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CEFALEA Y PARESIAS
SESIÓN DE RAZONAMIENTO CLÍNICORAQUEL REGLA R2 SAN JOSE CENTRO
ADELA UTA R2 SAN JOSE CENTRO
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ENFERMEDAD ACTUAL Mujer de 26 años sin antecedentes personales de
interés ni alergias medicamentosas conocidas que acude a Urgencias por:
Cefalea fronto parietal bilateral de 5 días de evolución que no cede con la toma de Ibuprofeno y Paracetamol
Características: Intensidad 10/10, continua y progresiva, que en ocasiones se
exacerba al palpar órbitas
Le despierta por la noche y no aumenta con Valsalva, pero si al inclinar la cabeza hacia abajo y a la movilización ocular
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ENFERMEDAD ACTUAL
Sensación de mareo que se agudiza con el movimiento
Nauseas y vómitos(4 episodios, no en escopetazo) el día de su llegada a Urgencias
Fotofobia y sonofobia
No fiebre, aunque si refiere
sensación distérmica
Hipoestesia derecha
(MSD, MID, region cervical dcha)
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EXPLORACIÓN GENERAL Consciente y orientada, normohidratada, palidez cutánea.
No presenta exantemas, petequias u otras lesiones cutáneas.
Temperatura: 37º C
TA: 108/55 FC: 66 lpm Sat O2: 97%
AC: RsCsRs, sin soplos audibles
AP: normoventilación en todos los campos
Abdomen: anodino
MMII: no edemas ni signos TVP
Orofaringe: normal. No adenopatías
Otoscopia: sin alteraciones
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EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Glasgow 15
PINR
PC normales
Fuerza 5/5, sensibilidad y movilidad conservadas en las 4 EE
No dismetrías
Barré y Mingazzini negativos
No rigidez nucal
Meníngeos negativos
Marcha en tándem correcta. Romberg negativo.
RCP flexor bilateral, RR disminuído bilateral
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: ritmo sinusal con FC 70 lpm, sin alteraciones agudas de repolarización
Analitica sangre: Glucosa 136, iones normales, hemograma: 12900Leucos (85%N,10.5%L), resto sin alteraciones
RX tórax : sin alteraciones
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TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS
Primperan + Paracetamol + Enantyum IV
Nolotil IV
Oxígeno GN 2lpm
Orfidal sl
Maxalt vo
SIN MEJORÍA DE LA CLÍNICA
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ALGUNA SOSPECHA CLÍNICA?
PEDIRÍAS ALGO MAS ?
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TAC: Sistema ventricular de tamaño y morfología normal, sin desplazamiento de la línea media. No se identifican colecciones intra o extraaxiales, procesos expansivos parenquimatosos ni imágenes sugestivas de patologia vascular aguda isquémica o hemorrágica.
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INTERCONSULTA OFTALMOLOGÍA
Campimetría normal
PIO 14 mmHg
FO sin alteraciones
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PUNCIÓN LUMBAR
LCR:
- 250 células nucleadas (97%L)
- Glucosa 64 mEq/L
- ADA 3.1 UI/L
- Proteínas 1.15 mg/100ml
CCTS LCR NORMAL:
Células <5/mm3 todas MN
Cl 120-130 mEq/l
Glucosa 50-75 mEq/l (60-80% Suero)
ADA 0-9 UI/L
Leucocitos <4 /ml
Ningún hematíe
Linfocitos 60%
pH 7.31-7.34
Prots totales 15-50 mg/100ml
Ig G 0.48-5.86 mg/dl
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Y AHORA QUE?
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SOSPECHA CLINICA???
MENINGITIS LINFOCITARIA
INGRESO EN INFECCIOSAS
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CULTIVOS Y SEROLOGÍAS LCR/SUERO
Cultivo LCR bacterias y virus (VHS, VVZ y Enterovirus): Negativo
Pendiente de cultivo de otros virus Serologías: VIH pendiente
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Tras 5 días, la cefalea disminuye y no vuelve a presentar focalidad, por lo que es dada de alta con diagnóstico de Meningitis Linfocitaria de probable etiología viral.
48 h después vuelve a Urgencias por empeoramiento de la cefalea, que se vuelve punzante en región occipital, presentando hemiparesia derecha (facio-braquio-crural), indicando 2 episodios de torpeza para coger el teléfono y marcar los números, de unos 5 minutos de duración
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QUÉ PUEDE OCURRIRLE A NUESTRA PACIENTE?
Nueva exploración general: sin alteraciones
Exploración neurológica sin alteraciones, habla normal
AS: Cr 0.69, iones normales, 9500 leucocitos (75.5%N), Hb 13.9
Nuevo TC: sin alteraciones Nueva PL: 238 células nucleadas (100%L), ADA 6.3,
Glucosa 0.75, Proteínas 1.57
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ID:
Crisis epileptiformes en paciente con antecedentes de Meningitis Linfocitaria vs Encefalitis
INGRESO EN NEUROLOGÍA
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OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC, RMN , AngioRMN y EEG normales
Eco Doppler TSA: normal
Doppler Transcraneal con
test de burbujas: normal
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TRATAMIENTO ?
Se inicia tratamiento con Ampicilina hasta resultados de cultivos y serologías
Paracetamol
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AMPLIACIÓN AS, CULTIVOS Y SEROLOGÍAS AS: ANA, AMA, Ac anti DNA negativos
VSG: 2, Tiroideas normales, Enzimas hepáticas normales, LDH 107, Proteínas y Ig normales
PCR VHS, VEB, Listeria, Criptococo: Negativo
Serologías :
VIH, VHB, VHC: negativo
Lúes, Brucella, Borrelia, Rickettsia: Negativo
IgG Parotiditis y VVZ +
Neumonías atípicas: IgG+ para M.pneumoniae , C.pneumoniae y C. burnetti
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Evolución durante el segundo ingreso
Disminuye la cefalea con evolución favorable No presenta nuevos episodios focales Se retira Ampicilina por Listeria negativa Tras 10 días, se procede al alta
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La cefalea asociada a déficits neurológicos transitorios recurrentes, con la presencia de linfocitosis e hiperproteinorraquia en el LCR, y excluidas otras causas, apoyan el diagnóstico de Cefalea asociada a pleocitosis linfocitaria.
Entidad que se considera benigna, autolimitada, de mecanismo no conocido, pero reconocida en la CIC
Sindrome de Cefalea transitoria y déficit neurológicos con linfocitosis del LCR (HaNDL)
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MENINGITIS LINFOCITARIAMeningitis con LCR claroMeningitis aséptica
Síndrome clínico :
Cefalea, fiebre, signos meníngeos
Líquido cefalorraquídeo de aspecto claro pero con pleocitosis linfocitaria
Inflamación de las leptomeninges (aracnoides y piamadre)
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ETIOLOGÍA
Virus:
-Enterovirus
-Arbovirus
-Herpesvirus (VHS 1-2-6,VVZ, CMV, EBV)
-Parotiditis
-Coriomeningitis linfocitaria
- VIH
Bacterias:
- Espiroquetas:Treponema, Leptospiras, Borrellia
- Listeria monocytogenes
- Micobacterias (M. tuberculosis)
- Brucella spp, Bartonella spp, Rickettsias
- Otras (meningitis bacteriana parcialmente tratada –decapitada-)
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Parásitos
-Meningoencefalitis amebiana primaria (Acanthamoeba, Naegleria)
-Toxoplasma gondii
-Taenia solium (cisticercosis)
Hongos
-Cryptococcus neoformans
- Histoplasma
-Candida sp
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Etiología infecciosa indirecta:
Endocarditis (embólicas)
Infección parameníngea (meningitis simpática): Empiema subdural, Osteomielitis craneal, Otitis
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Patologia no infecciosa
- Enfermedad autoinmune- Enfermedad de Behçet- Medicamentos, reacciones de hipersensibilidad: AINES (Ibuprof), ATB
(Amoxi-Clav, TM-SM, Metronidazol), AcMc (Muromonab), Azatioprina, Alopurinol
- Neoplasias- Neurosarcoidosis- Vasculitis- Meningitis química endógena por quiste, tumor, HSA, y exógena por
tinción o administración intratecal de sustancias (anestésicos, MTX)
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Características clínicas Pacientes jóvenes (menores de 40 años)
Curso habitualmente corto y benigno
Síndrome febril
Sindrome meníngeo: 1.Mialgias
2.Anorexia
3.Náuseas
4.Vómitos y dolor abdominal
Sin compromiso de conciencia o signos neurológicos focales
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Características clínicas
Frecuente encontrar: grado leve de letargo y somonolencia
Si se encuentra compromiso de conciencia, convulsiones, compromiso pares craneanos o déficit focal, indican lesión del parénquima
Cefalea frontal o retroorbitaria
Asociada a fotofobia y dolor con el movimiento ocular
Rigidez de nuca leve - moderada
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DIAGNÓSTICO
Estudio LCR
Cultivos
Serologías (PCR, ELISA)
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Pronóstico
Muy buen pronóstico
Resolución entre 7 - 10 días
Encefalitis, complicación que lleva a desenlace adverso
Pericarditis y encefalitis factores de mal pronóstico
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Diagnóstico diferencial
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TRATAMIENTO
Fundamentalmente sintomático
Se debe tratar la cefalea y la fiebre
Adecuado balance hídrico
Vigilar complicaciones: Edema cerebral e HTiC Atención al SSIADH ‼
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SÍNDROME DE CEFALEA TRANSITORIA Y DÉFICITS NEUROLÓGICOS CON LINFOCITOSIS DEL LCR(HaNDL) Descrito por primera vez por Bartlesson et als en 1980 en
una publicación en la que reunieron 7 casos en la reunión anual de la AAN. Síndrome de pseudomigraña.
Martí –Massó, 1980, 4 casos presentados en la reunión anual de la SEN
Término incluído en la International Classification of Headache Disorders en 2004 como entidad independiente de la migraña
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Características del cuadro Cefalea moderada-severa (1h-1 semana):
Pulsátil, bilateral
Fotofobia, Sonofobia, Náuseas y Vómitos
Nunca signos meníngeos
Manifestaciones neurológicas (5 horas- 3 días):
70% sensitivas
66% afasias
42% alteraciones motoras 18% síntomas visuales
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Hiperproteinorraquia en LCR
Pleocitosis LCR
Predominio linfocitos
Cambios en EEG: ondas lentas focales (origen de síntomas neurológicos).
Normalización tras el período sintomático
50% síntomas de enfermedad viral o fiebre
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Diagnóstico: Exploración neurológica, Analítica, Pruebas de imagen (TC, RMN, SPECT, Eco Doppler TSA, AngioRMN), PL-LCR
Diagnóstico diferencial: Migraña con aura, Enfermedades infecciosas, Meningoencefalitis, Vasculitis del SNC, Esclerosis Múltiple, Aracnoiditis neoplásica
Pronóstico: cuadro benigno, autolimitado, no recurrencias, no secuelas, no muerte
Tratamiento sintomático
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BIBLIOGRAFÍA R Paul Johnson, MD. Aseptic meningitis in adults. UptoDate.
http://www.uptodate.com/contents/aseptic-meningitis-in-adults?source=search_result&search=limphocytic+meningitis&selectedTitle=1~150
Overview of viral infections of the central nervous system. UpToDate
R Paul Johnson, MD. Stephen J Gluckman, MD; Viral encephalitis in adults. UptoDate. http://www.uptodate.com/contents/viral-encephalitis-in-adults?source=search_result&search=limphocytic+meningitis&selectedTitle=31~150
Manual de Dianóstico y Terapeutica Médica del Hospital Universitario 12 de Octubre. 7ª Edición.
Guía Clínica Fisterra de Meningitis víricas: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/meningitis-viral/
Clasificación Internacional de las Cefaleas: http://ihs-classification.org/en/
![Page 39: (2013-12-19) Razonamiento cefalea paresias (PPT)](https://reader030.vdocumento.com/reader030/viewer/2022013118/55ac83001a28ab9c458b4713/html5/thumbnails/39.jpg)
Christine L Lay, MD, FRCPCChristina Sun-Edelstein, MD. Syndrome of transient headache and neurologic deficits with cerebrospinal fluid lymphocytosis (HaNDL) http://www.uptodate.com/contents/syndrome-of-transient-headache-and-neurologic-deficits-with-cerebrospinal-fluid-lymphocytosis-handl
S. Martín-Balbuena, F.J. Arpa-Gutiérrez. Pseudomigraña con pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo síndrome de cefalea y déficit neurológicos transitorios con pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo. Revisión histórica. REV NEUROL 2007; 45 (10):624-630
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GRACIAS!!!