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ABDOMEN AGUDO, APENDICITIS AGUDA.
González Álvarez Luis Enrique.
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINAHOPITAL GENRAL DE ZONA 1RO
OCTUBREPEDIATRIA.
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ABDOMEN AGUDO.
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Definición.• Es cualquier dolor abdominal de inicio repentino que presente
datos de irritación peritoneal.• Es una de las causas mas comunes de ingreso a urgencias
pediátricas.• En la infancia puede deberse a múltiples patologías (quirúrgicas
y no quirúrgicas [en su mayoría]).• Debe realizarse un diagnostico preciso y precoz.“Abdomen agudo no es sinónimo
de indicación quirúrgica”.
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Abdomen agudo.
Sx obstructivo.
Sx inflamatorio/irritativo
.
Sx. Traumático/Hemorrá
gico.
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Etiología.• Son múltiples las causas por lo que se agrupan de acuerdo a la edad.
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•Neonatos: las causas mas comunes son debidas a malformaciones digestivas.
Neonatos.-Digestivas- -Extradigestivas-Malrotación y vólvulo intestinal. Onfalocele.Atresia y bridas duodenales. Extrofia vesical.Atresia yeyunoileal. Hernia diafragmatica.Íleo meconial.E. de Hirschprung.Adinamia congénita.Duplicacion intestinal.Atresia anal.Enterocolitis necrotizante.
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•Lactante: las causas mas común es intosuspección intestinal.
Lactante.-Frecuentes- -poco frecuentes.- - raras- Cólicos del lactante (<3 meses).
Traumatismos (maltrato infantil).
Apendicitis aguda.
Gastroenteritis. Anomalías intestinales.
Vólvulo.
Síndromes virales. Hernia inguinal indirecta.
Alergia a la leche de vaca.
Intosuspección. Anemia por células falciformes.
Tumores
Intoxicaciones.CARLOS GARCÍA-SALA Y JAVIER LLUNA, Abdomen agudo en la edad pediátrica, PATOLOGÍA AGUDA DEL TESTÍCULO Y SUS ANEJOS EN NIÑOS pág. 271.
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•Preescolar: las causas mas común es la apendicitis aguda.Lactante.
-Frecuentes- -poco frecuentes.- - raras- Apendicitis aguda. Divertículo de Meckel Hernia inguinal
indirecta.Gastroenteritis. Purpura de
Schönlein- Henoch.Neoplasias.
Infecciones del tracto urinario.
Fibrosis quistica Sx. Hemolitico urémico.
Traumatismos. Intosuspección. Fiebre reumática.Asma. Sindrome nefrótico. Hepatitis.Neumonía. Quiste del colédoco.Estreñimiento. Diabetes mellitus
(CAD).Porfirias.CARLOS GARCÍA-SALA Y JAVIER LLUNA, Abdomen agudo en la edad pediátrica, PATOLOGÍA AGUDA DEL TESTÍCULO Y SUS ANEJOS EN NIÑOS pág. 271.
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•Escolar/adolecente: las causas mas común es la apendicitis aguda y los traumatismos.
Escolar/adolente.-Frecuentes- -poco frecuentes.- - raras- Apendicitis aguda. Neumonía . Fiebre reumática.Traumatismos Asma. Litiasis renal.Gastroenteritis. Ulcera péptica. Tumores.Infecciones urinarias. Colecistitis. Torcion Gonadal.Enfermedad inflamatoria pélvica.
Pancreatitis aguda.
Estreñimiento. Diabetes mellitus (CAD).Embarazo.Quiste ovárico.Dismenorrea.
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Diagnostico• Tiene como finalidad identificar la causa del
dolor. • Ver si el paciente se opera o se queda en
observación.• Iniciar tratamiento lo mas precoz.• Las bases del diagnostico es la clínica.• Los laboratorios y la imagen pueden
apoyar o descartar el diagnostico, pero nunca sustituir al juicio clínico.
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Generalidades del diagnostico clínico. •Dolor visceral: se produce por lesión
en órgano hueco, solido o en el peritoneo visceral.
•Dolor somático: se produce por una lesión en el peritoneo parietal, pared muscular.
•Dolor referido: Es el que se manifiesta en zonas alejadas a donde se origina, siendo una proyección del cerebro.
- es de transmisión lenta.- mal localizado.- difuso.- Carácter urente.- Asocidado a
manifestaciones vagales (diaforesis, nauseas, vomito y taquipnea).
- es de transmisión rápida.- bien localizado.- Carácter punzante.
- Puede ser visceral o somático.
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Localización.•Epigastrio: puede tener su origen de hígado,
páncreas, vías biliares, estomago e intestino delgado proximal.
•Mesogastrio: intestino delgado distal, ciego y colon ascendente.
•Hipogastrio: colon distal, vías urinarias, órganos pélvicos.
•Región sacra: Recto y colon sigmoides.
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Intensidad •Leve: se da por causas inflamatorias o hemorrágicas.•Moderado- Grave: por causas obstructivas.
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Diagnostico clínico.• Interrogatorio.
• Datos perinatales y prenatales.• Prematuridad.• Sufrimiento fetal.• Peso bajo al nacer.• Sepsis neonatal.• Datos prenatales de USG.
• APNP.• Alimentación.
• APP.• Alergias.• Traumatismos.• Intervenciones quirúrgicos.• Enfermedades previas.• Medicamentos.
• AGO.• menarca.• Inicio de vida sexual.• FUM.• Ciclo menstrual.• USG previos.
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• Padecimiento actual: al tratarse de un signo cardinal se debe usar la semiología adecuada para su estudio.
SOCRATES
ite
ncet
haracter
adiation
ssociation.ime
xacervation and remissions.everity.
ALICIA
ntiguedadocalizacion.ntensidad.aracter.
rradiacion.Atenuantes o agravantes.
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• Exploración física.• Completa con especial interés en:
• Habitus externo.• Hidratación.• Tensión arterial.• Función respiratoria y cardiaca.• Temperatura.• Perfusión periférica.• Lesiones cutáneas (habones, pústulas etc).• Descartar focos infecciosos:
• Meningitis (signo de Brudsinki y Kerning).• Pielonefritis (puño percusion).• Neumonía (sx de condensación).
Siempre realizar tacto rectal (para descartar
impactación fecal).
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•Exploración de abdomen.• Inspección: cicatrices previas, distención, hematomas, exantemas,
petequias, purpuras, masas a nivel inguinal, ver si hay movimiento anormal.
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• Auscultación. Ruidos abdominales y sus características así como presencia de soplos.
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• Palpación: Superficial, media y profunda para evidenciar si hay rigidez abdominal, visceromegalias o masas agregadas, palpar región inguinal, evidenciar si existe signo de Blumberg, signo de Murphy, evaluar puntos apendiculares, cístico, pancreáticos, ureterales.
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• Percusión: evidenciar timpanismo, matidez o viceromegalias.
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Diagnostico de laboratorio.•Biometría hemática.•Química sanguínea.•Examen general de orina.• PCR.• Amilasa.• Transaminasas.
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Diagnostico de imagen.•Radiografía de abdomen (2 posiciones).• USG abdominal.• TAC.
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Cuando operar.• El diagnostico no se aclara ni con la clínica, ni
con pruebas de imagen y el paciente empeora clínicamente.
• Datos de que el paciente empeora:• Progresión del dolor sordo e intermitente a uno
agudo y constante.• Que cambie de difuso a localizado.• Paciente con inestabilidad de constantes vitales.• Abdomen en madera.
“la decisión de operar siempre se realiza de acuerdo al criterio clínico del cirujano
pediatra”.CARLOS GARCÍA-SALA Y JAVIER LLUNA, Abdomen agudo en la edad pediátrica, PATOLOGÍA AGUDA DEL TESTÍCULO Y SUS ANEJOS EN NIÑOS pág. 271.
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APENDICITIS AGUDA.
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Definición y anatomía. • Es la inflamación del apéndice vermiforme.• Su longitud es variable desde 1 cm hasta 30cm (6-9cm y 4.5cm)
Tenia libre.
Tenia mesocolica.Tenia omental.
Espacio retrocecal de Bogros.
Arteria apendicular.
Fosita de Jonnesca.
mesoapendice. Netter Frank H, Atlas de anatomía humana 5ta edición, elsevier masson, 2011.
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• Apéndice secreta IgA teniendo su mayor producción durante la adolecencia.
Válvula de Gerlach
Folículos linfoides.
Netter Frank H, Atlas de anatomía humana 5ta edición, elsevier masson, 2011.
![Page 30: Abdomen agudo y apendicits aguda](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012917/58f244e51a28ab4d7c8b459d/html5/thumbnails/30.jpg)
Situación• Retrocecal (63.2%).• Pelvica (33%).• Subcecal (2.2%) .• Preileal (1%).• Posileal.• Subhepatica.• Izquierda.• Dentro de una hernia (hernia de
Amyand).
(63.2%).
(33%).2.2%
1%Punto de Mcburney.
Netter Frank H, Atlas de anatomía humana 5ta edición, elsevier masson, 2011.
![Page 31: Abdomen agudo y apendicits aguda](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012917/58f244e51a28ab4d7c8b459d/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Abdomen agudo y apendicits aguda](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012917/58f244e51a28ab4d7c8b459d/html5/thumbnails/32.jpg)
Epidemiologia.• Es la emergencia quirúrgica mas común en la infancia.• Su pico de incidencia es entre los 10 y 12 años.• El 7% de la población tendrá apendicitis.• Poco frecuente en <5 años.• Relacion ♂1.3: 1 ♀.• Mortalidad de .3% y de 1- 3% si es complicada.
-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.
![Page 33: Abdomen agudo y apendicits aguda](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012917/58f244e51a28ab4d7c8b459d/html5/thumbnails/33.jpg)
Etiología.• Es generada por una obstrucción de la luz generada por:
• Hiperplasia linfoidea (60%).• Impactacion de fecalito (30- 40%).• Objeto extraño (<4%).• Cáncer neuroendocrino de apéndice (<1%).
• Algunas ocasiones puede ser generada por infecciones por:• Yersenia.• Salmonella • Shigella.
-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003., F. Charles Brunicardi, Schwartz principios de cirugia 9a Edicion, McGrawhill, 2012.
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Fisiopatología.• Se obstruye luz de apéndice.• Aumentan secreciones de mucosa (.5ml).• Genera distención del apéndice (aumenta
presión intraluminal >60cmH2O).• Se obstruye drenaje venoso y linfático (se
iguala presión intramural con presión hidrostática).
• Se genera proliferación bacteriana.• Invasión a pared de apéndice que hace
contacto en peritoneo parietal.• Se genera edema y ocluye flujo arterial y se
perfora apéndice.
Estimula fibras somaticas que genera dolor localizado.
Estimula fibras viscerales que gener dolor referido.
-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003., F. Charles Brunicardi, Schwartz principios de cirugia 9a Edicion, McGrawhill, 2012.
![Page 35: Abdomen agudo y apendicits aguda](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012917/58f244e51a28ab4d7c8b459d/html5/thumbnails/35.jpg)
Jesús Alberto Bahena-Aponte, Norberto C Chávez-Tapia, Estado actual de la apendicitis, Vol. 10, núm. 3, Julio-Septiembre 2003
![Page 36: Abdomen agudo y apendicits aguda](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012917/58f244e51a28ab4d7c8b459d/html5/thumbnails/36.jpg)
•Los pediátricos una vez perforada la apéndice es casi inminente la peritonitis.
•El epiplón es pequeño y no puede contener el proceso séptico.
-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.
![Page 37: Abdomen agudo y apendicits aguda](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012917/58f244e51a28ab4d7c8b459d/html5/thumbnails/37.jpg)
Clasificación.
Anatomopatologica
1. Catarral. Inflamación submucosa
2. Flemonosa Ulceración de mucosa
3. purulenta. Exudado purulento
4. Gangrenosa Necrosis y perforación.
-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.- F. Charles Brunicardi, Schwartz principios de cirugia 9a Edicion, McGrawhill, 2012.
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Manifestaciones clínicas.•Dolor abdominal (tipo cólico).•Anorexia (síntomas mas común).•Nauseas y vomito (escaso 1 o 2
veces) (SIEMPRE ES POSTERIOR AL DOLOR).
• Fiebre.• Cambio en el habito intestinal.• Disuria.• Irritabilidad.
Signo de Rove
Signo de Jacob
Pasa a FID en alrededor de 4- 6hr.
-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.-F. Charles Brunicardi, Schwartz principios de cirugia 9a Edicion, McGrawhill, 2012.
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Secuencia de Murphy Dolor
migratorio.
Nauseas
Vomito
Fiebre.
“Se presenta hasta en el 95%
de los pacientes”.-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III,
Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.- F. Charles Brunicardi, Schwartz principios de cirugia 9a Edicion, McGrawhill, 2012.
![Page 40: Abdomen agudo y apendicits aguda](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012917/58f244e51a28ab4d7c8b459d/html5/thumbnails/40.jpg)
Exploración física.• Paciente en posición defensiva
antialgica (decúbito supino con muslos flexionados).
• Ruidos peristálticos aumentados o disminuidos.
• Signo de Blumberg en puntos:• Mcburney.• Morris .• Lanz • Lecene.• Jalaguier.• Sonnenberg.• Monro.
Mcburney
Morris
Lanz
Lecene
Jalaguier
Sonnenberg-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson
TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.- F. Charles Brunicardi, Schwartz principios de cirugia 9a Edicion, McGrawhill, 2012.
![Page 41: Abdomen agudo y apendicits aguda](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022012917/58f244e51a28ab4d7c8b459d/html5/thumbnails/41.jpg)
•Signo de Rovsing.• Hiperestesia al tacto fino.• Defensa muscular a la palpación.• Signo de psoas.• Signo del obturador.• Signo de la talopercusion.• Signo de Baldwin.• Signo de Capurro.
-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003.-F. Charles Brunicardi, Schwartz principios de cirugia 9a Edicion, McGrawhill, 2012.
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Triada de DielufoyHipereste
sia cutánea.
Defensa muscular.
Dolor en FID.
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Diagnostico.• Clínico.
• Evolución de <36h.• Dolor que migra 6h.• Anorexia.• Vomito que procede al dolor (escaso).• Fiebre• posición antilógica. • Signos apendiculares.
-Interrogatorio + exploración física típicas =
diagnostico.
-secuencia de Murphy y triada de Dielufoy= muy
alta sospecha.
-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003., F. Charles Brunicardi, Schwartz principios de cirugia 9a Edicion, McGrawhill, 2012.
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• 1- 4 = no compatible con apendicitis.
• 5- 6 = probable apendicitis 66% “observación/se interna (se deja a criterio operar)”.
• 7- 10 = muy probable apendicitis 93% ”se opera” .
-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003., F. Charles Brunicardi, Schwartz principios de cirugia 9a Edicion, McGrawhill, 2012.
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M A N T R E L SIGRACION
NOREXIA
AUSEA Y VOMITO
ENDERNESS
EBOTE
LEVACION
EUCOCITOSIS
HIFT
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• <3 = no compatible con apendicitis.
• 3- 7 = probable apendicitis “observación/se interna (se deja a criterio operar)”.
• >8 = muy probable apendicitis ”se opera” .
-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.
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• Laboratorio.• Biometría hemática
• leucocitosis >15,000/mm3• Neutrofilia >7,500/mm3.
• EGO.• “Puede salir patológico”.
• PCR.• Amilasa y lipasa.• AST y ALT.
-Robert M. Kliegman, Bonita F. Stanton, Joseph W. St Geme III, Nelson TEXTBOOK of PEDIATRICS, 20ª edicion, Elsevier, 2016.-Aschraft, Murphy, Sharp, Sigalet, Cirugia pediátrica, 3ª edicion, Mc Grawhill 2003., F. Charles Brunicardi, Schwartz principios de cirugia 9a Edicion, McGrawhill, 2012.
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• Imagen.• Radiografía abdominal.
• Asa centinela.• Borramiento del psoas.• Borramiento de la articulación sacroileaca.
• USG.• Apéndice dilatada (>6mm).• Asa no peristáltica.• Fecalito.• Signo de la diana
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Tratamiento.• Apendicetomía abierta.•Apendicetomía laparoscópica.
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• Apendicetomía de intervalo.• Dar antibióticos intravenosos y reposo intestinal.• Drenaje percutáneo.• Operar a las 3 a 10 semanas.
-Casos avanzados donde hay un absceso palpable.-Menor mortalidad que apendicetomía inmediata. -Mayor costo.
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