Dr. José L. Piscoya Arbañil
Dr. José Leonardo Piscoya - ArbañilEmeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143
Fellow American College of Physicians N° 046247Inició AUDITORÍA MÉDICA en 1991,en Hospital Almenara y primer diplomado de AUDITORÍA
MÉDICA en 1999
Gestión Estratégica de
la Calidad y Auditoría
en Salud
Lima, 08 al 29 de enero 2016
UNIVERSIDAD PERUANA DE CIENCIAS APLICADAS – UPC
Programa Especializado en Gestión de Empresas de Salud
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Gestión Estratégica de la Calidad y Auditoría en Salud *
1. GOBERNANZA, LIDERAZGO Y POLÍTICA DE SALUD
2. CUIDADO CENTRADO EN EL PACIENTE3. SEGURIDAD DEL PACIENTE4. EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN5. TECNOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN EN SALUD6. COLOFÓN
* ISQua Fellowship Programme
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Gobernanza en Salud (“governance”)*
* Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22 Sup:S35-S45, 2006
“los procesos de acción colectiva que organizan la interacción entre los actores, la dinámica de los procesos y las reglas de juego (informales y formales), con las cuales una sociedad determina sus conductas, toma y ejecuta sus decisiones”
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¿QUÉ ES GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD? *
Mejorar eficacia de manejo y ↑ satisfacción ↑ población que envejece y ↑ costos Implica: que establecimientos de
salud, públicos y privados
funcionen correctamente
* Varo J. Gestión Estratégica de la Calidad de los servicios sanitarios.
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Paciente de 87 años, sexo femenino, en establecimiento de salud público, categoría III por hematoma en pierna derecha.
11/9/15 12:06 MG
EMERGENCIA
Tumoración de +/- 5x8 cm en pierna
D/C Hematoma en pierna.
Hemograma, PCR, radiografía pierna tibia
peroné comparativa
Oxacilina 1g c/6h EV Clindamicina 600mg
EV c/8h Metamizol 2g c/8h EV Ranitidina50EV c/8h Curaciones CFV
11/9/15 18:00
EMERGENCIA
Hematoma Infectado en pierna derecha.
CIRUGIA
Ex: Auxiliares
(Todo es textual de la historia clínica) GRUPO 4 UNSAAC 191215 MG Médico general
Cirujano general
MG
12/9/15 07:20
Tumoración +/-5x7 equimótico, efusión hemática, doloroso.
Curaciones, hospitalización.
12/9/15 10:30
EMERGENCIA
Hematoma Infectado en pierna derecha.
Hematoma Infectado en pierna derecha.
13 - 14/9/15 10:30
Hematoma Infectado en pierna derecha.
15 - 16/9/15 08:00
CG
Hematoma en pierna derecha drenado.
CIRUGIA
CIRUGIA
CG
MG CG
CG
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16/9/15 10:00
MG
Sd. Abúlico D/C Demencia
fronto temporal D/C PEIC
TEM cerebral c/s contraste
16/9/15 12:00 MG
CIRUGIA
CIRUGIA
1. Hematoma en pierna derecha
2.Sd. Abúlico D/C Demencia
MV disminuído en bases
17-18/9/15 08:00
CGCIRUGIA
1. Hematoma drenado en pierna derecha.
2. D/C NIH
Tumoración fluctuante 1/3 inferior de pierna derecha con herida de 1cm efusión hemática
RQx Cardiología RX de tórax PA
20-21/9/15 07:50
CIRUGIA
RX de tórax (opacidad base hemitórax zquierdo) Oxacilina suspendido Ceftazidima 2g EV
c/8h Lactulosa 15cc vo
c/noche Fisioterapia
respiratoria
19/9/15 07:50
CGCIRUGIA
1. Hematoma drenado en pierna derecha.
2. NIHOxigeno CBN SAT O2 >=85%
22/9/15 07:50
CG
CIRUGIA
I/C Med Int para transferencia
23/9/15 hora ?
NEUMOLOGIACIRUGIA
Completar 10 días de antibiótico.
Tomar AGA s/O2 para decidir si usara O2 domiciliario.
NIH basal izquierda
Todo es textual de la historia clínica)
MG: Médico generalCG: Cirujano general
CG
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24/9/15 11:00
MI
CIRUGIA
De acuerdo con sugerencias indicadas.
24/9/15 11:00
Completar terapia ATB C
Hemograma, PCR Resolver cuadro de
hematoma
MI
TyP: MV pasa ACP ------ en bases
25/9/15 08:00 C
G
CIRUGIA
Amoxicilina +ac clavulamico 2tb vo c/12h
Clidamicina 1tb c/8h Paracetamol 1tb c/8h Omeprazole 1tb c/d vo.
26/9/15 08:00
Edema ++/+++ MI1. Hematoma drenado
en pierna derecha.2. NIH en resolución3. Sd edematoso. Albumina 26mg/dl Proteinas totales
48.9mg/dl Albumina 20% 1FC c/12h EV.
Furosemida 20mg 1amp postalbumina EV
CG
CIRUGIA
27/9/15 08:00
1. Hematoma drenado en pierna derecha.
2. NIH en resuelta3. Sd edematoso por
hipoalbuminemia.
MG
CIRUGIA
28/9/15 07:22
? CIRUGIA
MV pasa disminuido bases ACP, MI edemas (++/+++)solución de continuidad +/-4cm en pierna derecha, efusión hemática.
4. D/C Insuficiencia respiratoria cronica O2 dependiente
MI: Médico InternistaCG: CIRUJANO GENERALMG: MÉDICO GENERAL
Todo es textual de la historia clínica)
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29/9/15 07:25 ?
CIRUGIA MI edemas (+++/+++).
ALTA
HOSP
ITALARIA
Alta hospitalaria. Claritromicina 500 v
c/12h Ranitidina 300 vo c/8h Control x CE de cirugía y
Medicina interna.
* (Todo es textual de la historia clínica)
PLAN DE AUDITORÍAObjetivo:
Auditar el proceso de atención en el servicio de cirugía, identificando las no conformidades del proceso de atención.
Alcance de la auditoría:
A solicitud del profesor responsable del diplomado de Auditoria Médica, en la hospitalización (III – 1) del 11 al 29 de setiembre del 2015, de acuerdo a normas y dispositivos legales vigentes.
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Contraste de lo escrito en historia clínica con el Manual de Normas y Procedimientos de Emergencia, Guías de atención de Pacientes en cirugía general correspondiente al III Nivel de atención, Manual de Organización y Funciones del Servicio de Emergencia y Reglamento de Guardia Hospitalaria.
Contraste de Guías de práctica clínicas nacionales e internacionales validadas por instrumento AGREE
METODOLOGÍA
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NO conformidades mayoreso
No concordancia en manejo de hematoma: se usan antibióticos intravenosos.
No se realiza consentimiento informado para drenaje de la lesión. No se realizó cultivo de la lesión de miembro inferior previo al uso de
antibióticos.
Se administra alprazolan 0.5mg VO por personal de enfermería sin autorización del médico tratante.
No se aplica el “score clinical pulmonary infection”, para el diagnóstico de neumonía intrahospitalaria.
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No conformidades mayores
No se realizan procedimientos de ayuda al diagnóstico de neumonía intrahospitalaria (Hemograma, PCR, cultivos de secreción de vía respiratoria, hemocultivos).
Uso de antibióticos inadecuados para neumonía intrahospitalaria.
No se corrige dosis de antibióticos de acuerdo a la depuración de creatinina.
No se realiza AGA y electrolitos para determinación de posibilidad de uso de oxigeno domiciliario, por insuficiencia respiratoria.
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No se realiza: HemocultivoAspirado traquealExamen microbiológico
de muestras respiratorias
No se solicitó biomarcadores( PCR)
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NO CONFORMIDADES MENORES
1. Letra ilegible
2. Uso de abreviaturas
3. Sin CIE 10
4. No registra número de historia clínica, ni nombre, ni seguro social
5. Funciones vitales incompletos
6. Llenado incompleto de antecedentes
7. No registra el servicio tratante
8. Evolución incompleta
9. No registra hora
10.No registra consentimiento informado
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OBSERVACION 1
SUMILLA HISTORIA CLINICA CON LETRA ILEGIBLE
CONDICION Verificado en historia clínica (folios 4, 7, 9, 15 18, 25
CRITERIO NT N° 022-MINSA/DGSP –V.02,NORMA TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SECTOR PUBLICO Y PRIVADO
CAUSA INCUMPLIMIENTO DE LA NORMA TECNICA
EFECTO PACIENTE EXPUESTO A INTERPRETACION DE TEXTO Y RIESGO DE MANEJO INADECUADO
Dr. José L. Piscoya Arbañil
SUMILLA USO DE ABREVIATURAS
CONDICIÓN Folios 5, 8, 9, 18, 22
CRITERIO NT N° 022-MINSA/DGSP –V.02,NORMA TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SECTOR PUBLICO Y PRIVADO
CAUSA INCUMPLIMIENTO DE LA NORMA TECNICA
EFECTO PACIENTE EXPUESTA A INTERPRETACION DE TEXTO Y RIESGO DE MANEJO INADECUADO
OBSERVACIÓN 2
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OBSERVACIÓN 3
SUMILLA CODIGO CIE 10
CONDICIÓN No inserto en historia
CRITERIO NTS N° 022-MINSA/DGSP –V.02 ,NORMA TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SECTOR PUBLICO Y PRIVADO
CAUSA NO CUMPLIMIENTO DE NTS 022
EFECTO REGISTRO INADECUADO
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OBSERVACIÓN 4
SUMILLA REGISTRO INCOMPLETO DE FUNCIONES VITALES
CONDICIÓN
CRITERIO NTS N° 022-MINSA/DGSP –V.02 NORMA TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SECTOR PÚBLICO Y PRIVADO
CAUSA NO CUMPLIMIENTO DE NTS 022
EFECTO REGISTRO INADECUADO
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OBSERVACIÓN 5
SUMILLA LLENADO INCOMPLETO DE ANTECEDENTES PATOLOGICOS
CONDICIÓN
CRITERIO NTS N° 022-MINSA/DGSP –V.02 ,NORMA TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SECTOR PUBLICO Y PRIVADO
CAUSA NO CUMPLIMIENTO DE NTS 022
EFECTO REGISTRO INADECUADO
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OBSERVACIÓN 6
SUMILLA EVOLUCION INCOMPLETA
CONDICIÓN Folios 24, 25, 16, 17
CRITERIO NTS N° 022-MINSA/DGSP –V.02 ,NORMA TECNICA DE LA HISTORIA CLINICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL SECTOR PUBLICO Y PRIVADO
CAUSA NO CUMPLIMIENTO DE NTS 022
EFECTO REGISTRO INADECUADO
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Criterios de evaluación:
1) “Guía de Neumonía nosocomial”, Sociedad española de Neumología
y Cirugía de tórax, 2011;47(10):510–520
2) Treatment Guidelines and Outcomes of Hospital Acquired and
Ventilator-Associated Pneumonia, 2010 Update by the Infectious
Diseases Society of America.
3) Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and
Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases
Society of America.
4) Neumonía intrahospitalaria: guía clínica aplicable a Latinoamérica
preparada en común por diferentes especialistas, Archivos de
Bronconeumología. 2005;41(8):439-5
5) Guía de antibioticoterapia Stanford 2015
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Gestión Estratégica de la Calidad y Auditoría en Salud*
1. GOBERNANZA, LIDERAZGO Y POLÍTICA DE SALUD
2. CUIDADO CENTRADO EN EL PACIENTE3. SEGURIDAD DEL PACIENTE4. EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN5. TECNOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN EN SALUD6. COLOFÓN
* ISQua Fellowship Programme
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¿CÓMO SE MIDE LA CALIDAD DE UN SISTEMA DE SALUD?*
Evaluación y monitoreo de cumplimiento de estándares
Enfoque cualitativo y cuantitativo de datos Historia clínica, recetas, procedimientos,
utilización servicios ayuda diagnóstica, etc. Auditoría Médica, en Salud, Acreditación,
Certificación establecimientos de salud.
* Varo J. Gestión Estratégica de la Calidad de los servicios sanitarios.
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WHY IS THE ERROR RATE IN THEPRACTICE OF MEDICINE SO HIGH? *
* Leape, L.L. JAMA (ed. esp.), vol. 4, núm. 7, 1995
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Mejorar la calidad y reducir los costos mediante la participación de todos en la mejora
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Hospital Líquido *
www.hsjdbcn.org/portal/es/web/hospital_liquid
Cambio de paradigma: Administrativo Asistencial Pacientes Familias
Proyectos centrados en pacientes Portal del paciente Guía metabólica Medical Guard Funny Friends
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Auditoría Médica – Características *
ObjetivaDocumentadaPlaneadaConfidencialPermanenteParticipativaFlexible
* Mejía B. Auditoría Médica. 4ed. Ecoe ediciones Bogotá 2002
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¿Qué auditar?
Todas las muertesPacientes internados más de 13 díasTodas las transfusionesTodas las infecciones intrahospitalariasTodas las cesáreas
Feld S, Rizzi CH, Goberna A. El control de la atención médica. López Libreros ed BsAs 1978
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¿Qué auditar?*
Donabedian: tres preguntas sobre salud:¿Cuáles son las instalaciones?
(Estructura)¿Qué se hizo con el paciente? (Proceso)¿Cuál es el resultado para el paciente?
(Resultado)
* Crombie IK, Davies HTO, Abraham SCS, Florey CDV. The Audit Handbook. John Wiley & Sons England 1993
* Waine C. Clinical Audit. Martin Dunitz Ltd. UK 1995
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Proceso
ReferenciasHospitalizaciónExámenes auxiliaresDiagnósticoMedicaciónDespistajePrevención
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Resultado
MortalidadControl de síntomasResultado de exámenesEfectos adversos – complicacionesMedidas indirectas (cirugías no programadas,
reingresos, pérdida de horas-hombre)Satisfacción del paciente
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Auditoría cuantitativa vs. cualitativa
Cuantitativa: Recolección y análisis de datos de pacientes o eventos
Cualitativa: revisión de un evento crítico, muerte inesperada, admisión a emergencia, cáncer
* Marinker M. Medical audit and general practice 2nd ed. BMJ 1995
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La Historia Clínica . Bases Legales
Constitución Política del Perú. Ley Nº 26842 - Ley General de Salud. Ley Nº 27604 - Ley General de Salud, respecto de la Obligación de los Establecimientos
de Salud a dar Atención Médica en casos de Emergencias y Partos. Ley N° 27813 - Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Decreto Legislativo N° 559, que aprobó la Ley de Trabajo Médico. Resolución Ministerial Nº 751-2004/MINSA, que aprobó la Norma Técnica del Sistema
de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud. Resolución Ministerial Nº 769-2004/MINSA, que aprobó la Norma Técnica Categorías
de Establecimientos del Sector Salud. Resolución Ministerial N° 597-2006-MINSA que aprobó la Norma Técnica de Salud
para la Gestión de la Historia Clínica
Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú.
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HC – Características *
Clara y precisa, ha de servir a otros profesionales de la salud.
Completa y metódicamente realizada. Es necesario seguir un plan en el examen de los enfermos. La mayoría de los errores diagnósticos no derivan de la ignorancia, sino de lo apresurado de una actuación.
Realizada de manera sistemática, sin caer en una abstracción que impida ver la realidad.
* Panacea 2002;3(8):36-9
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HC – Contenido Básico *
Estado subjetivo del paciente y los hallazgos objetivos del médico
Diagnóstico presuntivo Elementos de ayuda diagnóstica solicitados
y su resultado Tratamiento Evaluación Duración del proceso Diagnóstico definitivo
* Mejía B. Auditoría Médica. 4ed. Ecoe ediciones Bogotá 2002
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HC – Evaluación cuantitativa *
Evalúa aspectos de la calidad de la atención a través del contenido y racionalidad técnico-científica en el diligenciamiento de la HC.
El registro es la HC que cumple atributos de calidad y consigna datos necesarios de acuerdo a la normatividad
Se le considera inaceptable si obtiene un registro de calidad menor al 80%, aceptable hasta 90% y buena si más de 90%
* Mejía B. Auditoría Médica. 4ed. Ecoe ediciones Bogotá 2002
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HC – Evaluación cuantitativa *
Análisis rutinario para determinar si HC está completa en lo referente a registros de datos
Debe tener: epicrisis, informe de intervenciones, identificación de los formularios, ajuste de la terminología de los diagnósticos (CIE), firmas y fechas, orden de alta, anamnesis, examen físico, resultados de exámenes auxiliares, consentimiento, notas de enfermería
* Bello F, Gómez D, Gordon PO, et al. Evaluación de la Atención Médica Ambulatoria y Hospitalaria. Federación Médica Venezolana 1986
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Evaluación cuantitativa – instrumentos *
Intento de cuantificar factores descriptivosPuntuación potencial de acuerdo al contenidoValoración es subjetivaTopes numéricos para cada rubro tambiénModelo es un ejemplo operativoPuede calificarse como mala (0-39), mediana
(40-59), aceptable (60-79), buena (80-95) y excelente (96-100)
* Feld S, Rizzi CH, Goberna A. El control de la atención médica. López Libreros ed BsAs 1978
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Evaluación cuantitativa – criterios *
Administrativos:FormatosIdentificaciónevolución
Orden de la HCClínicos:
Motivo de consultaEnfermedad actualAntecedentes…
* Mejía B. Auditoría Médica. 4ed. Ecoe ediciones Bogotá 2002
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Móvil Movistar: 999 920 948
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Gestión Estratégica de la Calidad y Auditoría en Salud*
1. GOBERNANZA, LIDERAZGO Y POLÍTICA DE SALUD
2. CUIDADO CENTRADO EN EL PACIENTE3. SEGURIDAD DEL PACIENTE4. EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN5. TECNOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN EN SALUD6. COLOFÓN
* ISQua Fellowship Programme
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Evolución Histórica de la Auditoría Médica
1750 A.C. : Código de Hammurabi. 460 A.C. : Primum non nocere. 1848 : Muerte por cloroformo. 1854 : Florence Nightingale en Guerra de
Crimea. 1864 : Primera Comisión Investigadora sobre
uso de cloroformo (Reino Unido).
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Código de Hammurabi
– es uno de los primeros
intentos legislativos del
ser humano
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Evolución Histórica de la Auditoría Médica
1985 : Sociedad Internacional de Garantía de Calidad
de la Atención Médica (ISQua) 1987 : Carol Lewis (OPS) Auditoría en Hospital
Almenara. 1987 : JACHO (Joint Commision on Acreditation of
Health Care Organizations). 1989 : White Paper “Working for Patients”.
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Desarrollo de la Auditoría :Hitos Históricos en el Perú
1968-71 : Hospital General de Tacna. 1971 : Hospital General Base de Abancay. 1971 : Hospital “Manuel Núñez Butrón” (Puno). 1979 : Seminario Taller: “Auditoría Médica”
CMP. 1987 : Carol Lewis en Hospital Almenara. 1991-99 : José Piscoya en Hospital Almenara 1999 - 09 : UNMSM doce Diplomados en UNMSM
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It's ranining cataracts. Hallelujah!thehealthcareblog.com/blog/2014/04/13/its-raining-cataracts-hallelujah/ …
Oftalmólogo de Florida, cobró 21 millones $ Dr. Jha (U. Pensylvania): 5.600 millones $
Medicare (≥ PBI de Burundi) sólo público ¿Cirugías necesarias? Única indicación permitida para el tratamiento
de la degeneración macular es ranibizumab (2.000$) producto competitivo es bevacizumab (50$), pero es “off-label”.
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Jerarquía de un sistemadocumentado de calidad – José Piscoya
Guías de Práctica Clínica
Historia Clínica
Organización y funciones, Normas y Procedimientos
Documentos de Calidad
Manualde Calidad
Procedimientosdel Sistema de Calidad
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La herencia de Flexner: Los múltiples departamentos y la segmentación del conocimiento
Dr. José L. Piscoya Arbañil
ESTRATEGIAS INNOVADORAS
ESTRATEGIAS TRADICIONALES
Student - centred Centrada en el Profesor
Problem – based Basada en la información
Integrated Basada en disciplinas
Community - based Basada en el hospital
Electives Programa estándar
Systematic Basada en el aprendizaje
Modelo SPICES (Harden)
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ENSEÑANDO EN GRUPOS PEQUEÑOS• Contexto de aprendizaje colectivo• Tolerancia a complejidad, incertidumbre y ambigüedad• Permite muchos rangos y puntos de vista• Desarrolla habilidades para reaccionar• Alienta respeto a escuchar y ser escuchado
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¿Quo vadis? EDUCACIÓN MÉDICA
1910¿muchas escuelas de medicina?
1943 LCME2015 Harvard modifica currículo
1999 ¿↑ errores ?Primum non nocere¿ Sistema de salud?
2016 ¿ cambios o innovación en educación médica?
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Activo
Educ Med 2011; 14 (2): 91-99
Hacia nuevos modelos de
enseñanza-aprendizaje en Ciencias de la Salud
El Cono del Aprendizajede Edgar Dale
El 90% de lo que decimos y
hacemos
Realizar una representación teatralSimular experiencias reales
Hacer la cosa que se intenta aprender
Actividad pura
Pasivo
El 70% de lo que decimos
Participar en un debate
Tener una conversación
Actividad receptiva y participativa
El 50% de lo que oímos y vemos
Mirar una películaIr a una exhibición
Ver una demostración
Ver algo hecho en la realidad
Actividad visual
El 30% de lo que vemos Dibujos observados
El 20% de lo que oímos Palabras oídas
El 10% de lo que leemos Lectura Actividad verbal
Después de 2 semanastendemos a recordar
Naturaleza de la Actividad involucrada
Dr. José L. Piscoya Arbañil
¿Innovamos?
Lo oí y lo olvidé
Lo ví y lo entendí
Lo hice y lo aprendí
Confucio (siglo IV AC)
我聽到了我忘了我看到的我記得我做我明白了
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Somerset Maugham …dixit
Teoría del aprendizaje, enfoques conductual, cognitivo, social
Astucia y sabiduría clínica, adaptar enseñanza y sintonía con aprendizaje, involucrar estudiantes y metas, proveer realimentación, ser modelo a seguir, organizado y preparado, improvisar, ser efectivo, aspirar a ser grande
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1. Motivación, Visualización, Anticipación, Selección útil en múltiples ambientes
2. Errores, “sin culpa”, líneas de comunicación
3. Realimentación
4. Rondas: orden, contenido
5. Habilidades no clínicas: manejo del tiempo, priorización, ventanas de oportunidad
6. Cultura de mejora: RIME
Profesor clínicamente efectivo
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¿Por qué se debe priorizar la atención primaria por encima de la especializada?
Médico General como motor de la atención más rentable y eficaz
Un año de la atención por un médico
general cuesta 10% del precio de un día
de trabajo en el hospital
El médico general ofrece el 90% de los
contactos de pacientes en el NHS
para el 10% del presupuesto total de
salud
Un incremento de sólo un Médico
General por 10.000 habitantes se asocia con una 6% en la
mortalidad
Más médicos por habitante se asocia
con menor mortalidad total
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BASES CONCEPTUALES DE LA GESTIÓN CLÍNICA MODERNA (Jordi Varela)
Porter: a) objetivos de salud valiosos p. paciente, b) cómo medir el valor salud que aporta cada actividad clínica y c) reordenar los servicios asistenciales..
Brownlee: sobrediagnóstico, decisión clínica compartida, transparencia de la investigación, aparición de nuevas enfermedades bajo la presión del consumismo, tecnificación inapropiada del final de vida, etc.
Berwick a) ¿se espera que el nuevo proyecto mejore la efectividad clínica? b) ¿será bueno también para la experiencia del paciente? c) ¿será eficiente?
Bohmer: a) aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas, b) abordar los procesos complejos con mecanismos de prueba-error, y c) aprender de la actividad diaria.
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NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD
Fortalecer la función gerencial de control
interno institucional promoviendo la calidad y
la mejora continua en las prestaciones de los
servicios de salud.
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OBJETIVO
Establecer los principios, normas, metodologías y procesos para la realización de la auditoría de la calidad de atención en salud, orientados a estandarizar el trabajo de los auditores en salud y a obtener resultados para la mejora de la calidad de atención en los servicios de salud.
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DEFINICIONES
Comité de Auditoría de la Calidad de Atención en salud: profesionales de la salud quienes cumplen con el perfil de auditor
Auditoría de oficio Ámbito de aplicación
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Organización
En las organizaciones de Salud que cuenten con
una Oficina de Calidad: Comité de Auditoría de la
Calidad de Atención en Salud.
Perfil Coordinador e integrantes
Tiempo promedio dedicado a la Auditoría :
2 horas semanales para Hospitales de Nivel: I.
4 horas semanales para Hospitales de Nivel: II, III
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Proceso de la Auditoría
PlaneamientoEjecuciónElaboración del Reporte / Informe
Final
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Auditoría de Caso
La autoridad del establecimiento una vez recibido el caso, procede a convocar al responsable de la Oficina de Calidad, o quien haga sus veces para que programe la realización de la auditoría del caso.
El responsable de la Oficina de Calidad dispone la investigación correspondiente a cargo del Coordinador de Auditoría, quien conforma y convoca al comité auditor de acuerdo a las necesidades.
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Estructura del Informe
Sumilla: Título que utiliza el hecho observado. Condición: Descripción de la situación
irregular o deficiencia hallada, cuyo grado de desviación debe ser evidenciado.
Criterio: Norma de carácter general o específico que regula el accionar de la entidad auditada.
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Estructura del Informe
Causa: Razón fundamental por la cual ocurrió la condición, o el motivo por el que no se cumplió el criterio o norma.
Efecto: Consecuencia real o potencial, cuantitativa o cualitativa, que ocasiona el evento hallado.
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Ejemplo
Observación 1: Sumilla: Deficiencia en el Proceso de
Evaluación Pre- Quirúrgica y en la evaluación de documentación para Riesgo Quirúrgico.
Condición: El Establecimiento de salud no cuenta con una Guía de Procedimientos Pre-Quirúrgicos ni Guía Clínica para Riesgo Quirúrgico aprobadas con Resolución Directoral que indique la obligatoriedad de los análisis a observar antes de la cirugía.
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Ejemplo
Criterio: R.M. N° 826-2005-MINSA que aprueba las “Normas para la Elaboración de Documentos Normativos del Ministerio de Salud” y la R.M. 422-2005/MINSA que aprueba la N.T. 027-MINSA/DGSP “Norma Técnica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica”
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Auditoría de la Calidad de los Registros Asistenciales
Para la realización de las Auditorías de los Registros Asistenciales consideradas en el Plan de Auditoría de la Calidad de Atención, se tomarán en cuenta principalmente los servicios de mayor riesgo, los servicios de mayor producción o los que tuvieran como antecedentes mayor número de quejas, reclamos o denuncias.
Se puede decidir trabajar sobre el total de registros o trabajar en base a una muestra seleccionada estadísticamente.
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Fichas en la Norma
Calidad de los Registros de Consulta Externa Calidad de Consulta Externa Calidad de Atención de Hospitalización Paciente Fallecido Calidad de Atención de Emergencia
Dr. José L. Piscoya Arbañil
“No hay nada más difícil de planear, más dudoso de tener éxito, ni más
peligroso de manejar que la creación de un nuevo orden de las cosas …”
Niccolo Machiavelli“El Principe”
Dr. José L. Piscoya Arbañil
¿Qué es una GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA- GPC?
Declaraciones sistemáticamente desarrolladas
para ayudar al prestador y al paciente en la toma
de decisiones acerca de la prestación de salud
adecuada para circunstancias clínicas
específicas.
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PROCESO DE ELABORACIÓN DE UNA GPC
Evidencia Científica
Redacción Recomen-
daciones
Validación y Aprobación
Planificación Implementación
Preguntas
Selección y Evaluación de
Evidencia
Establecer nivel de evidencia
Establecer grado de
recomendación
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EL ROL DE LOS PACIENTES
Involucramiento de los pacientes El profesional de salud ve las cosas y entiende
la salud de diferente manera que los pacientes. Se puede incluir 1 ó 2 representantes de los
pacientes en el equipo que desarrolla la guía.
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APLICACIÓN DEL INSTRUMENTO AGREE
Estudios recientes demuestran la disminución de la calidad de las guías de práctica clínica publicadas
Las guías deben ser válidas, usables y confiables.
Necesidad de tener criterios estandarizados que puedan ser aplicados en diferentes países
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INTRODUCCIÓN
El instrumento AGREE, elaborado por investigadores de 13 países.
Diseñado para la evaluación del proceso de desarrollo de la guía y de la calidad de cómo se reporta este proceso.
No valora el contenido de la guía o la calidad de la evidencia que soporta la recomendación
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Inicialmente se definieron 5 dominios (El instrumento final posee 6 dominios): Objetivo y propósito Involucramiento de los grupos de interés Rigor del desarrollo Claridad de la presentación Aplicabilidad
AGREE: DOMINIOS
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EL INSTRUMENTO AGREE
Proporciona una metodología de trabajo para evaluar la calidad de las GPC.
Evalúa la calidad del reporte y del proceso de desarrollo de las recomendaciones.
Evalúa la validez predecible de la GPC.
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AGREE: ESTRUCTURA
6 dominios y 23 items: Alcance y objetivo (3 items) Participación de las partes interesadas (4
items) Rigor en la elaboración (7 items) Claridad y presentación (4 items) Aplicabilidad (3 items) Independencia editorial (2 items)
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CÁLCULO DE LA PUNTUACIÓN
Item 1 Item 2 Item 3 TotalEvaluador 1 3 2 4 9Evaluador 2 3 1 2 6Evaluador 3 4 1 4 9
Total 10 4 10 24
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Evaluación Global
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
Alcance yObjetivo
Participación departes
interesadas
Rigor en laelaboración
Claridad ypresentación
Aplicabilidad Independenciaeditorial
Dominios
Punt
aje
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AGREE: PRECISIONES
La puntuación de los 6 dominios son independientes entre sí.
No se establece un valor límite que diferencie una guía “mala” de una “buena”.
La calificación final se hace teniendo en cuenta la calificación de cada dominio en forma independiente.
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Caso Clínico: Enfermería
Varón de 76 años, ingresa a Hospital III-1el 12.9.7 con movimientos tónico clónicos.
18/09/07 Enfermera anónima escribe:“pasa la noche desorientado, exigiendo dinero para “pagar cuenta”, luego tto, durmió relativamente bien, se adm tto indicado …..”
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19 Set. 07; “08:26 hrs: PA: 110/70 mmHg, FC: 76 X´. FR: 20 X´.
Enfermera reporta que pasa la noche con agitación psicomotriz, se desata (sobrescrito) sujeción mecánica sufre caída y luego otorragía ”
“Se realizan Rx de cráneo: Trazo en región temporal. Obedece algunas ordenes, restos de sangre en región CAE Izq,
hemiparesia Izq, fuerza 4/5 ROT ++, No Babinski, “
“IDx: TEC en evolución, Fx de cráneo. Plan: I/C a Neurocirugía.”
Evolución de Neurología:
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“19 Sept,07: 22:00 hrs: Hijas de paciente deciden no operación de su padre, por ser este añoso.
20 Set,07: 13:00 hrs. Record Qco DxPre Qco: contusión intraparenquimal temporoparietal derecho, Se evacua hematoma intraparenquimal, 200cc,
20 sept,07: 16:50 Paciente ingresa a UCI en el Post operatorio inmediato de craneotomía, con Glasgow 3 (V1 TET, Motora 1, ocular 1)”
Evolución desfavorable falleciendo el 22 Set, 07. 18 hrs.
Evolución
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Ley N° 30224: SNC / INACAL (080714)
Sistema Nacional para la Calidad (SNC)
Promueve y asegura cumplimiento de la Política Nacional de Calidad
Orienta y articula actividades normalización, acreditación, metrología y evaluación de la conformidad,
Instituto Nacional de Calidad ( INACAL). Consejo Nacional para la
Calidad (CONACAL) Manual de Organización y
funciones Régimen de infracciones y
sanciones
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Documento Técnico: Política Nacional de Calidad en Salud RM Nº 727-2009/MINSA
FINALIDAD Contribuir a la mejora de
la calidad de la atención de salud en las organizaciones proveedoras de servicios de salud mediante la implementación de directrices emanadas de la Autoridad Sanitaria Nacional.
OBJETIVO Establecer las directrices
que orienten el desarrollo de las intervenciones destinadas a mejorar la calidad de la atención de salud en el sistema de salud del Perú.
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CESÁREA COMO BIEN DE CONSUMO
Brasil, 90% nacimientos. EEUU: 7 al 70% Europa: evolución
ascendente Consumismo /intereses
ilícitos/ prácticas excesivas/complicaciones evitables / malos resultados
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Healthcare’s digital future / July 2014 byStefan Biesdorf and Florian Niedermann
HITOS 1950 Tecnología/automatizar RM 576/2011 – MINSA DS 039 – 2015 Rgto Ley 30024
RENHICE ¿Cómo será la tercera ola de
adopción para la asistencia sanitaria?
sitios web de éxito Dred, PatientsLikeMe y ZocDoc son sólo tres ejemplos de esta tendencia
MITOS1) La gente no quiere utilizar los
servicios digitales para el cuidado de la salud
2) Sólo los jóvenes quieren utilizar los servicios digitales
3) Se requiere Iphone
4) Pacientes quieren innovar las apps
5) Se requiere plataforma compleja para crear valor
Dr. José L. Piscoya Arbañil
“EL FINAL IMPORTA: la tercera vía”
Otra ronda de quimioterapia ó cirugía heroica
Alargar la vida como único objetivo
“Paternalismo” ó “Delegación de responsabilidades”
“Decisiones clínicas compartidas”
Dr. José L. Piscoya Arbañil
"Risk Savvy" o la comprensión del riesgo, según Gerd
Gigerenzer
Se trata de obra que aborda las dificultades de tomar decisiones en entornos inciertos y la necesidad de saber comunicar los riesgos de manera comprensible. Según el autor, de acuerdo con su propia experiencia, un 80% de médicos no entienden el significado de un resultado positivo en una prueba diagnóstica y, siguiendo en esta línea, en un estudio australiano, de 50 médicos consultados, sólo 13 respondieron que entendían el concepto del "valor predictivo positivo" (que es la probabilidad de tener una enfermedad si una prueba específica sale positiva), pero finalmente sólo uno de ellos fue capaz de explicarlo correctamente. JORDI VARELA
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INCENTIVOS POR RENDIMIENTO: ¿MEJORA LA CALIDAD DE ATENCIÓN? *
· Compara datos de 252 hospitales· Mortalidad a 30 días de 6 millones de pacientes· No evidencia de disminución de mortalidad por
incentivos· Otros estudios lo confirman· ¿Seguir financiando proveedores?
* N Engl J Med 2012;366:1606-15
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¿QUÉ PASARÍA SI DECIDO NO HACER NADA?*
Mortalidad de carcinoma ductal in
situ, similar a población general Revisar criterios de selección
poblacional Programas preventivos incentivan
sobrediagnóstico
* JAMA Intern Med. 2015;175(9):1483-1489.
Dr. José L. Piscoya Arbañil
¿CÓMO REDUCIR LA CARGA GLOBAL DE ENFERMEDAD? *
La tasa de mortalidad de menores de 5 mundial ha caído de 90 · 6 muertes por cada 1.000 nacidos vivos (intervalo de incertidumbre del 90% 89 · 3-92 · 2) en 1990 a 42 · 5 (40 · 9-45 · 6) en 2015
mortalidad de menores de 5 años entre 1990 y 2015, con proyecciones a 2030: un análisis sistemático OMS
A pesar del progreso sustancial en la reducción de la mortalidad infantil/ esfuerzos concertados para evitar muertes prevenibles
Se necesitan medidas urgentes más en las regiones y los países con altas tasas de mortalidad de menores de 5, en particular los de África subsahariana y Asia meridional.
* www.thelancet.com Vol 386 December 5, 2015 .
Dr. José L. Piscoya Arbañil
LA NUEVA GESTIÓN PÚBLICA
Los charlatanes que amenazan el bien común y los profesionales que pueden salvarnos
¿Por qué los ciudadanos de algunos países sufren de forma sistemática políticas ineficientes, ineficaces e inequitativas mientras que, por el contrario, en otros lugares del mundo la política se acerca a su definición más conocida, la de ser el arte de hacer feliz al ser humano?
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Gestión Estratégica de la Calidad y Auditoría en Salud*
1. GOBERNANZA, LIDERAZGO Y POLÍTICA DE SALUD
2. CUIDADO CENTRADO EN EL PACIENTE3. SEGURIDAD DEL PACIENTE4. EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN5. TECNOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN EN SALUD6. COLOFÓN
* ISQua Fellowship Programme
Dr. José L. Piscoya Arbañil
“C’est pire qu’un crime; c’est une faute” (es peor que un crimen, es un error)
Marqués de Talleyrand
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Error en medicina *‘Señoras y señores, bienvenidos al vuelo 743 de
Sterling Airlines con destino a Edinburgo. Los saluda el capitán. Nuestro tiempo de vuelo aproximado es de dos horas y me complace informarles que tienen una chance de 97% de llegar a su destino sin tener un daño severo en este vuelo y que nuestra chance de cometer un error serio durante el vuelo, causándole daño o no, es sólo 6.7%. Mantenga su cinturón ajustado y disfrute el vuelo. El tiempo en Edinburgo está despejado’
a * Donald Berwick(BMJ 1999)
Dr. José L. Piscoya Arbañil
HITOS EN TERAPÉUTICA CON MEDICAMENTOS *
1941 Penicilina 1949 Cortisona 1950 Estreptomicina 1952 Clorpromazina 1960 Propiónicos 1990 Coxibs 1999 Factor Necrosis Tumoral alfa
* James Le Fanu, The Rise and Fall of Modern Medicine
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Número acumulado de publicaciones (acumulado) en MEDLINE sobre efectos adversos* .
* Excluidos los trabajos directamente relacionados con el uso de medicamentos.
Aranaz J, Aibar C, Gea MT, León MT. Efectos adversos en la asistencia hospitalaria. Una revisión crítica Med Clin (Barc) 2004;123(1):21-5
Dr. José L. Piscoya ArbañilMaillard N. An unsystematic review and bibliography. University of Birmingham. Informe 2.9.2005
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ERRORES POR MEDICACIÓN EN USA *
Institute of Medicine’s (IOM): 44,000 - 98,000 muertes cada año.
Octava causa de muerte. 17 billones - 529 billones de dólares
anualmente. 3 - 6.9% errores en hospitalizados.
* Pharmacotherapy 21(9):1023-1036, 2001
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HITOS RECIENTES *
1999 Rofecoxib, “alternativa segura” 2000 Toxicidad cardiovascular potencial 2001 FDA incluir en inserto 2004 retirado del mercado, 80' pacientes,
$2.5 billones de ventas. 2007 New York Times y Etoricoxib
* Annals of Internal Medicine Vol 142 N° 7 - 2005
Dr. José L. Piscoya Arbañil
¿Dónde ocurren los errores? *
Prescripción 39%Transcripción 11%Dispensación 12%Administración 38%
* Leape JAMA 1995
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Most Frequently Reported Types of Medication Errors: Voluntary Reporting System, 2000–2004
(Percentage of Reports with an Error Type)
5
6
7
11
21
23
24
0 10 20 30 40
Wrong patient
Extra dose
Wrong time
Unauthorized orwrong drug
Prescribing error
Improper doseor quantity
Omission error*
Data: Santell, J.P. et al. 2005. MedMarx Data Report. USP Center for the Advance- ment of Patient Safety. © 2005 The United States Pharmacopeial Convention, Inc.
All rights reserved. *Failure to administer an ordered drug dose.
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Types of Reported Medication Errors That Most Frequently Caused Harm: Voluntary Reporting System, 2000–2004
(Percentage That Involved Patient Harm)
1.6
1.7
1.9
1.9
2.0
2.2
6.3
0 2 4 6 8 10
Drug prepared incorrectly
Extra dose
Omission error*
Unauthorized or wrong drug
Improper dose or quantity
Wrong administration route
Wrong administration technique
Data: Santell, J.P. et al. 2005. MedMarx Data Report. USP Center for the Advance- ment of Patient Safety. © 2005 The United States Pharmacopeial Convention, Inc.
All rights reserved. *Failure to administer an ordered drug dose.
Overall, about 1.7 percent of reported errors involved patient harm.
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Most Frequently Reported Causes of Medication Errors: Voluntary Reporting System, 2000–2004
(Percentage of Reports with a Cited Cause)
9
10
12
12
13
17
38
0 10 20 30 40
Communication
Knowledge deficit
Documentationlacking/ inaccurate
Computer entry
Transcriptioninaccurate/ omitted
Procedure/ protocolnot followed
Performancedeficit*
Data: Santell, J.P. et al. 2005. MedMarx Data Report. USP Center for the Advance- ment of Patient Safety. © 2005 The United States Pharmacopeial Convention, Inc. All rights reserved. *Failure to act in accordance with education and training.
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Copyright © 2001 by the Institute for Safe Medication Practices. All rights reserved.
Dr. José L. Piscoya Arbañil
PERLAS EN PRESCRIPCIÓN
¿Abreviaturas, Acrónimos y Símbolos? Institute For Safe Medication Practices
(ISMP). Sólo estandarizadas. “U, O, 4” . D = dosis ó día Decimales o ceros
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Computerized prescribing
Photograph of prescriber order entry computer screen courtesy of AllScripts Healthcare Solutions
Dr. José L. Piscoya Arbañil
PRESCRIPCIÓN DE ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS GENÉRICAS (EFG) *
EFG: Especialidad con la misma forma farmacéutica e igual composición cualitativa y cuantitativa en sustancias medicinales que otra especialidad de referencia, cuyo perfil de eficacia y seguridad este suficientemente establecida por su continuado uso clínico.
Repercusión en el gasto estatal y privado. Uso infrecuente por los médicos. En Alemania 39% y en Inglaterra 22% utilizan genéricos. Reflexión sobre medidas a tomar.
*Muñoz, L. Med Clin (Barc) 2001; 116: 416 - 417
Dr. José L. Piscoya Arbañil
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L.
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992
Jul;1
02(1
):270
-3.
Dr. José L. Piscoya Arbañil
LA PRESCRIPCIÓN RACIONAL *
Efectividad. Seguridad. Conveniencia (relativo a otras drogas u
otras formas de tratamiento). Costos.
* Marinker, M. Medical Audit and General Practice 1995
Dr. José L. Piscoya Arbañil
EL MÉDICO A PALOS *
Ellos prescriben medicamentos
de los que saben poco
a pacientes de los que no
saben nada” Moliére
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Gestión Estratégica de la Calidad y Auditoría en Salud*
1. GOBERNANZA, LIDERAZGO Y POLÍTICA DE SALUD
2. CUIDADO CENTRADO EN EL PACIENTE3. SEGURIDAD DEL PACIENTE4. EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN5. TECNOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN EN SALUD6. COLOFÓN
* ISQua Fellowship Programme
Dr. José L. Piscoya Arbañil
The Future...?
1989: ‘The future is multi-media’1999: ‘The future is the Web’
hof.povray.org
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, 201
4
Dr. José L. Piscoya Arbañil
The Future...?
1989: ‘The future is multi-media’1999: ‘The future is the Web’2009: ‘The future is smart mobile’
hof.povray.org
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, 201
4
Dr. José L. Piscoya Arbañil
The Future...?
1989: ‘The future is multi-media’1999: ‘The future is the Web’2009: ‘The future is smart mobile’2012: ‘The future is pervasive tech’
hof.povray.org
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014
Dr. José L. Piscoya Arbañil http://www.intel.com/content/www/us/en/communications/internet-minute-
infographic.html
Dr. José L. Piscoya ArbañilStudents taking notes Photo: Lori
Cullen
St
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Dr. José L. Piscoya Arbañil
Learning 3.0
Distributed (Cloud) computingExtended smart mobile technologyCollaborative intelligent filtering3D visualisation and interaction
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Dr. José L. Piscoya Arbañil
FUTURO DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS ELECTRÓNICAS (Healthcare’s digital future)
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Future Learning Topology
Distributed (Cloud) Computing
3D Visualisation and Interaction
Smart Mobile Technology
Collaborative Intelligent Filtering
Infrastructure
Interface
Tools
Interaction
Graphic by Steve Wheeler
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Whe
eler
, Uni
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mou
th, 2
014
Dr. José L. Piscoya Arbañil
SIN AVANCE PARA OBESIDAD /DIABETES Y ENF. CRÓNICAS..ECOSISTEMA DE SALUD DIGITAL ES FUNDAMENTAL EN ECONOMÍA DE LA
SALUD
Dr. José L. Piscoya Arbañil
2016 : 13 PREDICCIONES PARA SALUD *
1. La segunda ola de disrupciones en salud digital2. Repensar asistencia sanitaria: salud y bienestar3. El movimiento “Maker” personalizará la salud4. El “efecto salto” para mercados desatendidos5. Inteligencia artificial de laboratorios a la práctica6. Salud digital = Salud7. La creciente experimentación con 'Healthbots‘• FORBES: Entrepreneurs / Unity Stoakes. Dec 2015
Dr. José L. Piscoya Arbañil
2016 : 13 PREDICCIONES PARA SALUD *
8. De innovación a corto plazo a maratones de salud
9. Los matrimonios inverosímiles se cristalizan10.Los nuevos participantes11.Sillicon Valley respecto de la FDA12.Los consumidores serán los nuevos inversores13.La salud digital pasa a ser la corriente principal• FORBES: Entrepreneurs / Unity Stoakes. Dec 2015
Dr. José L. Piscoya Arbañil
La ciencia médica ha avanzado tanto, que ya casi no queda nadie completamente sano
Aldous Huxley
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Gestión Estratégica de la Calidad y Auditoría en Salud*
1. GOBERNANZA, LIDERAZGO Y POLÍTICA DE SALUD
2. CUIDADO CENTRADO EN EL PACIENTE3. SEGURIDAD DEL PACIENTE4. EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN5. TECNOLOGÍA DE LA INFORMACIÓN EN SALUD6. COLOFÓN
* ISQua Fellowship Programme
Dr. José L. Piscoya Arbañil
GESTIÓN CLÍNICA Y CONFLICTO DE INTERESES *
“care”, buscar lo mejor para su paciente“manager”, gestor recursos / control de gastoDe Hipócrates a “A la hora de establecer
prioridades, las preferencias del paciente son la categoría ética de más peso en el encuentro entre el médico y el paciente”.
¿Economía de la salud?
* Acta Bioethica 2009; 15 (2): 157-164 / Armando Ortiz Pommier
Dr. José L. Piscoya Arbañil
GESTIÓN CLÍNICA Y CONFLICTO DE INTERESES EN EL SIGLO XXI *
¿Cómo afrontar el reto de mejorar sin renunciar a lo que hemos conseguido?
¿Cómo debe evolucionar la profesión médica para sobrevivir y para que contribuya a la sostenibilidad de los logros alcanzados haciendo posibles nuevos hitos?
¿Cómo construir las visiones de futuro deseables y también posibles?
* Acta Bioethica 2009; 15 (2): 157-164 / Armando Ortiz Pommier
Dr. José L. Piscoya Arbañil
GESTIÓN CLÍNICA Y CONFLICTO DE INTERESES EN EL SIGLO XXI *
El bioeticista Daniel Callahan propone llevar a cabo un replanteamiento más radical, formulando nuevos ideales y direcciones. Si no se hace esto último, la medicina será: “económicamente insostenible, clínicamente confusa, socialmente frustrante y carente de dirección y propósito coherentes”.
Hastings Center : Goals of Medicine * Acta Bioethica 2009; 15 (2): 157-164 / Armando Ortiz Pommier
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Errar es humano. Ocultar los errores es imperdonable. No aprender de ellos no tiene perdón.
Sir Liam Donaldson Presidente de la Alianza OMS Washington 27 octubre 2004
Dr. José L. Piscoya Arbañil
Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil
"No hay mayor signo de demencia que hacer la misma cosa una y otra vez y esperar que los
resultados sean distintos"(Albert Einstein)