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Trastornos Conductuales en la Demencia
1907 “uno de sus primeros síntomas fueron los celos hacia el marido. Rápidamente comenzaron los trastornos de memoria. A veces percibía que alguien quería matarla y comenzaba a gritar…”
Epidemiología
• Un 80 a un 90% de los pacientes con demencia desarrollarán algún trastorno conductual en el desarrollo de su enfermedad.
• Mayor posibilidad de ser internados en un tercer nivel
Agitación
Trastornos en las actividades instintivas*Anorexia*Hiperfagia*Hipersexualidad*Hipersomnia*Insomnio*Trast. ciclo sueño-vigilia*Pérdida de peso
Excesiva reacción ante un estrés
Síntomas mentales*Ideas delirantes*Depresión*Trast. emocionales*Alucinaciones*Irritabilidad*Paranoia
Problemas conductuales*Apatía *Conductas repetitivas*Combativo *Aislamiento social*Acopio de objetos *No cooperador*Agresión física *Agresión verbal*Vagabundeo
Reacción Catastrófica
Trastorno agudo Trastorno agudo CONDUCTUAL, FISICO o VERBALante un estrés mínimoante un estrés mínimo
1. Evitar el precipitante2. Actividades rutinarias3. Reconocimiento temprano realizando medidas distractivas
Afectivo Psicóticos
Trast. conducta específico
Debemos detectar cual es el trastorno predominante
Al principio de la demencia
Apatía yTrastornos de ánimo
Modificaciones progresivas
Demencia avanzada Síntomas psicóticos yagitación
Cambios más fluctuantes
Regla del “A B C”
A
B
C
Antecedentes o evento gatillador
Behavior ( conducta)
Consecuencia de dicha conducta
Evaluación y Diagnóstico diferencial
Primer paso IDENTIFICAR EL PROBLEMA
el informante debe decir exactamente cual es el problema
Segundo paso RECOLECCION DE LA INFORMACION
Cuándo comenzó?Circunstancias asociadaContexto familiarHistoria personal y socialQué sucede inmediatamente antes y después?
Puede haber más de un antecedente y trastorno conductual OJO !!
Tercer paso PRECIPITANTES AMBIENTALES
*Cambios en la rutina*Viajes*Nuevo cuidador o dificultades con el mismo*Mudanzas *Muerte de familiar*Sobre-estimulación*Sub-estimulación*Temperaturas extremas
Cuarto paso PRECIPITANTES MEDICOS
Antecedentes cardiovascularesEpocInfecciónAnemiaTrastorno metabólicoDolorConstipaciónDBT mal controladaHambre Sed
Decidir: Nueva afección Afección preexistente Efecto adverso amedicamentos
Quinto paso ESTABLECER META Y PLANREALISTA
NO prometer: “Hacer felíz al paciente”
Pero SI: Incrementar las actividades placenteras
IR PASO POR PASO
Sexto paso FOMENTAR LAS RECOMPENSAS
De los pequeños logros
Séptimo paso Continuamente EVALUAR y MODIFICAR planes
Ser FLEXIBLESFLEXIBLES yCREATIVOSCREATIVOS
Trastornos de Conducta específicos y su manejo
• Depresión
Los síntomas depresivos lo presentan del 30 al 70% de los pacientes con Alzheimer*Tristeza *Inactividad *Fatiga*Culpa *Despresiado *Lloroso*Pérdida de interés
Medidas no farmacológicas para el manejo de la Depresión
• Fomentar e incrementar actividades gratificantes.
• Redireccionar: “tener buena onda”.• Incrementar la actividad social.• Eliminar fuentes de conflicto y frustración.• El paciente depresivo tiene frecuentemente
un “cuidador depresivo”.• Descartar otros orígenes de la depresión.
AgitaciónConductas de agitación: Irritabilidad Inquieto Agresión física y verbal Resistir a la necesidad de la asistencia Vagabundeo
Del 70 al 90% de los pacientes la presentan en algún momento de su evolución
LA CLAVE: IdentificarIdentificar y Evitar Evitar la situación gatillo
¿Cómo manejar al paciente agitado?
• Intervención temprana.
• Mantener la calma.
• Prevenir la agresión: decirle lo que uno va a hacer, no discutir.
• Redirigir y reenfocar.Reconocer que a la persona con demencia
le es difícil adaptarse, por lo tanto el “medio ambiente debe adapatarse a
sus necesidades”
Vagabundeo
Caminata aparentemente sin una meta o de manera desorientada
El 65% de los pacientes con demencia la desarrollaran
Severidad del trast. CognitivoTasa de deterioro cognitivoDisminución de la sobrevidaAumento del distrés del cuidador
Relacionado con:
¿Cómo es el manejo del paciente con vagabundeo?
• Modificar el ambiente.
• Planificar ejercicios y actividades en general.
• Alarmas electrónicas.
• Tener un plan de seguridad.
• Si la seguridad no esta comprometida se lo puede dejar caminar
Guidelines abstracted from the American Academy of Neurology´s Dementia
guidelines for Early detecction, diagnosis and management of dementia
• Evidencia :
*Standard: Alto grado de certeza.
*Guía: Moderada certeza clínica.
(clase II o III con fuerte consenso)
*Opción práctica: Evidencia es poco concluyente, o conflicto de opinión.
JAGS 51:869-873,2003
Problemas conductuales* Pueden ser disminuidos con intervenciones como la
música mientras come o se baña, caminatas u otras formas de ejercicio suave.
(Guía)
* Video o audio de familiares
* Masajes
* Programas integrales de cuidados psicosociales
* Mascota
* Terapia lumínica
* Terapia cognitiva
(Opción práctica)
Modificaciones ambientales
• Unidades de cuidados especiales dentro de un tercer nivel.
• Geriátricos con pocos pacientes.
• Hospitalizaciones por una a tres semanas.
• Remodelación del espacio simulando ser su hogar.
(opción práctica)
Intervenciones al cuidador
* Entrenamiento integral y psico-educacional
* Grupos de soporte
(Guía)
* Educación por internet
* Programas con educación por teléfono
* Cuidados en hospital de día
(opción práctica)
El soporte a los cuidadores de los pacientes dementes retarda la
institucionalización
JAMA 1996;276:1725-1731.
Farmacoterapia para los síntomas no cognitivos de la demencia
* Los antipsicóticos deberían ser usados para tratar la agitación o la demencia cuando las medidas ambientales fallaron.
(Standard)* Los agentes atípicos pueden ser mejor
tolerados que los agentes tradicionales(Guía)
* Los antidepresivos deberían ser considerados en caso de depresión eligiendo el medicamento según el perfil de efectos adversos. (Guía)
Antipsicóticos atípicos: Trabajos controlados
Antipsicótico Estudio N Duración Resultados
Risperidona Katz et al 625 12 semanas Mejora de síntomas
De Deyn et al 324 13 semanas Mejora de síntomas
Olanzapina Satterlee et al 238 8 semanas Sin mejoría
Street et al 206 6 semanas Mejora de síntomas
Quetiapina No hay trabajos en ancianos con demencia
Ziprasidona No hay trabajos en ancianos con demencia
Aripirazole De Deyn et al 208 10 semanas Mejora de síntomas
Comparación entre risperidona y placebo en el tratamiento de los trast. conductuales en institucionalizados
J Clin Psychiatry 1999; 60:107-115
Trastorno Conductual Medicación
Agitación /Agresión
Apatía
Depresión
Ideas delirantes
Cambios vegetativos
Antipsicóticos,anticonvulsivantes,Antidepresivos, ansiolíticos,
Beta bloqueantes (?)
Antidepresivos,ansiolíticos,anticonvulsivantes
Antidepresivos
Antipsicóticos
Antidepresivos,ansiolíticos,melatonina (?)
El uso de inhibidores de la colinesterasa redujo la
institucionalización
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72:310-314.
Tratamiento farmacológico:Depresión
Antidepresivo Dosis inicial Aumento semanal Dosis max
Sertralina 25 mg AM 25 mg 125-150
Citalopram 10 mg AM 10 mg 40 mg