( 145 )
Capítulo 03 ... [inmunodeficiencias]
033.1.INMUNOdEFICIENCIAs PRIMARIAs1. GENERALIDADES
MANIFEsTACIONEs CLINICAsLo más importante g INFECCIONESManifestaciones Asociadas en general a cualquiera de ellas: > Neoplasias> Enfermedades Autoinmunes> Alergias
A. Id COMBINAdAsCombinadas son todas aquellas que alteran de forma simultánea la inmunidad tanto celular como humoral, reuniendo las características de ambas. Prácticamente todas son genéticas y suponen en la mayoría de los casos un error en el proce-so de presentación antigénica
B. Id CELULAREs• Gérmenes Oportunistas (Virus, Protozoos,
Hongos) Bacterias Intracelulares y algunas piógenas. similares al VIH. síntomas antes de los 6 meses de vida, al no depender de la existencia de anticuerpos maternos.
C. Id HUMORALEs• sobre todo Inf. Piógenas. • Giardia y enterovirus en relación con el dé-
ficit de IgA• se presentan después de los 6 meses, tras
la eliminación de las Ig maternas. • se puede dar como tratamiento de manteni-
miento gammaglobulinas i. v. • Incluye:
1: Trastornos en la producción de AC2: Trastornos de la Fagocitosis (infeccio-
nes similares a las de pacientes neutro-pénicos: staphilococo, pseudomonas, aspergillus, candida…)
3.2.INMUNOdEFICIENCIAs COMBINAdAs1. CARACTERÍSTICAS GENERALES
> Todas son Hereditarias - Historia Familiar – > déficit humoral y celular de la inmunidad. > Principal sospecha diagnostica:
• Infecciones Graves de Repetición en Niños• Gérmenes no habituales (hongos, proto-
zoos…)• Anorexia. Retraso del Crecimiento• Neumopatías Intersticiales• Ausencia de Tejido Linfático Periférico
3INMUNODEFICIENCIAS
13 _ Psiquiatría, inmunología y cirugía general - final.indd 145 22/07/2012 11:18:28
Psiquiatría e inmunología 13. Aula Mir. ©2012. Editorial Médica Panamericana
( 146 )
13 inmunología
03
> NO vacunar con Gérmenes vivos: peligro de in-fección.
> NO Transfusiones sanguíneas: peligro de Enf. injerto contra Huésped.
NOta: Como norma general, los déficits fun-cionales no deben alterar el número de leuco-citos a menos que el fallo ocurra en un factor de crecimiento. El número de linfocitos no sólo puede ser conocido por el hemograma sino también estimado groseramente por la explo-ración de los órganos linfoides: Cuando éstos escasean los órganos linfoides están atrofia-dos precisamente por carecer de contenido celular como parénquima. Si la exploración de éstos es normal, es probable que el número de linfocitos también y por tanto estemos ante un problema en la funcionalidad celular.
2. INMUNODEFICIENCIA COMBINADA GRAvE
> Conjunto de enfermedades que suponen una disfunción de la IL-2
> La IL-2 es indispensable en el proceso de pre-sentación antigénica
> La más importante. Herencia AR ó Ligada al x> La forma más frecuente se produce por muta-
ciones en la cadena gamma del receptor de la IL 2. Otras IL también afectadas. Muchas variantes:
> Nº LT: depleción ó alteración funcional> Nº LB:
• iii en formas recesivas - Id tipo suizo –• Normales ó h en Herencia ligada al x
> Exploración: • Timo pequeño• Gl. Linfáticos NO palpables
> Hipogammaglobulinemia> Unico Tratamiento g TMO
116_Niño de 11 meses que a los 2 meses de vida
empieza a tener muguet de repetición, diarrea e in-capacidad para ganar peso. a los 10 meses tuvo una neumonía por Neumocystis carinii. En la analítica, hi-pogammaglobulinemia, lifopenia severa con ausencia de linfocitos t y de células NK y elevados los linfocitos B. ¿De qué diagnóstico se trata?:
1) Síndrome de hiper IgM ligado al cromosoma X2) Infección por VIH.3) Inmunodeficiencia combinada severa ligada al
cromosoma X4) Síndrome de Wiscott-Aldrich.5) Déficit de subclases de IgG.
3. CON ALTERACIÓN EN EL NÚMERO DE LEUCOCITOS
1. dEFICIT dE AdA -AdENOsIN dEAMINAsA-
> No hay síntesis de dNA en Linfocitos g No pro-liferan
> Herencia AR. Cromosoma 20> Tratamiento:
• TMO• AdA obtenido por ingeniería genética• En el futuro, Introducción del Gen en los
progenitores
2. dEFICIT dE PNF -PURINA NUCLEósIdO FOsFORILAsA-
similar a la anterior. Escaso número de linfocitos de todas clases. > Tratamiento:
• TMO
3. dIsGENEsIA RETICULAR> La más Grave. Rarísima anomalía en M. O. > No se generan leucocitos en M. O. > No hay Linfocitos T, Linfocitos B, ni Mielomo-
nocitos> Mortal en 1er Trimestre de vida, salvo TMO
13 _ Psiquiatría, inmunología y cirugía general - final.indd 146 22/07/2012 11:18:28
Psiquiatría e inmunología 13. Aula Mir. ©2012. Editorial Médica Panamericana
( 147 )
03
Capítulo 03 ... [inmunodeficiencias]
4. CON ALTERACIÓN EN LA FUNCIÓN DE LOS LEUCOCITOS
1. dEFICIT dE HLA - II> Ausencia de proteína RP - x g no hay trans-
cripción correcta g No se forma HLA – II> No es posible realizar la presentación de Ag. > defecto funcional: ni linfopenias ni órganos
anormales. > Infecciones mas frecuentes g Intestinales> Tratamiento: TMO
2. síNdROME dE HIPER IGM> Ligado al cromosoma x. > Causado por mutaciones en el gen del ligando
de Cd 40 en los linfocitos T (CD 154). > No es posible realizar la presentación de Ag. > defecto funcional: ni linfopenias ni órganos
anormales> IgM elevada, probablemente por el puenteo T-
independiente. Hipogammaglobulinemia del resto de Inmunoglobulinas.
> Infecciones bacterianas, enfermedades autoin-munes hemolíticas y linfoproliferativas.
> Tratamiento TMO
3.3.OTRAs INMUNOdEFICIENCIAs BIEN dEFINIdAsClínicamente se comportan como inmunodeficien-cias combinadas, por mecanismos más complejos y afectando a otros sistemas además del inmune.
1. SINDROME DE WISKOTT - ALDRICH
> Herencia R ligada al sexo > Gen alterado WAsP (Proteína del Wiskott Al-
drich, cromosoma x)> Alteración de las sialoforinas = Cd43 > La sialoforina está presente en los leucocitos
permitiendo su interacción con los LT> Alteración de Gránulos densos de Plaquetas> TRíAdA Clinica:
• Eczema, • Trombopenia. Hemorragias de Repetición
en lactantes. • Linfomas frecuentes g Mal Pronóstico• Infecciones - VHs, s aureus, Haemophylus,
… -• ++IgM, --IgE. Resto de Ig normales.
> Tratamiento: • TMO con resultados parciales• g-Globulinas • Esplenectomía
13 _ Psiquiatría, inmunología y cirugía general - final.indd 147 22/07/2012 11:18:28
Psiquiatría e inmunología 13. Aula Mir. ©2012. Editorial Médica Panamericana
( 148 )
13 inmunología
03
2. ATAXIA-TELANGIECTASIA O ENFERMEDAD DE LOUISE BARR
> Herencia AR. Cromosoma 11> Alteración del Gen ATM que codifica una pro-
teincinasa. > No se repara el AdN. > Ataxia - Telangiectasia óculo-cutánea> Diabetes Mellitus (Tb. resistencia a la Insulina)
> Linfomas> Analítica:
• Linfopenia• déficit de Ig A• h aFP
> Mal pronóstico, al ser la afectación multiorgáni-ca.
> No hay Tratamiento.
XYRecesiva
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Eczema
Petequias
[trombopenia]
Gen WASP
Sialoforina
IgE
IgM
13 _ Psiquiatría, inmunología y cirugía general - final.indd 148 22/07/2012 11:18:29
Psiquiatría e inmunología 13. Aula Mir. ©2012. Editorial Médica Panamericana
( 149 )
03
Capítulo 03 ... [inmunodeficiencias]
Enf. de Louis-Barr (Ataxia-teleangiectasia)
Teleabgiectasia oculocutánea
Teleabgiectasia cerebelosa
Ataxia
Diabetes Mellitus
Elevación alfafetoproteína
ARCrom 11
13 _ Psiquiatría, inmunología y cirugía general - final.indd 149 22/07/2012 11:18:30
Psiquiatría e inmunología 13. Aula Mir. ©2012. Editorial Médica Panamericana
( 150 )
13 inmunología
03
3. SINDROME DE DI GEORGE> Embriopatía. delecciones del cromosoma 22q. > Ausencia de las estructuras derivadas del 3er y
4º arco faríngeo g• g Timo y Paratiroides (Ausencia Total o
Parcial )• Combina un déficit de LT con un Hipopara-
tiroidismo> Malformaciones:
• Faciales• Cardiovasculares g
~ Las mas importantes~ Afectan sobre todo a la salida de los
grandes vasos. * Cuando estas malformaciones no están presen-
tes, se habla de Síndrome de Nezeloff
OJO: El Nº de linfocitos es casi normal. > Pocos LT según el residuo tímico variable. > Aumento de LB.
• Producción de Ac alterada - pero no dismi-nuida
> Primera Manifestación Clínica g • Tetania por Hipoparatiroidismo con hipo-
calcemiaPosteriormente se asemeja a una Id Combinada, con predominio de déficit de la inmunidad celular.
• excepto Pneumocistis carinii, que no es fre-cuente
> Tratamiento: • Hormonas Tímicas • g-Globulinas
Enfermedad de DiGeorge
Tetania (hipocalcemia)
Hipoplasia de 3er y 4º arco faríngeo
Alteraciones faciales
Alteración grandes vasos
Hipoparatiroidismo primario
22a
13 _ Psiquiatría, inmunología y cirugía general - final.indd 150 22/07/2012 11:18:31
Psiquiatría e inmunología 13. Aula Mir. ©2012. Editorial Médica Panamericana
( 151 )
03
Capítulo 03 ... [inmunodeficiencias]
3.4.INMUNOdEFICIENCIAs dE ANTICUERPOs PREdOMINANTEMENTE HUMORALEsCARACTERÍSTICAS COMUNES
> son las inmunodeficiencias primarias mas fre-cuentes
> Infecciones Piógenas mucocutáneas principal-mente Respiratorias. Giardia
> Las que mas frecuentemente llevan Autoinmu-nidad, Neoplasias y Atopia
> Las Hepatitis Víricas son muy graves al disemi-nar vascularmente.
1. A- g -GLOBULINEMIA LIGADA AL SEXO Ó ENF. DE BRUTON
Causa: déficit del gen de la btk (bruton tirosin cinasa)> Bloqueo en el paso de Linf. Pre-B a Linfocito
B inmaduro> hh Linfocitos Pre-B en MO. > No hay prácticamente LB circulantes> deficit de prácticamente todas las Inmunoglo-
bulinas> Clínica típica:
• Aplasia de Ganglios Linfáticos• seudoartritis Reumatoide por Mycoplasma• seudopolidermatomiositis por Echovirus• Encefalitis Crónica Viral g Complicación
terminal frecuente> Tratamiento: > sustitutivo: gGlobulinas intravenosas, sobre
todo Ig G
114_Niño de 6 años que desde los 9 meses de vida
ha tenido infecciones bacterianas de repetición (dos neumonías, otitis supuradas, sinusitis). En la analítica tenía una igG de 103 mg/dl, iga< 6mg/dl e igM 25 mg/dl, linfocitos totales 2010/mm3, un número normal de linfocitos t y ausencia de linfocitos B. ¿ Cuál de los siguientes es el diagnóstico correcto?:
1) Enfermedad granulomatosa crónica.2) Síndrome Variable Común de Inmunodeficiencia.3) Inmunodeficiencia combinada severa.4) Agammaglobulinemia ligada al sexo.5) Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia.
2. DEFICIT AISLADO DE IG A> Es la Inmunodeficiencia primaria aislada mas
frecuente> Formas genéticas o adquiridas. > Afecta a 1 de cada 600 - 800 RN> Puede ser:
• 1ª Hereditaria - Crom. 6 – • 2ª a Fármacos:
~ difenilhidantoína~ d-penicilamina
• 2ª a Infecciones Intrauterinas: ~ Toxoplasma~ Rubéola~ CMV
> CAUsAs:• NO diferenciación a Células Plasmáticas
productoras de IgA. • Nº de linfocitos normales (Las Cels. Plas-
máticas no circulan)• sistema Linfoide Normal.
> Hay Linfocitos B maduros con IgM. > Hay también déficit relativo de IgG2-4. > Clínica:
• Infecciones muy frecuentes por Giardia• Enfermedades Alérgicas g Atopia, Asma• Enfermedades Inmunológicas g Artritis
Reumatoide, Lupus> Tratamiento: Precauciones
• No dar Ig A: Reacción Anafiláctica, pues hay Ac anti IgA
• No Transfusiones
13 _ Psiquiatría, inmunología y cirugía general - final.indd 151 22/07/2012 11:18:31
Psiquiatría e inmunología 13. Aula Mir. ©2012. Editorial Médica Panamericana
( 152 )
13 inmunología
03
3. INMUNODEFICIENCIA vARIABLE COMUN (HIPOGAMMAGLOBULINEMIA ADQUIRIDA )
> Adquirida y Esporádica. 20 - 30 años. > No hereditaria. > Causas: Tal vez EBV, Timomas> Fallo en paso de Linfocito B maduro a Célula
plasmática> Nº linfocitos normales (las Cels. Plasmáticas
no circulan)> Hay IgM, pero son deficitarias las IgG, IgA e IgE
circulantes. > Asociaciones:
• Principalmente con Cáncer Gástrico• Esplenomegalia e Hiperplasia nodular lin-
foide asociadas posiblemente por el EBV
4. HIPOGAMMAGLOBULINEMIA TRANSITORIA INFANTIL
> Retardo en la producción de las IgG hasta los 3-4 años en lugar de los 4-6 meses habituales.
> Reversible, no necesita tratamiento Ig salvo gra-vedad
5. DEFICIT DE SUBCLASES DE Ig G
> NiÑO: La más frecuente g déficit de Ig G2• Infecciones Bacterianas con Antígeno poli-
sacárido> aDuLtO: La más frecuente g déficit de Ig G3
• Infecciones bacterianas de Antígeno pro-teicos
3.5.dEFICITs dEL COMPLEMENTOrevisados anteriormente
3.6.TRAsTORNOs dELA FUNCIóNFAGOCITARIA1. ALTERACIONES EN QUIMIOTACTISMO
sINdROME dEL LEUCOCITO PEREZOsO
> Febrícula, > Neutropenia. > Infecciones ORL:
• Gingivitis• Estomatitis• Otitis…
> Tratamiento: Antibióticos
dEFICIT dE AdHEsIVIdAd LEUCOCITARIA
> Ausencia de Integrinas - Proteínas de Membra-na - CR3 y CR4 (moléculas de adhesión)
> Gran Leucocitosis> Infecciones por s aureus> Tratamiento: TMO
2. TRASTORNOS DE LA FAGOCITOSIS
a. dEFICIT del C3b g principal opsoninab. dEFICIT del C5: sd. LEINER - MOUssUsdermatosis seborreica generalizada con Infecciones por BGN
3. TRASTORNOS DE LA CAPACIDAD BACTERICIDA
ENFERMEdAd GRANULOMATOsA CRONICA
> Herencia Ligada al sexo (RLx)> disfunción del Citocromo b558 g condiciona
la NO formación de superóxidos • radicales tóxicos que eliminan bacterias
13 _ Psiquiatría, inmunología y cirugía general - final.indd 152 22/07/2012 11:18:31
Psiquiatría e inmunología 13. Aula Mir. ©2012. Editorial Médica Panamericana
( 153 )
Capítulo 03 ... [inmunodeficiencias]
03
> Infecciones por Gérmenes Catalasa +> Estos gérmenes degradan el H2O2
• Principalmente s aureus• E coli• serratia, • Proteus
Los neutrófilos no pueden fagocitarlos y los macró-fagos necesitan formar granulomas. > Frecuente asociación con Lupus discoide> diagnostico: Prueba del Nitroazul de Tetrazo-
lio (No se reduce)> Tratamiento: TMO con poca respuesta.
• Mal Pronóstico. Muerte en Infancia –
4. TRASTORNOS MIXTOS
ENFERMEdAd dE CHEdIAK - HIGAsHI
> Herencia AR> Alteración gránulos densos plaquetarios> Posible Trastorno de los Microtúbulos - Lisoso-
mas con Granulos Gigantes -> se compromete el uso de enzimas lisosomales> Albinismo> Neuropatía> Infecciones> Hemorragia> Posteriormente, Fase Linfomatosa: Pancitope-
nia, Adenopatías, Esplenomegalia
3.7.OTROs sINdROMEs RELACIONAdOs1. SINDROME DE HIPER Ig E Ó SINDROME DE JOB
> dermatitis, Pelo rojo, Hiperlaxitud Ligamentosa. > Abscesos cutáneos por s aureus> Niveles elevados de IgE
2. CANDIDIASIS MUCOCUTANEA CRONICA
> dentro del síndrome Pluriglandular autoinmune I> Alteración de los Fagocitos g no producen Ma-
nasa y no inactivan el manano producido por Cándida.
> El Manano destruye a los Linfocitos T
3. SINDROME DE DUNCAN> Id por susceptibilidad Anómala Hereditaria al
EBV> Ligado al sexo> No se producen Ac anti EBNA del EBV. si hay Ac
anticápside. > Asintomático hasta infección por el EBV g sd.
Linfoproliferativo> Muy grave; Posible defecto LT Cd4> Infecciones, Neumonías, Linfomas
4.TIMOMA> Inmunodeficiencia común variable. Ya visto
3.8.INMUNOdEFICIENCIAs sECUNdARIAsDESNUTRICIÓN
La más importante a nivel mundial. La baja ingesta proteica y de elementos esenciales merma la capa-cidad general del sistema inmune. Ej: Una persona desnutrida tiene 5 veces más po-sibilidades de desarrollar enfermedad tuberculosa que una persona sana.
vIHLas células diana del VIH son aquellas que presen-tan en su superficie receptores para la gp120 viral. Las células Cd4 +: linfocitos T helper, células del sistema monocitico-macrofágico y las neuronas (por ello existe la demencia por VIH)> disminución del cociente linfocitos T Cd4 /
Cd8
13 _ Psiquiatría, inmunología y cirugía general - final.indd 153 22/07/2012 11:18:31
Psiquiatría e inmunología 13. Aula Mir. ©2012. Editorial Médica Panamericana
( 154 )
13 inmunología
03
INMUNIdAd HUMORALElevación de las Ig. Memoria de linfocitos B poco alterada. Mecanismo T-independiente conservado. Fenómenos autoinmunes.
INMUNIdAd CELULARdisminución de la IL-2. disminución de la actividad de las células NK y LT Cd8. se debilita la reacción cutánea frente a antígenos de recuerdo. Aparición de tumores e infecciones oportunistas celulares (vi-rus, protozoos, hongos, bacterias intracelulares…).
NOta: En los niños, el aprendizaje inmunológico humoral basado en A. C. sí resulta afectado. Por ello las infecciones por bacterias comunes ex-tracelulares son más frecuentes que en el adulto. Mientras el timo no involucione, el recuento CD4 puede ser normal
13 _ Psiquiatría, inmunología y cirugía general - final.indd 154 22/07/2012 11:18:31
Psiquiatría e inmunología 13. Aula Mir. ©2012. Editorial Médica Panamericana