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Art culo s de inve stigacin cient fica y tecnolgica
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Mauricio Villada Castro*, Res. Odon.1, Andrea Pedroza Garcs, Odon. Ortd.
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1Universidad Cooperativa de Colombia, sede Envigado, Colombia
2Universidad , Universidad Cooperativa de Colombia, sede Envigado, Colombia
Recibido: 7 de noviembre del 2012 Aprobado : 8 de febrero del 2013
* Autor de contacto:Mauricio Villada Castro, Facultad de Odontologa, Universidad Cooperativa de Colombia, 2706466, Carrera 47 n. 37 sur 18, Medelln, Colombia,
correo electrnico: [email protected]
Cmo citar este artculo: Villada Castro M, Pedroza Garcs A. Protocolo de extracciones en ortodoncia. Rev. Nac. Odontol. 2013 diciembre; 9 (edicin especial): 17-23.
Resumen.En muchas ocasiones, la extraccin dental como resultado de una necesidad de espacio para el tratamiento ortodncico,crea alteraciones en la cresta alveolar que pueden resultar en problemas uncionales y estticos para la correcta finalizacin del tra-tamiento, por la insuficiente cantidad de tejido seo. Este problema le exige al especialista hacer un razonamiento ordenado de cadasituacin clnica individual y considerar una serie de actores propios del paciente, del tratamiento y del proesional al que remiten, quele indiquen el momento apropiado para realizar las exodoncias de su paciente. El propsito de este artculo es hacer una descripcin delos cambios del alvolo dentario posextraccin, y sugerir un protocolo que sea apropiado para definir el momento y la mejor maneraen que se deban realizar las extracciones dentales de un paciente ortodncico.
Palabras clave:extraccin dental, hueso alveolar, remisin, tratamiento ortodncico.
P E O
Abstract.ooth extraction due to the need or space or orthodontic treatment in many cases causes changes in the alveolar ridge,which can result in unctional and aesthetic problems or the successul completion o treatment stemming rom an insufficient amou-nt o bone tissue. Tis problem requires the specialist to analyze each individual clinical situation and consider a number o actorsspecific to the patient, the treatment and the proessional to whom they are reerred, who will then determine the appropriate time toperorm extractions. Te purpose o this article is to describe post-extraction changes in the tooth socket and suggest a protocol thatis appropriate or defining when and how best to carry out tooth extractions in orthodontic patients.
Keywords:tooth extraction, alveolar bone, reerral, orthodontic treatment.
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18 Artculos de investigacin cientfica y tecnolgica Edicin especial, diciembre del 2013
Introduccin
En los tratamientos de ortodoncia, la extraccin es
una decisin meditada y estudiada en la que los orto-
doncistas deben analizar qu dientes se van a extraer,cmo se va a distribuir el espacio y qu biomecnica
se va a emplear, decisin que se basa en un diagnsti-
co adecuado. Sin embargo, algunas veces ellos no son
conscientes de las consecuencias que una simple ex-
traccin dental puede tener sobre los resultados de los
tratamientos de ortodoncia [1, 2], los cuales pueden ir
desde demora en dichos resultados, hasta el no cierre
de los espacios o incluso la reapertura de estos despus
de haber finalizado la terapia.
La mayora de estas complicaciones obedecen a
que el ortodoncista no tiene en cuenta los tiempos de
colapso de los rebordes alveolares al planear y remitirsus extracciones, encontrndose que los cambios atr-
ficos progresivos del reborde preceden al cierre de es-
pacios [3].
Con este artculo se pretende:
Que el ortodoncista conozca los cambios del alvolo
dentario posextraccin.
Sugerir un protocolo de extraccin en ortodoncia
que tenga en cuenta el momento del tratamiento en
que se deben realizar las extracciones, y la manera
en que se deben remitir.
Cambios alveolares posextraccin
Se ha demostrado que las dimensiones alveolares se re-
ducen significativamente despus de la extraccin den-
tal, mostrando mayor prdida en el ancho y en la altura
en el maxilar que en la mandbula [4, 5].
Van der Weijden [1, 6] hizo una revisin de litera-
tura para evaluar la cantidad de cambios en el ancho y
alto de los rebordes alveolares posextraccin, y encon-
tr que despus de una extraccin dentaria se deben
esperar cambios horizontales y verticales tanto en el te-
jido duro como en el blando, los cuales se producen de
manera acelerada entre los primeros tres a seis meses
y continan en promedio hasta los doce meses posex-
traccin, llegando el reborde a perder hasta un 40% de
su altura y un 60% de amplitud [2, 7, 8].
Sobre modelos caninos, Araujo ha demostrado
un marcado cambio dimensional en el hueso alveo-
lar en los primeros 2 a 3 meses posextraccin, siendo
ms pronunciado el cambio en la regin bucal [9]. Este
cambio se ha reportado en una magnitud de hasta del
56%, mientras que la reabsorcin sea en la pared lin-
gual es del 30% [10].
A nivel histolgico, Cardaropoli y Cardaropoli re-
portan que despus de la extraccin dentaria ocurre
una primera etapa de reabsorcin sea entre la cuarta yquinta semana, estabilizndose despus de los seis me-
ses con un rango de 3 a 5 mm [11]. Asimismo, Schropp
et al. [5] encontraron que la reduccin bucolingual del
alvolo ue aproximadamente del 50%, pasando de 12
mm a 5,9 mm en los 12 meses siguientes, ocurriendo
dos tercios de este cambio en los primeros tres meses
despus de la extraccin.
En su revisin, Chen y Hmmerle [12] reportan que
despus de 6 meses de haber realizado una extraccin
dentaria se produce una reabsorcin horizontal aproxi-
madamente de 5 mm, que equivale a dos tercios del an-
cho inicial y una reduccin de 4 mm a nivel vertical.En conclusin, al extraer un diente se inicia muy
rpidamente en el alvolo dentario una serie de pro-
cesos progresivos e irreversibles que incluyen cambios
verticales y horizontales, en mayor medida en el aspec-
to bucal del maxilar y de la mandbula, causados por la
reabsorcin y el remodelado seo [1, 13-15].
Protocolo de extraccin en ortodoncia
Un protocolo de extraccin es ideal para buscar que los
movimientos dentales hacia los espacios de las extrac-
ciones sean previos a los cambios atrficos del rebordealveolar, lo cual exige que el proesional decida cul es
el momentodel tratamiento en el que es ms apropiado
realizar las exodoncias, y elabore un formato de remi-
sinen el que le seale al odontlogo los dierentes ac-
tores que debe tener en cuenta para disminuir el riesgo
de colapso.
Momento de realizar las extracciones
Generalmente se ha aceptado que las extracciones con
fines ortodncicos se deben realizar al iniciar el trata-
miento en casos de maloclusiones, sin tener en cuenta
que algunas veces pasar un lapso importante de tiempo
entre el momento en que estas se realicen y el momento
en que el clnico usar el espacio dejado por ellas. No
tener en cuenta este tiempo ha hecho que cuando
llega a la ase de cierre de espacios el ortodoncista se
encuentre rente a rebordes colapsados que retrasan o
impiden el cierre de espacio, y pueden llegar incluso a
comprometer los resultados ortodncicos [16-18]. Es-
tas complicaciones se pueden evitar si las extracciones
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19Protocolo de extracciones en ortodoncia
se realizan en la ase del tratamiento ortodncico que
busque utilizar inmediatamente el espacio.
El momento de realizar las extracciones no debe
ser el mismo para todos los pacientes y su eleccin debe
ser el resultado de un anlisis juicioso de dos puntos: La situacin clnica o tipo de maloclusin y la se-
cuencia de tratamiento.
Los dientes que se van a extraer.
Situacin clnica y secuencia de tratamiento
Las situaciones clnicas en las que el ortodoncista
despus de hacer un estudio del caso encuentraque debe hacer extracciones con el fin de lograr resul-
tados adecuados, se pueden agrupar en tres categoras:apiamiento, coordinacin de arcos y manejo de bipro-
trusiones dentoalveolares. A continuacin se menciona-
r cada una de esas situaciones y se relacionarn con elmomento en que se deben hacer las extracciones.
Apiamiento severo
En estos casos la alta de espacio se evidencia en mal-
posicin dentaria tipo versiones y gresiones.En este tipo de situacin clnica, al realizar las ex-
tracciones, el espacio dejado por ellas va a ser usado in-mediatamente para la alineacin dental. Por tanto, en
las situaciones clnicas en las que el espacio se use en laase de alineacin y nivelacin, las extracciones se de-
ben realizar al inicio del tratamiento, cuando el riesgo
de colapso de reborde es mnimo.
Coordinacin de arcos
En esta situacin clnica se incluyen las desviaciones delnea media, los casos de maloclusin clase II [19, 20]
y clase III [21] de origen dentoalveolar o esquelticoen las cuales el paciente quiere camuflar el problema y
la extraccin dental ayuda a lograr una adecuada rela-cin de los arcos.
En situaciones en las que no hay malposiciones in-
dividuales, el ortodoncista usar el espacio de las ex-tracciones en una ase intermedia del tratamiento. Por
tanto, las extracciones se deben programar despus de
haber alineado y nivelado los arcos, en el momento enque se est en un arco de trabajo que permita iniciar elcierre biomecnico de los espacios. Estos casos se con-
sideran de riesgo moderado para colapso, ya que losestudios han mostrado cambios dimensionales posex-
traccin en el arco superior e inerior [4, 11].
Manejo de biprotusin dentoalveolar
En estos casos, el ortodoncista usar el espacio de la
extracciones en una ase intermedia del tratamiento, y
por tanto estas se deben programar cuando se est en
un arco de trabajo en el que se pueda iniciar el cierre
biomecnico de los espacios inmediatamente despus
de las extracciones [22].
Estos casos se consideran de riesgo moderadopara colapso en el arco superior e inerior, por los di-
erentes patrones de remodelado que se mencionaron
anteriormente.
Dientes que se van a extraer
Al igual que el punto anterior, la influencia que tiene el
diente a extraer [23-25] sobre el momento de la extrac-
cin se explica en el lapso que transcurrir entre el mo-
mento de hacer la extraccin y el cierre biomecnico
del espacio, aceptndose que entre ms posterior sea la
extraccin y ms anterior el problema (apiamientos
o biprotrusiones), mayor ser el riesgo de colapso, yaque pasar ms tiempo entre la extraccin y el cierre
completo del espacio [26-29].
Formato de remisin de extraccionescon fines ortodncicos
En muchos casos, las extracciones en ortodoncia se
remiten de manera rpida e inconsciente, cometien-
do errores tanto en orma como en contenido [30].
Los errores de orma se reflejan en la alta de orma-
tos especficos, usando, en algunas ocasiones, hojas de
prescripcin de medicamentos, las cuales no son ade-cuadas para tal fin.
Los errores de contenido se pueden evidenciar en
la incapacidad del odontlogo que recibe la remisin
para resolver preguntas como cul es la razn de la ex-
traccin?, el paciente es de alto o bajo riesgo de colap-
so?, qu precauciones se deben tener en relacin con
la tcnica y el manejo posoperatorio? [31, 32].
A continuacin se darn los lineamientos en cuan-
to a la inormacin que debe tener una remisin para
extracciones en ortodoncia.
IdentificacinEn este campo se hace especial nasis en la edad y el
sexo del paciente. Se ha encontrado que los pacientes
adultos presentan una membrana periodontal menos
vascularizada y estrecha, as como un tejido seo ms
avascular, denso y calcificado [33], haciendo que los
movimientos dentales sean a una tasa mucho menor;
por tanto, en caso de remitir para la realizacin de ex-
tracciones, es importante que durante el procedimiento
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20 Artculos de investigacin cientfica y tecnolgica Edicin especial, diciembre del 2013
se controlen todas la variables relacionadas con la tc-
nica y el posoperatorio, con el fin de disminuir el co-
lapso del reborde.
El sexo tiene gran relevancia clnica en el caso de
las extracciones, encontrndose mayor grado de colap-so posextraccin en mujeres con respecto a los hom-
bres, lo cual se explica en los cambios hormonales y
metablicos [6, 34].
Anamnesis
El segundo componente de un ormato de remisin
debe contener la anamnesis del paciente y el examen
sico. En este punto se debe dierenciar entre el pa-
ciente sano y aquel que tiene algn compromiso sist-
mico [35].
Con respecto al riesgo de colapso, es de especial
importancia controlarlo en los pacientes con enerme-dades de carcter endocrino y con problemas metab-
licos como en la osteoporosis y la obesidad. En el caso
de pacientes con osteoporosis, como ellos tienen altera-
do el metabolismo del calcio, van a presentar tanto una
disminucin en el movimiento dental, como una alte-
racin en los procesos de cicatrizacin posextraccin.
Las personas obesas, por su parte, tienen una regula-
cin no equilibrada entre hormonas y citoquinas que
hace que el proceso de reabsorcin y aposicin sea no
se d en iguales proporciones [36].
Por tanto, es de gran importancia controlar todas
las variables relacionadas con la tcnica de extracciny con el manejo posextraccin, ya que es necesario dis-
minuir el riesgo de colapso en estos pacientes que ini-
cian con una condicin comprometida.
Motivo de la remisin
En el motivo se debe explicar detalladamente el procedi-
miento que se requiere, siendo explcito no slo en cules
son los dientes a extraer sino en la tcnica que d mejores
condiciones cicatrizales y que conlleve a la prevencin o
disminucin de la prdida del reborde alveolar.
Algunas de las tcnicas de extraccin que pode-mos solicitar son la extraccin simple, la atraumtica,
con odontoseccin y la extraccin con preservacin de
reborde, las cuales describiremos a continuacin.
Extraccin simple
Este tipo de procedimiento se indica en pacientes con
riesgo mnimo de colapso, y son:
Maloclusiones con grandes versiones y gresiones,
o en las que los dientes adyacentes se van a mover
muy rpidamente a los sitios de extraccin.
Cuando los dientes a extraer tengan adecuadas pa-
redes vestibulares y linguales. Pacientes que por su edad, sexo y condiciones sist-
micas tengan riesgo mnimo de colapso.
Siempre que se soliciten extracciones simples se
debe especificar que no haya colapso de tablas seas y
que la sutura sea slo de aproximacin para preservar
el cogulo.
Finalmente, aunque a legislacin no sea manifiesta al
respecto, es ideal especificar los dientes a extraer no slo
apoyndose en la nomenclatura internacional, sino tam-
bin en el nombre y la ubicacin que tiene dicho diente.
Extraccin atraumticaLos mtodos atraumticos de extraccin tienen como
objetivo preservar la cresta alveolar y su tcnica con-
siste en usar slo el elevador para realizar la exodoncia,
ya que este realiza menos uerza haciendo el procedi-
miento ms predecible.
En las extracciones para ortodoncia esta tcnica se
indica en las siguientes situaciones:
Extraccin de anteroineriores, ya que tienen tablas
seas vestibulares y linguales muy delgadas que se
pueden racturar cilmente.
Cuando el diente a extraer tiene gran prominenciaradicular, lo cual est relacionado con una tabla
sea vestibular rgil y delgada [37].
Extraccin con odontoseccin
En ortodoncia este tipo de tcnicas se usa en algunas
maloclusiones que por sus caractersticas requieren la
exodoncia de molares ineriores y que se hace con el fin
de evitar el colapso del reborde, prefirindose extraer
primero el segmento mesial evitando as el colapso de
la porcin distal.
Extraccin con preservacin de reborde
Los conceptos de preservacin del alvolo posextrac-
cin y de terapia de extraccin avanzada usan mate-
riales de relleno (hueso autgeno, aloinjertos, injertos
aloplsticos y xenoinjertos) con el fin de mantener la
estabilidad dimensional del hueso alveolar posextrac-
cin [2, 38-41].
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21Protocolo de extracciones en ortodoncia
Este tipo de procedimientos est indicado en ca-
sos en los que vaya a pasar un gran lapso de tiempo en-
tre el momento de realizar la extraccin y el momento
del cierre del espacio, disminuyendo con estos proce-
dimientos el riesgo de colapso del reborde [4, 42-46].
Precauciones
De acuerdo con Bragger y colaboradores, para los cui-
dados posoperatorios se debe recomendar al paciente
el uso durante un mes de enjuagues bucales a base de
clorhexidina al 0,12%, ya que se ha encontrado que
esto mantiene el nivel seo de la cresta alveolar po-
sextraccin [47, 48]. Igualmente es importante reco-
mendarle al paciente que no ume, ya que el cigarrillo,
segn Saldanha y colaboradores [49], puede aectar la
altura del reborde alveolar.
De acuerdo con Araujo y Lindhe, usar colgajos ono hacerlo para realizar la exodoncia puede alterar el
proceso cicatrizal del alvolo. En el 2009, estos auto-
res encontraron dierencias entre los dos grupos trata-
dos, aunque concluyeron que la alteracin dimensional
por levantar un colgajo durante la extraccin es a cor-
to plazo [50].
Conclusiones
En muchas ocasiones se realizan extracciones den-
tales remitidas por el ortodoncista, sin prever qu
cambios va a surir el alvolo posextraccin y sin
tener en cuenta que estos cambios pueden alterar la
biomecnica del tratamiento.
Factores como el tipo de maloclusin y el diente a
extraer hacen que las extracciones dentales del pa-
ciente ortodncico no se deban realizar en la misma
ase del tratamiento, con el fin de evitar el colapso
de los rebordes seos alveolares.
El ortodoncista debe manejar un ormato adecuado
de remisin para la realizacin de extracciones den-
tales en sus pacientes. Esto permite una adecuada
interconsulta con el otro proesional y minimiza loserrores por alta de inormacin.
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