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Incontinencia Urinaria
Javier López Coscojuela C.S San José CentroAlberto Jacinto Martín C.S La Almozara
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Incontinencia Urinaria en
Mujeres
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Introducción• Pérdida involuntaria de orina objetivablemente
demostrable que origina un problema biopsicosocial y/o higiénico
• Síntoma frecuente en la consulta de AP, aunque no todos los pacientes consultan al médico (se estima que entre un 40 y 70%)
• Distribución por sexos:o Mujeres mayores 65 años presentan una prevalencia en torno al
15-43%o Sin embargo en varones se encuentra se sitúa entre un 11-34%
• Gran impacto en aquellos pacientes que presentan un defecto cognitivo o demencia.
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IU en mujeres.Etiología
• IU de Esfuerzo (IUE):o Se origina al incrementar la presión intra-abdominal en ausencia de
contracción del musculo detrusoro Prevalente en mujeres jóvenes, con mayor incidencia entre los 45-49 añoso Causas:
• Hipermotilidad uretral• Defecto intrínseco del esfínter uretral.
• IU de Urgencia (IUU):o Aparición repentina e inminente del deseo de orinar y pérdida involuntaria
de orina durante la sensación de urgencia o inmediatamente despuéso Mayor prevalencia en mujeres de mayor edado Causas:
• Idiopática• Problemas neurológicos, anormalidades de la vejiga, cirugía…• Síndrome de Vejiga Hiperactiva (VH).
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IU en mujeres.Etiología
• IU Mixta (IUM):o Síntomas tanto de IUE como de IUEo Mayor frecuencia en mujeres mayores de 70 años.
• IU por Rebosamiento (IUR):o Se manifiesta como goteo o pequeñas pérdidas continuas de orina
asociadas a un vaciado incompleto de la vejigao Causas:
• Obstrucción mecánica o funcional a la salida de orina• Hipoactividad del detrusor.
• IU transitoria o reversible:o Pérdidas de orina a pesar de estar conservada la funcionalidad del
tracto urinario inferioro Causas:
• Infecciones, enfermedades psiquiátricas, fármacos, alcohol, impactación fecal…
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IU en mujeres.Factores de riesgo
• Obesidad• Paridad• Modalidad de parto• Historia familiar de IU• Etnia o raza
• Otros:o Tabaquismo, cafeínao Depresión, diabetes, infarto, atrofia vaginal, incontinencia fecal,
infecciones de tracto urinario de repetición, enuresis en la infanciao Terapias hormonales, cirugía genitourinaria, radiacióno Actividades deportivas como saltar o correr.
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IU en mujeres.Diagnóstico
1. Anamnesis:o Tiempo de evolucióno Modo en el que se producen las pérdidaso Intensidad y frecuencia de los síntomaso Cuantificación ingesta de líquidoso Presencia de síntomas urinarios, nicturia, síndrome
miccional, hematuriao Historia obstétrica y ginecológica, tratamientos
previos y fármacos o Exploración física:
Examen pélvico exhaustivo Examen neurológico
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IU en mujeres.Diagnóstico
1. Anamnesis:o Tiempo de evolucióno Modo en el que se producen las pérdidaso Intensidad y frecuencia de los síntomaso Cuantificación ingesta de líquidoso Presencia de síntomas urinarios, nicturia, síndrome
miccional, hematuriao Historia obstétrica y ginecológica, tratamientos
previos y fármacos o Exploración física:
Examen pélvico exhaustivo Examen neurológico
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IU en mujeres.Diagnóstico
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IU en mujeres.Diagnóstico
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IU en mujeres.Diagnóstico
1. Anamnesis:o Tiempo de evolucióno Modo en el que se producen las pérdidaso Intensidad y frecuencia de los síntomaso Cuantificación ingesta de líquidoso Presencia de síntomas urinarios, nicturia, síndrome
miccional, hematuriao Historia obstétrica y ginecológica, tratamientos
previos y fármacos o Exploración física:
Examen pélvico exhaustivo Examen neurológico
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IU en mujeres.Diagnóstico
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IU en mujeres.Diagnóstico
1. Anamnesis:o Tiempo de evolucióno Modo en el que se producen las pérdidaso Intensidad y frecuencia de los síntomaso Cuantificación ingesta de líquidoso Presencia de síntomas urinarios, nicturia, síndrome
miccional, hematuriao Historia obstétrica y ginecológica, tratamientos
previos y fármacos o Exploración física:
Examen pélvico exhaustivo Examen neurológico
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IU en mujeres.Diagnóstico
2. Pruebas complementarias:o Analítica de orina para descartar:
Presencia hematuriaOtras elementos anormales
o Urocultivo si sospecha de infección de orinao Citología urinariao Analítica de orina:
Función renalNiveles de calcio, glucosa, vitamina B12…
o Pruebas de imageno Estudio urodinámico
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IU en mujeres.Diagnóstico
Hematuria micro/macroscópica sin infección con factores de riesgo malignizaciónDolor abdominal o pélvico persistente en ausencia de infección de orina
Sospecha de enfermedad vesical o pélvica
Hallazgos anormales durante la exploración física
Sospecha de enfermedad neurológica añadida
Incontinencia fecal asociada
Cirugía previa de continencia o de cáncer
Radioterapia pélvica previa
Sospecha de IUU ante determinadas circunstancias
Criterios de derivación a Especialista:
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IU en mujeres.Diagnóstico
Microhematuria en mujeres >50 años
Hematuria
Sospecha de tumor maligno en el tractor
urinario
Infección urinaria persistente asociada a hematuria en mujeres
>40 años
Criterios de derivación Urgente:
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IU en mujeres.Tratamiento general
• Mantener tratamiento conservador al menos 6 semanas
• Modificaciones del estilo de vida:o Pérdida de pesoo Ingesta racional de líquidoso Reducción del consumo de determinadas bebidas (alcohol,
cafeína y bebidas gaseosas)o Evitar el estreñimiento
• Ejercicios de suelo pélvico o de Kegel• Utilización de pañales y otros absorbentes.
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IU en mujeres.Ejercicios de Kegel
• Primera línea de tratamiento para todas las presentaciones de IU
• Objetivo es fortalecer la musculatura del suelo pélvico
• Realizar de 8 a 12 contracciones, 3 veces al día, al menos durante 3 meses
• Posibilidad de utilizar dispositivos• Otra opción es la utilización de pesarios• Alternativas si falta de adiestramiento:
estimulación eléctrica o biofeedback
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IU en mujeres.Ejercicios de Kegel
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IU en mujeres.Tratamiento
• IU de Esfuerzo:o Tratamiento farmacológico: Duloxetinao Tratamiento quirúrgico: implantación de cabestrillo o sling
• IU de Urgencia:o Reeducación de la vejigao Tratamiento farmacológico:
Fármacos anticolinérgicos: oxibutinina, tolterodina, fesoterodina, trospio, solifenacina, darifenacina…
Fármacos agonistas beta 3-adrenérgicos: mirabegrono Tratamientos de tercera línea:
Toxina botulínica A Estimulación de vía sacra
o Tratamiento quirúrgico: derivación urinaria, citoplastia de aumento, neuromodulación vía sacra, citoplastia de aumento, catéter suprapúbico…
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IU en mujeres.Tratamiento
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IU en mujeres.Tratamiento
• IU Mixta:o Modificaciones estilos de vida, ejercicios de Kegel y
reeducación vejigao En caso de fracaso tratar síntomas predominantes
• IU por rebosamiento:o Sondaje vesical intermitenteo Tratamiento quirúrgico: cistoplastia de aumento,
derivación urinaria y colocación catéter suprapúbico.
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IU en mujeres.
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Incontinencia Urinaria en Hombres
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IU en varones.Generalidades
• Anomalías funcionales que afectan a vejiga o uretra (patología prostática).
• Pérdida de calidad de vida. • Mayor riesgo de hospitalización.• Menor tendencia a pedir ayuda a su médico.• IUU, IUE, IUM; similares a las que sufren las
mujeres, con algunas diferencias evidentes (o no tanto).
• Goteo de orina tras vaciamiento incompleto.• En el varón, no confundir con la vejiga
hiperactiva. • Síntomas del tracto urinario inferior.
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IU en varones.Epidemiología
• Menos estudios que en mujeres, también menos frecuente.
• Prevalencia en varones de más de 65 años es reducida (11-34%).
• Más prevalente en edades más avanzadas.• 11.2% de los varones de entre 45-65, 1 episodio el año pasado.• 21.1% de los varones de más de 65 años, 1 episodio el año pasado. • 2-11%, manifestaciones diarias en mayores de 65 años.
• IUU en varones es mucho más frecuente que en mujeres; IUM es la menos frecuente. o IUU acarrea más riesgo de depresión, impacto en hábitos de vida y
calidad de vida por sus síntomas.
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IU en varones.Factores de riesgo
• Edad avanzada (véanse diapositivas anteriores)• Enfermedad prostática (más si hubo cirugía o radioterapia)• Infecciones del tracto urinario (más si recidivantes)• DABViD • Patología neurológica (ictus, daño medular, déficit cognitivo)• Estreñimiento • Depresión• DM, IRC, ICC, EPOC, apnea del sueño…• Esclerosis múltiple
• Traumatismo o cirugía pélvicas o neuropatía acarrean más riesgo de IUE.
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IU en varones.Patogenia
• Suele deberse a alteraciones del TUI (o a toma de fármacos, IUU secundaria a otras enfermedades…).o Hiperactividad del detrusor.
• La IUE es especialmente frecuente en caso de cirugía prostática (sobre todo radical), trauma pélvico o neuropatología). o Disfunciones de los esfínteres ureterales.
• El vaciado incompleto es una causa menos común de IU en varones, pero se manifiesta junto a enuresis por la relajación del suelo pélvico durante la noche que coincide con el llenado casi pleno de la vejiga.o Alteraciones en la contractilidad del detrusor, con o sin obstrucciones
vesicoureterales.
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IU en varones.Cribado
• No existen pruebas específicas ni guías dirigidas al cribado de la IU en varones.
• Todo esfuerzo de evaluación prediagnóstica debería dirigirse a considerar la anamnesis y determinar si los síntomas habitualmente asociados a la IU están presentes. La entrevista clínica puede ser vital en estos casos, incluyendo: o Debut y evolución.o Gravedad clínica.o Síntomas asociados.o Precipitantes.o Continencia y hábito intestinales.o Función sexual.o Enfermedades prostáticas previas.o Comorbilidades.
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IU en varones.Exploración
• No muy diferente a la de la mujer. Salvo… o … que habría que descartar balanitis y otras infecciones peneanas…o … además de fimosis e hipospadias (u otras alteraciones en la posición
del meato uretral)… o … infecciones, masas o quistes escrotales…o … y realizarse tacto rectal para evaluar el tono del esfínter anal, la
presencia de masas rectales o fecalomas, el tamaño y consistencia de la próstata, la existencia de nódulos en la próstata…• … que pueden constituir motivo de derivación directa a Urología.
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IU en varones.Pruebas
complementarias• Analítica de orina (descartar infecciones)• Citología urinaria (si hematuria, sospecha de cáncer)• PSA• Residuo postmiccional (evitar si síntomas moderados o hiperplasia)
• Índice de flujo urinario (innecesaria)• Pruebas urodinámicas (gold standard, pero…)• Diario vesical (tres días)
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IU en varones.Derivación a Urología• Cirugía o radioterapia pélvicas previas• Dolor pélvico• Incontinencia grave• Síntomas del tracto urinario inferior• ITU recurrentes• Enfermedades neurológicas• Tacto rectal con próstata anormal• Hematuria• Nivel de PSA elevado
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IU en varones.Manejo
• Abordaje multidisciplinar• Mejoría de calidad de vida• En ancianos, estudiar y corregir factores de riesgo• Medidas higiénico-dietéticas• Estilo de vida• Terapia conductual y entrenamiento• Medicación• Pasar de iniciativas no invasivas a invasivas• Implicar al paciente: autocuidado
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IU en varones.Manejo
Manejo no farmacológico: • Pérdida de peso, ejercicio y cambios dietarios.• Entrenamiento vesical, técnicas de biofeedback,
ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico. o No existe evidencia clara de su superioridad frente a conducta
expectante en varones.o Asociadas a electroestimulación sacra, un estudio demostró su
superioridad. • Si hay goteo postvaciado, practicar liberación de
la uretra y drenaje manual como medidas sin riesgos; asociación con ejercicios de Kegel, si procede.
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IU en varones.Manejo
Manejo farmacológico: • Anticolinérgicos; preferibles en IUU.
o Bien conocidos.o Reducen las contracciones involuntarias de la vejiga; bloquean tanto
señales aferentes como receptores colinérgicos del detrusor. o Efectos adversos (muscarínicos) pueden hacerlos poco tolerables.
• Alfabloqueantes; preferibles en IU con HBP. o Relajan músculo liso del cuello vesical y la próstata.o En vaciado patológico, mejorarían clínica.o Suelen tolerarse bien (mareo, hipotensión ortostática). o Parte del tratamiento habitual en la HBP.
• ¿Alfabloqueante y anticolinérgico?• Duloxetina; autorizado en España.
TOLTERODINA (Detrusitol / Urotrol neo); 2mg/12h ó 4 mg/día. CLORURO DE TROSPIO (Uraplex); 20mg/12h.
SOLIFENACINA (Vesicare); 5-10 mg / día. FESOTERIDINA (Toviaz); 4-8 mg / 24h.
TAMSULOSINA (Duodart, Omnic Ocas, Urolosin); 0.4 mg/día. ALFUZOSINA (Benestan); 5-10 mg / 12h.
SILODOSINA (Silodyx, Urorec); 8 mg / día. FESOTERIDINA (Carduran Neo, Progandol); 1, 2, 4, 8 ó 16 mg / 24h.
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IU en varones.Manejo
Accesorios al tratamiento: • Compresas o empapadores.• Sondajes vesicoureterales intermitentes o
crónicos.• Pinzas de continencia peneana.• Colectores o catéteres urinarios externos.
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IU en varones.Manejo
Manejo quirúrgico: • Recurrir cuando las opciones médicas fracasan. • Estimulación eléctrica (nervio sacro).• Inyección de toxina botulínica por cistoscopia.• Inyección de espesantes intrauretrales. • Mallas perineales.• Instauración de esfínter urinario artificial.• Cistoplastia.
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Conclusiones.• La IU es una manifestación clínica de un número de síndromes con
muy variadas opciones terapéuticas• El manejo de la IU debería plantearse de forma conservadora y no
invasiva, escalándose de fracasar este planteamiento inicial• Es vital la recopilación de una historia clínica completa y una
evaluación de la IU y su impacto en la calidad de vida del paciente• Derivaciones a Urología y pruebas de imagen o complementarias
específicas deben reservarse para cuadros complicados. • Debe implicarse al paciente en las decisiones diagnósticas y
terapéuticas, favoreciendo su conocimiento de las opciones disponibles y el autocuidado, si es posible. Asimismo, debe ponerse en sus manos el recurso a las últimas líneas de tratamiento, de llegarse a ellas.
• De entre las medidas quirúrgicas, la malla es la medida más recomendable en pacientes con IUE sin complicaciones. Las medidas farmacológicas deben reevaluarse entre paciente y paciente, considerando sexo, edad, etiología y tolerancia.
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¿Ruegos o preguntas?
MUCHAS GRACIAS