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« Procedimientos endoscópicos en pacientes
con tratamiento anticoagulante y/o
antiagregante »
Reunión de la Sociedad Canaria de Patología Digestiva21 de Febrero de 2006
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Introducción
• En la práctica clínica diaria es frecuente enfrentarse a la situación de indicar un procedimiento endoscópico, en pacientes con trastornos de la coagulación.
• Los datos publicados entorno al riesgo de realizar exploraciones endoscópicas en pacientes con tratamiento anticoagulante y/o antiagregante, son limitados.
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• La ASGE recoge en guías clínicas el manejo endoscópico en pacientes anticoagulados o antiagregados, en referencia a los siguientes aspectos:– Hemorragia digestiva aguda.– Riesgo de sangrado durante
procedimientos electivos.– El riesgo de eventos tromboembólicos
asociado a la interrupción de la anticoagulación.
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Hemorragia digestiva aguda en el paciente anticoagulado
• Riesgo de hemorragia GI con anticoagulación en pacientes con historia previa de sangrado: 30% a 3 años vs. 5% en aquellos sin antecedentes de sangrado.
• Mayor riesgo:– INR supera el rango terapéutico.– Uso concomitante de aspirina.
• Patología ulcerosa gastroduodenal suele ser el origen más frecuente.
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RECOMENDACIONES
Revertir la anticoagulación.• Valorar riesgo de eventos tromboembólicos vs. mantenimiento
de la hemorragia activa.• Individualizar el grado de reversión.
– INR supraterapéutico puede ser tratado con la infusión de plasma congelado.
» INR entre 1.5-2.5 permite realizar endoscopia diagnóstica/terapéutica con éxito.
» No usar vitamina K.
Reintroducir el tratamiento anticoagulación.• Seguro a los pocos días de realizado el procedimiento
endoscópico.– Serie de 27 pacientes:
• Un caso de TEP/ Ningún caso de resangrado.– Si necesario rápida reintroducción plantear uso Heparina.
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Endoscopia electiva en el paciente anticoagulado
• El riesgo de sangrado varía en función del procedimiento realizado, así como del tipo y grado de anticoagulación.
• La probabilidad de ocurrencia de evento tromboembólico, una vez interrumpida o revertida la anticoagulación, se relaciona con el proceso subyacente por el que se indicó la misma.
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SEGÚN LA ASGE:Procedimientos de alto riesgo
(riesgo de sangrado 1-6%)Procedimientos de bajo riesgo
(riesgo de sangrado <1%)
Gastroscopia y colonoscopia con polipectomía
Gastroscopia y colonoscopia endoscópica con/sin biopsias
Electrocoagulación con láser CPRE diagnóstica
Esfinterotomía endoscópica Colocación de stent biliar sin esfinterotomía
Dilatación estenosis benignas o malignas, neumática o con bujías
Ecoendoscopia
PEG Enteroscopia
Ecoendoscopia-PAAF
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SEGÚN LA ASGE:
Situaciones de alto riesgo Situaciones de bajo riesgo *
Fibrilación auricular asociada a enfermedad valvular
Trombosis venosa profunda
Válvula mecánica en posición mitral
Fibrilación crónica o paroxística no asociada a
enfermedad valvular
Válvula mecánica + evento tromboembólico previo
Válvula biológica
Válvula mecánica en posición aórtica
* Riesgo absoluto de eventos tromboembólicos cuando la anticoagulación se interrumpe entre 4-7 días se estima en 1-2 por 1000 pacientes.
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• El riesgo de eventos tromboembólicos:– En pacientes con prótesis valvular metálica es
variable en función:• Tipo de válvula y posición.• Fibrilación auricular concomitante o evento embólico
previo, aumenta el riesgo.• El rango terapéutico del INR se sitúa entre 3.0 y 4.0.
– En pacientes con FA asociada miocardiopatía dilatada, a valvulopatía o evento embólico previo el riesgo es más elevado.
• Rango terapéutico del INR es 3.0.
– En pacientes con TVP, el tratamiento se mantiene un máximo de 6 meses.
• La interrupción por cortos períodos de tiempo no aumenta el riesgo.
• Se aconseja postponer procedimientos electivos.
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RECOMENDACIONES
Procedimientos de bajo riesgo
Procedimientos de alto riesgo en
pacientes con bajo riesgo
Procedimientos de alto riesgo en
pacientes con alto riesgo
No es necesario ajustar anticoagulación.
Suspender tratamiento 3-5 días antes
Suspender tratamiento 3-5 días antes
Si INR > rango terapéutico, evitar
procedimientos electivos
INR preprocedimiento (electivo)
Heparina intravenosa cuando INR < rango
terapéutico
INR seguro < 1.4 INR seguro < 1.4
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• Debe suspenderse 4-6 horas antes y reintroducirse 2-6 horas después de realizada la exploración.
• Introducir anticoagulante oral esa misma tarde-noche.
• Solapar con anticoagulante oral durante 4-5 días o hasta alcanzar rango INR deseado.
¡Atención!• Riesgo de hemorragia tras esfinterotomía
endoscópica, si se reintroduce la anticoagulación en los 3 primeros días (10-15%).
• Tras polipectomía (pólipos sésiles de gran tamaño) persiste durante al menos 2 semanas.
Heparina intravenosa
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• Tendencia actual en el uso de HBPM como tratamiento "puente“, en pacientes con anticoagulación crónica que precisan someterse a procedimientos invasivos.– Se asume que su eficacia es similar a la
de la heparina tradicional en la prevención de eventos tromboembólicos.
– Estudios de coste-eficacia: disminuye el coste del procedimiento, al permitir el uso ambulatorio.
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
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Hemorragia digestiva aguda:– Valorar riesgo-beneficio de revertir o
interrumpir tratamiento.– Efecto anticoagulante revertido a las 8 horas
de administrado la última dosis (corta vida media). Infusión de sulfato de protamina i.v.
• Endoscopia electiva:– Sólo tratamiento con HBPM.– Como tratamiento puente en aquellos con
anticoagulantes orales.
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
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RECOMENDACIONES
HBPM como puente a la anticoagulación oral
Procedimientos de bajo riesgo
No modificación
Procedimientos de alto riesgo
• Comenzar una vez interrumpida la anticoagulación (3-5 días antes)
• Dosis ajustada en función del peso, cada 12 horas.
• Administrar la última dosis 8-12 horas antes.• Individualizar reinicio (8-12 h. después o 24
horas)• No precisa monitorización. • Contraindicado en embarazadas portadoras de
prótesis valvulares cardíacas metálicas.
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Manejo de los fármacos antiagregantes
• Aspirina (AAS) y otros AINEs:– No incrementan el riesgo de sangrado tras
la realización de endoscopias con toma biopsias, polipectomías o esfinterotomías.
– En ausencia de sangrado previo, no contraindica su realización.
• Dipiridamol:– En ausencia de sangrado previo, no
contraindica su realización.– Incluso en asociación con la aspirina.
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• Clopidogrel o ticlopidina.– Hemorragia aguda:
• Interrumpir. Se puede plantear transfusión de plaquetas para reversión.
– Endoscopia electiva.• Bajo riesgo: No modificación.• Alto riesgo: Interrumpir 7-10 días antes.
Reiniciar al día siguiente.– Doble antiagregación con aspirina: pasar a
agregación con un sólo fármaco previamente (preferiblemente AAS).
Manejo de los fármacos antiagregantes (nuevos)
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Manejo de los fármacos antiagregantes (nuevos)
• Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa.– No suele plantearse procedimientos
electivos.– Hemorragia aguda: debe interrumpirse.
• Efecto de duración variable.– Eptifibatide y tirofiban: 4 horas.– Abciximab: más de 24 horas.
• Revertir con transfusión de plaquetas o desmopresina.