Pgina 11894Nmero 67 Lunes, 23 de marzo de 2015

ANEXO XXI

MODELO DE CERTIFICADO DE SERVICIOS EN CENTROS PRIVADOS

D./D. _______________________________________________, Director/a del centro privado

____________________________________________________, sito en _______________________,

calle _____________________________________________autorizado por (1) ___________________

de _______________________________

CERTIFICA:

Que segn los datos obrantes en este centro, el/la profesor/a D./D.

_________________________________________, con D.N.I. n ______________________, ha

impartido docencia en las enseanzas que se indican a continuacin:

Enseanzas(2) Fecha de inicioFecha de

finalizacin (3)A cumplimentar por el tribunal

Aos Meses Das

TOTAL:

Y para que conste y surta los efectos oportunos en la convocatoria de procedimientos

selectivos para acceso e ingreso a los cuerpos docentes, firmo la presente en

__________________________________ a _______ de ______________________ de 2015.

Sello del centro

Conforme,

El/la Inspector/a de Educacin

Fdo:________________________

El/la Director/a,

Fdo.:______________________________

(1) Indicar la Orden o Resolucin por la que se autoriza la puesta en funcionamiento de dicho centro y la fecha de publicacin en el Boletn Oficial correspondiente, solo en caso de centros ubicados en otras Comunidades Autnomas o del territorio del MECD.

(2) Infantil, Primaria, Enseanza Secundaria Obligatoria, Bachillerato, Formacin Profesional, Enseanzas Artsticas, Enseanzas Deportivas, Educacin de Personas Adultas, en su caso, detallar: Bsica, ESPA, Bachillerato, Ciclos, Cursos, Preparacin de pruebas.

(3) En el caso de encontrarse impartiendo docencia en el curso actual, deber indicar como fecha de finalizacin de los servicios la prevista como fin del plazo de presentacin de solicitudes.

NPE: A-230315-3644