INDUSTRIAS EIPLAST, C. AJ-31418058-4

NOMBRES: ___________________________________________________________

APELLIDOS: __________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: _____________________________________________

LUGAR DE NACIMIENTO: _____________________________________________

CEDULA DE IDENTIDAD: _________________ ESTADO CIVIL: ____________

NOMBRE ESPOSO (A): _______________________ NUMERO DE HIJOS: _____

DIRECCION: __________________________________________________________

______________________________________________________________________

TELEFONO FIJO: _______________ TELEFONO CELULAR: ______________

ALERGICO: ____________________ HIPERTENSO: ______________________

PROBLEMAS CARDIACOS: __________ DIABETICO: ___________________

OTROS: ____________________________ DERECHO: _____ ZURDO: _____

FECHA DE INGRESO: _______________ TURNO: ________________________

FECHA DE SALIDA: _______________

Nº DE CUENTA: