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INDUSTRIAS EIPLAST, C. A J-31418058-4 NOMBRES: ___________________________________________________________ APELLIDOS: __________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _____________________________________________ LUGAR DE NACIMIENTO: _____________________________________________ CEDULA DE IDENTIDAD: _________________ ESTADO CIVIL: ____________ NOMBRE ESPOSO (A): _______________________ NUMERO DE HIJOS: _____ DIRECCION: __________________________________________________________ ____________________________________________________________________ __ TELEFONO FIJO: _______________ TELEFONO CELULAR: ______________ ALERGICO: ____________________ HIPERTENSO: ______________________ PROBLEMAS CARDIACOS: __________ DIABETICO: ___________________

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INDUSTRIAS EIPLAST, C. AJ-31418058-4

NOMBRES: ___________________________________________________________

APELLIDOS: __________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: _____________________________________________

LUGAR DE NACIMIENTO: _____________________________________________

CEDULA DE IDENTIDAD: _________________ ESTADO CIVIL: ____________

NOMBRE ESPOSO (A): _______________________ NUMERO DE HIJOS: _____

DIRECCION: __________________________________________________________

______________________________________________________________________

TELEFONO FIJO: _______________ TELEFONO CELULAR: ______________

ALERGICO: ____________________ HIPERTENSO: ______________________

PROBLEMAS CARDIACOS: __________ DIABETICO: ___________________

OTROS: ____________________________ DERECHO: _____ ZURDO: _____

FECHA DE INGRESO: _______________ TURNO: ________________________

FECHA DE SALIDA: _______________

Nº DE CUENTA: