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Módulo 2. Dolor: Evaluación y tratamiento

1 - Módulo 2. Dolor: Evaluación y tratamiento

1.1 - Presentación y objetivos

1.2 - Introducción

1.3 - Evaluación del dolor

1.4 - Tratamiento del dolor

1.5 - Fin del bloque teórico

1.6 - Caso clínico Nº 1

1.7 - Caso clínico Nº 2

1.8 - Pruebas de evaluación

index- Módulo 2. Dolor: Evaluación y tratamiento

index1 - Módulo 2. Dolor: Evaluación y tratamiento

index1.1 - Presentación y objetivos

index1.1.1 - Presentación y Objetivos

Módulo 2: Dolor: evaluación y tratamiento

Dr Antonio Pascual.Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital Sant Pau. Universidad Autónoma de Barcelona.

index1.1.2 - Presentación y objetivos

Bienvenido a la Unidad 2: Dolor: evaluación y tratamiento.

Mi nombre es Antonio y te acompañaré a lo largo de esta formación con el fin de guiarte.

Empecemos por los objetivos del tema:

1. Reconocer la importancia de la evaluación del dolor

2. Establecer los mecanismos fisiopatológicos del dolor

3. Identificar los factores pronósticos del control del dolor

4. Conocer los distintos fármacos de la escalera de la OMS, sus dosis y efectos secundarios

5. Conocer las bases de la administración de morfina

6. Establecer las indicaciones de la rotación opioide y las equivalencias entre diversos opioides detercer escalón

7. Analizar los fármacos adyuvantes más frecuentemente utilizados

8. Revisar otros procedimientos analgésicos

9. Reflexionar sobre el manejo integral del dolor "total"


En cuanto al contenido se ha estructurado como sigue:

• Bloque teóricoCasos prácticosEvaluación

Observa el temario concreto en la pantalla siguiente.


Bloque teórico

1. Introducción2. Evaluación del dolor

• 2.1. Características clínicas

2.2. Factores pronósticos para el control del dolor

3. Tratamiento del dolor

• 3.1. Analgésicos

3.2. Fármacos adyuvantes

3.3. Otros procedimientos analgésicos

3.4. Dolor y sufrimiento. Manejo del “dolor total”

Casos prácticos

• Caso clínico Nº 1

• Caso clínico Nº 2

Evaluación

• Pruebas de evaluación


Además el curso dispone de:

Puedes empezar la formación en la siguiente pantalla.

¡Adelante!

index1.2 - Introducción

index1.2.1 - Introducción

El dolor es uno de los símbolos del sufrimiento humano.

Su prevalencia en pacientes con cáncer es superior al 50%, alcanzando al 70-80% de losenfermos en situación avanzada y terminal. En pacientes con insuficiencias orgánicas en fasesmuy avanzadas la prevalencia es similar (1)

El 73% de los pacientes remitidos a nuestra unidad de cuidados paliativos presentan dolor,siendo un motivo de consulta frecuente.

Además, representa la molestia prioritaria y una de las principales preocupaciones de nuestrospacientes.

(1) Solano JP, Gomes B, Higginson I. A comparison of sympto prevalence in far advanced cancer, AIDS,heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease JPain Symptom Manage2006; 31:58-69


La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como una experiencia sensorial y emocionaldesagradable asociada a un daño tisular real o potencial. (clicar los bloques siguientes)

Primero

En primer lugar destaca que el dolor es mucho más que la transmisión de un impulso nervioso. En lasituación de enfermedad terminal el peso de la vivencias emocionales, sociales y espirituales en laexperiencia dolorosa es muy importante. Cicely Saunders lo llamó "dolor total".

Segundo

La segunda parte de la definición alude a un daño tisular real o potencial. En los pacientes conenfermedades avanzadas y terminales el daño tisular potencial es muy elevado y por tanto, la faltade identificación de lesiones en una determinada exploración no indica que no existan.

No debemos olvidar que el dolor es un síntoma y por está razón una definición mucho más sencilla deldolor es la siguiente: "dolor es lo que el paciente dice que duele". El primer paso para su alivio es creeral paciente, evitando cualquier tipo de interpretación o juicio de valor.

1.2.3 - Introducción

Es muy importante resaltar que la mayor parte de losdolores puede aliviarse eficazmente. Sin embargo, lasprevalencias de dolor intenso siguen siendo elevadas, yexisten claras evidencias de que su control es a menudoinsuficiente e inadecuado.

Por ejemplo, el estudio SUPPORT, que incluyó a 9000pacientes con una supervivencia esperada inferior a 6meses, mostró que el 50% fallecían con dolor. (2)

Entre las razones para su insuficiente control se hanseñalado numerosas barreras por parte de profesionales,pacientes y el sistema sanitario. Destacan por parte delos profesionales y el sistema sanitario una evaluacióninadecuada, una cierta banalización ante un problemadifícil de objetivar, reticencias frente a los opioides(«opiofobia») y formación insuficiente.

(2) The SUPPORT Principal Investigators. A controlledtrial to improve care for seriously ill hospitalized patients:the Study to Understand Prognoses and Preferences forOutcomes and Risks of Treatments (SUPPORT). JAMA1995;274:1591-1598

1.2.4 - Introducción

Por parte de los pacientes y de la sociedad se incluyentambién la "opiofobia", con creencias sobre adicción yacostumbramiento a los opioides y una cierta resignaciónbasada en factores culturales y religiosos.

La evaluación detallada es imprescindible paraposteriormente realizar un tratamiento adecuado.Teniendo en cuenta el carácter multidimensional del dolordebe incluir factores que pueden matizar la experienciadolorosa como el estado anímico, función cognitiva,biografía, creencias y aspectos socioculturales. Además,la evaluación permitirá la identificación de factorespronósticos adversos para el control del dolor, diseñandoestrategias específicas frente a los mismos.

Por otra parte, la experiencia demuestra que la evaluaciónatenta comienza a generar confianza en el paciente yejerce un efecto terapéutico.


La estrategia postulada por la OMS en1986, la escalera analgésica, supuso un gran avance, y a pesar dealgunas objeciones, sigue representando una base sólida para el tratamiento del dolor (3).

En los últimos años se ha progresado significativamente en el conocimiento de los mecanismos deproducción y transmisión del dolor y en sus estrategias terapéuticas, tanto en el campo de los opioidescomo en tratamientos adyuvantes y otros procedimientos analgésicos. Disponemos de numerososprotocolos terapéuticos, guías y recomendaciones.

Sin embargo, muchos estos crecientes conocimientos disponibles sobre el dolor no se aplicanregularmente en la práctica clínica a los pacientes que lo sufren.

(3) World Health Organization. Cancer Pain Relief : with guide to opioide availability (2ª ed). Ginebra 1996


El alivio del dolor es un derecho

(1) Para dar respuesta a este reto, además de medidas de carácter institucional...

(3) ... y de que necesitamos mejorar de forma continuada nuestras competencias en este campo.

(2) ... es necesario que los médicos seamos plenamente conscientes de que se trata de una prioridadasistencial ...

index1.3 - Evaluación del dolor

index1.3.1 - Evaluación del dolor

La administración de analgésicos no es una garantía de ausencia de dolor si no conocemos a fondolos múltiples componentes de la experiencia dolorosa. Por ello, este tema tratará:

Características clínicas

Factores pronósticos para el control del dolor

index1.3.2 - Características clínicas

La evaluación debe considerar que el dolor de cadapersona es diferente y se requiere tiempo y atención paraanalizar con el paciente las características clínicas delsíndrome doloroso.

La anamnesis revelará la localización e irradiación deldolor, patrón temporal, factores que lo alivian y exacerbany la calidad del mismo. Estos datos nos orientarán haciasu mecanismo de producción y etiopatogenia.

Con respecto a los mecanismos de producción se handistinguido dos grandes grupos: nociceptivo, por estímulode receptores somáticos o viscerales y neuropático porlesión o disfunción nerviosa (4).

(4) Urch CE. Pathophysiology of cancer pain. En: WalshD,ed. Palliative medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier;2009. p. 1378-84.


Cada uno de estos dolores tiene determinadas características clínicas que pueden ayudar en suidentificación y orientación del tratamiento. Véase la siguiente tabla de Clasificación del dolor según elmecanismo de producción. (clicar los bloques siguientes)

• Mecanismo: Estímulo nociceptores

• Características: Sordo, Continuo, Localizado

• Ejemplo: Metástasis óseas, Artropatías

• Estrategias terapéuticas: Analgésicos (OMS)

VISCERAL

• Mecanismo: Estímulo nociceptores

• Características: Profundo, Opresivo, Cólico, Referido

• Ejemplo: Metástasis hepáticas, Infiltración pleural

• Estrategias terapéuticas: Analgésicos (OMS)

NEUROPATICO

• Mecanismo: Lesión nerviosa

• Características: Quemante, Lancinante, Hipersensibilidad

• Ejemplo: Plexopatías, Neuropatías

• Estrategias terapéuticas: Analgésicos + Adyuvantes


El dolor somático se produce por activación de nociceptores cutáneos o, con mayorfrecuencia, de estructuras más profundas musculares y óseas. Suele tener un componenteinflamatorio. Es sordo, continuo, bien localizado y con frecuencia tiene exacerbacionesmecánicas.

SOMATICO

El dolor visceral se produce por la estimulación de receptores polimodales sensibles a lainflamación y a la presión, estiramiento o distensión de las vísceras y la cápsula que lasenvuelve.

Tiende a ser difuso, opresivo, mal localizado y referido o irradiado a sitios cutáneos debido a laamplia divergencia de aferentes viscerales en la médula y a la unión de información aferentesomática y visceral en pools neuronales comunes en el asta posterior. Puede asociarse areacciones vegetativas como palidez, sudoración, nauseas y vómitos.

El dolor neuropático se produce por la infiltración o compresión de nervios periféricos, parescraneales o estructuras del sistema nervioso central. La alteración de la transmisión nerviosaproduce una sensibilización central existiendo percepciones aumentadas de dolor anteestímulos poco intensos (hiperalgesia), respuestas de dolor quemante o eléctrico tras estímulostáctiles (alodinia) y crisis espontáneas con sensación de descargas eléctricas (lancinantes).


Se ha establecido un cierto paralelismo entre los mecanismos deproducción del dolor neuropático y de la tolerancia opioide, lo queexplicaría en parte la menor sensibilidad de este tipo de dolor a losopioides.

No obstante, los opioides son la base de su tratamiento, precisandofrecuentemente dosis mayores que los dolores nociceptivos y laasociación de fármacos adyuvantes.

1.3.6 - Características clínicas

Con el fin de establecer el tratamiento más adecuado serecomienda que el clínico esté entrenado en reconocer lossíndromes dolorosos más frecuentes.

En los pacientes oncológicos se han distinguido tresgrandes grupos de etiología del dolor (5):

• Debido al cáncer

• Debido a los tratamientos administrados

• No relacionado con el cáncer (5).

La siguiente tabla resume los síndromes dolorosos másfrecuentes relacionados con el cáncer y con su tratamiento

(5) Portenoy RK. Treatment of cancer pain. Lancet 2011;377: 2236-2246


Síndromes dolorosos crónicos en pacientes con cáncer: 1) Relacionados con el dolor

Dolor óseo

• Dolor óseo multifocal por metástasis generalizadas y/ó infiltración de médula ósea

• Síndromes asociados con metástasis en base del cráneo: orbitario, paraselar, fosa craneal media,foramen yugular, cóndilo occipital, clivus, seno esfenoidal

• Síndromes asociados con metástasis vertebrales: fractura de odontoides, dolor dorsal, lumbar y sacro,epiduritis carcinomatosa

• Síndromes asociados a metástasis pélvicas: dolor pélvico, articulación de la cadera

• Distensión hepática

• Dolor retroperitoneal

• Obstrucción interstinal

• Carcinomatosis peritoneal

• Dolor adrenal

• Obstrucción ureteral

• Dolor pleurítico

Dolor neuropático

• Metástasis leptomeníngeas

• Neuropatías periféricas

• Radiculopatías

• Plexopatías: cervical, braquial, lumbosacra, sacro-coccígea.


Síndromes dolorosos crónicos en pacientes con cáncer: 2) Relacionados con el tratamiento

Quimioterapia

• Neuropatía periférica

• Síndrome de Raynaud

• Necrosis avascular de cabeza femoral o humeral

Dolor visceral

Radioterapia

• Plexopatía braquial

• Mielopatía

• Enteritis y proctitis

• Linfedema

• Síndrome perineal

• Osteoradionecrosis

Cirugía

• Síndrome post-mastectomía

• Síndrome post-toracotomía

• Síndrome del suelo de la pelvis

• Miembro fantasma


La fuente principal de información es la anamnesis yel examen físico pero con frecuencia son necesariasexploraciones complementarias más o menos complejascomo radiología simple, TAC, resonancia magnéticanuclear o gammagrafía ósea para establecer la causa ymecanismo del dolor.

En este sentido el carácter paliativo de nuestraintervención no debería evitar la realización de pruebasque orienten hacia un alivio eficaz.

Uno de los aspectos más abordados en la evaluacióndel dolor es la medida de su intensidad. Uno de losinstrumentos más utilizados ha sido la escala visualanalógica (EVA), consistente en una línea continua de10 cm de longitud que representa la intensidad dolorosadesde la ausencia de dolor (0) al máximo dolor soportable(10). El paciente debe señalar con una línea perpendicularla intensidad del dolor que padece, y se mide la distancia.


Esta escala ha sido sustituida en muchos equipos de cuidados paliativos por una escalanumérica visual, que parece de más fácil comprensión.

El instrumento más utilizado (ESAS), validado al castellano por Centeno y cols (6), incluyeuna escala numérica verbal que además del dolor incluye otros 9 síntomas o problemas.

Ver escala

(6) Carvajal A, Centeno C, Watson R, Bruera E. A comprehensive study of psychometric properties of theEdmonton Symptom Assessment System (ESAS) in Spanish advanced cancer patients. Eur J Cancer2011; 47: 1863-1872


El reflejo del dolor en un valor numérico ayuda fundamentalmente a hacer visible el dolor y a valorar suevolución tras el tratamiento.

Como norma general se considera que el dolor está controlado cuando la intensidad del dolorbasal es igual o inferior a 3 y el paciente presenta menos de tres crisis de reagudización deldolor en 24 horas.

A la hora de diseñar la estrategia terapéutica, no se debe conceder un valor absoluto a losvalores reflejados en la escala. El tratamiento debe ser personalizado. Una misma puntuaciónen dos pacientes puede implicar un distinto grado de estímulo doloroso, somatización, vivenciay expresión del dolor.

Así por ejemplo, un paciente con una puntuación de 8/10 y un gran impacto emocionalprecisaría mayor soporte psicológico y posiblemente menores dosis de analgésicos que otropaciente con la misma intensidad (8/10) y una mayor adaptación a la enfermedad.


Recordemos que los pacientes con fallo cognitivo tienen dificultades para puntuar y queademás,

el delirium se asocia a una cierta desinhibición que puede aumentar la expresión de lossíntomas.


En nuestra Unidad contrastamos estos valores con los resultados de una escala categórica de 0 a 4puntos rellenada por el equipo tras discutir el caso. La siguiente figura muestra dicha escala.

0 Ausente

1 Leve

2 Moderado

3 Severo

4 Irresistible


En nuestra Unidad contrastamos estos valores con los resultados de una escala categórica de 0 a 4puntos rellenada por el equipo tras discutir el caso. Creemos que de esta forma, la valiosa informaciónproporcionada por el paciente puede ser matizada por la experiencia del equipo para optimizar laestrategia terapéutica.

En niños y en personas con dificultades de comprensión se ha recurrido a otros instrumentoscomo por ejemplo una escala con caras indicando que señalen la que mejor expresa el dolorque padecen.

Para la evaluación más cualitativa se han desarrollado escalas más complejas, como elcuestionario MC Gill o el Inventario Breve del Dolor (BPI), aunque su uso queda, generalmente,limitado a estudios de investigación (7).

(7) Nabal M, Pascual A, Llombart A. Valoración general del paciente oncológico avanzado. Principios decontrol de síntomas. Atención Primaria. 2006;38 Suppl 2:21-8.


Un aspecto muy importante en la evolución el dolor es analizar las crisis de dolor irruptivo, definidocomo una exacerbación intermitente o transitoria de dolor intenso en un paciente que está tomandomedicación analgésica regular,

con un buen control la mayor parte del tiempo (8).

Diversos estudios han demostrado una influencia negativa de estas crisis sobre la calidad de vida, coninterferencia sobre la actividad, sueño, relaciones sociales y estado de ánimo.

(8) Davies AN, Dickman A, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer-related breakthroughpain: Recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicineof Great Britain and Ireland. Eur J Pain 2009; 13: 331-338


En el 50-60% de los dolores irruptivos se identifica un estímulo precipitante, tanto voluntario comoinvoluntario.

El dolor relacionado con estímulos voluntarios se denomina incidental, y su causa más frecuente son laslesiones óseas, con crisis a la movilización: caminar, levantarse, sentarse o cambios de posición en lacama.

Puede aparecer también con la deglución, micción y defecación.

Pueden existir estímulos involuntarios como la contracción de la fibra muscular lisa intestinal o ureteral,distensión visceral o isquemia.

El 20-60% de los dolores irruptivos se producen de forma espontánea, por lo que se les ha denominadoidiopáticos.

El ejemplo más característico serían las crisis lancinantes o disestésicas de dolor neuropático.


La evaluación clínica se completará recogiendo la tolerabilidad y eficacia de losanalgésicos recibidos previamente por el paciente y el estudio de la función hepáticay renal, que puede tener gran influencia sobre el metabolismo y eliminación de losfármacos administrados.


La evaluación por parte del equipo debe incluir aquellosfactores que se han señalado como de mal pronósticopara el alivio del dolor.

La presencia de estos factores indica una mayordificultad de manejo y entre ellos se han incluidocarácter neuropático, dolor incidental, distress psicológico,historia de adicción a drogas, etilismo, desarrollo detolerancia, predisposición a efectos secundarios, factoresgenéticos y presencia de delirium.

Bruera y Cols (9) comprobaron que con la escalera dela OMS solo se controlaba el 55% de los dolores depacientes que presentaban uno o varios factores demal pronóstico como dolor neuropático, dolor incidental,distress psicológico, tolerancia y antecedentes de adiccióna drogas o alcohol.

(9) Bruera E, Schoeller T, Wenk R, MacEachern T,Marcelino S, Hanson J. A prospective multicenterassessment of the Edmonton staging system for cancerpain. J Pain Symptom Manage. 1995; 10:348-55.

index1.3.19 - Factores pronósticos para el control del dolor

En base a estos hallazgos se ha propuesto recientemente una clasificación pronóstica del dolor (10) con elobjetivo de identificar mejor a los pacientes con dolores más complejos. (clicar los bloques siguientes)

Mecanismo del dolor

• Nc: Cualquier combinación nociceptiva de dolor visceral y/o dolor óseo y de partes blandas.

• Ne: Síndrome de dolor neuropático con o sin cualquier combinación de dolor nociceptivo.

Dolor incidental

• Io: No dolor incidental

• Ii: Dolor incidental presente

Distress picológico

• Po No distress picológico

• Pp Distress psicológico presente

Conducta adictiva

• Ao No conducta adictiva

• Aa Conducta adictiva presente

Función cognitiva

• Co No alteración. Capaz de proporcionar una historia de dolor pasado y presente sin limitaciones

• Ci Alteración parcial. Suficiente limitación como para afectar a la capacidad del paciente paraproporcionar una historia adecuada de dolor presente y/o pasado

• Cu Alteración total. Paciente que no responde, con delirium o demencia, hasta el punto de ser incapaz deproporcionar una historia de dolor presente y/o pasado.

(10) Fainsinger R, Nekolaichuk CL. A “TNM” classification system for cancer pain: the EdmontonClassification System for Cancer Pain (ECSCP). Support Care Cancer. 2008; 16:547-55.


Por lo general estos factores se asocian a un control más lento del dolor, a mayores dosis de analgésicosopioides y a un uso mayor de fármacos adyuvantes.

1

En primer lugar se separa el mecanismo neuropático de los nociceptivos, ya que suele precisar dosisde opioides más elevadas y la asociación de fármacos coanalgésicos o adyuvantes.Para considerara un dolor como incidental se requiere que el dolor basal sea como máximo moderado y que lascrisis de dolor sean moderadas o intensas, predecibles por un desencadenante (p. ej. movimiento) yde comienzo rápido. La mayor parte de ellos son dolores debidos a lesiones óseas.

2

El distress psicológico, en el contexto de la experiencia dolorosa, se define como un estado interiorde sufrimiento con componentes físicos, psicológicos, sociales, espirituales y/o factores prácticos quepueden comprometer la capacidad de adaptación del paciente y complicar la expresión de dolor y/uotros síntomas. Se considera que tiene un componente de somatización.

3

La conducta adictiva requiere cronicidad, compulsividad, uso persistente y ansiedad. La llamadadependencia química (drogas o alcohol) se socia a estrategias de adaptación a la enfermedadinadecuadas, con aumento de la expresión del dolor y mayor demanda opioide, sobre todo derescates.

4

Por último, se incluye como factor pronóstico la alteración de la función cognitiva. Los pacientes conuna alteración cognitiva grave tienen un componente de desinhibición para la expresión del dolor.La administración repetida de opioides puede ocasionar un círculo vicioso: mayor expresión de dolor– confusión - mayor expresión de dolor. En casos dudosos puede resultar interesante evaluar lafunción cognitiva con el test Mini-Mental.


La evaluación del dolor es un proceso continuado. A lo largo de la evolución pueden variar suscaracterísticas o aparecer nuevos tipos de dolor.

Una última recomendación práctica sobre la evaluación sería tener presente la posibilidadde consulta a unidades especializadas, de dolor o cuidados paliativos, ante dificultadesde manejo y/o falta de respuesta a los tratamientos administrados.

index1.4 - Tratamiento del dolor

index1.4.1 - Tratamiento del dolor

El tratamiento del dolor se abordará a partir de lossiguientes temas:

Analgésicos

• Analgésicos de primer escalón

• Analgésicos de segundo escalón

• Analgésicos de tercer escalón

Fármacos adyuvantes

• Dolor neuropático

• Espasmo muscular

• Dolor tenesmoide

• Dolor por compresión tumoral

Otros procedimientos analgésicos• Dolor óseo incidental

• Procedimientos anestésicos y neuroquirúrgicos

Dolor y sufrimiento. Manejo del "dolor total"

index1.4.2 - Analgésicos

El mejor tratamiento posible del dolor es tratar su causa. Por esta razón pueden aliviar eficazmente losdolores de los tumores los tratamientos:

Quirúrgicos

Quimioterápicos

Radioterápicos

index

1.4.3 - Analgésicos

Sin embargo, en la mayoría de pacientes en fases avanzadas y terminales de laenfermedad se debe recurrir a disminuir la transmisión del estímulo doloroso mediante laadministración de analgésicos.


La mayor parte de los dolores puede aliviarse eficazmente, aunque es posible que no desaparezca deltodo. El control puede tardar varios días. Por estas razones, se recomienda establecer con el pacienteobjetivos realistas.

El primer paso sería conseguir que el paciente pueda dormir sin dolor

El siguiente aliviar el dolor en reposo

Posteriormente también mejorar el dolor desencadenado por la actividad.

La primera norma para el empleo de analgésicos es que su administración debe ser reglada, “con elreloj en la mano”, con una pauta fija a un intervalo determinado que dependerá de la vida media de cadaanalgésico. Siempre que sea posible la vía de elección es la oral.


Ejemplo

El paracetamol se administrará cada 6 horas

La morfina de liberación rápida cada 4 horas

O los parches de fentanilo transdérmico cada 72 horas


La dosis inicial de los fármacos será individualizada para cada pacienteteniendo en cuenta la respuesta previa a analgésicos, función hepática yrenal, la posibilidad de interacciones medicamentosas y la indicación deadyuvantes.

Posteriormente estas dosis se ajustarán dependiendo de la respuestaanalgésica.

Además de esta pauta fija, dada la frecuente presencia de crisis de dolor,se prescribirán por si aparecieran analgésicos de efecto rápido. Es lallamada medicación de “rescate” o “a demanda”.


La siguiente regla de oro para tratar el dolor es utilizar la llamada escalera analgésica. Introducida por laOrganización Mundial de la Salud en 1986, sigue siendo una base sólida para el tratamiento del dolor.

La escalera consta de tres peldaños que contienen diversos analgésicos recomendadosen función de la intensidad del dolor. (Haz clic)

Escalón 1

No opioides

+/- Adyuvantes

Escalón 2

Opioide dolor moderado

+/- no opioide +/- adyuvantes

Escalón 3

Opioide dolor intenso

+/- no opioide +/- adyuvantes


En el primer peldaño se encuentran los analgésicos no opioides, en el segundo los opioides para eldolor moderado y en el tercero los opioides para el dolor intenso.

Cualquiera de estos fármacos puede combinarse con adyuvantes.

Si el dolor no se controla con un fármaco del primer escalón a dosis adecuadas subiremos alsegundo y si el control sigue siendo insuficiente, al tercero.

No se recomienda combinar fármacos del mismo escalón porque la eficacia analgésicaes similar y puede potenciarse la toxicidad. Además, así evitamos retrasos para subir lospeldaños.

En general el cambio de escalón debe hacerse en 24-48 horas, para evitar sufrimientosinnnecesarios. Se revisará que el paciente comprenda las pautas y tome la medicación dela forma indicada y también se valorarán sistemáticamente y se prevendrán en lo posible losefectos secundarios

index1.4.9 - Analgésicos de primer escalón

No se han descrito claras diferencias de efectividad entre los analgésicos del primer escalón. Una prácticamuy extendida es combinar varios fármacos del primer escalón, sin que existan evidencias para ello.

Paracetamol

El paracetamol es un fármaco muy seguro. No tiene actividad antiinflamatoria. Su actividad analgésica sedebe a mecanismos centrales Su metabolismo es fundamentalmente hepático, hacia formas conjugadasde glucorónidos y sulfatos. Puede administrarse en pacientes con insuficiencia renal.

Las dosis habituales son de 500 mg a 1g cada 6-8 horas por vía oral. Dosis superiores no aumentan sueficacia y pueden ocasionar toxicidad hepática.

Metamizol

El metamizol es un fármaco derivado pirazolónico con acción analgésica, antipirética, espasmolítica yantiinflamatoria débil.

Actúa a nivel del sistema nervioso central y periférico. Se metaboliza a nivel hepático y su excreción esfundamentalmente renal.

Las dosis habituales son de 1-2 g cada 6-8 h. Una cápsula tiene 500 mg y puede administrarse la ampollabebida (2g).

Dentro del primer escalón suele indicarse para el tratamiento de dolores de mecanismo nociceptivovisceral.

Puede producir agranulocitosis, aunque la frecuencia de este efecto es muy reducida.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

Los AINEs bloquean la síntesis de prostaglandinas por inhibición de la ciclooxigenasa (COX). El AINEideal sería aquel que pudiera inhibir de forma selectiva la COX 2, responsable de los fenómenosinflamatorios.


La elección del AINE dependerá de factores individuales como la tolerancia gastrointestinal, el riesgode otros efectos secundarios, el control del dolor y la comodidad de administración. Un aspecto muyimportante a considerar son sus posibles efectos secundarios.

Las reacciones predecibles, de tipo A, incluyen: (Haz clic)

Las gastrointestinales

Las renales

Y las pulmonares

La erosión de la mucosa gastrointestinal puede producir hemorragias digestivas. El riesgo es mayor enpacientes con historia ulcerosa, hemorragias previas, dosis altas de AINE o su asociación con corticoidesy/o anticoagulantes.

Se ha descrito un menor riesgo con ibuprofeno, diclofenaco o naproxeno. En los pacientes avanzadosse recomienda iniciar una profilaxis de las lesiones gastrointestinales. Los fármacos más utilizados soninhibidores de la bomba de protones como omeprazol o pantoprazol.

Inhibición de prostaglandinas

La inhibición de prostaglandinas puede ocasionar insuficiencia renal en los casos en que estácomprometida la perfusión renal. Debe tenerse especial precaución en pacientes con edad superior a65 años, hipovolemia secundaria a deshidratación, insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia renalprevia. Puede ser reversible si se detecta precozmente y se retira el AINE.

Crisis asmáticas

Los AINES pueden también desencadenar crisis asmáticas, sobre todo en pacientes con antecedentes.


Erosión de la mucosa gastrointestinal

1.4.12 - Analgésicos de primer escalón

En pacientes con dolores óseos los analgésicos más utilizados son los AINEs aunque no existen estudioscomparativos con otros fármacos del primer escalón. Dada la gran cantidad de productos disponibles serecomienda conocer bien dos o tres de ellos.

Las dosis habituales de aspirina son de 500 mg a 1 g cada 4-6 horas por vía oral. En la prácticaclínica es escasamente utilizada por sus efectos gastrolesivos.

Los dos AINEs más utilizados son el ibuprofeno y el diclofenaco. El ibuprofeno se administra adosis de 600 mg cada 8h por vía oral y tiene una aceptable tolerancia digestiva.

Las dosis de diclofenaco recomendadas son de 25-50 mg cada 8h por vía oral. Uncaracterística destacable es que no interacciona con anticoagulantes ni antidiabéticos orales.

index1.4.13 - Analgésicos de segundo escalón

Se les conoce también como opioides "débiles", aunque es más correcto denominarlos opioides desegundo escalón u opioides para dolores moderados. Se incluyen: (clicar los bloques siguientes)

Codeina

La codeina presenta una buena absorción oral. Se metaboliza en hígado transformándose en norcodeinay morfina. La dosis analgésica habitual es de 30-60 mg cada 6 horas. Es también un potente antitusígeno ypor ocasionar estreñimiento ha sido utilizada como antidiarreico.

Dihidrocodeina

La dihidrocodeina es un opioide semisintético derivado de la codeina. Se han desarrollado formasgalénicas que permiten administrarla cada 12 horas. No obstante es muy poco utilizada por no aportarventajas sobre la codeina.

Tramadol

El fármaco de segundo escalón más utilizado es el tramadol. Se trata de un opioide sintético que ademásinteracciona con el sistema aminérgico, inhibiendo la recaptación de serotonina y noradrenalina en lamédula espinal.

Las dosis habituales son de 50-100 mg cada 6 horas, existiendo en forma de cápsulas y de gotas. Puedeadministrarse también por vía subcutánea. Puede producir también estreñimiento aunque en menor gradoque la codeina.

Se ha demostrado una sinergia entre analgésicos de primer escalón y opioides, por lo que existen algunospreparados que combinan paracetamol con codeina o tramadol.

index1.4.14 - Analgésicos de segundo escalón

La escalera de la OMS postula que cuando no haya respuesta a un fármaco no opioide se suba al segundoescalón. En pacientes no tratados previamente con opiodes parecen ofrecer un mejor balance entreanalgesia y efectos secundarios que la morfina.

Sin embargo, algunos autores defienden que en pacientes con dolor moderado podría iniciarsedirectamente el tratamiento con un opioide de tercer escalón a bajas dosis con buena tolerancia (11)

(11) Mercadante S, Fulfaro F. World Health Organization guidelines for cancer pain: a reappraisal. AnnOncol. 2005;16 Suppl iv:32-5.

1.4.15 - Analgésicos de tercer escalón

La base del tratamiento analgésico del dolor oncológicoes la administración de opioides potentes como lamorfina. Uno de los mayores avances en el tratamientode dolor ha sido la reducción progresiva de la llamada"opiofobia" tanto entre los profesionales sanitarios comoentre los pacientes y sus familiares, unido a una mayordisponibilidad de opioides, tal como postula la OMS.

El riesgo de adicción opiode es mínimo y no deberíaobstaculizar el alivio del dolor de miles de pacientes.Las características de la adicción como necesidadincontrolable, uso compulsivo, pérdida de control yadministración repetida a pesar del daño son muyexcepcionalmente observadas en los pacientes conenfermedades avanzadas y terminales.

index1.4.16 - Analgésicos de tercer escalón

La morfina es el opioide más utilizado en el tercer escalón. Recientemente se han introducido otrosopioides potentes, además de la morfina, como:

Fentanilo

Oxicodona

Hidromorfona

Buprenorfina

Metadona

El poder disponer de estos fármacos junto a un mayor conocimiento de la variabilidad de respuesta,toxicidad, tolerancia, metabolismo e interacciones de los opioides ha contribuido a mejorar el alivio deldolor.


Diversos estudios randomizados no han encontradodiferencias significativas cuando se comparaba la eficaciaanalgésica de la morfina con otros opioides del tercerescalón. Por otra parte, la toxicidad de los distintosopioides ha sido similar. De hecho, todos los fármacoscitados, a excepción de la buprenorfina, son agonistaspuros de los receptores opioides.

A pesar de lo anterior, muchos autores consideran quela morfina por vía oral sigue siendo el estándar opioidedebido a su amplio conocimiento y coste-efectividad (12).

(12) Cleary JF. The pharmacologic management of cancerpain. J Palliat Med. 2007;10: 1369-94.


El manejo práctico de la morfina está muy bien detallado en unas recomendaciones publicadas en 2002por la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos (13). La vía óptima para la administración de morfina es laoral Hay dos formulaciones de morfina oral:

Morfina de liberación rápida

Morfina de liberación rápida (Sevredol®, Oramorph®) que se administra cada 4 horas

Morfina de liberación retardada

Morfina de liberación retardada (MST Continus®), administrada cada 12 horas

La dosis inicial de morfina de liberación rápida en un paciente que tomaba opioides de segundo escalón esde 10 mg cada 4 horas. Esta dosis equivale a 30 mg de morfina de liberación retardada administrada cada12 horas. En general, cuando un opioide no controle adecuadamente el dolor se hará un aumento de 1/3de la dosis total administrada en 24 horas.

(13) Hanks G, De Conno F, Cherny N et al. Morfina y opiáceos alternativos para el tratamiento del doloroncológico: recomendaciones de la EAPC. Medicina Paliativa 2002; 9: 22-29


Cuando no pueda utilizarse la morfina oral, la vía de elección es la subcutánea.

Se administra en forma de cloruro mórfico con un intervalo también de 4 horas

La dosis será el resultado de dividir por dos la administrada por vía oral. Un paciente quetomaba 10 mg de Sevredol cada 4 horas recibirá 5 mg de cloruro mófico sc cada 4 horas.

También puede administrarse la dosis total, en este caso 30mg en un infusor continuosubcutáneo durante 24 horas.

En raros casos se recurre a la administración de cloruro mórfico endovenoso. La dosis a administrar cada4 horas sería la resultante de dividir la dosis oral por 3.


Como hemos señalado anteriormente, a pesar de un buen control de dolor basal pueden aparecer crisis dedolor irruptivo que necesitarán la indicación de medicación analgésica "a demanda" o "de rescate" en casode que se presenten.

De hecho siempre que se prescriba el opioide se debe preveer esta medicación de rescate.


El rescate se realiza habitualmente con morfina de liberación rápida por vía oral.

Recomendación

Empíricamente se recomienda una dosis de 1/6 de la dosis total administrada en 24 horas.

El comienzo de acción suele tardar 20-30 minutos, alcanzándose las concentraciones plasmáticasmáximas en 1 hora, lo que en muchas ocasiones es demasiado lento para el dolor irruptivo.

Efectos

La administración subcutánea facilita un alivio más rápido del dolor, aunque puede representar unproblema sobre todo a nivel domiciliario.


En los últimos años se ha desarrollado como alternativa para las crisis de dolor una nueva forma deadministración de fentanilo, citrato de fentanilo oral transmucoso (CFOT).

Reúne los requisitos de:

Eficacia

Rapidez de acción

Corta duración

Buena tolerancia

Comodidad de administración


Inicialmente se formuló como una matriz de polvo comprimido unido a un aplicador de plástico (Actiq)que debe frotarse en la mucosa oral, cara interna de la mejilla, durante15 minutos.

Con este fármaco no existe una relación entre la dosis total de opioide par el dolor basal y la dosis derescate. Por tanto es necesario titular la dosis de rescate efectiva en cada paciente (14).

Se recomienda iniciar con 200 µg, siendo la dosis habitual de 400-600 µg.

(14) Hagen NA, Fisher K, Victorino C, Farrar JT.(2007). A titration strategy is needed to managebreakthrough cancer pain effectively: observations from data pooled from three clinical trials. J Palliat Med2007; 10: 47-55

Acción


Se han desarrollado también formulaciones para las crisis, que necesitan igualmente de una titulación:

Fentanilo transmucoso bucal (Effentora®)

Sublingual (Abstral®)

Nasal (Pecfent®).


Nuestra postura es administrar como medicación de rescate morfina de liberaciónrápida, bien por vía oral o subcutánea si es posible.

En caso de falta de eficacia de la misma, generalmente en caso de crisis de rápidocomienzo, recurrimos a preparaciones de fentanilo transmucoso.


La morfina, al igual que todos los opioides tiene efectos secundarios potenciales que puedencondicionar su administración.

Estreñimiento

• Prevención:

• Laxantes osmóticos + senósidos

• Manejo:

• Aumento dosis laxantes

Tacto rectal y desimpactación de fecalotas

Enemas

Metilnaltrexona sc

Naúseas, vómitos

• Prevención:

• No necesaria pauta fija de antiemétuicos

• Manejo:

• Metoclopramida

Haloperidol

Considerar rotación opiode si persiste

Somnolencia

• Prevención:

• Evitar en lo posible psicofármacos

Hidratación adecuada

• Manejo:

• Ajuste de dosis

Metilfenidato

Neurotoxicidad opioide

• Prevención:

• Evitar en lo posible psicofármacos

Hidratación adecuada

• Manejo:

• Suprimir fármacos psicoactivos

Rotación opioide

Hidratación

Haloperidol sintomático


Los más frecuentes son:

Estreñimiento

Nauseas

Somnolencia, siendo el efecto que más influye en la modificación de las dosis laneurotoxicidad opioide.

La depresión respiratoria es prácticamente inexistente cuando se utilizan las dosis y pautas adecuadas. Lapresencia de dolor parece ser un antídoto frente a la depresión del centro respiratorio.


Manejo:

Estreñimiento

El efecto secundario opioide más habitual en la práctica es el estreñimiento, que en la mayoría de loscasos se maneja adecuadamente con la administración preventiva de laxantes y medidas locales. Nuestrapauta profiláctica es la combinación de un laxante osmótico, lactitol 1 sobre cada 12 horas, con unestimulante del peristaltismo, senósidos (Pursenid®) cada 12 horas. Si el paciente está más de tres díassin defecar administramos un enema de fosfatos (Casen®).

Un área de investigación en este campo es la administración de antagonistas de los receptores µ anivel instestinal. La administración subcutánea de de metilnaltrexona ha obtenido diferencias altamentesignificativas de efecto laxante respecto a placebo (15). Se recomienda en casos de estreñimientorefractario a las pautas laxantes.

Naúseas, vómitos

Las nauseas y vómitos se presentan en un 25% de los pacientes tratados y suelen desaparecerespontáneamente en pocos días. Responden bien a antagonistas de los receptores dopaminérgicos comometoclopramida, 10 mg cada 8h, ó haloperidol, 2.5 mg en una toma.

Somnolencia

La somnolencia puede aparecer durante los primeros días, desapareciendo también posteriormente. Si esmuy molesta puede administrarse un simpaticomimético de acció central, metilfenidato (Rubifen®) 5-10 mgcon el desayuno.


La administración de opioides en etapas más tempranas y a dosis mayores ha favorecido la aparición detoxicidad sobre el sistema nervioso central (neurotoxicidad opioide). Los efectos secundarios centrales, congran influencia sobre la calidad de vida del paciente e impacto sobre los familiares, limitan el aumento dela dosis opioide ante un dolor mal controlado. Su adecuada identificación permite la puesta en marcha demedidas para su control y prevenir su reaparición. Se puede clasificar clínicamente en tres grandes grupos:(16)

Alteración del nivel de conciencia

Alteración del proceso de pensamiento y capacidad de atención

Efectos tóxicos neuronales directos

No obstante, las diversas manifestaciones clínicas pueden presentarse de forma aislada o combinadas.

(16) Vella-Brincat J, Macleod AD. Adverse effects of opioids on the centralm nervous systems of palliativecare patients. J Pain & Palliative Care Chemotherapy. 2007; 21:15-25.


Los efectos secundarios del primer y segundo grupo parecendeberse a la inhibición de la actividad colinérgica central, relacionadoscon diversos metabolitos como morfina 6-glucurónido, y 3-glucurónido enel caso de la morfina.

Las alteraciones cognitivas en diversos grados son frecuentes, másevidentes con aumentos rápidos de dosis. La más frecuente es laalteración de conciencia y cognición generalizada denominada delirium.

El tratamiento sintomático de elección es el haloperidol, aunque conmedidas como la hidratación y la rotación o cambio de opioide (ver másadelante), el delirium puede ser reversible.


Los efectos secundaruentes del tercer grupo, debidos a hiperexcitabilidad neuronal, son lasmioclonías o contracturas aisladas de grupos musculares de breve duración. Su presenciapuede anunciar la aparición de toxicidad más grave.

La hiperalgesia o dolor paradójico causado por opioides y la alodinia o dolordesencadenado por el tacto se han descrito recientemente y suelen presentarse con dosismuy altas. La sensibilización central mediada por el receptor N-metil-D-aspartato (NMDA),implicado también en el dolor neuropático y tolerancia, tiene un papel importante en suaparición.

El desarrollo de insuficiencia renal, frecuente en pacientes con enfermedad avanzada,favorece la acumulación de metabolitos, con la consiguiente neurotoxicidad. El tratamientoconsiste en hidratación para mejorar la función renal y favorecer la eliminación de losmetabolitos y frecuentemente en el cambio de opioide.

El fentanilo, y sobre todo la metadona, con escasa eliminación renal, son más seguros que lamorfina en caso de insuficiencia renal.

Fármacos opioides agonistas puros

Los fármacos opioides agonistas puros no tienen efecto techo. La dosis podría ser incrementada deforma indefinida, recordemos con aumentos de un 30% de la dosis total, ante un control insuficientedel dolor. El límite práctico para esta actuación es la aparición de toxicidad opioide, una tolerancia muymarcada o ambos. Una de las estrategias terapéuticas más adecuadas ante la ineficacia o toxicidad de unopioide es el cambio de éste por otro, llamado rotación opioide, obteniendo mejorías significativas en elalivio del dolor.

Opioides disponibles

Entre los opioides disponibles en nuestro medio en el tercer escalón como morfina, metadona,oxicodona, hidromorfona y fentanilo, que actúan mediante unión a receptores mu, no existe resistenciacruzada ni tolerancia cruzada, por lo que el cambio de uno a otro puede contribuir al alivio de dolores dedifícil control. Debe destacarse que esta estrategia es válida independientemente del opioide que estérecibiendo cada paciente. La experiencia clínica demuestra que existe una gran variabilidad interindividualde respuesta y susceptibilidad a los efectos secundarios de diferentes opioides.


Explicaciones

Las posibles explicaciones para que “funcione” este cambio de opioide no son bien conocidas. Se hanseñalado como posibles explicaciones diferencias genéticas de los receptores, diferencias de afinidad,variaciones farmacocinéticas e interacciones medicamentosas (17, 18).

(17) Mercadante S, Bruera E. Opioid switching: a systematic and critical review. Cancer treat Rev 2006; 32:304-315

(18) Indelicato RA, Portenoy RK. Opioid rotation in the management of refractory cancer pain. J Clin Oncol2002; 20: 348-352


Se han descrito múltiples variantes genéticas delreceptor mu lo que podría explicar las diferenciasindividuales de respuesta a distintos opioides (19). Porotra parte en el metabolismo de los opioides intervienendiferentes encimas.

• La morfina y la hidromorfona sufren un proceso deglucoronoconjugación hepática.

• El fentanilo y la metadona son metabolizados por elcitocromo CYP3A4 y la oxicodona por el CYP2D6 conlas consiguientes diferencias en posibles interaccionesmedicamentosas.


A la hora de cambiar un opioide de tercer escalón por otro deben tenerse en cuenta las dosisequianalgésicas de los mismos. Véase la tabla siguiente (clic en cada bloque)

Morfina liberación rápida

• Dosis: 10 mg

• Intérvalo (horas): 4

• Vía: oral

Morfina liberación retardada

• Dosis: 30 mg


• Vía: oral

Morfina liberación rápida

• Dosis: 5 mg


• Vía: subcutánea

Fentanilo parche

• Dosis: 37,5µg


• Vía: transdérmica

Oxicodona liberación rápida

• Dosis: 5 mg


• Vía: oral

Oxicodona liberación retardada

• Dosis: 15 mg


• Vía: oral

Hidromorfona liberación retardada

• Dosis: 12 mg

• Intérvalo (horas): 24h

• Vía: oral


Los parches de fentanilo transdérmico,(Durogesic, Fendivia) seadministran cada 72 horas. Un parche de 25 microgramos cada 72 horasequivale a 40 mg de morfina oral en 24 horas. Su uso se recomienda soloen pacientes con dolor estable, que no requieran frecuentes cambiosde dosis. Algunos estudios han demostrado que se asocia a un menorestreñimiento que la morfina.

Existen parches de buprenorfina (Transtec) que se administran tambiéncada 72 horas. Un parche de 35 microgramos equivale a 40 mg demorfina oral en 24 horas. La buprenorfina, a diferencia de lo restantesopioides es un agonista parcial, con una afinidad muy alta por el receptor,por lo que dificulta la rotación opioide.


La oxicodona puede administrarse en forma de liberación rápida(Oxynorm®), cada 4h o retardada (Oxycontin®) cada 12h. El factor deconversión desde morfina oral es dividir la dosis de esta en 24 horas por1,5.

La hidromorfona (Jurnista®) está disponible en forma de liberaciónretardada, administrándose cada 24h. El factor de conversión respecto amorfina oral es dividir la dosis de esta por 5.


Una de las rotaciones mejor conocidas es la de morfinaa metadona. Las ventajas de ésta son el carecer demetabolitos activos conocidos, su escasa eliminación renaly sus efectos inhibidores sobre los receptores NMDA, loque la indica especialmente en el dolor neuropático.

Para su manejo se requiere una cierta experiencia ya queel factor de conversión de morfina a metadona varía enfunción de la dosis de morfina administrada. Si la dosistotal de morfina oral es inferior a 90 mg dividiremos por4, entre 90-300 mg dividiremos por 7 y a partir de 300 mgdividiremos por 12. La dosis de metadona resultante dela división se repartirá en tres tomas por vía oral con unintervalo de 8 horas.

La metadona puede administrarse por vía subcutáneaaunque existe la posibilidad de cierta irritación local.

index1.4.38 - Fármacos adyuvantes

Se denominan fármacos adyuvantes a aquellos que, teniendo otra indicación terapéutica,pueden también contribuir al alivio del dolor.

1.4.39 - Fármacos adyuvantes

Se les denomina también coanalgésicos, porque suelenadministrarse en combinación con los analgésicos decualquiera de los tres peldaños de la escalera de la OMS.Precisamente, están indicados cuando el alivio obtenidopor los analgésicos no opioides u opioides es insuficiente.

Teniendo en cuenta los posibles efectos secundariosy las frecuentes interacciones medicamentosas, laadministración de fármacos adyuvantes requiere unadetallada evaluación de las características del dolor y dela respuesta previa a los analgésicos habituales (20).

(20) Lussier D, Huskey AG, Portenoy RK. Adjuvantanalgesics in cancer pain mamagement. Oncologist 2004;9: 571-591

index1.4.40 - Fármacos adyuvantes

Existe una gran variabilidad individual en la respuesta a la medicación adyuvante.

Por esta razón, el tratamiento suele iniciarse a dosis bajas que se van ajustando en funcióndel alivio del dolor y de la toxicidad.

La indicación más frecuente de los fármacos adyuvantes es el tratamiento del dolorneuropático.

Otras indicaciones son dolor por espasmo muscular, dolor tenesmoide y dolor por compresióntumoral visceral o de partes blandas.

index1.4.41 - Dolor neuropático

El dolor neuropático está incluido en los llamados "dolores difíciles". Se han propuesto numerososfármacos adyuvantes para su tratamiento, basados en la experiencia y observaciones clínicas, aunque

existen pocas investigaciones controladas en pacientes con cáncer avanzado tanto sobre su eficacia comosobre la comparación entre ellos.

index1.4.42 - Dolor neuropático, Fármacos adyuvantes en dolor neuropático

Amitriptilina

• Dosis inicial: 10-25 mg noche

• Vía: oral

• Efectos secundarios: Sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento

• Comentarios: Más eficaz en dolor disestésico

Carbamacepina

• Dosis inicial: 100 mg cada 12h

• Vía: oral

• Efectos secundarios: Somnolencia, Vértigo, Náuseas, Citopenias, Alt. hepáticas

• Comentarios: Más eficaz en dolores lancinantes

Gabapentina


• Vía: oral

• Efectos secundarios: Somnolencia, Astenia

• Comentarios: Fármaco de elección en dolor oncológio

Pregabalina


• Vía: oral

• Efectos secundarios: Somnolencia, Mareos

• Comentarios: ---

Dexametasona

• Dosis inicial: 4 mg cada 12-24 h

• Vía: oral, sc, iv

• Efectos secundarios: Hiperglucemia, HTA, Ulcus gastroduodenal, Osteoporosis, Miopatía

• Comentarios: Valorar eficacia en 3-4 días

Ketamina

• Dosis inicial: 0.5-1mg/kg

• Vía: sc, oral

• Efectos secundarios: Somnolencia, Alucinaciones, Irrealidad

• Comentarios: Puede ser necesario reducir la dosis de opioides

Clonacepam

• Dosis inicial: 0.5 mg cada 24h

• Vía: oral, iv

• Efectos secundarios: Somnolencia, Ataxia

• Comentarios: Dolor asociado a pánico


Los antidepresivos bloquean la recaptación demonoaminas, aumentando su actividad a nivel de la víadescendente inhibidora del dolor.

Existe amplia experiencia con antidepresivos tricíclicos,particularmente con amitriptilina, en el tratamiento deldolor disestésico (sensación de quemazón, hormigueos,adormecimiento) de la neuralgia post-herpética ypolineuropatía diabética dolorosa.

Se recomienda iniciarla a dosis bajas:

• 10 a 25 mg por la noche

• Con aumentos progresivos hasta 50-75 mg diarios enfunción de la respuesta.


Sus efectos secundarios más frecuentes son los anticolinérgicos:

Visión borrosa

Sequedad de boca

Estreñimiento

Puede ocasionar retención urinaria. En personas mayores puede producir somnolencia y fallo cognitivo.Está contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca y arritmias.


Dada la frecuencia de efectos secundarios se ha valorado el efecto de otros antidepresivos mejortolerados como los inhibidores de la recaptación de serotonina o los duales (inhibidores de recaptación deserotonina-noradrenalina).

Existen algunas observaciones favorables con paroxetina, citalopram o venlafaxina, aunque se requierenmás estudios sobre su eficacia en este tipo de dolor.

Entre los anticonvulsivantes, existe amplia experiencia sobre la eficacia del tratamiento de la neuralgiadel trigémino y de otras neuropatías con carbamacepina, particularmente en las crisis dolorosas de tipolancinante. Se atribuye a un efecto estabilizante de membrana, con bloqueo de los canales de sodio.

1.4.46 - Dolor neuropático

(Arrastra las piezas hacia el cuadro de la izquierda para resolver el puzzle y lee los mensajes)

Dosis inicial

La dosis inicial es de 100-200 mg al día

Aumentos

Aumentos según la respuesta hasta 600-900 mg al día

Efectos

Puede causar somnolencia, vértigo y naúseas, que disminuyen tras varios días de tratamiento.

Más efectos

También puede ocasionar leucopenia, trombopenia, alteraciones hepáticas e hiponatremia.


La gabapentina representa actualmente el fármaco deprimera elección en dolor neuropático relacionado conel cáncer (21). Su mecanismo de acción parece debersea su unión a una subunidad proteica de los canales decalcio.

Es un fármaco muy bien tolerado, aunque puede causarinicialmente somnolencia, astenia e inestabilidad.

• Se inicia con 300 mg por la noche

• Aumentando cada 2-3 días 300 mg hasta una dosishabitual de 900-1800 mg al día.

(21) Caraceni A, Zecca A, Bonezzi C et al. Gabapentin forneuropathic cancer pain: a randomized controlled trial fromthe Gabapentin Cancer Pain Study Group. Cancer TreatRev 2005, 31: 58-62


Existen datos preliminares sobre la eficacia de otros anticonvulsivantescomo pregabalina, topiramato y lamotrigina.

Existen evidencias de que la administración de corticoesteroidescontribuye al alivio de los dolores por infiltración y sobre todo, porcompresión nerviosa.

Recordemos que son imprescindibles para el tratamiento de la cefaleapor hipertensión craneal y también como tratamiento urgente de lacompresión medular.

Su mecanismo de acción es la reducción del edema peritumoral yposiblemente también la disminución de la liberación de mediadores de lainflamación.


El corticoesteroide más utilizado es la dexametasona, debido a su menor efecto mineralcorticoide.

Dosis recomendadas

Las dosis recomendadas para el dolor neuropático son de 4 mg cada 12-24 horas.

Valorar la respuesta

Es muy importante valorar la respuesta en 3-4 días.

En caso de no observarse mejoría del dolor deben retirarse, para evitar sus efectos secundarios a largoplazo.


Dada la complejidad del dolor neuropático se han ensayado, además de los anteriormente citados,múltiples fármacos. Su interés radica en poder sustituir unos por otros en caso de ineficacia o efectossecundarios.

La ketamina, un anestésico disociativo, bloquea el receptor N-metil-D-aspartato (NMDA),implicado en la transmisión y ampliación del dolor neuropático. Se ha utilizado con éxito endolores neuropáticos refractarios, con dosis de 0.5-1 mg/Kg de peso/día en infusión contínuasubcutánea. A dosis mayores puede producir somnolencia, alucinaciones y sensación deirrealidad o sueños vividos.

Entre las benzodiacepinas, la más frecuentemente utilizada es el clonacepam, sobre todo siexisten crisis lancinantes. La dosis inicial es de 0.5 mg cada 24 horas por vía oral, aumentandohasta 3-6 mg al día. Se recomienda cuando el dolor neuropático se asocia a ansiedad y crisisde pánico.

Espasmo muscular

Cuando existe un componente espástico muscular en el dolor se recomienda realizar una prueba confármacos que tienen efecto sobre el músculo.

• Puede utilizarse diacepam a dosis de 5-10 mg vía oral por la noche ó baclofeno 5-10 mg cada 8-12 horaspor vía oral.

Dolor tenesmoide

La sensación de tenesmo rectal ó vesical acompañando al dolor se debe a mecanismos mixtos,nociceptivo (infiltración visceral y/ó de partes blandas) y neuropático.

Aunque no existen claras pruebas de su eficacia, se ha recomendado el empleo de:

• Clorpromacina a dosis de 25 mg por la noche

• O buscapina 20 mg cada 8h por vía oral ó sc.

Habitualmente se requiere una combinación de opioides, corticoesteroides y adyuvantes para el dolorneuropático.

index1.4.51 - Otros adyuvantes

En caso de dolores por espasmos vesicales puede evaluarse la eficacia de espasmolíticos selectivos comooxibutinina a una dosis de 5mg cada 8-12 horas por vía oral

Dolor por compresión tumoral

En algunos casos, el dolor tiene un mecanismo de compresión tumoral de partes blandas, nervios óvísceras, sobre todo cuando hay compromiso de espacio, como por ejemplo en tumores de cabeza y cuelloó en grandes masas mediastínicas, axilares ó inguinales.

El efecto antiinflamatorio de los corticoesteroides, con reducción del edema peritumoral puedecontribuir al alivio. La dosis de dexametasona recomendad es de 4 mg cada 12-24 horas. El mismofundamento se aplica a los dolores ocasionados por distensión tumoral. El más característico es lahepatalgia por distensión de la cápsula de Glison.

Los corticoesteroides, pueden, además de reducir el componente compresivo en la obstrucción intestinal,contribuir al alivio del dolor (22).

Los fármacos anticolinérgicos como la buscapina (60 mg /día) ó análogos de la somatostatina como elocteotride (0.3-0.6 mg/día) administrados por vía sc ó iv pueden reducir el dolor cólico presente en loscuadros oclusivos intestinales relacionado con el peristaltismo de lucha.

(22) Ripamonti C, Twycross R, Baines M et al. Clinical practice recommendations for the management ofbowel obstruction in patients with end-stage cancer. Supp Care Cancer 2001; 9: 223-233

1.4.52 - Otros procedimientos analgésicos

Dolor óseo incidental

La presencia de dolor incidental se ha considerado unfactor pronóstico adverso para el control del dolor. Sucausa más frecuente son las lesiones óseas, con crisis ala movilización: caminar, levantarse, sentarse o cambiosde posición en la cama. La limitación de la actividad físicasuele asociarse a alteraciones del estado de ánimo, sueñoy relaciones sociales, influenciando negativamente lacalidad de vida.

El dolor óseo incidental suele requerir, además deoptimizar la pauta analgésica basal y la medicación ademanda o de «rescate» para el tratamiento de las crisis,tratamientos que modifiquen su etiopatogenia comoradioterapia, administración de fármacos radioactivos,procedimientos ortopédicos y/o bifosfonatos.

index1.4.53 - Otros procedimientos analgésicos

La eficacia de la radioterapia para el control de metástasis óseas dolorosas está biencontrastada. En pacientes en situación avanzada existe una tendencia a la administración dedosis únicas, ya que no se han observado diferencias significativas entre una dosis única de 8Gy y una fraccionada de 20 Gy (23).

La administración de radiofármacos como estroncio-89 o samario-153, que se concentranen áreas de gran recambio óseo, contribuye al alivio del dolor. Una investigación reciente hademostrado una reducción de la intensidad del dolor en reposo e incidental en pacientes conmetástasis óseas secundarias a cáncer de próstata tratados con samario (24).

La estabilización ortopédica tiene un papel clave en el dolor incidental ocasionado porfracturas o lesiones extensas en huesos largos y columna. La introducción de técnicas como lavertebroplastia percutánea permite un control rápido del dolor en movimiento en pacientes concolapso vertebral y dolor refractario a analgésicos más radioterapia.

(23) Foro Arnalot P, Fontanals AV, Galcerán JC, et al. Randomized clinical trial with two palliativeradiotherapy regimens in painful bone metastases: 30 Gy in 10 fractions compared with 8 Gy in singlefraction. Radiother Oncol. 2008;89:150-5.

(24) Ripamonti C, Fagnoni E, Campa T, Seregni E, Maccauro M, Bombardieri E. Incident pain andanalgesis consumption decrease after samarium infusion: a pilot study. Support Care Cancer 2007; 15:339-342


Existe una amplia evidencia sobre el efecto analgésicode los bifosfonatos, relacionado con la inhibición de laactividad osteoclástica.

Su administración periódica puede reducir el doloróseo metastático, las dosis de opioides requeridas ylas complicaciones óseas como fracturas patológicas,compresión medular, necesidad de radioterapia ehipercalcemia (25). Están indicados en dolores óseosrefractarios al tratamiento antitumoral que no se controlanadecuadamente con los analgésicos de la escalera de laOMS. El fármaco recomendado es el zoledronato a unadosis de 4 mg ev. cada 3-4 semanas.

(25) Conte P, Coleman R. Biphosphonates in thetreatment of skeletal metastases. Semin Oncol. 2004;31Suppl 10:59-63.

1.4.55 - Otros procedimientos analgésicos

Procedimientos anestésicos y neuroquirúrgicos

La administración espinal de opioides:

• Epidural

Intratecal

Puede resultar útil en el control de dolores difíciles,reduciendo los efectos adversos de las dosis altas porvía sistémica (26). En ocasiones pueden combinarse condosis bajas de anestésicos locales.

En un pequeño porcentaje de casos se recurre a técnicasneuroquirúrgicas.

(26) Mercadante S, Intravaia G, Villari P, et al. Intrathecaltreatment in cancer patients unresponsive to multiple trialsof systemic opioids. Clin J Pain. 2007;23:793-8.


Entre ellas destacamos: (clic en los siguientes bloques)

Bloqueos nerviosos periféricos o ganglionares

Los más frecuentes son intercostales ó paravertebrales en dolores torácicos y a nivel del ganglio deGasser y esfenopalatino en dolores faciales.

Bloqueo simpático del plexo celiaco

Se realiza fundamentalmente en tumores de páncreas.

Cordotomía

Consiste en la sección del haz espinotalámico antero- lateral, produciendo alivio del dolorcontralateral. Se realiza en pacientes con dolor severo unilateral a nivel de la extremidad inferior.

1.4.57 - Dolor y sufrimiento. Manejo del “dolor total”

La experiencia dolorosa puede estar matizada por:

1

Conflictos

2

Miedos, sentimientos de culpa

3

Soledad

4

Asuntos pendientes

index1.4.58 - Dolor y sufrimiento. Manejo del “dolor total”

Este "dolor total", se ha llamado también dolor psico-social ó espiritual ó existencial (27). El sufrimientoes expresado con un lenguaje físico, particularmente como dolor. En estos casos, con un importantecomponente de somatización en la experiencia dolorosa, limitarse a aumentar las dosis de analgésicospuede conducir a situaciones de toxicidad y falta de control del dolor.

(27) Strang P, Strang S, Hultborn R, Arner S. Existential pain-an entity, a provocation, or a challenge. JPain Symptom Manage 2004; 27: 241-250


Un signo sugestivo de este tipo de dolor es la demandafrecuente de medicación de rescate, particularmentedurante la noche.

Las dosis altas de opioides pueden producirneurotoxicidad por lo que deben evaluarsecuidadosamente los posibles cuadros confusionales.

La desinhibición característica de estos cuadros para laexpresión del dolor puede conducir a un aumento de lasdosis de opioides, estableciéndose un círculo vicioso.


Diversos factores, como el alivio de otros síntomas, sueño adecuado,reposo, empatía, compañía, distracción, reducción de la ansiedad ymejoría del estado de ánimo aumentan el umbral del dolor y puedenreducir las necesidades de analgésicos.

El acompañamiento y apoyo emocional por parte del equipo debeconsiderar estos factores, escuchando las demandas del paciente conatención a los mínimos detalles.

Diversas actuaciones terapéuticas como por ejemplo distracción,relajación, arte-terapia y músico-terapia pueden contribuir al alivio delsufrimiento y modular la experiencia dolorosa.


La creación de un cálido ambiente terapéutico

La expresión de emociones

La respuesta a necesidades de información

La solución de asuntos pendientes

Y la adaptación progresiva a la situación de enfermedad avanzada con esperanzas realistas

Pueden reducir significativamente el dolor y las dosis de opioides


Si el dolor se acompaña de ansiedad o angustia puede ser útil administrar benzodiacepinas de vidamedia corta como alprazolam, loracepam o midazolam.

Dada la complejidad de estas situaciones, suele ser frecuente la necesidad de una intervenciónpsicológica especializada.

index1.5 - Fin del bloque teórico

index1.5.1 - Dolor y sufrimiento. Manejo del

La personalidad adictiva influye en la experiencia dolorosa con una mayor tendencia asolicitar analgésicos. Frecuentemente se asocia a problemas emocionales y/ó sociales.

De nuevo, la escucha activa y el acompañamiento del equipo contribuyen al alivio del dolor.

Una de las estrategias sugeridas, consiste en comentar cuidadosamente con el paciente lainfluencia de su dependencia sobre el dolor y la necesidad de analgésicos.

index1.5.2 - Fin del bloque teórico

¡Felicidades!

Has acabado el bloque teórico.

Te inforno que dispones de:

• Un resumen del tema (para acceder a él haz clic aquí)

• Una bibliografía comentada (haz clic en el icono de bibliografía)

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¡Adelante!

index1.6 - Caso clínico Nº 1

index1.6.1 - Caso clínico Nº 1: Presentación

Vamos ahora a iniciar el estudio del Caso clínico Nº1

Este muestra el caso de un varón de 54 años, con antecedentes de etilismo y síndrome depresivo desdehace 1 año.

¡Adelante con la siguiente pantalla!

index1.6.2 - Caso clínico Nº 1

RDC, varón de 54 años, con antecedentes de etilismo y síndrome depresivo desde hace 1 año.

Hace 4 meses consultó por vómitos, ictericia y pérdida de peso, apreciándose tumoraciónpancreática en TAC abdominal con múltiples adenopatías retroperitoneales.

Se practica colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y se coloca prótesis biliar.

Hace 3 meses laparotomía con irresecabilidad tumoral por extensa afectación ganglionar einvasión de antro.

Ha recibido tratamiento con radioterapia y quimioterapia, sin respuesta tumoral.

Desde hace 1 mes dolor intenso a nivel lumbar izquierdo que calmaba inicialmente conparacetamol alternando con ampollas bebidas de Nolotil. Vómitos ocasionales.

Fuma constantemente


A continuación se te plantearan unas preguntas y sus soluciones.

Piensa la respuesta antes de mirar la solución (la hallarás haciendo clic sobre la pregunta).

1.6.4 - Caso clínico Nº 1

¿Cuál es el mecanismo del dolor?

• Lo más probable es que se trate de un mecanismo visceral.

• Si se debiera a una metástasis lumbar sería nociceptivo somático.

¿Identifique algún factor de mal pronóstico para el control del dolor?

Antecedentes de etilismo

¿ Cree necesaria alguna exploración complementaria?

Sería conveniente descartar una metástasis ósea mediante radiografía de columna o TAC abdominal.

¿ Qué pauta analgésica recomendaría?

Subir a segundo escalón analgésico.

• Por ejemplo iniciar Tramadol 50 mg cada 6 horas.

• En caso de vómitos frecuentes administrar un antiemético: metoclopramida 10 mg cada 8h.

El dolor se intensifica hasta 9-10/10 con gran Intranquilidad.


De nuevo se te plantearan unas preguntas y sus soluciones.

Piensa la respuesta antes de mirar la solución.


¿Qué pauta analgésica recomendaría?

Subir a tercer escalón.

• Iniciar morfina de liberación rápida por vía oral 10 mg cada 4 horas

• Ó morfina de liberación retardada 30 mg cada 12 horas


Nuevos datos:

Se inició el nuevo analgésico con mejoría inicial del dolor durante 1-2 semanas.

¿Dosis y vía del analgésico en caso de vómitos persistentes?

Cambio a vía subcutánea: cloruro mórfico 5 mg cada 4h .

• Puede administrarse la dosis total, 30 mg

• En un infusor sibcuáneo contínuo durante 24 horas.

index1.7 - Caso clínico Nº 2


Iniciamos el Caso clínico Nº 2

Este muestra el caso de un varón de 43 años, fumador de 1 paquete/día, sin antecedentes de interés.

¡Adelante con la siguiente pantalla!


JLS, varón de 43 años, fumador de 1 paquete/día, sin antecedentes de interés.

Hace 8 meses por presentar tos y hemoptisis, hallazgo en Rx tórax de masa en vérticederecho con adenopatías mediastínicas. En broncoscopia carcinoma de pulmón de célulasgrandes.

Recibió quimioterapia más radioterapia con criterios de enfermedad estable.

Desde hace 2 meses presenta intenso dolor en vértice derecho y brazo derecho.

Ha recibido fentanilo transdérmico hasta 125 mg cada tres días con escasa mejoría del dolor.

Además recibe rescates de 20 mg de Sevredol que toma 2-3 veces al día con mejoría muytransitoria.

Su esposa refiere episodios de confusión y desorientación ocasionales


A continuación se te plantearan unas preguntas y sus soluciones.

Piensa la respuesta antes de mirar la solución (la hallarás haciendo clic sobre la pregunta).


¿Cuál es el mecanismo del dolor?

• Mecanismo neuropático

¿Cómo completaría el examen clínico?

• Explorar sensibilidad del brazo. Posiblemente encontremos hipersensibilidad y/ó alodinia.

• Pueden añadirse alteraciones motoras en el brazo por la afectación del plexo braquial.

• En los tumores del vértice pulmonar (Pancoast) puede encontrarse el signo de Cllaude Bernard Hornerpor afectación del simpático cervical

¿Está indicada alguna exploración complementaria?

Aunque no es absolutamente imprescindible

• Una TAC torácica

• O una resonancia magnética nuclear

Confirmarían la infiltración del plexo braquial.

¿Identifica algún signo de toxicidad opioide?

• Los episodios de confusión y desorientación son muy sugestivos de neurotoxicidad opioide.

• Se practicó un TAC cerebral que descartó la presencia de metástasis.

Indique la pauta analgésica recomendada

• No puede aumentarse la dosis de fentanilo por la presencia de signos de toxicidad.

• La adición de un fármaco adyuvante podría mejorar el dolor pero no reduciría la toxicidad. .

• Se realizó una rotación opioide, en este caso de fentanilo a metadona por vía oral.

• Podría haberse cambiado también a morfina o a oxicodona.

index1.8 - Pruebas de evaluación

index1.8.1 - Pruebas de evaluación

¿Qué tal ha ido?

A continuación se presenta una prueba de evaluación de tipo test que incluye 25 preguntas.

¡Adelante con la siguiente pantalla¡


¡Correcta!

¡Incorrecto!

La respuesta no es correcta. Puedes volver a intentarlo.

1.- ¿Cuál de los siguientes representa un factor de mal pronóstico para control del dolor?:

a.- edad avanzada

b.- dependencia química

c.- insuficiencia respiratoria

d.- hipoalbuminemia

e.- insomnio


¡Correcta!

¡Incorrecto!


2.- Indique la actuación correcta ante un paciente que recibe 100 mg de morfina oral retardada cada12 horas, sin signos de toxicidad y presenta un control insuficiente del dolor:

a.- cambio a vía subcutánea, dividiendo por dos

b.- aumento a 130 mg cada 12h

c.- rotación a metadona

d.- asociar gabapentina

e.- rescates de fentanilo transmucoso


¡Correcta!

¡Incorrecto!


3.- Indique cual de estos opioides tiene una escasa eliminación renal:

a.- fentanilo

b.- morfina

c.- tramadol

d.- metadona

e.- codeïna


¡Correcta!

¡Incorrecto!


4.- La pauta estándar de prevención del estreñimiento por opioides es:

a.- enemas de limpieza a demanda

b.- administración oral de naloxona

c.- administración de lactitol y senósidos

d.- dieta rica en fibra más laxantes osmóticos

e.- administración subcutánea de metilnaltrexona


¡Correcta!

¡Incorrecto!


5.- Cual de estos fármacos no puede administrarse por vía sc:

a.- metoclopramida

b.- midazolam

c.- tramadol

d.- nolotil

e.- cloruro mórfico


¡Correcta!

¡Incorrecto!


6.- La razón más frecuente para que un paciente con cáncer necesite un aumento e la dosis deopioides es:

a.- depresión

b.- aumento del dolor

c.- tolerancia

d.- demanda de atención

e.- somatización


¡Correcta!

¡Incorrecto!


7.- El dolor debido a metástasis óseas:

a.- es pobremente localizado

b.- se describe como quemante

c.- puede ser espástico

d.- sigue el tracto espinotalámico

e.- presenta crisis lancinantes


¡Correcta!

¡Incorrecto!


8.- La morfina causa:

a.- estreñimiento en el 50% de los enfermos

b.- tolerancia rápida en 25-40% de pacientres

c.- euforia en 35% de enfermos

d.- dependencia física en la mayoría de pacientes

e.- vómito en el 80% de los pacientes


¡Correcta!

¡Incorrecto!


9.- ¿Qué porcentaje de pacientes en fase terminal fallecen con dolor?

a.- 10%

b.- 90%

c.- 50%

d.- 25%

e.- 30%


¡Correcta!

¡Incorrecto!


10.- El dolor visceral:

a.- es usualmente bien localizado

b.- suele acompañarse de alodinia

c.- a menudo se irradia

d.- tiene carácter quemante

e.- se alivia en decúbito


¡Correcta!

¡Incorrecto!


11.- La principal razón para no aumentar la dosis de opioide en un paciente con dolor crónico porcàncer no controlado es:

a.- ineficacia de dosis altas

b.- posibilidad de depresión respiratoria

c.- posibilidad de adicción

d.- posibilidad de hiperalgesia

e.- presencia de efectos secundarios


¡Correcta!

¡Incorrecto!


12.- En qué etapa de la enfermedad recomendaría dosis máximas toleradas de un opioide para eltratamiento de un dolor intenso debido al cáncer

a.- con un pronóstico inferior a 1 mes

b.- con un pronóstico inferior a 6 meses

c.- en la etapa terminal

d.- en fases avanzadas

e.- en cualquier etapa


¡Correcta!

¡Incorrecto!


13.- La alodinia es característica de:

a.- dolor visceral

b.- dolor somático

c.- dolor neuropático

d.- dolor existencial

e.- dolor incidental


¡Correcta!

¡Incorrecto!


14.- El elemento más importante en la evalluación del dolor por cáncer es:

a.- experiencia subjetiva del paciente

b.- examenes radiológicos

c.- examen clínico

d.- consumo previo de analgésicos

e.- cuestionario de calidad de vida


¡Correcta!

¡Incorrecto!


15.- Un dolor total se caracteriza por:

a.- dolor lancinante

b.- dolor e hipocondría

c.- dolor con sufrimiento espiritual

d.- dolor por disfunción psicológica

e.- dolor intenso


¡Correcta!

¡Incorrecto!


16.- La equivalencia entre morfina oral y parenteral es:

a.- 1:1

b.- 2:1

c.- 5:1

d.- depende de la dosis

e.- equianalgésica


¡Correcta!

¡Incorrecto!


17.- Cuando se administran opioides por primera vez:

a.- deben administrarse laxantes

b.- deben administrarse laxantes y antieméticos

c.- deben administrarse laxantes en caso de estreñimiento

d.- ninguna de las anteriores

e.- deben administrarse antieméticos


¡Correcta!

¡Incorrecto!


18.- Indique la pauta oral en una paciente cuyo dolor se controla con 60 mg de cloruro mórfico enperfusión contínua sc de 24 horas

a.- MST 30 mg cada 12 horas

b.- MST 30 mg cada 6 horas

c.- Solución oral de morfina 30 mg cada 6 horas

d.- MST 120 mg cad 12 horas

e.- MST 60 mg cada 12 horas


¡Correcta!

¡Incorrecto!


19.- El tratamiento de elección de los vómitos inducidos por opioides es:

a.- levomepromacina

b.- buscapina

c.- metoclopramida

d.- ondasetron

e.- granisetron


¡Correcta!

¡Incorrecto!


20.- Usted decide administrar un opioide de tercer escalón a un paciente con múltiples metástasispulmonares con dolor. La prescripción idónea es:

a.- fentanilo 50 microgramos cada tres días

b.- cloruro mór4fico 5 mg cada 6 h, vía sc más rescates

c.- morfina de liberaxción retardada 30 mg cada 12 horas

d.- metadona 10 mg cada 12 horas

e.- sulfato de morfina 10 mg cada 4 horas más rescates


¡Correcta!

¡Incorrecto!


21.- Para cambiar de morfina a oxicodona, la dosis de morfina

a.- se divide por 5

b.- se multiplica por 2

c.- se divide por 2

d.- se multiplica por 5

e.- es igual a la de oxicodona


¡Correcta!

¡Incorrecto!


22.- Indique el tratamiento más adecuado para un paciente tratado con 100 microgramos cada 3días de fentanilo que presenta una crisis de dolor:

a.- rotación a metadona

b.- aumento de dois a 125 microgramos

c.- morfina sc 5 mg

d.- morfina oral 5 mg

e.- morfina sc 10 mg


¡Correcta!

¡Incorrecto!


23.- Una paciente con dolor por metástasis óseas recibe 20 mg de cloruro mórfico sc cada 4 horas.Presenta dolor y disnea, con sat O2 86% con Ventimask al 30%. Se realiza una radiografía de tórax.¿ Cual sería la razón para no aumentar la morfina a 25 mg cada 4 horas?

a.- ninguna

b.- hallazgo de una neumonía

c.- hallazgo de una linfangitis carcinomatosa

d.- una cifra de creatinina de 200 mg%

e.- sospecha de tromboembolsmo pulmonar


¡Correcta!

¡Incorrecto!


24.- Cual de los siguientes no se recomienda para tratar el dolor neuropático:

a.- opioides

b.- ketamina

c.- cisaprida

d.- clonacepam

e.- amitriptilina


¡Correcta!

¡Incorrecto!


25.- Cual de estos fármacos puede reducir la tolerancia a opioides:

a.- amitriptilina

b.- ketamina

c.- gabapentina

d.- clonacepam

e.- midazolam

index1.8.27 - Cierre

¡Enhorabuena!

Has finalizado el tema "Dolor: Evaluación y tratamiento"

¡Hasta la próxima!

módulo 2. dolor: evaluación y tratamiento - ffomc.org · el dolor es uno de los símbolos del...

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