insomnio y ansiedad - amsue.org
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¿Cuándo derivar el insomne al psiquiatra?
INSOMNIO Y ANSIEDAD
Eduardo Ruffamédico especialista en psiquiatría
septiembre [email protected]
Jornada de Actualización en Medicina del SueñoAAMS
Trelew - Chubut
PATAGONIA
- poner de manifiesto la relación entre ansiedad e insomnio
- resaltar aspectos de los TA de utilidad en MS- brindar herramientas que permitan detectar casos que
deban ser derivados- evitar tratamientos parciales
objetivos
- las quejas de sueño son muyhabituales en psiquiatría
- la mayoría de las personas con TM tienen alteraciones del sueño
- existe un capítulo de T del sueño y la vigilia en el DSM-5
- los psiquiatras se ocupan poco del sueño
- 66% de los que consultan en MS tienen un TM
- necesario considerar TA cuando se consulta por insomnio
- el curso de los TA es crónico y requiere tratamiento específico sin el cuál su pronóstico empeora
Psi MS
T de insomnio crónico y T de insomnio de corta duración-Criterio B. Presencia de uno o más de:
-fatiga-problemas de atención, concentración o memoria-deterioro social, familiar, ocupacional o académico-perturbación del ánimo / irritabilidad-somnolencia diurna-problemas conductuales (hiperactividad, impulsividad,
agresión)-disminución de la motivación / energía / iniciativa-predisposición a errores / accidentes-quejas sobre sueño insatisfactorio
ICSD-3*
* adaptado por
Ruffa
T de insomnio crónico y T de insomnio de corta duración-Criterio B. Presencia de uno o más de:
-fatiga-problemas de atención, concentración o memoria-deterioro social, familiar, ocupacional o académico-perturbación del ánimo / irritabilidad-somnolencia diurna-problemas conductuales (hiperactividad, impulsividad,
agresión)-disminución de la motivación / energía / iniciativa-predisposición a errores / accidentes-quejas sobre sueño insatisfactorio
ICSD-3*
* adaptado por
Ruffa
-en algunos casos se agregan síntomas físicos (tensiónmuscular, palpitaciones, dolor de cabeza)
- riesgo aumentado de TM- frecuente comorbilidad con enfermedades clínicas, TM y
otros T sueño- si el insomnio es persistente o prominente debe ser
diagnosticado y tratado por separados o empeora el pronóstico de la comorbilidad.
ICSD-3
T del sueño y la vigilia-T de insomnio
-dificultad para iniciar-dificultad para mantener-despertar temprano
-mínimo 3 veces por semana-mínimo 3 meses
Nota: debe diagnosticarse y tratarse aunque sea comórbido. Puede ser factor de riesgo para otros TM. Puede ser síntomaresidual
DSM-5*
* adaptado por
Ruffa
- TA- T relacionados con traumas y factores de estrés- T del estado de ánimo- uso de Sustancias
TM que tienen alteraciones del sueño formandoparte de sus criterios diagnósticos
frecuentemente asociadas a TM aunque no formen parte de los criterios diagnósticos
- TA- T relacionados con traumas y factores de estrés- T del estado de ánimo- uso de Sustancias
TM que tienen alteraciones del sueño formandoparte de sus criterios diagnósticos
DSM V
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
-TAG-T Pánico-FE-T de ansiedad social-agorafobia-mutismo selectivo-T de ansiedad por separación-TA inducido por sustancias o medicamentos-TA debido a otra afección médica-otros TA
-TAG-T Pánico (no como criterio diagnóstico)
DSM V
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
- TM más frecuentes- 10% prevalencia anual en población general- las personas con TA consultan al clínico con
quejas sobre insomnio- 45% de los casos de insomnio son debidos a TA,
mayormente TAG (Tratado MS)
- PSG sin signos patognomónicos
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TAG - DSM-5
- ansiedad y preocupaciones excesivas que se prolonganen el tiempo.
- difícil controlar la preocupación- tres o más de siguientes
- inquietud o nervios de punta- fatiga- dificultad para concentrarse o quedarse con la mente
en blanco- irritabilidad- tensión muscular- problemas de sueño (dificultad para dormirse o para
continuar durmiendo o sueño inquieto e insatisfactorio)
- ansiedad y preocupaciones excesivas que se prolonganen el tiempo.
- difícil controlar la preocupación- tres o más de siguientes
- inquietud o nervios de punta- fatiga- dificultad para concentrarse o quedarse con la mente
en blanco- irritabilidad- tensión muscular- problemas de sueño (dificultad para dormirse o para
continuar durmiendo o sueño inquieto e insatisfactorio)
TAG - DSM-5
TAG
- 3-8% de prevalencia anual en la población general- edad de inicio 35-45 años- predominio femenino- predisposición familiar- 66% consulta a generalistas o especialistas por síntomas
somáticos- el motivo de consulta más frecuente es en relación al
sueño- 60-70% asociado a alteraciones del sueño:
insomnio de inicio y mantenimiento, sueño superficial y fatiga- en el insomnio las preocupaciones se centran en el
insomnio mismo mientras que en el TAG son múltiples- curso crónico
PSG
- insomnio de mantenimiento (más que de inicio)- aumento de despertares- disminución de TTS- disminución de eficiencia del sueño- sin acortamiento REM (como se ve en EDM aunque puede
haber comorbilidad)
TAG
Tratamiento
- no farmacológico- TCC- relajación
- farmacológico- IRSS- ISRNS (venlafaxina y duloxetina)- mirtazapina- tricíclicos- BDZ inicialmente
- se recomienda el tratamiento combinado- mínimo un año
TAG
- ataque de pánico es la aparición súbita de miedointenso que alcanza su máxima expresión en minutoscon cuatro (o más) síntomas
- seguido un mes (o más) de uno o los dos siguientes- preocupaciones continuas acerca de otros ataques de
pánico o de sus consecuencias- un cambio significativo de mala adaptación
TP - DSM-5
- 1% de prevalencia anual en la población general- edad de inicio en menores de 45 años- predisposición familiar- predominio femenino- 60-70% asociado a alteraciones del sueño:
insomnio de inicio y mantenimiento, sueño no reparador, ataques de pánico nocturnos (15-20%), parálisis del sueño- el motivo de consulta en urgencias por síntomas
somáticos- curso crónico
TP
- ataques de pánico nocturnos (E2 en transición a sueño profundo, diferente de terrores nocturnosque aparecen en sueño profundo y pesadillas queaparecen REM)
- aumento de despertares- disminución de TTS- disminución de eficiencia del sueño
PSG
TP
- no farmacológico- higiene del sueño- TCC- relajación
- farmacológico- IRSS- ISRNS (venlafaxina y duloxetina)- mirtazapina- tricíclicos- IMAO- BDZ inicialmente o en crisis
- se recomienda el tratamiento combinado- mínimo un año
Tratamiento
TP
DSM V
T RELACIONADOS CON TRAUMAS Y FACTORES DE ESTRÉS
- T de apego reactivo- T de relación social desinhibida- TEPT- TEA- T de adaptación- otros T relacionados con traumas y factores de
estrés especificado- Trastornos relacionado con traumas y factores de
estrés no especificado
DSM V
- T de apego reactivo- T de relación social desinhibida- TEPT- TEA- T de adaptación- otros T relacionados con traumas y factores de
estrés especificado- Trastornos relacionado con traumas y factores de
estrés no especificado
T RELACIONADOS CON TRAUMAS Y FACTORES DE ESTRÉS
- trauma
- presencia de uno o más de los siguientes
- recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos
- sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto
del sueño está relacionado con el suceso traumático
- reacciones disociativas
- malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores
internos o externos
- reacciones fisiológicas intensas
- evitación persistente de estímulos
TEPT - DSM-5
- trauma
- presencia de uno o más de los siguientes
- recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos
- sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto
del sueño está relacionado con el suceso traumático
- reacciones disociativas
- malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores
internos o externos
- reacciones fisiológicas intensas
- evitación persistente de estímulos
TEPT - DSM-5
- alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo
- alteración importante de la alerta y reactividad que se pone de manifiesto por dos
o más de las siguientes:
- irritabilidad, agresión verbal o física contra personas u objetos
- comportamiento imprudente o autodestructivo
- hipervigilancia
- respuesta de sobresalto exagerada
- problemas de concentración
- alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o mantener el sueño o
sueño inquieto)
- la duración es superior a un mes
TEPT - DSM-5
- alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo
- alteración importante de la alerta y reactividad que se pone de manifiesto por dos
o más de las siguientes:
- irritabilidad, agresión verbal o física contra personas u objetos
- comportamiento imprudente o autodestructivo
- hipervigilancia
- respuesta de sobresalto exagerada
- problemas de concentración
- alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o mantener el sueño o
sueño inquieto)
- la duración es superior a un mes
TEPT - DSM-5
- 2-3% de prevalencia anual en la población general- predominio femenino- el motivo de consulta más frecuente es en relación al
sueño- 70% asociado a alteraciones del sueño: insomnio de inicio
y mantenimiento (más frecuente), pesadillas (másespecíficas), SAHOS, comportamiento violento durante el sueño, somniloquia, alucinaciones hipnopómpicas o hipnagógicas, nivel alto de activación y despertares con síntomas somáticos de ansiedad y parálisis del sueño
- curso crónico
TEPT
- 2-3% de prevalencia anual en la población general- predominio femenino- el motivo de consulta más frecuente es en relación al
sueño- 70% asociado a alteraciones del sueño: insomnio de inicio
y mantenimiento (más frecuente), pesadillas (másespecíficas), SAHOS, comportamiento violento durante el sueño, somniloquia, alucinaciones hipnopómpicas o hipnagógicas, nivel alto de activación y despertares con síntomas somáticos de ansiedad y parálisis del sueño
- curso crónico
TEPT
- REM fragmentado y aumentado- las alteraciones en el REM podrían preceder al
inicio del TEPT
PSG
TEPT
- no farmacológico- TCC- higiene del sueño
- farmacológico- IRSS- tricíclicos- IMAO- BDZ
- desaconsejadas en monoterapia- mejoran el sueño pero empeoran el cuadro al
retirarlas- riesgo elevado de abuso y dependencia
- se recomienda el tratamiento combinado- mínimo un año
Tratamiento
TEPT
Anamnesis
¿CÓMO DETECTO UN TA?
- TAG está excesivamente preocupado por todo, no solo por su sueño
- TP ha tenido ataques de pánico- TEPT ha tenido un trauma
Instrumentos diagnósticos:escalas breves autoaplicadas
¿CÓMO DETECTO UN TA?
insomnio / ansiedad
ausente parcial completo
ausente sanopsico
educaciónMS
parcialpsico
educaciónpsico
educaciónMS
completo Ps Ps derivar
Ruffa E., 2018
- American Academy of Sleep Medicine. Internacional classification of sleep disorders, 3rd ed. Darien IL: American Academy of Sleep Medicine, 2014
- Asociación Americana de Psiquiatría, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5®), 5ªEd. Arlington, VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2014.
- Banco de instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica / M.P. García-Portilla Gonzalez, M.T. Bascarán Fernández, P.A. Sáiz Martinez, M. Parellada Redondo, M. Bousoño García, J. Bebes García. - 1ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Sciens, 2017.
- Kryger, M. H., Roth, T., & Dement, W. C. (2011). Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: Saunders.
- Sociedad Española de Medicina del Sueño, Tratado de Medicina del Sueño. Madrid, España, Sociedad Española de Medicina del Sueño, 2015.
bibliografía
