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Dormir Bien Cómo Tratamos el Insomnio
Dra. Ileana Chiari-Shan
Especialista en Medicina Familiar
MedicGym-Consultorios Médicos Royal Center
Congreso de Medicina Familiar. Panamá, 28 de Junio de 2013
Disclosures
• Gerente Médico de Diabetes Sanofi Centroamérica y Caribe
Congreso de Medicina Familiar. Panamá, 28 de Junio de 2013
Objetivos de Revisión
• Qué es Dormir Bien – Fisiología y Arquitectura del Sueño
• Tipos de Insomnio – Agudo – Crónico
• Primario o Secundario
• Posibles Consecuencias de no tratar el insomnio • Cómo Tratamos el Insomnio
– Manejo No Farmacológico – Manejo Farmacológico
Congreso de Medicina Familiar. Panamá, 28 de Junio de 2013
Procesos homeostático y circadiano regulan
los ciclos de sueño -vigilia and
• El sueño homeostático aumenta a medida que permanecemos despiertos, y aumenta la necesidad de dormir
• El sueño circadiano es el sueño relacionado a las 24 horas del ciclo luz-oscuridad
Buysse DJ. Sleep Disorders and Psychiatry. 2005;12.
¿Por qué es Necesario Dormir?
• Dormimos un tercio de nuestra vida
• Necesario para restablecer el equilibrio físico y psíquico
• Necesidad cambia con la edad, salud, estado emocional
• Tiempo ideal de sueño es aquel que nos deja vivir con normalidad
Congreso de Medicina Familiar. Panamá, 28 de Junio de 2013
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DORMIR BIEN
Estadíos del Sueño
• NO REM
– Estadío 1: Superficial
– Estadío 2: Sueño ligero
– Estadíos 3 & 4: Sueño Profundo
• REM: Rapid eye movement
• “Estadío cuando soñamos”
Congreso de Medicina Familiar. Panamá, 28 de Junio de 2013
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DORMIR BIEN
¿Cómo se restaura el organismo?
• Sueño NO REM 3&4
– Critico para la restauración de los tejidos corporales
• Sueño REM
– Crítico para la restauración del cerebro
– Desarrollo psico-fisiológico y de la personalidad
– Ayuda al mantenimiento de la memoria, creatividad, balance emocional, sexualidad y el humor
Congreso de Medicina Familiar. Panamá, 28 de Junio de 2013
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Arquitectura de sueño
Congreso de Medicina Familiar. Panamá, 28 de Junio de 2013
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El sueño varía con la edad
Ohayon MM, et al. Sleep. 2004;27:1255-1273.
Edad (años)
600
500
400
300
200
100
0 5 10 15 25 35 45 55 65 75 85
NO REM ESTADIO 1
NO REM ESTADIO 2
NO REM 3&4
Sueño REM
(Despertares nocturnos)
Latencica del Sueño
Min
ute
s
Clasificación del Insomnio
• Insomnio Agudo1 ( transitorio, corto plazo, o insomnio de adaptación)2
– Duración 1 noche a pocas semanas
– Relacionado a estrés laboral, ambiental, ocupacional o enfermedad
• Insomnio Crónico (largo tiempo)1
– Duración de 30 días a décadas1
– Aparece y Desaparece2
– Primario o Comórbido1
1. NIH State-of-the-Science Conference Statement. J Clin Sleep Med. 2005;1:412-421.
2. Czeisler CA, et al. In: Kasper DL, et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. 2005.
El Insomnio crónico puede ser primario o comórbido
• Insomnio Primario1,2
– Dificultad para dormir por > 1 mes
– No está relacionado a otro trastorno del sueño o trastorno psiquiátrico
– No se debe al consumo de sustancias o problemas médicos
• Insomnio comórbido1,2
– El insomnio está asociado a: • Un trastrono mental
• Una condición médica
• Insomnio inducido por sustancias 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed, text rev (DSM-IV-TR®).
2000:597-661.
2. NIH State-of-the-Science Conference Statement. J Clin Sleep Med. 2005;1:412-421.
INSOMNIO
Más de uno de los siguientes síntomas está presente
Consecuencias al día Siguiente
Dificultad para quedarse dormido
Dificultad para permanecer dormido
(ej. inhabilidad para reconcilar el sueño una vez
se despierta)
Despertar muy
temprano
Pobre Calidad
Del Sueño
(Sueño no repardor)
Edinger JD, et al. Sleep. 2004;27:1567-1596 Continuum (Minneap Minn) 2013;19(1):50–66. www.aan.com/continuum. nternational Classification of Sleep Disorders, second edition .
Las Consequencias del día siguiente se manifiesta de diferentes maneras
• Fatiga/malestar • Alteración de la memoria, atención y concentración • Disfunción social/laboral o pobre rendimiento
escolar. • Trastornos del Humor/Irritabilidad • Sueño durante el día • Reducción de la iniciativa/motivación/energía • Mayor predisposición a cometer errores/sufrir
accidentes en el trabajo o mientras se conduce. • Tensión, cefalea y/o síntomas GI en respuesta a la
pérdida de sueño • Preocupaciones por no poder dormir.
Continuum (Minneap Minn) 2013;19(1):50–66. www.aan.com/continuum International Classification of Sleep Disorders, second edition
Frecuencia de Presentación Población General
Uno de cada 3 adultos reporta insomnio ocasional Durante el día los pacientes con insomnio crónico se sienten fatigados . No hay tanta somnolencia
• El Insomnio Crónico asociado a consecuencias del día siguiente ocurre en 1 de 10 adultos
• Mas frecuente en mujeres
• Mas frecuente en la tercera edad
• Mas frecuente en pacientes con enfermedad médica o
psiquiátrica
Congreso de Medicina Familiar. Panamá, 28 de Junio de 2013
Insomnio Crónico La mayoría de las veces se asocia a comorbilidad
Condiciones Médicas Comórbidas
– Respiratorias: • asma, • EPOC, bronquitis1,2
• Apnea del Sueño
– Gastrointestinales • Reflujo Gastroesofágico2
- Urinarias
– Neurológicas: • Dementia, • Enf de Parkinson, • Enf de Huntington • Neuropatías
– Musculoesqueléticas: • Artritis reumatoide, fibromialgia2
– Endocrinológicas: • menopausia, hipertiroidismo1,2
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed, text rev (DSM-IV-TR™).
2000:597-661.
2. Czeisler CA et al. In: Kasper DL et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. 2005.
Condiciones psiquiátricas comórbidas
– Trastornos del Humor: • Depresión, desorden bipolar, distimia1,2
– Trastornos de Ansiedad: • Ansiedad generalizada, pánico1
– Psicosis: • Esquizofrenia2
– Abuso de Sustancias: • Alcohol, cafeína y sedantes1
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed, text rev (DSM-IV-TR™).
2000:597-661.
2. Czeisler CA et al. In: Kasper DL et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. 2005.
Insomnio Crónico La mayoría de las veces se asocia a comorbilidad
Por qué Tratar el Insomnio
• Mejorar la Calidad de Vida y Función Social
• Mejorar el Ingreso Familiar
• Disminuir el riesgo de accidentes
• Evitar el consumo de alcohol y sustancias que pueden causar dependencia
• Disminuir el riesgo de otras enfermedades – Diabetes
– Depresión
– Hipertensión
Simposio Sueño, Ciclo Circadiano y Consecuencias Metabólicas 73rd Scientific Sessions (2013) American Diabetes Association
23 de Junio
• Investigaciones de todo el mundo han reforzado la conexión entre el sueño y
la salud metabólica • Hay un mayor entendimiento en como la gente que duerme poco están a
mayor riesgo de desarrollar en corto tiempo diabetes y obesidad • Hay un aumento del riesgo de obesidad y enfermedad cardiovascular en
los trabajadores que hacen turnos • Efectos Metabólicos de falta de alineamiento entre el reloj biológico,
el ciclo sueño-vigilia y ciclos de alimentación –ayunas • El apetito y el hambre aumentan temprano en la tarde y disminuyen
temprano en la mañana. Comer en contra del reloj biológico también afecta la pérdida de peso- Considerar el tiempo de la comida en las intervenciones
• Encontraron diferencias significativas en la secreción de Melatonina (delgados, obesos, no diabéticos y diabéticos)
• Los pacientes diabéticos produjeron mucho menos melatonina nocturna • El sueño y ciclo circadiano juegan un rol importante en la diabetes tipo 1
también (Esther Donga-Holanda)
A menor tiempo de sueño, mayor riesgo de presentar aumento de la resistencia a la insulina
Congreso de Medicina Familiar. Panamá, 28 de Junio de 2013
¿Cómo Tratamos el Insomnio?
NO FARMACOLÓGICO
FARMACOLÓGICO
Congreso de Medicina Familiar. Panamá, 28 de Junio de 2013
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Terapia Cognitiva Conductual
Cognitive Behavioral Therapy (CBT)
• Higiene del sueño
• Terapia de Restricción del tiempo total en
cama/Intención paradójica
• Terapia de control de estímulos
• Psicoterapia Cognitiva
HIGIENE DEL SUEÑO
Buenas prácticas
Ir a dormir a la misma hora cada noche
Levantarse a la misma hora cada mañana
Ejercicios tempranos por la tarde
Desarrollar un ritual de sueño nocturno
Habitación calma, oscurecida y con temperatura adecuada
HIGIENE DEL SUEÑO Y EJERCICIO
Morgan K, Daytime activity and risk factors for late-life insomnia.
J Sleep Res. 12;231-238:2003
HIGIENE DEL SUEÑO
No realizar
Beber café en la tarde
Tomar alcohol por la tarde
Ejercicos 3-4 horas antes del sueño
Fumar antes de dormir o durante la noche
Usar la cama para otras actividades que no sean dormir
HIGIENE DEL SUEÑO
Evitar Comidas pesadas 2 horas antes
de dormir
Reducir la ingesta de líquidos después de la
cena
Evitar las Siestas
TERAPIAS DE RELAJACIÓN
Entrenamiento Autogénico:
Imaginar un ambiente de paz y sensaciones corporales
confortables, tales como los pies calientitos y piernas pesadas,
abdomen calientito y frescura en la frente
Biofeedback: Ofrecer Feedback visual o auditivo al paciente para
controlar parametros fisiológicos seleccionados
Técnica de visualización con
foco en imágenes placenteras o imágenes
neutras
Meditación, Respiraciones Abodminales
Respiraciones profundas repetitivas: Tomar una
respiración profunda y sostenerla por 5 segundas,
repetir varias veces; enfocarse en el sonido de la respiración
Relajación muscular progresiva: Tensar y
relajar los grupos musculares, iniciar con los
pies y trabajar hasta llegar a los músculos faciales
Harsora P et al. Am Fam Phys 2009. 79(2):125-130
CAWZOL111105
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Over-the-counter (OTC)
– Antihistamínicos
• Medicamentos no indicados para el insomnio
– Antidepresivos
– Antipsicóticos atípicos (olanzapina y quetiapina)
• Medicamentos indicados para el insomnio
– Agonistas de los receptores de melatonina (rameolton)
– Benzodiacepinas
– Sedantes hipnóticos no BZ
Período de sueño deseado
Toma del Hipnótico
2 4 6 8 10 12 14 16
Concentración efectiva
mínima
Co
ncen
tració
n R
ela
tiva
Neubauer DN. In: Erman MK, ed. CNS Spectrums. 2005;10(suppl 9):8-9.
Hipnótico Ideal
Horas
Características Farmacocinéticas de un
Hipnótico IDEAL
Inicio de acción rápido
Mantenido en el tiempo
Conc al despertar por debajo CME
CAWZOL111105
synaptic cleft
intracellular
open
ionophore
α1
α1
2
β1
β1
GABA
GABA
BzRA
Bound
GABA
Chloride ions
Bound
BzRA
Estructura de Receptor GABA
5 subunidades:
2 alfa,2β, 1 gama
Cada subunidad tiene sitios :1,2,3..
Benzodiazepinas se ligan a sitio alfa 1y 2
Alfa 1: efecto hipnótico
Alfa 2: efecto ansiolítico, miorrelajante
NON BZ
Alfa 1 Alfa 2
No REM REM
Alprazolam
Bromazepam
Clonazepam
Diazepam
Triazolam
Lorazepam
Midazolam
Lormetazepam
Brotizolam
Clinical Handbook of Psychotropic Drugs. 1999
* Drug Information Handbook for Psychiatry. 2000 Efecto desfavorable Efecto favorable
Efecto de las benzodiacepinas sobre el
Sueño No REM y REM
No REM REM
Zopiclone
Zolpidem
Zaleplon
Hipnóticos no benzodiacepínicos
Los sedantes hipnóticos no Bz parecen tener menos efectos negativos sobre la arquitectura del sueño
: Drug Information Handbook Psychiatry. 2000
Clinical Handbook of Psychotropic Drugs. 1999 desfavorable favorable
Selectivos de subunidad α-1 del R GABA
Pipeline
Fármacos en Investigación y Desarrollo
• Antagonistas de receptores de OREXIN
• Moduladores GABA
• Agonistas de los receptores de melatonina
CAWZOL111105
PREPARACIONES HERBALES
• Melatonina
• Valeriana
• Pasiflora
• Kava Kava
• Gingseng
• St John´s Wort
Tendencia farmacológica
• Uso intermitente
• Uso a necesidad
• Disminución de efectos secundarios
• Disminución de costos
• Mejor control sobre la enfermedad
Prescripción del zolpidem
• Utilizar dosis recomendada
• Tomar el medicamento una vez
se acueste
• Utilizar la mitad de la dosis en
ancianos
• Utilizar dosis menores en ptes. con
enfermedad hepática o renal
Conclusiones
• El insomnio es una condición frecuente
• Se debe tener en cuenta las 24 horas
• Afecta el curso de enfermedades
concomitantes
• Afecta la calidad de vida
• Afecta el desempeño
• Debe ser tratado