Download - 4. Avc Ischemice
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
1/120
Accidentele vasculare cerebrale
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
2/120
Accidentul vascular cerebral (AVC)este rezultatul ntreruperii fluxului
circulator cerebralSe manifest clinic prin sindroame de
suferin focal neurologic carecorespund regiunii cerebrale afectatei care se instaleaz brutal
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
3/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
4/120
Hippocrates (460 to 370 i.e.n.)- a fost primul care a descris simptme care
sugereaza AVC
- a afirmat ca paresteziile si anestezia sunt
semne care preced apoplexia (cel mai probabil ca serefera la AIT care preced AVC)- a descris si paraliziile care apar la sodati pe
partea cotrolaterala a leziunii craniene
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
5/120
Importanta problemei
AVC este principala cauz de invaliditate i ntreprimele cauze de deces n ntreaga lume
Exist o spectacular cretere a numrului de AVC
n ultimii ani. Perspective:
Aproximativ 25% din pacienii cu AVC decedeaz aproximativ 25% rmn cu deficite severe care impun
ngrijirea permanent de ctre o alt persoan aproximativ 25% rmn cu sechele importante, dar i
pstreaz independena 25% rmn cu sechele uoare sau fr sechele.
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
6/120
Celebri cu AVC
AVC a determinat moartea unorfiguri celebre, inclusiv 10presedinti americani
Woodrow Wilson
In septembrie 1919 a avut primulAVC cu hemipareza stanga
al doilea AVC a fost in octombrie1919, cu hemiplegie stanga
Cu toate ca era incapabil sa facafata cerintelor a ramas primministru pana la expirareamandatului in 1921
A decedat in 1924 ca urmare aunui nou AVC
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
7/120
Winston Churchil
Primul AVC 1949 Redevine prim ministru
in 1951 cand avea 71
ani 1953, al doilea atac in
timp ca participa la undineu in onoareaprimului ministru italian,Alcide De Gasperi
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
8/120
Lenin
1923 a survenit oparalizie parialireversibil.
Lenin avea insomnii,cefalee i abia maiputea pronuna ctevacuvinte, iar n anulurmtor a ncetat din
via. Sifilis meningovascular
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
9/120
Myth Destroyer
Se postula c: AVC este boal specific vrstnicului AVC nu poate fi prevzut, apare din senin, fara nicio avertizare AVC nu poate fi prevenit AVC nu poate fi tratat
S-a dovedit c: AVC pot s apar la orice vrst AVC este un eveniment vascular previzibil pentru AVC se poate face o bun profilaxie pentru AVC se impune tratament de urgen i exista
recuperare cu bune rezultate.
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
10/120
Clasificarea bolilor vasculare
cerebrale1. Arteriale
1. Hemoragia cerebrala Hemoragia intraparenchimatoas
Hemoragia intraparenchimatoasa profunda Hemoragia lobara
Hemoragia subarahnoidian Hemoragia extradural
2. Ischemia cerebrala
Cardioembolii ( 15%) n FiA, ischemia coronarian, valvulopatii,endocardite, mixom atrial, etc
Boli vasculare cerebrale (80%): Microangiopatii Macroangiopatii
Cauze rare (5%): disecii arteriale, hipercoagulabilitate
2. Venoase: tromboflebitele cerebrale Infecioase Neinfecioase
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
11/120
http://www.strokecenter.org/patients/viewer/sah/sah_coronal_berry_2_500.jpg -
8/10/2019 4. Avc Ischemice
12/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
13/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
14/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
15/120
http://www.strokecenter.org/education/ais_images/ais051-lg.jpg -
8/10/2019 4. Avc Ischemice
16/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
17/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
18/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
19/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
20/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
21/120
Teritorii de vascularizatie
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
22/120
Teritorii de vascularizatie
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
23/120
Teritorii de vascularizatie
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
24/120
Vascularizatia trunchiului cerebral
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
25/120
Vascularizatia cerebelului
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
26/120
Sistemul venos cerebral
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
27/120
Factori de risc pentru AVC
-neinfluentabili-
Vrsta este cel mai important factor de risc ce nu poate fi influenat.Chiar dac AVC poate s apar la orice vrst, pentru fiecare 10 anipeste 5 ani riscul de a suferi un AVC crete mai mult dect dublu att labrbai ct i la femei.
Sexul masculin are un risc mai mare de a face AVC. Raportulbrbai/femei este 1,25. Pentru c femeile au o durat de via maimare, numrul femeilor care decedeaz anual prin AVC este mai maredect cel al brbailor.
Ereditatea este o realitate de necontestat. Exist familii n carefrecvena AVC este foarte mare, dar cauzele sunt multiple: obiceiurialimentare, modul de via. Exist cu sigurana i o determinaregenetic plurifactorial.
Rasa, etnia pare cinflueneaz frecvena AVC. Studiile privind acestaspect sunt eterogene i inomogene, fapt care nu permite concluziidefinitive. Cteva studii n SUA arat c exist o frecven mai mare aAVC la negri i hispanici dect la albi. La asiatici decesul prin AVC estemai mare dect prin accidente coronariene
Factori de risc
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
28/120
Factori de risc-influentabili-
Hipertensiunea arterial este cel mai important factor de risc pentru
toate tipurile de AVC. La pacieni corect tratai frecvena tuturor AVCscade cu 38%, iar a celor mortale scade cu 17%. HTA determinmicroangiopatia hipertensiv cauz a unor AVC ischemice de tiplacunar i a hemoragiilor intracerebrale profunde. Pe de alt parte,iniiaz, crete viteza de evoluie a leziunilor aterosclerotice icomplicaiile acestora, fapt pentru care crete riscul AVC pe vase mari.
Bolile cardiace au pe de-o parte factori de risc comuni cu celecerebrale, dar sunt frecvent cauza unor AVC. FiA, valvulopatiile,endocarditele, infarctul miocardic determin n mod direct cardioemboliii pe de-alt parte prin modificri ale debitului cerebral particip alturide alte leziuni la apariia unor leziuni ischemice cerebrale.
Alterrile lipidelor plasmatice cresc frecvena AVC. ntre acesteasunt: creterea LHL colesterolului i trigliceridelor, scderea HDL
colesterolului. Valoare int a LDL colesterolului este n profilaxiaprimar a AVc este sub 100mg/100 ml ser i a HDL peste 50 mg/100mlser. n profilaxia secundar, valoarea int a LDL este 70mg/100 ml ser.Alte studii arat c n profilaxia secundar valoarea int a LDLcolesterolului este jumtate din cea pe care pacientul o prezint nmomentul AVC.
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
29/120
Factori de risc
-influentabili-2
Diabetul zaharatdetermin creterea riscului aterogenic. n studiulFramingham subiecii cu scderea toleranei la glucoz au avut un risc dublu de
AVC fa de cei cu toleran normal la glucoz. Fumatul crete riscul AVC proporional cu doza. Renunarea la fumat scade
riscul dup 2-4 ani. Consumul de alcool/droguri crete riscul att pentru AVC ischemice ct i
hemoragice. Pare c un consum moderat de alcool poate avea efect de
reducere a accidentelor vasculare cerebrale i coronariene. Contraceptivele oralereprezint un risc doar n cazul preparatelor cu coninut
estrogenic ridicat. Stilul de via influeneaz frecvena AVC prin numeroase aspecte:
sedentarismul, dieta, obezitatea, stresul. Hemopatii/coagulopatii: anemiile, trombocitopatiile, alterrile cascadei
coagulrii sunt adeseori cauza unor AVC. Boli inflamatorii/infecioase:n AVC exist o cretere a factorilor inflamaiei.
Exist o multitudine de boli inflamatorii n care frecvena AVC este mai mare:colagenoze, PAR, spondilita achilozant. Ultimii ani au adus argumenteimportante care arat i implicarea unor factori infecioi n complicaiileaterosclerozei (CMV, virusurile herpetice, Chlamidia pneumoniae, Helicobacterpylori)
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
30/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
31/120
Etiologie 2
Diseciile arteriale sunt cauza unor AVC la tineri. Sunt determinate deanomalii ale peretelui arterial, traumatisme. La nivelul peretelui arterialapare un hematom care determin un important grad de stenoz sauocluzia lumenului arterial. Regresia hematomului este complet,peretele arterial are o revenire complet. Sechelele sunt cele ale AVC.
Cauze rare: arteriopatii inflamatoriivasculite inflamatorii n contextul unor
colagenoze sau vasculite generalizate sau izolate ale SNC. Cauze hematologice: trombocitopenii, anemii, leucemii Paraneoplazice: modificri ale reologiei sanguine n cazul
tumorilor pancreatice
Iatrogene: medicamente vasoconstrictoare (derivaii de ergot) Droguri (cocaina) Boli metabolice
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
32/120
Ateroscleroza
http://rds.yahoo.com/_ylt=A0PDoTGADYZNdVUAT7ijzbkF/SIG=121v4iig3/EXP=1300659712/**http%3a//www.cardiolabel.eu/atherosclerosis.gif -
8/10/2019 4. Avc Ischemice
33/120
Cardioembolii
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
34/120
Mecanismele AVC ischemice
ocluzia arterialvasospasmul
mecanisme hemodinamice
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
35/120
Ocluzia arteriala
Tromboza vaselor
Tromboza in situ la nivelul vaselor mari princomplicatii ale ateroamelor
Ocluzia vaselor perforanteinfarcte lacunare
Embolii arteriale
Cardioembolii: de origine cardiac Trombembolii: de origine arterial Mai rar este vorba de alte embolizri:
Aer, fragmente de mduv osoas Embolia paradoxal (embolizarea unor fragmente
de trombi de la nivelul sistemului venos; necesitexistena unei cardiopatii cu comunicare dreapta-stnga i realizarea unui shunt dr-stg)
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
36/120
Ocluzia arteriala
http://rds.yahoo.com/_ylt=A0PDoS9cDoZNvDkAyv.jzbkF/SIG=12ptr86cd/EXP=1300659932/**http%3a//www.netterimages.com/images/vpv/000/000/001/1030-0550x0475.jpg -
8/10/2019 4. Avc Ischemice
37/120
Vasospasmul
este un mecanism rar n cazul vaselor cerebrale, spredeosebire de vasele coronariene unde este mecanismulesenial
n cazul vaselor cerebrale spasmul apare:
la arteriografie n hemoragia subarahnoidian n encefalopatie hipertensiv Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome
(RCVS)- Posterior reversible encephalopathy
syndrome (PRES)
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
38/120
Vasospasmul
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
39/120
Mecanisme hemodinamice
Determinapariia unor infarcte de grani prin scderea debitului sanguin mecanisme de furt n cazul unor :
Apar in cazul unor stenoze vasculare scderii debitului cardiac Hipotensiune ortostatica
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
40/120
Zone de granita
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
41/120
Infarcte de granita
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
42/120
Sindromul de furt subclavicular
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
43/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
44/120
Accidentul ischemic tranzitoriu
(AIT)
Diagnostic anamnestic
50% raman nediagnosticate
6-12% fac AVC in primul an
Riscul de AVC este mai mare in primele saptamani
Doar 15% din AVC au AIT inainte
Risc de deces 6,3-8% pe an, din care
25% decese prin AVC
45% decese de cauza cardiaca
Doar 5-10% din AIT necesita endarterectomie Trebuie considerat un eveniment vascular, investigat si
tatat ca atare!!!
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
45/120
AIT
10% teritoriul vertebrobazilar
80% teritoriul carotidian
10% localizare incerta 17% retiniene: amauroza fugaceau prognostic
bun
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
46/120
Mecanismele AIT
Ateroembolismul 50%
Cardioembolii 20%
Boala vaselor mici cerebrale 25% Cauze rare 5%
Simptomatologie -
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
47/120
Simptomatologie -
Teritoriul AIT
Carotidian VBAfazie +++Amauroza fugace +++Apraxie, tulburari vizuospatiale +++Hemipareza ++ +
hemihipoestezie ++ +Disartrie* + +++Disfagie* + +++
Ataxie* +++Diplopie* +++Vertij* +Cecitate +++Hipoestezie bilateral +++* = izolate, nu inseamna AIT + pot fi +++ sunt de regula
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
48/120
Simptome AIT
Cand sunt izolate, nu reprezinta AIT: Disartrie
Disfagie
Diplopie Vertij
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
49/120
Dg. Diferential al AIT
Epilepsie
Migrena
Hipoglicemie Vertij
Miastenie
Tu cerebrale
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
50/120
Infarctul cerebral
zona de infarct, care reprezint centru regiunii supusischemiei i cuprinde celulele care au suferit fenomenede necroz
Zona de penumbra
zona de suferin ischemiceste situat n jurulzonei de necroz. Celulele acestei zone suferfenomene de ischemie de mai mic intensitate, nunecroz.
zona de ischemie simplcuprinde regiuneaperiferic a zonei supus ischemiei. Celulele suferfenomene biochimice reversibile. Aceste zone, desuferin i ischemie simpl sunt cele care rspund latratament i care reprezint inta tuturor tratamentelor.
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
51/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
52/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
53/120
Infarctul lacunar
Termenul lacuna
Fischer anii 60: infarcte mici, pana la 0,5 cm determinatede ocluzia unei singure artere perforante
Cauze: microangiopatia = boala vaselor mici cerebrale Simptomatologie : sindroame specifice = sindroame
lacunare
Hemipareza pur motorie
Sindrom senzitiv-motor Sindrom pur senzitiv
Hemipareza ataxica
Disartrie- mana stangace
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
54/120
Infarctul lacunar
CAUZELE AVC CONSTITUITE
http://www.strokecenter.org/education/ais_images/ais050-lg.jpg -
8/10/2019 4. Avc Ischemice
55/120
CAUZELE AVC CONSTITUITE
(criteriile TOAST)
CARDIOEMBOLII 25,6%
AFECRATEA VASELOR MARI CEREBRALE SIVASELOR PRECEREBRALE 20,9%
AFECTAREA VASELOR MICI CEREBRALE 20,5%
ALTE CAUZE, RARE 6,9%
CAUZE NEDETERMINATE 22,7%
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
56/120
Simptomatologia AVC
Instalare brusca Simptome care corespund unor regiuni cerebrale
irigate de anumite vase cerebrale: Un numar de semne neurologice motorii, senzitive,
senzoriale, corticale, cerebeloase, suferinte de nervicranieni
Care situeaza leziunea cerebrala intr-o anumita zona Zona respectiva este vascularizata de o artera
Revenire treptata Factori de risc vascular
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
57/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
58/120
Sindroame vasculare cerebrale
AVC carotidiene sunt cele mai frecvente AVC silviene
Superficiale
Profunde Totale
AVC in teritoriul ACA
AVC vertebrobazilare AVC de tip IL
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
59/120
AVC silvian superficial Controlateral apar:
Hemipareza cu predominanta faciobrahiala Hipoestezie cu aceeasi dispozitie Hemianopsie omonima
Daca este afectat emisferul dominant
Afazie Motorie, nonfluenta daca infarctul este anterior, afectand piciorulcircumvolutiunii premotorii (zona Broca)
Senzoriala daca infarctul este posterior, afectand regiunea temporala Wernike
Daca este afectat emisferul nedominant Sindromul Anton-Babinski :
Anosognozie = nerecunoasterea deficitelor Hemiasomatognosie = nerecunoasterea hemicorpului controlateral, paralizat =
tulburarea schemei corporale
Hemineglijenta: Motorie Senzitiva Vizuala
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
60/120
AVC silviene
AVC silvian profund Hemipareza egal repartizata controlateral
Cu/fara tulburari de sensibilitate
AVC silvian total = sever (silvian malign) Hemiplegie masiva
Hemianestezie severa
Afazie completa daca este emisferul major
Frecvent devierea conjugata a globilor oculari si capuluispre leziune
Frecvent tulburari ale starii de constienta
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
61/120
AVC in teritoriul ACA
Hemipareza cu predominanta crurala Tulburari de sensibilitate cu aceeasi
dispozitie Apraxie ideomotorie a mainii Tulburari psihice: adinamie/agitatie, tulburari
de memorie, tulburari de comportament
Mutism akinetic daca leziunea este bilaterala
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
62/120
AVC in teritoriul ACP
Teritoriul superficial Hemianopsie omonim contralateral Leziunea n emisferul dominant apar i semne de disconexie
interemisferic: alexie fr agrafie i afazie
Teritoriul profund ( talamus, nucleul subtalamic al lui Luys, bratulposterior al capsulei interne, nucleul lenticular) Anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate, hiperpatie
talamic Hemibalism Ataxie Hemiparez
Leziuni bilaterale Cecitate corticala Tulburari de memorie
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
63/120
Arterele trunchiului cerebral
1. ACP2. A. cerebeloasa
superioara
3. Ramuri pontine al TB
4. A. cerebeloasa antero-inferioara
5. A. auditiva interna
6. A. vertebrala
7. A. cerebelosa postero-
inferioara (PICA)
8. A. spinala anterioara
9. Trunchiul bazilar 63
Sindroamele de trunchi
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
64/120
Sindroamele de trunchi
cerebral
Bulbul rahidian Sindromul Wallenberg (lateral, retroolivar)
Sindrom bulbar anterior
Puntea lui Varolio Pontin inferiorsindromul Millard Gubler
Mediopontin
Pontin superior Mezencefalsindromul Weber
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
65/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
66/120
Sindromul Wallenberg-
Determinat de ocluzia arterei cerebeloase postero-inferioare (PICA)
Simptomatologie:
Ipsilateral: paralizie de IX,X (paralizie de valului palatin =
tulburari de deglutitie, disartrie)
sindrom Claude-Bernard Horner
ataxie cerebeloas anestezie la nivelul feei.
Contralateral : hipoestezie termoalgicla nivelul trunchiului
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
67/120
Sindrom bulbar anterior
Determinat de ocluzia a. circumferentialescurte
Simptome: Ipsilateral: paralizia limbii
Controlateral: hemipareza
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
68/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
69/120
Sindromul Millard Gubler
Ipsilateral: Paralizie facial periferic (uneori i paralizie de
VI) Cotrolateral:
hemiparez/plegie
Uneori paralizii ale privirii conjugate
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
70/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
71/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
72/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
73/120
Sindromul Weber -
Ocluzia ramurilor profunde ale ACP
Simptomatologie:
Ipsilateral: paralizie oculomotor comun
Controlateral: hemipareza
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
74/120
Simptomatologia AVC
Afectarea emisferului cerebral stng (dominant) : hemiparez/plegie dreapt hipo/anestezie pe hemicorpul drept hemianopsie omonim dreapt devierea capului i globilor oculari spre stnga afazie, alexie, agrafie
Afectarea emisferului cerebral drept (nedominant): hemiparez/plegie stng hipo/anestezie pe hemicorpul stng neglijarea hemicorpului stng
anosognozie, hemiasomatognozie, tulburari de schema corporala hemianopsie omonim stng devierea capului i globilor oculari spre dreapta.
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
75/120
Simptomatologia AVC 2
Leziunile de la nivelul trunchiului cerebral: sindroame alterne: paralizia nervilor cranieni pe partea leziunii i
hemiparezcontrolateral Leziunile la nivelul cerebelului: tulburri de echilibru i
coordonare
Infarctele lacunare au simptomatologie specifica : Sdr. Pur motor Sdr. Pur senzitiv Sdr. Senzitiv-motor Hemiparza ataxica
Simptome nespecifice: Tulburari ale constientei Tulburari de memorie Stare confuzionala
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
76/120
Principii de diagnostic
Instalarea brutal a unor semne de suferinfocal neurologic ce pot fi ncadrate ntr-o zoncerebral irigat de un vas anume
Simptome sugestive:1. deficit motor
2. tulburri de vedere
3. tulburri de echilibru i coordonare
4. tulburri de vorbire5. cefalee (se refer la hemoragiile cerebrale).
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
77/120
Simptome care nu sugereaza AVC
Crizele de pierderea cunostintei
Tulburarile izolate: Memorie
Deglutie
Vertij
Diplopie
Ameteala
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
78/120
Analize de laborator
Examinrileneuroimagistice: CT i MRI CT este obligatorie n urgen. Poate face diagnosticul pozitiv i diferenial
cu : AVC hemoragice, tumori, encefalite, boli inflamatorii cerebrale. Analizale de laborator:
urmresc factorii de risc (nivelul colesterolului, trigliceridelor, glicemiei,factorii inflamaiei),
factorii coagulrii, adezivitatea plachetar echilbrul hidroelectrolitic, acidobazic, metabolic al organismului De la caz la caz se urmresc elemente speciale: reacii imunologice,
evidenierea unor deficite metabolice, elemente toxice, etc Examinarea vaselor cerebrale prin ultrasonografie Doppler extra i
intracranian
EKG este obligatorie la toi pacienii. PL este, practic contraindicat la orice pacient cu semne de suferin
focal neurologic, iar examinarea LCR nu aduce date esenialediagnosticului dect n cazuri speciale.
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
79/120
Semne precoce ale AVC
Stergerea santurilorcorticale
Stergerea diferentei
dintre substnta albasi cenusie
Hipodensitatea
capului nucleuluicaudat
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
80/120
AVC extins, cu fenomene de masa
Imagerie functionala:
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
81/120
Imagerie functionala:
MRI difuzie-perfuzie
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
82/120
MRA
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
83/120
Angiografie
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
84/120
Examenul Doppler
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
85/120
Diagnostic diferential Diagnosticul diferenial AVC hemoragic - ischemic
este esenial i se face cu certitudine prin examenCT
Alte boli: Tumori cerebrale Boli inflamatorii cerebrale (scleroza multipl) Boli infecioase (encefalite, encefalomielite) Migren Crize epileptice
Hipoglicemie Tulburari metabolice
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
86/120
Tratament
Obiectivele tratamentului sunt: diminuarea zonei de infarct
recuperarea deficitelor neurologice
realizarea unei profilaxii secundare.
Masuri nespecifice de
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
87/120
p
tratament
Identificarea de urgen a simptomelor i transportul pacientului ntr-o unitatespecializat n urgene vasculare, fr iniierea unor tratamente specifice pnla realizarea diagnosticului
Monitorizarea: Tensiunii arteriale: se trateaz doar dac iese din intervalul n care este posibil
autoreglarea circulaiei cerebrale, respectiv TA sistolic sub 90 mm Hg sau peste 220mm Hg, nu se scad brusc valorile TA
funciei respiratorii: degajarea cilor respiratorii, aspiraie, intubare, oxigenoterapie lanevoie temperaturii: antipiretice la temperatur peste 37,5 C glicemiei: se administreaz insulin la valori peste 180mg% ale glicemiei, se
administreaz glucoz n cazul hipoglicemiei EKG: se urmrete asocierea cu tulburri de ritm sau/i infarct miocardic Echilibrului hidroelectrolitic i acidobazic: analiza de laborator i corectarea deficitelor Sfincterelor: retenie, incontinen urinar, constipaie
Mobilizarea precoce: important pentru prevenirea complicaiilor i pentrureducerea deficitelor neurologice, prin programe adaptate fiecrui pacient.Pentru AVC ischemice este recomandat mobilizarea chiar din prima zi
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
88/120
Tratament specific
Trombolitic Antitrombotic
Antiagregante
Anticoagulante Chirurgical
Decompresie Vascular:
Endarterectomia Stent
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
89/120
Tratamentul trombolitic
vizeaz reluarea circulaie prin recanalizareaarterial.
tromboliza intravenoas cu plasminogen tisularrecombinat (rTPA)Actilyse . Fereastra terapeutic
pentru tromboliticele actuale este de 3 ore (4,5ore-2008, in studiu 9 ore) Tromboliza prin administrare intraarterial se face
prin administrarea unor cantiti mai mici desubstane trombolitice prin cateterism. Fereastra
terapeutic este mai mare: 6 ore. Cele dou metodepot fi complementare. Trombectomia
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
90/120
T b t i
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
91/120
Trombectomie
Antiagregantele
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
92/120
g g
(antiplachetare)
Recomandate n cazurile care nu beneficiaz de tromboliz i nuau indicaie de anticoagulare Medicamente antiagregante:
Aspirin75-300 mg/zi: clasica, forme enterosolubile Clopidogrel (Plavix)
doza de icarcare 300-600 mg, apoi 75 mg/zi Recomandari:
Pacienti care fac AVC sub tratament cu Aspirina Pacienti diabetici Alergie la Aspirina Intoleranta la Aspirina Boala vasculara cu multiple localizari
Ticlopidina Triflusal (Aflen) 75 mg/zi, de 1-3 ori pe zi
Rareori recomadari de asociere a acestora in neurologie
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
93/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
94/120
Alte tratamente
Tratamentul factorilor de risc: diabet, hiperlipemie Tratament neuroprotector, neuroplasticizant:
Hipotermia Medicamente
Cerebrolysine extracte de Ginko-Biloba Nicergolina Oxybral Piracetam
Corectarea tulburarilor metabolice Echilibrare hemodinamica Tratamentul complicaiilor acute:crize epileptice, infectii, tromboflebite,
tulburari de deglutitie, tulburari sfincteriene, tulburari psihice
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
95/120
Profilaxia AVC
Profilaxie primara= tratarea factorilor de risc
Profilaxie secundara Factori de risc
Tratament antiagregant, anticoagulant
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
96/120
Tratamentul stenozelor
Endarterectomia
Stent
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
97/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
98/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
99/120
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
100/120
Recuperarea
Activitatea motorie i funciile intelectuale nu pot fidisociate. Pe partea controlateral unei leziuni cerebralesunt manifeste tulburrile motorii, dar poate s apar osubutilizare prin apragmatism, neglijare sau prinanosognozie.
Restrngerea activitii motorii sau imobilizareaprelungit determin alterri n reprezentarea corticalmotorie i senzorial. ( de ex.: imobilizarea gambei uneipersoane pentru 4-6 sptmni scade semnificativreprezentarea cortical a musculaturii gambei Liepert
1995) O leziune cerebral determin modificri psihologice,farmacologice, anatomice i n jur, dar i la distan: deexemplu, o leziune la nivelul ACM determin modificrii la nivelul emisferului controlateral, i la nivelultalamusului dar i la nivelul cerebelului.
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
101/120
Plasticitatea cerebrala
adaptarea unor arii omologe: dezvoltarea unuiproces ntr-o regiune simetric a emisferuluicontrolateral
reorientarea funcional: reorientarea unei ariifuncionale de la o modalitate senzorial la alta
extindere funcional: creterea unei ariifuncionale sau extinderea acesteia spre ariile
nvecinate. compensare: transferul spre o alt strategie.
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
102/120
Obiectivele recuperarii
Stimularea fenomenelor de neuroplasticitate Limitarea sechelelor i prevenirea numeroaselor
complicaii care risc s agraveze prognosticul
funcional. Redobndirea celei mai mari autonomii posibile pe
care o permit sechelele. Pentru redobndireaautonomiei se pot utiliza orteze, fotolii rulante, se
recuege la adaptarea domiciliului.
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
103/120
Perspective
n principiu mersul se recupereaz la 70% dinpacieni. Prognosticul se poate face dup primele 3
sptmni
Cea mai mare parte a pacienilor recupereazmersul cu sau fr ajutor n 3-6 luni, dar la 5-10% din pacieni n 6-12 luni
Cea mai mare parte a pacienilor se stabilizeazn 9-12 luni i kinetoterapia nu mai estenecesar dect dac exist anestezie completsau spasticitate marcat.
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
104/120
Perspective
Recupararea prehensiunii se face n 3-6 luni, darexist potenial de ameliorare funcional caredepete 1 an i care poate justifica prelungirearecuperrii pn la 2 ani
Mna rmne nefuncional la 51% din pacieni La 14% din pacieni exist o recuperare bun, dar
activitatea este jenat de micari involuntare i doar la35% din pacieni exist o bun recuperare a foreimusculare i funcionalitii minii
Spasticitatea marcat poate constitui motivaia decontiuare a kinetoterapiei i/sau balneofizioterapieitoat viaa
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
105/120
Elemente de gravitate
paralizie sever iniial i persistenaacesteia peste dou sptmni
tulburri de contien persistena tulburrilor sfincteriene persistena tulburrilor de deglutiie
prezena hemineglijenei absena controlului postural
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
106/120
Evaluarea pacientilor cu AVC
Scale de evaluare: Acut: NIHS, Canadian stroke scale Sechele: indicele Barthel, scala Rankin, FIM
Evaluarea tulburarilor asociate tulburri de tonus muscular: hipotonie, hipertonie-spasticitate tulburri ortopedice:
Subluxaie scapulo-humeral AND Retracii musculo-tendinoase cu fixri vicioase ale segmentelor (
flexie la membrul superior i extensie cu varus equin la membrul
inferior dureri neurologice: hiperpatie, hiperestezii, sindrom talamic tulburri ale dispoziiei ( depresie, anxietate) tulburri sfincteriene
NIHSS
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
107/120
NIHSS
Indicele BarthelI t t 95 i t i d d t
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
108/120
Interpretare: >95 = pacient independent
60-95 = independent, necesita ajutor minim; handicap minim
< 60 = handicap sever, pacient dependent
Realizarea Fr ajutor Cu ajutor
Alimentaia (tierea mncrii=ajutor) 10 5
Baia 5 0
Ingrijirea corpului (splarea feei, pieptnatul prului, splatul dinilor) 5 0
mbrcatul 10 5
Controlul intestinelor 10 5
Controlul vezicii 10 5
Abilitatea de a utiliza toaleta 10 5
Transferul scaun-scaun cu rotile-pat (ajutor minimal-10; poate sedea dar are nevoie de ajutor maxim la
mutat = 5)15 10-5
Deplasarea ( dac nu este capabil s mearg se evalueaz abilitatea de a manevra scaunul cu rotile) 15 10
Urcatul scrilor (independent, dar cu obiecte de ajutor=10) 10 5
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
109/120
P iti i t l i t
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
110/120
Pozitia pacientului n pat
Pacientul este aezat n decubit dorsal, cu o pern sub cap, cutrunchiul ridicat la aproximativ 30
Membrul superior afectat este aezat pe o pern, cu braul n abduciela 60, 30 n antepulsie, cotul n flexie la 40
Mna este n semipronaie, cu degetele ntinse, policele n abducie. n cazul hemiplegiilor, se protejeaz n mod special articulaia scapulo-
humeral, unde din cauza laxitii ligamentare exist riscul luxaiei: seevit manoperele brutale, mobilizarea extrem, n timpul automobilizriinu se depete orizontala, iar n timpul mutrii pacientului articulaiaeste imobilizat cu o earf
Membrul inferior nu este rotat, genunchiul este n extensie i plantaeste n unghi drept fa de gamb
Se schimb periodic (la 2-3 ore) poziia pacientului, acesta este aezati n decubit lateral pe partea sntoas, cu membrul superior afectataezat pe o pen. Se impune schimbarea poziiei pentru evitareapneumoniei de staz.
P iti i f t li
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
111/120
Pozitionarea in fotoliu
umrul este n antepulsie cotul n flexie
mna pe genunchi (sau pe o planet) cu
degetele ntinse sau se pune membrul superior ntr-o earf.
C li tii l i
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
112/120
Complicatii neurologice
Recurenele reprezint unul din principalele riscuri i preveniasecundar acestora li se adreseaz.
Epilepsia este o alt complicaie posibil, cu crize focalizate sausecundar generalizate. Tratamentul profilactic al crizelor seimpune doar dup apariia primei crize n faza cronic a AVC.
Opiunile terapeutice au fost deja exprimate. Lor li se adaugnoile anticonvulsivante indicate n situaii speciale. AmintimTopiramatul pentru lipsa lui de toxicitate i efectele de scdereponderal, Gabapentinul pentru efectele salutare antialgiceeficiente i n cazul sindroamelor dureroase radiculare italamice.
C li tii i f ti
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
113/120
Complicatii infectioase
complicaii infecioase urinare dupmanoperele de sondaj urinar chiar corectrealizate sau datorit tulburrilor de miciune.
infecii respiratorii Complicaiile infecioase necesit tratament
antibiotic incisiv i precoce.
C li tii l t ii
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
114/120
Complicatii locomotorii
escare de decubitProfilaxia escarelor se face prin realizarea unei igiene riguroase a
pacientului, masajul zonelor expuse presiunii, schimbareapoziiei pacientului la intervale de timp nu prea lungi (paturile dinseciile specializate n ngrijirea acestor pacieni ntorc pacienii lafiecare 2 ore).
Suprafaa pe care este aezat pacientul trebuie s nu aibneregulariti, cearceaful s fie bine ntins, salteaua s nu fierigid (eventual saltele cu ap) sau s fie utilizai colaci de plasticumflai cu aer care s permit mprtierea presiunii pe osuprafa corporal mai mare i cruarea zonelor deja afectate.
cderi
mijloace de sprijin sigure (bastoane cu suprafaa mare desusinere pentru a evita alunecarea, cadre reglabile n cazul ncare pacienii au suficient for la nivelul membrelor superioarepentru a le utiliza)
realizarea unor suprafee netede i nealunecoase n zonele undese deplaseaz pacienii: renunarea la covoare, la praguri,
tratamentul suprafeelor pentru a realiza o bun aderen n mersnu cear e archet .
C li tii t b b li
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
115/120
Complicatii tromboembolice
Mobilizarea precoce a pacienilor Pentru perioade scurte de timp se pot administra heparine cu
molecule fracionate Tratamentul curativ impune administrarea heparinei clasice n
doze eficiente sub controlul PTTT i apoi continuarea cuanticumarinice (trombostop) sub controlul timpului deprotrombin
De asemenea se impune tratament antiinflamator nesteroidian(diclofenac, indometacin, iboprofen) i antibiotic (Penicilin 24mil UI/zi, Ampicilin 24 g/zi). concomitent se practicimobilizarea membrului afectat n trendelenburg, 1012 zile,pentru realizarea unui bun drenaj venos i profilaxia emboliilorpulmonare.
D i ti l
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
116/120
Dureri articulare
Datorit spasticitii i micrilor voluntare limitate apar frecvent durerii redori articulare. Ele pot fi prevenite prin masaj, efectuarea de micri pasive. Tratamentul se face cu AINS prin aplicaii locale i doar n situaii
presante pe cale general (PO sau IM) Sunt utile de asemenea procedurile de fizioterapie i balneoterapie. O situaie aparte este cea a algoneurodistrofiei (sindromul umr-mn)
n care pare s joace un rol important o component cortical parietal Apar dureri intense la nivelul umrului, cu limitarea micrilor la nivelul
articulaiei scapulo-humerale i modificri trofice al nivelul minii: edem,cianoza
Suferina are evoluie cronic (12 ani), autolimitat Tratamentul este destul de puin eficient. S-au ncercat AINS, doze mici de
betablocante, derivai de corn de secar, proceduri de fizioterapie,kinetoterapie (pn la limita durerii), acupunctur, homeopatie.
C li tii ihi t i
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
117/120
Complicatii psihiatrice
Frecvena tulburrilor emoionale i a depresiei dup un AVC estefoarte mare. Adeseori pacienii necesit tratament antidepresiv subobservaie psihiatric
insomnie nocturn i fatigabilitate i somnolen diurn. nainte deintroducerea tratamentului medicamentos somnifer care este grevat denumeroase efecte adverse i de reacii paradoxale la pacienii vrstnicii cu suferine cerebrale, sunt recomandate tehnici de relaxare, ritualuride inducerea somnului (pregtirea patului, aerisire, linite, o cinuoar, ceaiuri relaxante, etc.).
demena vasculara, fie prin prezena a numeroase AVC i sumareaefectelor lor fie prin prezena unor localizri strategice n structuriimplicate n circuitele memoriei sau n talamus. O alt situaie este ceaa demenei Binswanger cu leziuni ale substanei albe emisferice.
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
118/120
Alte complicatii
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
119/120
Alte complicatii
Complicaii cardiovasculare tulburri de ritm insuficien cardiac
evenimente ischemice coronariene valori ridicate ale TA, rezistente la tratament.
Tulburri ale miciunii retenie urinara incontinen urinar Adeseori este necesar sondajul vezical.
Pregatirea pentru externare
-
8/10/2019 4. Avc Ischemice
120/120
Pregatirea pentru externare
Este greu de realizat un prognostic exact de la nceput. n principiu,exist recuperare spontan n primele 3 sptmni. Dac pacientul nua recuperat nimic n aceast perioad, n perioada urmtoareprognosticul este rezervat.
Toi specialitii implicai n asistena medical contribuie i la informare,dar rolul cel mai important revine asistentelor. Frecvent informareapacienilor/familiilor este incomplet i contradictorie.
Pacientul trebuie informat despre boala sa, despre tratament Pacientul trebuie instruit n ceea ce privete posibilele efecte adverse
ale medicamentelor, modul de via, regimul alimentar, posibilitile ilimitele efortului.
Educaia pacientului i apropiailor acestuia, dezvoltarea unor programede educaie urmrete subiecte ca: efectul fumatului, consumului dealcool, alimentaia, importana tratamentului recuperator, posibilitilede reinserie familial, social i profesional, prevenirea recidivelor. Sepot utiliza brouri, materiale filmate.