes en el área de la base del colgajo, donde la presión sobre el pedículo puede
comprometer la circulación.
En la reconstrucción de extremidad, se recomienda el uso de una férula de yeso para inmovilizar la articulación proximal y
distal al sitio del colgajo.
Antibióticos preoperatorios se recomiendan cuando los colgajos se
colocan en sitios de defectos contaminados.
El uso continuado de la terapia antibiótica postoperatoria debe basarse en cultivos de la herida.
CUIDADOS DEL PACIENTE• Tener en cuenta puntos de presión para
acolcharlos y evitar daños estructurales:✓ Cuero cabelludo✓ Cadera✓ Sacro✓ Pecho✓ Codos✓ Pies
• Se debe evitar ABD excesiva del brazo para evitar lesiones del plexo braquial
CUIDADOS DEL PACIENTE
Si el paciente tiene dificultad para la recuperación de la función, ya sea en el sitio
donante o receptor, se recomienda un programa de terapia física.
Un sistema de drenaje de aspiración cerrado de se utiliza generalmente tanto
en el sitio donante como receptor.
Los drenajes no se eliminan hasta que el paciente se moviliza porque el movimiento
puede aumentar temporalmente el riesgo de formación de seroma.
Cánulas nasales, máscaras de oxígeno, gafas y collares traqueotomía deben ser evitadas debido
al riesgo de compresión del pedículo.
El uso postoperatorio de anticoagulación es en gran medida dependiente de
cirujano.
COMPLICACIONES
Las más comunes incluyen: - Seromas - Hematomas - Necrosis de la piel superficial - Separación de la herida - Cobertura insuficiente del defecto - Infección - Pérdida parcial o total del colgajo
COMPLICACIONES
• Los errores en la decisión quirúrgica generalmente se deben a la inadecuada preparación, el inadecuado diseño del colgajo, o el conocimiento inadecuado de la anatomía quirúrgica.
• La perdida del colgajo puede deberse a condiciones intrínsecas o extrínsecas.• INTRÍNSECAS: Suministro inadecuado de sangre.• EXTRÍNSECAS: Infección, hipotensión, agentes vasoconstrictores, compresión
(hematomas).
FALLO DEL COLGAJO
Los colgajos de piel , tienen menos flujo de sangre que los colgajos musculares, tienen también requerimientos metabólicos menores, lo que lleva a que toleren mas los periodos de isquemia.
La derivación arteriovenosa juega un papel importante en la determinación de la viabilidad del colgajo distal, esta derivación distal impidió el flujo de nutrientes adecuados para el lecho capilar
La necrosis del colgajo distal es un resultado del flujo final inadecuada ya sea debido a la vasoconstricción de las arteriolas pequeñas o a la presión de perfusión.
el flujo arterial inadecuada es en última instancia la causa del fracaso del colgajo distal
FALLO DEL COLGAJO
Los colgajos de musculo esquelético tienen una fase hiperémica temprana durante la reperfusión mantiene un flujo de sangre importante para todas las regiones.
la reducción suficiente de flujo de salida venoso puede producir necrosis del colgajo pesar de flujo de entrada arterial adecuada
la oclusión venosa es más frecuente que la oclusión arterial y, ciertamente, puede resultar en el fracaso del colgajo si no se corrige rápidamente( la isquemia venosa es mas perjudicial que la arterial)
Los cambios metabólicos que siguen elevación del colgajo , particularmente en la porción isquémica distal Tejido isquémico metabolismo anaeróbico agotamiento de oxígeno , la glucosa , y ATP aumento concomitante en los niveles de dióxido de carbono y ácido láctico prostaciclina y tromboxano producción de radicales libres efecto citotoxico directo
FALLA DEL COLGAJO
ISQUEMIA DEL COLGAJO PRODUCIDA POR
1)un colgajo diseñado demasiado grande para su suministro intrínseca de la sangre
2)Trombosis arterial• la trombosis es generalmente secundaria al
desarrollo de un estado de bajo flujo en el nivel de la microcirculación, causado por lesión por isquemia-reperfusión, los factores sistémicos que afectan a la microcirculación, o compresión física-
3)Trombosis venosa