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DOLOR NEUROP Á T ICODOLOR NEUROP Á T ICO

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INTRODUCCIÓN

Las lesiones traumáticas, metabólicas o tó-xicas de los nervios periféricos o del sisteman e rvioso central producen frecuentementesíndromes dolorosos intensos, conocidoscomo dolor neuropático. Es un tipo de doloriniciado o causado por una lesión o disfun-ción del sistema nervioso periférico o central,puede presentarse como un dolor espontá-neo o como una hipersensibilidad dolorosaevocada. Por tanto, es un trastorno de las fi-bras nerviosas, pero es, en cualquier caso, unfenómeno sensitivo positivo que implica unaactividad anormal en las vías de transmisiónsensorial, en cuya fisiopatología persistensombras y donde los estudios electrofisioló-gicos rutinarios no pueden ayudarnos.

Al establecerse un dolor crónico, tras unalesión del nervio periférico, merece especialdiscusión por su prevalencia y su trascenden-cia.

Se han establecido sucesivas teorías queintentan explicar la fisiopatología de estetrastorno y su base anatómica. Ya hace 40años, Noordenbos, inspirándose en las teo-rías de Henry Head y en los estudios deWedell sobre la neuralgia postherpética, pro-puso que el dolor originado en estructurasnerviosas es un fenómeno de liberación de

las fibras pequeñas que sucede al daño de lasfibras de diámetro mayor.

La excitación ectópica anormal en las víasnerviosas que transmiten las sensaciones no-cioceptivas o no, cuando es vivida como de-sagradable, constituye la base fisiopatológicadel llamado “dolor neuropático”, generadopor múltiples causas (Tabla 1).

Se trata por tanto de un fenómeno positi-vo anormal, secundario en todos los casos auna lesión o disfunción neurológica, de losn e rvios periféricos en el dolor neuropáticoperiférico y de las vías centrales en el dolorneuropático central. Es necesario aclarar queel dolor neuropático es un síntoma neuroló-gico y no una enfermedad en sí misma.Además, al corresponder a una lesión ner-viosa, con frecuencia se acompaña tambiénde síntomas neurológicos negativos, defici-tarios, que pueden hacer más compleja laidentificación de los trastornos subjetivosdel paciente.

TAXONOMÍA DE TÉRMINOSREFERIDOS AL DOLORNEUROPÁTICO

Estas definiciones y comentarios provie-nen de un extenso trabajo llevado a cabo

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Plan Nacional para la Enseñanza y Formación en Técnicas y Tratamiento del Dolor

CAUSAS DE DOLOR NEUROPÁTICO

Traumática Cirugía

Síndrome Regional Complejo Tipo II

Amputación (Dolor miembro fantasma)

Traumatismos espinales

Infecciones Herpes zoster

Mononucleosis

Síndrome deficitario inmune

Tabes

Difteria

Lepra

Sarcoidosis

Tóxicos Agentes quimioterápicos (vincristina y cisplatino)

Otras drogas (nitrofurantoína, isoniazida, fenitoína),

hidralacina, talidomida

Arsénico

Mercurio

Déficit nutricionales o alcoholismo

Alteraciones inmunes Esclerosis múltiple

Compresiones nerviosas Estenosis espinales

Túnel carpiano

Radiculopatía crónica

Cáncer Compresión

Infiltración

Metástasis

Disturbios metabólicos Diabetes mellitus

Uremia

Porfiria

Hipotiroidismo

Amiloidosis

Determinaciones Genéticas Enfermedad de Fabry's

Neuropatías hereditarias

Enfermedades vasculares Lupus eritematoso

Isquemia

Reumatismo Artritis reumática

Poliartritis

Miscelánea Síndrome de Guillain-Barré

Siringomielia

Crisis epilépticas con dolor

Esclerosis lateral amiotrófica

Polineuropatía crónica

Dolor central

Tabla 1.

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por un grupo de especialistas largamenteinteresados en el tema del dolor, agrupadosen la IASP, que tras diversas reuniones, lle-garon a la elaboración de lo que denomina-ron “la Guía Taxonómica”, necesaria en estecaso para llegar a un acuerdo sobre los dis-tintos conceptos que se vierten al hablar deDolor Neuropático (Tabla 2). Se parte de laidea de conseguir un lenguaje común en to-dos los términos referidos a los diferentessíndromes dolorosos, que si bien no es per-fecto ni aceptable de forma igual para todos,es mejor que la apariencia de “torre deBabel”.

DOLOR

Experiencia sensorial y emocional desa-gradable, asociada con daño tisular real opotencial, o que es vivida como tal daño.

El dolor es siempre subjetivo. Cada indivi-duo aprende a aplicar la palabra adecuada asus experiencias. El dolor es una experienciaasociada al daño tisular real o potencial. Es,sin duda, una sensación en una parte o variasdel cuerpo, pero a la vez es desagradable y estambién una experiencia emocional. Las ex-periencias que parecen dolor, pero no sondesagradables, no deben ser denominadas

Unidad Didáctica 5. Capítulo 1. Dolor neuropático

DESCRIPCIONES DEL DOLOR SEGÚN MÉDICO Y PACIENTE

Descripciones médicas

Alodinia Dolor frente a un estímulo no-dañino para un tejido normal

Hiperalgesia Aumento de la sensibilidad frente a un estímulo nocivo

Hiperestesia Aumento de la sensibilidad frente a un estímulo, excluyendo sensa-

ciones especiales

Disestesia Sensación anormal desagradable

Hiperpatía Síndrome doloroso caracterizado por reacción exagerada, retrasada

y sensación posterior a un estímulo, especialmente un estímulo

repetitivo

Neuralgia Dolor en la distribución de un nervio o nervios

Neuropatía Alteración de la función o cambio patológico en un nervio

Descripciones del paciente

Ardor/quemante, pulsátil, agudo, punzante, afilado, calambre, retortijón, dolorimiento, pesado, tenso,

insoportable, cansante-exhausto, nauseabundo, temido, cruel-punitivo, congelante, hormigueo, intenso,

irritante, “como bichos deslizándose por mi piel”

Tabla 2.

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como dolor. Experiencias anormales de ca-rácter desagradable (disestesias) pueden sertambién dolor, pero no necesariamente, por-que subjetivamente no tienen la cualidadsensorial habitual del dolor.

Algunas personas refieren dolor en ausen-cia de daño tisular por razones psicológicas.

Si el paciente siente su experiencia comodolorosa y la describe de igual forma que ladebida a daño tisular, debe ser aceptadacomo dolor.

ALODINIADolor debido a un estímulo que normal-

mente no causa dolor.El término alodinia fue originalmente in-

troducido para separarlo de la hiperalgesia yde la hiperestesia, condiciones observadas enpacientes con lesiones del sistema nerviosoen los que el tacto, la presión suave o calor ofrío moderados evocan dolor.

En las definiciones originales de este térmi-no se usó la expresión de “piel normal”, peropronto fue eliminado para evitar cualquier su-gerencia de que la alodinia se aplicaba sola-mente al dolor referido. También al principio elestímulo provocador del dolor fue defi-nidocomo “no nocivo”. Sin embargo, un estímulopuede ser nocivo unas veces y otras no, porejemplo en la piel intacta y en la piel tras habertomado el sol. En realidad, los límites de lo quees una estimulación nociva pueden ser difícilesde definir. Tan sólo una pormenorizada cuan-tificación de la intensidad de aplicación de unestímulo determinado (por ejemplo, presión enkilopascales) permitiría afinar este concepto. Seprefirió definir la alodinia en términos más de-pendientes de la respuesta a un estímulo clíni-co que por el estímulo en sí mismo. Asimismo,

el término “alodinia” se aplica a condiciones enlas que se produce una sensibilización de lapiel, tales como las producidas por exposiciónal sol, inflamación o trauma. Debe ser recono-cido que la alodinia implica un cambio en lacalidad de la sensación, ya sea táctil, térmica ode cualquier otro tipo. La causa que la ori-ginano suele ser dolorosa, pero sí la respuesta. Seproduce por tanto una pérdida de la especifi-cidad de la sensación dolorosa.

CAUSALGIASíndrome de dolor quemante sostenido,

alodinia e hiperpatía después de lesiones ner-viosas traumáticas, a veces combinado con al-teraciones vasomotoras y sudomotoras y, mástardíamente, cambios tróficos.

DOLOR CENTRALDolor iniciado o causado por una lesión o

disfunción primaria del sistema nervioso central .

DISESTESIASensación anormal desagradable, ya sea

espontánea o evocada.Es diferente de dolor y de parestesia. Casos

especiales de disestesia incluyen hiperalgesiay alodinia. La disestesia debe ser siempre de-sagradable, en tanto que la parestesia puedeno serlo, a pesar de que se reconoce en el lí-mite en el que puede ser difícil decidir si talsensación es agradable o desagradable.

HIPERALGESIARespuesta aumentada a un estímulo que

ya normalmente es doloroso.


239239

La hiperalgesia refleja un dolor aumentadocon estímulos por encima del umbral. Debeser también reconocido que, mientras en laalodinia el estímulo y la respuesta tienen dife-rente modalidad, en la hiperalgesia la modali-dad es la misma. Algunos datos, recientemen-te conocidos, sugieren que la hiperalgesia esuna consecuencia de la perturbación del siste-ma nociceptivo con una sensibilización cen-tral, periférica o ambas.

HIPERESTESIASensibilidad aumentada a la estimulación.El estímulo y el lugar de estimulación debe

ser especificado. La hiperestesia se refiere alas diferentes modalidades de sensibilidadcutánea, incluyendo la táctil y la térmica nodolorosa, así como al dolor. El término se usatanto para indicar un umbral disminuido acualquier estímulo como un aumento de res-puesta a estímulos que tienen un reconoci-miento normal.

El término hiperestesia incluye por ellotanto a la alodinia como a la hiperalgesia, porlo que debe ser usado el término más espe-cífico en cada caso.

HIPERPATÍASíndrome doloroso caracterizado por una

reacción dolorosa anormal a estímulos, espe-cialmente a estímulos repetitivos, así comoun umbral aumentado.

Puede acompañar a la alodinia, hiperestesia,hiperalgesia o disestesia. La localización e iden-tificación del estímulo puede ser imperfecta, re-trasada, con sensación de irradiación y puedeexistir una prolongación de la sensación. El do-lor tiene a veces un carácter explosivo.

HIPOALGESIA

Dolor disminuido en respuesta a un estí-mulo normalmente doloroso.

La hipoalgesia fue claramente definidacomo una sensibilidad disminuida a estímu-los nocivos, lo que la convierte en un casoparticular de hipoestesia. Sin embargo, se re-fiere tan sólo a la respuesta dolorosa relativa-mente menor a un estímulo que produce másd o l o r. Este término denomina la situación enla que se produce disminución de sensibili-dad a un estímulo normalmente doloroso.

DOLOR NEUROPÁTICODolor iniciado o causado por una lesión pri-

maria o una disfunción del sistema nerv i o s o .Este término debe ser considerado junto a

los términos próximos “dolor neurogénico” y“dolor central”. El dolor neuropático periféricosucede cuando la lesión o disfunción afecta alsistema nervioso periférico. El dolor neuropá-tico central se usa cuando la lesión o disfun-ción afecta al sistema nervioso central.

FISIOPATOLOGÍA

El sustrato fisiopatológico del dolor neuro-pático no está aclarado del todo, hay variashipótesis, pero ninguna puede ofrecer unaexplicación adecuada y completa; esto hacesuponer que el mecanismo patogénico esmultifactorial. Las agresiones al sistema ner-vioso en general, tanto central como periféri-co, pueden resultar en dos tipos de fenóme-nos: negativos y positivos. Ejemplos de cadauno de ellos dependerán del sistema funcio-nal afectado (Tabla 3).


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FENÓMENOS NEGATIVOS

Cuando existe un bloqueo completo de laconducción nerviosa, en un grupo de axones,se produce un déficit en la función que esasfibras ejercían. Los bloqueos en la conduc-ción, en un sentido amplio, pueden deberse auna interrupción de la conducción en sí,como ocurre en segmentos desmielinizadosde axones dañados, o a una interrupción físi-ca del axón mismo. El paciente expresará dé-ficits motores, sensitivos o autonómicos, queson fácilmente objetivables mediante la ex-ploración neurológica y los tests neurofisio-lógicos convencionales (Tabla 4).

Los síntomas sensitivos negativos son con-ceptualmente fáciles de entender, tanto para elpaciente como para el propio médico que los

está atendiendo. El paciente presenta un áreade déficit sensitivo profundo afectando al terri-torio de distribución del nervio seccionado. Esimportante remarcar aquí que el área de dis-función sensitiva abarca el territorio normaldel nervio seccionado, sin “expandirse” haciaotras zonas, como podría ser normal.

FENÓMENOS POSITIVOS

La función primordial de los axones es latransmisión de impulsos nerviosos. Estatransmisión debe realizarse sin pérdidas(bloqueos) y, aún más importante, sin ga-nancias. En términos generales, podemosdecir que el sustrato fisiopatológico de losfenómenos positivos es la aparición, como


POSIBLES MECANISMOS DE DOLOR NEUROPÁTICO

Sistema nervioso periférico

Sensibilización de las neuronas periféricas

Enmascaramiento de nociceptores silentes

Brote colateral

Actividad incrementada de axones dañados y sus brotes

Disparos anormales de las células del ganglio de la raíz dorsal

Invasión del ganglio de la raíz dorsal por las fibras simpáticas postganglionares

Cambio de fenotipo

Sistema nervioso central

Hiperexcitabilidad de las neuronas centrales (sensibilización central)

Reorganización de la conectividad sináptica en la médula espinal y en cualquier lugar del sistema ner-

vioso central (sensibilización central)

Desinhibición–supresión de la actividad tónica descendente inhibitoria y otros mecanismos

Deterioro de la inhibición segmental y no-segmental

Tabla 3.

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consecuencia de un daño axonal, de una ga-nancia neta en el circuito. Los axones, quehasta ese momento eran meros transmiso-res de impulsos, se vuelven hiperexcitables yse convierten en generadores netos de im-pulsos nerviosos. Por tanto, la generaciónde impulsos nerviosos, a nivel axonal, es elconcepto clave para entender los síntomaspositivos en pacientes con lesiones del siste-ma nervioso periférico.

La aparición de trenes de impulsos repe-titivos en los axones constituye un fenómenorelativamente frecuente en el sistema nervio-so. Los potenciales de acción siempre songenerados a nivel de la unión del receptorperiférico y el tramo inicial del axón sensiti-vo, y en el llamado “primer nodo de Ranvier”en el axón, cuando éste deja el cuerpo neuro-nal. Sin embargo, su aparición “ectópica”, esdecir, en lugares no habituales, siempre tieneun carácter patológico.

Estos impulsos generados ectópicamentepueden, y en la mayoría de los casos así lohacen, transmitirse a lo largo de vías nervio-sas normales y generar sensaciones anorma-les. La cuestión central es entender cómo unaregión que en condiciones normales sólo sir-ve de transmisor de impulsos se transformaen un generador de impulsos nerviosos. Escomo si los mecanismos íntimos de la mem-brana del axón, encargados de transmitir elimpulso nervioso, cambiasen sus propieda-des y pasasen a ser capaces de generar im-pulsos, tanto espontáneamente, como enrespuesta a deformaciones mecánicas delpropio nervio, a cambios bioquímicos del mi-croambiente que envuelve el axón, o a activi-dad eléctrica en el propio axón o en axonesde los alrededores.

Es necesario, por tanto, poseer cierto gra-do de comprensión de los mecanismos nor-males involucrados en la generación y trans-misión de potenciales de acción, paradespués describir los distintos mecanismosfisiopatológicos responsables de los sínto-mas sensitivos positivos, y sus implicacionesclínicas.

POTENCIAL DE ACCIÓNNORMAL

Las membranas de las células nerviosasexcitables poseen canales a través de los cua-


Síntomas negativos Síntomas positivos

SÍNTOMAS NEGATIVOS Y POSITIVOS PORDISFUNCIÓN

Motores Motores

Paresias Fasciculaciones

Parálisis Distonía

Sensitivos Sensitivos

Hipoanestesia Parestesias

Hipoalgesia Disestesias

Alodinia

Hiperestesia

Dolor

Fotosia

Autonómicos Autonómicos

Vasodilatación Vasoconstricción

Déficit piloerección Piloerección

Tabla 4.

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les pueden moverse una serie de iones, comopor ejemplo Na+ o K+. Estos canales poseen,además, una “puerta” que puede estar en dosposiciones: abierta o cerrada. Si esta puertase abre o se cierra, en respuesta al potencialeléctrico a través de la membrana, nos halla-mos ante lo que denominamos un canal “vol-taje-dependiente”. El hecho de que un tipoparticular de ión se mueva a través de un ca-nal abierto depende tanto de su potencialeléctrico como de su gradiente de concentra-ción a través de la membrana. En resumen,

un ión positivo tenderá a moverse hacia ellado cargado negativamente de la membrana,y hacia el lado de menor concentración deeste ión particular. El movimiento de ionescon carga eléctrica es lo que llamamos unacorriente eléctrica de la membrana.

Las agresiones a la membrana axonal pro-ducen irremediablemente cambios en su ul-traestructura y en la normal distribución espa-cial de canales y mielina. Esta reestructuraciónfrecuentemente altera la función normal de losdiferentes canales (Figura 1) e induce hiperex-


++

++

++

++

Figura 1.Mecanismos de dolor neuropático.

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citabilidad de la membrana, que puede de-sembocar en la generación ectópica de poten-ciales de acción.

HIPEREXCITABILIDAD DE LAMEMBRANA AXONAL

Las neuronas sensoriales primarias (neu-ronas del ganglio raquídeo posterior y neu-ronas trigeminales) constituyen el primer es-labón de la cadena de neuronas que formanlas vías somatosensoriales. Codifican losmensajes en forma de series de potencialesde acción cuyas deflexiones despolarizantesson producidas por los canales de sodio. Encondiciones normales, las neuronas del gan-glio raquídeo posterior y trigeminales perma-necen en reposo, excepto cuando se las esti-mula, y producen series de potenciales deacción de forma ordenada, para transmitir in-formación al cerebro sobre el estado delmundo sensorial. Siguiendo ciertas lesiones,estas neuronas pueden volverse hiperexcita-bles y provocar potenciales de acción de for-ma espontánea que pueden ser causa de do-lor crónico. Cuando existe una lesión de lamembrana del axón, se produce una reorde-nación y redistribución de las densidades re-lativas de los diferentes canales iónicos volta-je-dependientes, que conlleva un estado dehiperexcitabilidad axonal.

A pesar de que inicialmente se creía queexistía un único tipo de canal de sodio voltaje-dependiente, los recientes avances en el estu-dio de las neurociencias nos han permitidodescubrir al menos ocho canales de sodio vol-taje-dependientes distintos. Estos canales soncodificados por genes diferentes y se expresandentro del sistema nervioso de una forma es-

pacial y temporal específica. La hiperexcitabili-dad de las neuronas del ganglio raquídeo pos-terior es básicamente debida a una redistribu-ción del repertorio de canales de sodio,secundario a cambios transcripcionales, queincluyen la infraexpresión de algunos tipos decanales de sodio y la sobreexpresión de al me-nos un gen silente que codifica un tipo espe-cial de canal de sodio.

Las neuronas del ganglio raquídeo poste-rior exhiben múltiples tipos de canales de so-dio, que pueden ser diferenciados por susdiferentes cinéticas, sensibilidades farma-cológicas y grados variables de sensibilidad.

A pesar de que la acumulación anormal decanales de sodio explica parcialmente la gene-ración ectópica de impulsos en axones lesiona-dos, el estado de excitabilidad de la membranadepende de la interrelación entre canales desodio y de potasio. Existe evidencia, en la ver-tiente motora, de que el sustrato fisiopatológi-co de la hiperexcitabilidad axonal motora esdebida a una alteración de los canales de pota-sio. Su función, en condiciones normales, es lade estabilizar las descargas del potencial de ac-ción. Se ha sugerido que su sobreexpresión enaxones lesionados podría contribuir a la hiper-excitabilidad que éstos presentan, si bien losmecanismos por los cuales esto se produce noestán claros actualmente.

MECANISMOS PERIFÉRICOS DE DOLOR NEUROPÁTICO

Pueden ser debidos a modificaciones es-tructurales y funcionales. El dolor neuropáti-co periférico lo define la IASP como “doloriniciado o causado por lesión primaria o dis-función del sistema nervioso periférico”.


244244

Los mecanismos periféricos de dolor neuro-pático se han complementado con la investi-gación sobre posibles mecanismos centralesde dolor. Sin embargo, seguimos creyendo quelos cambios que operan en el ámbito periféri-co, después de una lesión nerviosa, son muchomás importantes y determinantes de los sínto-mas de lo que normalmente se asume.

En condiciones fisiológicas, se experimen-ta dolor cuando el receptor del sistema peri-férico, que media el dolor, se activa. Podemos

imaginar dicho sistema como un receptorperiférico que se activa a la energía adecuada,esto es, frente a estímulos nocivos o poten-cialmente nocivos, y que transduce esa ener-gía en una serie de potenciales de acción.Estos potenciales de acción son conducidosortodrómicamente hacia el sistema nerviosocentral, pasando por médula espinal, troncodel encéfalo, tálamo y córtex cerebral, dondefinalmente se experimenta una sensación(Figura 2).


Figura 2.Mecanismos de sensibilización periférica.

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Esta sensación la localizamos mentalmen-te en el sitio del organismo donde se inicióesta cadena de eventos, que es donde se pro-dujo el estímulo inicial. Esto es lo que pasa encondiciones normales.

Sabemos, también, que existen dos tiposde fibras nerviosas involucradas en la noci-cepción. Un tipo de nociceptor tiene fibras deltipo C y se le conoce como nociceptor de tipoC. Se han descrito diferentes subclases de no-ciceptores del tipo C, la más reciente la cons-tituye lo que se ha venido en denominar no-ciceptor C “silente”. La activación de losnociceptores cutáneos de tipo C induce siem-pre dolor de tipo urente. Otro tipo de noci-ceptor es el nociceptor Aα, denominado asíporque posee fibras finamente mielinizadasdel tipo Aα. Conducen los impulsos más rá-pidamente que las fibras del tipo C y su acti-vación siempre induce dolor de tipo punzan-te, como el del pinchazo de una aguja en lapiel (Tabla 5).

Es importante remarcar que el estudio ycomprensión de los fenómenos motores po-sitivos, de origen en el nervio periférico, estámás avanzado que el de sus análogos sensi-

tivos. Esto es así porque el estudio electrofi-siológico de los fenómenos positivos moto-res es mucho más fácil. De hecho, las fibrasmusculares constituyen un amplificador ex-celente de los potenciales de acción genera-dos ectópicamente en axones motores y per-miten su registro mediante electromiografíaconvencional.

La comprensión de los fenómenos sensiti-vos positivos entraña una dificultad muchomayor. Como hemos indicado anteriormente,las lesiones del axón periférico, aparte de po-der provocar un fallo en la conducción ner-viosa (el sustrato de los fenómenos negati-vos), también resultan en cambios en laexcitabilidad de la membrana axonal quepueden condicionar la aparición de una ge-neración ectópica de impulsos. La denomina-mos “ectópica” porque el potencial de acciónse genera fuera de los sitios fisiológicos degeneración de potenciales de acción que an-tes mencionábamos.

Esta generación ectópica de impulsos esfrecuentemente causa de síntomas, siempre ycuando el axón que descarga patológica-mente conserve una conexión con los cen-


Fibras aferentes Síntomas Signos provocados

espontáneos por estímulos

VÍAS NERVIOSAS Y TIPOS DE DOLOR

C y Aδ Dolor quemante/punzante Hiperalgesia

Aβ Disestesias/parestesias Alodinia

Tabla 5.

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tros de la consciencia que sea funcionante. Lacualidad de lo que se experimenta, lógica-mente, tendría que venir condicionada por eltipo de fibra que está descargando ectópica-mente. Es fácil de imaginar que si la ectopiaaparece en fibras del tipo Aα, altamente mie-linizadas, que inervan receptores táctiles cu-táneos, la sensación experimentada será unasensación táctil sin estímulo cutáneo real, almodo de una alucinación táctil. Es lo que de-nominamos una parestesia táctil espontánea.Táctil porque la cualidad de lo experimentadoes reminiscente de tacto y espontánea por-

que aparece sin ningún estímulo aparentesobre la piel o la fibra nerviosa. Lógicamente,tam-bién existen parestesias espontáneas decualidad térmica (de frío o de calor). Por elmismo razonamiento lógico, la generaciónectópica de impulsos en el ámbito de axonesnociceptores tendría que resultar en la expe-riencia de dolor (Figura 3).

Esta aparente simplicidad desaparececuando abandonamos el terreno de las hipó-tesis y nos enfrentamos, como hacemos adiario nosotros, con pacientes reales. En ge-neral, los pacientes no tienen dificultad en de-


Columna

δ β

β δ

Figura 3.Diagrama de los nociceptores aferentes primarios.

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cidir si experimentan una sensación o no. Lagran dificultad aparece cuando se les pideque describan lo que sienten: ¿es dolor?, ¿estacto?, ¿es una combinación de ambos?, ¿es lasensación táctil desagradable?, en numerosasocasiones, los pacientes definen sus sensa-ciones anormales como “no dolorosas, peromuy desagradables”.

Es en esta dificultad en la expresión verbalde lo experimentado donde nosotros creemosque empieza la dificultad en la comprensiónde estos síntomas. Cuando un paciente nosdescribe que sus síntomas no son dolorosos,inmediatamente asumimos que la generaciónectópica de impulsos está ocurriendo en axo-nes aferentes no nociceptores (sensaciones detacto, calor, frío). Sin embargo, asumir lo con-trario, que los síntomas dolorosos siempreaparecen cuando los axones activados sonnociceptores, no siempre es verdad. Multitudde estudios experimentales (bloqueos nerv i o-sos selectivos, tiempos de reacción, etc.) y ob-s e rvaciones clínicas parecen confirmar que enun número apreciable de pacientes se experi-menta dolor cuando las fibras altamente mie-linizadas del tipo Aβ se activan. Esta realidad,que nadie discute, es altamente provocativa, yaque parece descalificar la tan asumida ley de laespecificidad nerv i o s a .

Un problema en el estudio de los síntomassensitivos positivos, en pacientes con lesiónde nervio periférico, es la imposibilidad de es-tudiarlos mediante los métodos de estudioelectrofisiológicos convencionales. De hecho,la electromiografía y los estudios de conduc-ción nerviosa convencionales son incapacesde estudiar los fenómenos sensitivos positi-vos, debido básicamente a que la generaciónectópica de impulsos es caótica y asincrónica,con lo cual nos es imposible registrar cam-

bios eléctricos mediante electrodos cutáneos.El único método disponible en la actualidadpara estudiar estos fenómenos en los sereshumanos es la microneurografía.

Los distintos mecanismos periféricos dedolor neuropático se resumen en la tabla 6.

Los pacientes con dolor neuropático a me-nudo expresan hiperalgesia cutánea y dolorurente espontáneo. Existe evidencia de queen algunas ocasiones estos síntomas son de-bidos a una alteración patológica del recep-tor de los nociceptores cutáneos. Registrosmicroneurográficos, realizados en algunospacientes con hiperalgesia cutánea y dolorurente espontáneo, han mostrado una altera-ción del umbral del receptor del nociceptor.En estos pacientes, estímulos mecánicos ytérmicos que en condiciones normales no se-rían capaces de activar el nociceptor, inducendescargas repetitivas debido a la aparición delo que se ha denominado sensibilización delreceptor del nociceptor. Clínicamente, estosenfermos presentan el cuadro antiguamenteconocido como eritralgia.

¿Qué es lo que podemos encontrar cuan-do estudiamos pacientes con lesión de nervio


DISTINTOS MECANISMOS PERIFÉRICOSDEL DOLOR NEUROPÁTICO

1. Generación espontánea de impulsos nerviosos

2. Mecanosensibilidad aumentada de axones

periféricos

3. Quimiosensibilidad aumentada de axones

periféricos

4. Efapses

5. Post descargas o “multiplicación” de impulsos

Tabla 6.

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periférico que expresan síntomas sensitivospositivos espontáneos? lo que encontramoses una actividad nerviosa anormal, cuyas ca-racterísticas básicas fueron descritas porAdrian (Tabla 7).

Esto es precisamente lo que observ a m o scomúnmente durante registros microneu-rográficos de pacientes con lesión del ner-vio periférico y síntomas positivos. Ta m b i é nlo vemos en el modelo experimental de pa-restesias, que es el modelo de parestesiaspostisquémicas después de la aplicación deun manguito de presión por un periodo va-ria-ble de tiempo. Nos es conceptualmentefácil de entender por qué pacientes quepresentan este tipo de actividad anormal sequejan de parestesias y disestesias espon-t á n e a s .

Existe otro aspecto de la generación ectó-pica de potenciales de acción en las lesionesnerviosas periféricas. Aparte de poder ser ge-nerados espontáneamente, también existegeneración ectópica de impulsos en res-puesta a diferentes tipos de estímulo, aplica-dos localmente a nivel de la zona lesionada

del axón. Por ejemplo, es conocido que mu-chos pacientes con lesión del nervio periféri-co presentan un fenómeno de mecanosensi-bilidad aumentada, lo que clínicamentedenominamos signo de Tinel. Se plantea lahipótesis de qué canales de Na+, capaces deresponder a la deformación mecánica, se ac-tivarían frente a estímulos de tensión mecáni-ca aplicados sobre el axón hasta el punto dellegar a generar un potencial de acción.

Así pues, una lesión periférica evoluciona auna situación de “centralización del dolor”, pri-mero las aferencias dañadas adquieren pro-piedades anormales con flujos espontáneosde iones, cuya resultante son síntomas comohiperalgesia, alodinia y dolor espontáneo.

MECANISMOS CENTRALES DE DOLOR NEUROPÁTICO

Al igual que lo que ocurre en los casos delesión del sistema nervioso periférico, las le-siones del sistema nervioso central a menudoprovocan síntomas sensoriales positivos mo-lestos. Es habitual que los arrancamientos deplexos, las lesiones de la médula espinal, delsistema lemniscal, de los ganglios sensorialestalámicos y/o de las proyecciones tálamo-corticales presenten como secuela dolor neu-ropático central. Los mecanismos fisiopatoló-gicos de los síntomas sensitivos positivos deorigen central son peor conocidos que susanálogos periféricos. Existe evidencia de quelesiones en segmentos del axón central tam-bién conducen a un estado de hiperexcitabi-lidad de la membrana, capaz de generar im-pulsos ectópicamente de forma espontánea oinducidos por la propia actividad fisiológicadel axón (Figura 4).


IMPULSOS BÁSICOS DE ACTIVIDAD ESPONTÁNEA ANORMAL

1. Impulsos regulares a alta frecuencia

2. Impulsos irregulares a frecuencias más bajas

3. Descargas en acúmulos, consistentes en varios

potenciales de acción a alta frecuencia, sepa-

rados en “bursts” que se repetían a baja fre-

c u e n c i a

Tabla 7.

249249


β

β

Figura 4.Hiperalgesia y sensibilización central.

250250

Esto conduce a una distorsión del mensa-je somatosensorial aferente que es experi-mentado por el sujeto como una sensaciónno natural y altamente desagradable.

Se ha demostrado que la pérdida deltono gabaérgico y glicinérgico por inhibi-ción medular aguda induce un estado alo-d í n i c o .

A nivel del sistema nervioso central exis-ten al menos dos mecanismos más que hansido implicados como causantes de dolor

neuropático. Cuando existe una interrup-ción completa de las vías axonales, queproyectan sobre un núcleo cerebral especí-fico, las neuronas desaferentizadas de di-cho núcleo sobreexpresan los receptorespara su neurotransmisor particular, fenó-meno que se conoce como hipersensibili-dad por denervación. La sobreexpresión dereceptores puede provocar que la neuronadesaferentizada genere impulsos frente aconcentraciones mínimas del neurotrans-


Figura 5.Sensibilización central.

251251

misor, que en condiciones normales despo-lariza dicha neurona. Debido al hecho deque se desconocen los neurotransmisoresespecíficos de la mayoría de núcleos cere-brales, que no existen antagonistas selecti-vos de dichos receptores neuronales y laamplia distribución de un mismo neuro-transmisor en varias regiones del cerebro,es prácticamente imposible diseñar una es-

trategia terapéutica que bloquee específica-mente este mecanismo (Figura 5).

Por último, existe un tercer mecanismo dedolor neuropático que aparece cuando la le-sión del sistema nervioso central afecta a sis-temas inhibitorios intrínsecos del cerebro.Esto induce a una desinhibición de sistemasneuronales que puede resultar en la apari-ción de síntomas sensoriales espontáneos.


dolor neurop Á t i co - plandolor.grupoaran.com · fenómeno sensitivo positivo que implica una...

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