Dra . Via ne y Enríq ue z Ávila

Ane s te s ió lo g a Pe d ia tra

MANEJO DEL DOLOR EN PEDIATRÍA

John Milton, 1604 -1660

““EL DOLOR ES LA MISERIA EL DOLOR ES LA MISERIA PERFECTA, EL PEOR DE LOS MALES” PERFECTA, EL PEOR DE LOS MALES”

Experiencia sensorial, subjetiva y emocional, desagradable, relacionada con daño real o potencial de uno ó varios tejidos, el cual no respeta sexo, raza, edad.

DEFINICIÓN

International Association for the Study of Pain (IASP), 2003 .

BOSQUEJO HISTÓRICO DEL DOLOR

Diferentes funciones, significados y usos.

Su alivio se convirtió, gradualmente, de un privilegio a un derecho.

Durante muchos años se consideraba que los pacientes

pediátricos “no experimentaban dolor” o “no lo

podían recordar”.

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES

Los recién nacidos sienten igual o mayor dolor que los adultos.

Incapacidad para comunicar lo que sienten.

Falta de interés de nuestra parte.

Merskey H. Pain 1986;(suppl)3:345-356.Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, 1979

Desarrollo de la percepción dolorosa.

7ª. Semanas de gestación la percepción sensorial cutánea se propaga de la boca al tronco.

12 y 16ª. Semanas de gestación se detecta sustancia P y opioides endógenos.

20ª. Semanas de gestación se encuentran presentes los nociceptores periféricos.

30ª. Semanas de gestación las vías de transmisión al tallo se encuentran mielinizadas.

Pediatric. Clinics North America Vol.4 Num.3. 2009

PERCEPCION DEL DOLOR

El sistema del dolor se desarrolla durante el segundo y tercer trimestre de gestación, con cambios adicionales de maduración que ocurren durante los primeros dos años de vida postnatal.

Alrededor de las 26 semanas de gestación los sistemas fisiológicos están desarrollados y el feto puede ya percibir dolor. JAMA Nov.12 2003. Vol.290 No.18 p.p.2464-2469

NOCICEPCION. Mecanismos fisiológicos

Respuesta de los nociceptores, aferentes primariasMecano receptores (Nociceptores y termo receptores) Son activados solamente por estímulos dolorosos.

NOCICEPCION. Mecanismos fisiopatológicos

HiperalgesiaPrimaria ySecundaria

Activación de nociceptores polimodales

Activación de Nociceptores silentes y deNociceptores mecánicamente insensible (MIA)

RESPUESTA NEUROENDOCRINA AL TRAUMA

Cancer Practice May/Jun 2002. Vol.1 Supp.1. p.p. 552-557

DOLOR AGUDO.

Derivado de patologías conocidas y precisas

Afectación psíquica reversible Diagnóstico y Pronóstico

conocidos Tratamiento sencillo, temporal y

económico Recuperación temprana y

completa Ausencia de secuelas

De 1 a 2 semanas de evolución:

DOLOR CRÓNICO

Derivado de padecimientos crónicos mixtos y complicados.

Depresión y ansiedad severas, ocasionalmente irreversibles

Diagnóstico y pronóstico inciertos Tratamiento múltiple, prolongado y

costoso Rehabilitación lenta, difícil e

insuficiente Secuelas definitivas

Más de 3 semanas de evolución:

DOLOR ONCOLÓGICO

Puede ocasionar o agravar problemas relacionados con otras causas de sufrimiento, y es necesario, primero controlar el dolor para tratar de manera satisfactoria los demás problemas.

Roger Woodruf. Dolor por Cáncer México 1998

PROVOCADO POR UNA ENFERMEDAD QUE VA A TERMINAR CON LA VIDA DELENFERMO … Y NO TIENE NINGÚN SENTIDO POSITIVO

ANALGESIA POSOPERATORIA EN NIÑOS

40 % Dolor Moderado a Severo 75 % Analgesia insuficiente

Morton21Astrid Lindgrens Children’s Hospital, Karolinska University Hospital,

Stockholm, Sweden. 2University of Glasgow, Royal Hospital for Sick Children, Glasgow, Scotland,

UKBr J Anaesth 2005; 95: 59–68

Mather L, Mackie J. The incidence of postoperative pain in children. Pain 1983; 15: 271–82

150 Niños Hospitalizados

87% dolor las primeras 24 hrs.

19 % dolor inusual e intensidad alta

38 % recibieron medicación analgésica dentro de las 24 hrs. precedentes

150 Niños Hospitalizados

87% dolor las primeras 24 hrs.

19 % dolor inusual e intensidad alta

38 % recibieron medicación analgésica dentro de las 24 hrs. precedentes

A survey of pain in hospitalized patients aged 4 – 14 years. Johnston CC, PAIN 8:154 – 163, 1992.

CLASIFICACIÓN PATOFISIOLÓGICA

DOLOR NOCICEPTIVO

Producido por estimulación de nociceptores.

Transmitido a través de las vías ascendentes hacia los centros supra espinales.

Percibido como una sensación dolorosa.

Loeser,Butler,Boníca. Terapéutica del Dolor. Vol II. p.p.3-18, 2007

DOLOR NEUROPÁTICO

Desencadenado por lesión o disfunción en el sistema nervioso periférico o central.

Se manifiesta ante estímulos mínimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo.

Frida Kahlo. 1944, La Columna rota.

CAUSAS

Artritis Juvenil idiopática Dolor de rodilla (patelofemoral) Dolor Lumbar Sx. De Fibromialgia Sx. De dolor de extremidades por crecimiento Cefalea crónica periódica Dolor de Plexo braquial Dolor neoplásico Dolor postoperatorio

~~

ALTERACIONES DE LA PERCEPCION DEL DOLOR

Alo d inia : Es un estímulo no doloroso que se vuelve doloroso.

Hip e ra lg e s ia : Gran dolor con pequeño estímulo doloroso

Ana lg e s ia : Ausencia de dolor en respuesta a un estímulo que normalmente es doloroso.

EVALUACIÓN

Instrumentos de medida del dolor

Diferentes escalas y métodos

Psicología del dolor en el niño y repercusión en su percepción

J. Pain Symp. Man. 2002 Vol.23 No.2 p.p. 114-120

EVALUACIÓN

Métodos basados :

Edad Sexo Enfermedad Origen Étnico Grado Cognoscitivo

Br. J. Anest. 83(1) 118-29 (1999)

MEDICIONES FISIOLÓGICAS

Neonatos: F.C., F.R., T.A. SPO2 CO2 Pilo-erección. Sudoración palmar Medición de

endorfinas Cambios faciales Broncoespasmo

Pain 85 (2007)367 - 377

VALORACIÓN R/N - LACTANTE MAYOR

CRIES : C = llanto, R= requerimiento de 02, I= incremento de los signos vitales, E= expresión facial, S= adormecimiento

Escala de MBPP (conductas modificadas del dolor), llanto, expresión facial, movimientos.

CHEOPS: (llanto, facial, verbal, torso, tacto, piernas)

95 % de efectividad

MEDICIONES DEL COMPORTAMIENTO

ESCALA DE CARITASESCALA DE CARITAS

Se incorpora el componente emocional y afectivoSe incorpora el componente emocional y afectivoWong, 2001

ESCALA FRUTAL ANÁLOGA

MEDICIONES DEL COMPONENTE COGNOSCITIVO

Escala Visual Análoga ( EVA )

Escala Numérica

AUTOREPORTE

VALORACIÓN PSICOAFECTIVA

Trastornos psiquiátricos: Hipocondriasis, depresión

e histeria. Psicopatía Paranoia Esquizofrenia Manía Introversión -

ExtroversiónRoger, Woodruff. Dolor por cáncer.1998

EVALUACIÓN Consignar las en la hoja de signos vitales

(bitácora ) . Evaluar el grado de la enfermedad del

paciente Factores físicos, psicológicos, culturales,

sociales, espirituales. Revaloración periódica

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Principios: 1. Alivio del dolor 2. Apoyo emocional 3. Comunicación abierta con el enfermo y familiares.

TRATAMIENTO

PRINCIPIOS GENERALES

Analgésico ideal según el autorreporte del paciente

Administración oral, evitar aplicaciones I.M. I.V.

Administrar analgésicos por horario estricto NO PRN

TRATAMIENTO

Anticipar a los efectos adversos de los analgésicos

Evitar el uso de placebos, que crea desconfianza en la relación médico – paciente

Alivio 90 – 100 % del dolor

ESCALERA ANALGÉSICA OMS

Analgésicos periféricos no

opiáceos+/-

fármacos coadyuvantes

Opioides débiles

+

AINES

+

coadyuvantes

Opioides Potentes

+

AINES

+

coadyuvantes

CLASIFICACIÓN DE ANALGÉSICOS

ALTERNATIVAS FARMACOLÓGICAS

La inhibición de la CiclooxigenasaLa inhibición de la Ciclooxigenasa reduce los niveles de PGs reduce los niveles de PGs

y tiene acción antiinflamatoria y y tiene acción antiinflamatoria y analgésicaanalgésica

MECANISMO ACCIÓN AINES

Los AINEs tiene acción sobre laLos AINEs tiene acción sobre la

ciclooxigenasa a nivel centralciclooxigenasa a nivel central

Acción periférica en la Acción periférica en la

transducción transducción

Acción periférica en la Acción periférica en la

transducción transducción

PROPIEDADES DE LOS AINES

Analgésico

MetamizolKetorolaco

COX-2

AntipiréticosMetamizol

AcetaminofenASA

Ibuprofen

Antiinflamatorios

IndometacinaPiroxicam

COX-2Acemetacina

Antiespasmódicos

Clonixinato de LisinaMetamizol

Indometacina

Antiadhesivo plaquetario

ASANimesulideKetorolacoNaproxeno

AINESAnalgésico-antiinflamatorio

COX-2 DiclofenacoNaproxenoIbuprofeno LoxoprofenoEtofenamato

TERAPIA FARMACOLÓGICA AINE’s

Ventajas

Desventajas

TERAPIA FARMACOLÓGICA AINE’s

CLASIFICACIÓN AGONISTAS PUROSMo rfina , O x ic o d o na , Me p e rid ina

ANTAGONISTASNa lo x o na

AGONISTAS PARCIALESBupre no rfina

AGONISTAS ANTAGONISTASNa lbufina

DEBILESTra m a do l, De x tro p ro p o x ife no

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN

O RAL PARENTERAL SUBLING UAL TRANSDERMICA RECTAL EPIDURAL INTRATECAL INTRAARTICULAR INTRABRO NQUIAL

VENTAJAS DEL USO DE OPIOIDES

DESVENTAJAS DEL USO DE OPIOIDES

Tolerancia:Necesidad de aumentar progresivamente la dosis de medicamento para poder obtener los mismos efectos iníciales.

Dependencia Física:Síntomas de abstinencia cuando se interrumpe bruscamente el tratamiento. (dolores musculares, náuseas, vómitos, malestar general.)

OPIOIDES: EFECTOS SECUNDARIOS

Vargas Schafffer, Díaz, Leisse. ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA MANEJO Y TRATAMIENTO DEL DOLOR HEMATO-ONCOLÓGICO Vol. 65 Suplemento 1, 2002 S44

ANALGESIA MULTIMODAL

Menor empleo de analgésico

Mejora analgesia Reduce efectos

adversos secundarios de cada medicamento

Analgesia preventiva

Analgesia curativaKehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–1056.

MANEJO MULTIDISCIPLINARIO

Padres y paciente Personal médico Personal de enfermería Apoyo psicológico y psiquiátrico Escolaridad y Trabajo Social

EFICACIA Y SEGURIDAD ANALGESICA PERIOPERATORIA CON TRAMADOL /KETOROLACO VS TRAMADOL VÍA ORAL EN PACIENTES PEDIATRICOS SOMETIDOS A CIRUGIA ABDOMINAL.

*DRA. VIANEY ENRIQUEZ AVILA , **DR. JOSE TEUTLE RAMIREZ

ANALGESIA PREVENTIVA

ANALGESIA PREVENTIVA

N=60 GENERO MASCULINO 38(63.33%) Y

FEMENINO22 (36.66%). EDAD 1 a 15 AÑOS ASA 1 35 PAC. ASA 11 25 PAC. CRUGIA ELECTIVA (70%) Y DE URGENCIA

(30%). VARIABLES: EDAD, GENERO,

DOLOR,FACILIDAD DE ADMON.,ESTABILIDAD HEMODINAMICA, EFECTOS ADVERSOS.

DISTRIBUCION POR EDAD

6

12 12

0

2

4

6

8

10

12

FREC

UEN

CIA

1 a 5 6 a 10 11 a 15

EDAD GRUPO A

6

1311

0

2

4

6

8

10

12

14

FREC

UENC

IA

1 a 5 6 a 10 11 a 15

EDAD GRUPO B

GRUPO A: TRAMADOL/KETOROLACOGRUPO B: TRAMADOL

Fuente: Enríquez R. HEISSSTEP

SOLUCION GOTAS TRAMADOL/ KETOROLACO

Cada ml equivale a 40 gotas equivalen 50mg/25mg.

Cada gota equivale a 1.25mg de Tramadol.Cada gota equivale a 0.625mg de Ketorolaco.Ketorolaco: 0.2-0.5mg/kg/dosis c/8/12hrsTramadol: 0.5-1mg/kg/dosis c/8 /12hrs

ANALGESIA PREVENTIVA

5%

70%

Fuente: Enríquez R. HEISSSTEP

CAMBIOS HEMODINAMICOS

Fuente: Enríquez R. HE ISSSTEP

CAMBIOS HEMODINAMICOS

Fuente: Enríquez R. HE ISSSTEP

ANALGESIA

EVA No. Pac. %

2 24 42 %3 16 38%4 10 |0%5 8 8 %6 2 2 %

80%

18%

2%

ANALGESIA

NO DOLOR

MOLESTIAS

DOLOR MODERADO

Fuente: Enríquez R. HEISSSTEP

EFECTOS SECUNDARIOS

COMPLICACION No. Pac. %

NAUSEA 5 6.5 %VOMITO 3 3 %

SOMNOLENCIA 4 6 %TOTAL 60 100%

6.50% 3%

6%

EFECTO SECUNDARIO

Fuente: Enríquez R. HEISSSTEP

ANALGESIA POSTOPERATORIA

ESTUDIO CLINICO FASE III PROSPECTIVO, ABIERTO PARA EVALUAR LA EFICACIA Y SEGURIDAD DE KETOROLACO/TRAMADOL, SOLUCION GOTAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN PACIENTES PEDIATRICOS.

**DRA. VIANEY ENRIQUEZ AVILA *DR. MIGUEL GARRIDO HERNANDEZ. *DR. GERARDO LÓPEZ HERNÁNDEZ.

ANALGESIA POSTOPERATORIA N=101,AL INICIO Y FINAL EST. BH, QS,

EGO, PFH. GENERO NIÑOS 47(46.5%), NIÑAS

54(53.5%). PRESENTABAN DOLOR DE INTENSIDAD

MODERADA A SEVERA. EDAD DE 12 MESES A 18 AÑOS. SERVICIOS DE ONCOLOGIA,

TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA, CIRUGIA PEDIATRICA Y CIRUGIA PLASTICA

SE REALIZARON 3 VISITAS:VISITA 1(DIA1), VISITA 2 (DIA 3), VITA 3 (DIA 7 ).

OBJETIVOS

ESPECIFICOS

Eva lua r Eficacia analgésica Efectos indeseables Estabilidad hemodinámica

ESCALA DE EVALUACION

0 2 4 6 8 100 SIN DOLOR

2 DUELE POCO

4 DUELE UN POCO MAS

6 DUELE AUN MAS

8 DUELE MUCHO

10 EL PEOR DOLOR

ANALGESIA POSTOPERATORIA NIÑOS

47(46.5%) NIÑAS

54.(53.5%)

EVALUACION DEL DOLOR

Fuente: Enríquez R. HNP

Fuente: Enríquez R. HNP

ESTUDIO CONSISTIO EN III VISITAS

Características de los pacientes No. de

Pacientes %

     

Cumplimiento de las tres visitas      

Si 80 79.2%

No 21 20.8%

Total 101 100.0%

   

 Pacientes participantes por visita

1a. Visita (día 0) 101 100.0%

2a. Visita (día 3 a 5) 100 99.0%

Visita final (entre el día 81 80.2%

7 y 10)

     

Presencia de evento adverso no serio

Si 5 5.0%

No 96 95.0%

Total 101 100.0%

     

Presencia de evento adverso serio

Si 1 1.0%

No 100 99.0%

Total 101 100.0%

         

         

Fuente: Enríquez R. HNP

Cuadro 2. Motivo por el cual veinte pacientes pediátricos no

terminaron el estudio.

Motivo por el cual no acudieron a la tercera visita.   No. de  

Pacientes %

         

Defunción 2 2.0%

Alta por mejoría y ausencia de dolor 9 8.9%

Presentó nausea y vómito

debida al medicamento 1 1.0%

No especificado 8 7.9%

         

Total de pacientes que no conclu-

yeron el estudio 20 19.8%

Fuente: Enríquez R. HNP

CONCLUSIONES

La importancia del manejo EFECTIVO del dolor, consiste en una buena valoración del mismo, atendiendo el DOLOR TOTAL para una mejor calidad de atención de nuestros pacientes.

GRACIAS

“ Toda la felicidad que el hombre puede obtener no proviene del

placer, sino del descanso del dolor. “

John Dryden (1631-1700)