Dolor Agudo y CrnicoClasificacin del DolorHistoria clnica en las Unidades deDolor

Dra. ngela Mesas IdezHospital Universitario Vall dHebrn. rea de TraumatologaClnica del Dolor, Servicio de Anestesiologa, 2017

El dolor es la causa ms comn de discapacidad laboral a largo plazo.

Los mdicos de Atencin Primaria son a los que inicialmente se les consulta, (el dolor es la causa ms frecuente de las consultas)

Introduccin

Afecta, de forma relevante, la calidad de vida de la poblacin general, con importantes consecuencias personales, familiares y laborales.

El dolor es un problema de salud pblica de gran importancia en todo el mundo. En el ao 2004 la InternationalAssociation for the Study of Pain (IASP) y la World Health Organization (WHO) anunciaron el alivio del dolor como uno de los derechos humanos fundamentales

La prevalencia del dolor crnico en Espaa era del 11% y la global Europea del 19%.(2003)

Qu pacientes son los remitidos a la UD?

Con patologas de base importantes No respuesta a los analgsicos habituales (Dolor Neuroptico) Indicacin de tcnicas analgsicas infiltrativas

Objetivos de la UD

Hacer entender al paciente que un estado sin dolor puede no ser alcanzable

Optimizar el control del dolor

Mejorar las capacidades funcionales, fsicas y psicolgicas del paciente y por tanto mejorar su calidad de vida, con los mnimos efectos adversos

IntroduccinLas UD estn formadas por Anestesilogos, Rehabilitadores, Reumatlogos, Internistas, Geriatras y Psiclogos.

Patologas ms frecuentes en las Unidades de Dolor

Dolor osteomuscularPatologa de columna: lumbalgia y lumbociatalgia y pacientes con ciruga de espalda fallida (estas tres patologas ocupan el porcentaje mayor de las pacientes que acuden a las UD)

Dolor de caractersticas neuropticasNeuralgia postherptica, Neuralgia del Trigmino, Neuropata Diabtica.

Dolor Crnico Neuroptico PostquirrgicoDolor de Mun o Miembro Fantasma, Dolor Postoracotoma, Sndromes Dolorosos Regionales Complejos I, II

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin hstica real o potencial, o que se describe como ocasionada por dicha lesin.

Segn la Internacional Association for the Study of Pain, IASP (1979),

Desagradable: conjunto de sentimientos entre los que se encuentran sufrimiento, ansiedad, depresin y desesperacin.

El dolor es una experiencia angustiante, asociada a un dao tisular real o potencial, con componentes sensoriales, emocionales, cognitivos y sociales.

Definicin de Dolor

Updating the definition of painWilliams, Amanda C. de C.; Craig, Kenneth D.Pain: November 2016 - Volume 157 - Issue 11 - p 24202423

http://journals.lww.com/pain/toc/2016/11000

Clasificacin del Dolor

A. Nociceptivo

B. Neuroptico

2. Duracin

1) Somtico

2) Visceral

1. Fisiopatologa

A. Agudo

B. Crnico

3.Otros tipos de dolor

A. Oncolgico

B. Psicgeno

Causado por la activacin de los nociceptores A- y C por un estmulo nocivo sobre los tejidos corporales (lesin, enfermedad, inflamacin, infeccin ciruga)

1.Fisiopatologa

El funcionamiento del sistema nervioso es correcto.

Existe una importante correlacin entre la intensidad de dolor percibido y la intensidad del estmulo desencadenante

Responde bien a los frmacos analgsicos habituales como AINE y mrficos.

A. Dolor Nociceptivo

Es una respuesta fisiolgica a una agresin

A.1) Dolor Somtico

Se debe a lesiones en los tejidos corporales: Piel, subcutneo, mucosas, msculos, cpsulas articulares huesos de piel, tejidos

Se caracteriza por ser bien localizado,circunscrito a la zona daada y se describe con sensaciones claras y precisas

1. Fisiopatologa

A. Dolor Nociceptivo

Se origina por una lesin o disfuncin de un rgano interno sus serosas. Suele estar mediado por los receptores de estiramiento, isquemia e inflamacin.

No todas las vsceras son sensibles a los estmulos dolorosos (cerebro, hgado, pulmn, ovarios)

A.2) Dolor visceral

- Es clico cuando la vscera es hueca, - Profundo, sordo, difuso, mal localizado que en ocasiones se irradia se refiere en un rea distante al rgano afectado.- Suele acompaarse de sintomatologa vegetativa: nuseas, vmitos, sudoracin, HTA y taquicardia.

Apendicitis, colecistitis, patologa pleural.

Caractersticas

Se origina frecuentemente en un rgano visceral y se puede sentir en regiones del cuerpo alejadas de la zona de origen.

Parece ser debido a la convergencia espinal de neuronas aferentes viscerales y somticas en las fibras espinotalmicasy por otro lado, a patrones de desarrollo embriolgico y migracin tisular.

La clnica ms frecuente son la hiperalgsia cutnea y profunda, hiperactividad autonmica y las contracciones musculares.(Dolor en brazo o en cuello en el IAM, o el dolor en hombro en la patologa de la vescula biliar)

Dolor referido

Dolor irradiado

Se trasmite a lo largo de un nervio o un msculo extendindose desde el lugar de origen (citica, espasmo muscular)

Tanto el dolor de origen somtico y algunos dolores de origen visceral pueden irradiarse.

Somatosensoriales se refiere a los datos del organismo en s, incluyendo los rganos viscerales, no de informacin sobre el mundo exterior (la visin, el odo, el olfato).

B. Dolor Neuropticoel dolor que se origina como consecuencia directa de una lesin o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial

El DN es una descripcin clnica (y no un diagnstico), que requiere una lesin demostrable o una enfermedad que cumpla los criterios diagnsticos neurolgicos establecidos.

Lesin se considera cuando las pruebas diagnsticas (imgenes, neurofisiologa, biopsias, pruebas de laboratorio) revelan una anormalidad o cuando hay un trauma obvio

Enfermedad se considera cuando la causa subyacente de la lesin es conocida (ictus, vasculitis, diabetes mellitus, anormalidad gentica).

El Grupo de Inters Especial sobre Dolor Neuroptico [Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG)] de la IASP, 2007

Posible: si se cumplen los criterios 1 y 2Probable: si se cumplen los criterios 1 y 2, mas cualquiera del 3 el 4Definitivo: si se cumplen todos, del 1 al 4

La IAPS , propone unos criterios diagnsticos

1.- Dolor con una distribucin neuroanatomicamenteplausible2.- Historia sugestiva de una lesin relevante enfermedad que afecte al sistema somatosensorial perifrico o central.3.- Al menos un test que confirme la distribucin neuroanatmica plausible4.- Al menos un test que confirme una lesin relevante o enfermedad que afecte al sistema somatosensorial perifrico o central.

Diagnstico de Dolor Neuroptico

B. Dolor Neuroptico

No es infrecuente que las pruebas diagnsticas no sean concluyentes.

Por lo que en ocasiones tenemos que recurrir al juicio clnico para llegar a un diagnstico

Se le considera como un "dolor patolgico, dado que no tiene ninguna utilidad beneficiosa para el organismo

B. Dolor Neuroptico

La sensibilizacin central explica el por qu el dolor neuropticosuele ser desproporcionado para un estmulo doloroso (hiperalgesia, alodnia) o se produce cuando no hay un estmulo identificable (dolor persistente, dolor de propagacin).

Dolor Neuroptico central: causado por una lesin o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial central

Dolor Neuroptico perifrico: causado por una lesin o enfermedad del sistema somatosensorial perifrico.

Clasificacin del DN

B. Dolor Neuroptico

Causas DNTraumatismo, inflamacin, enfermedades metablicas (diabetes), infecciones (herpes zoster), tumores, toxinas y enfermedades neurolgicas primarias.

Caractersticas del DN

Quemante, punzante, lancinante, hormigueo, picazn, pinchazos, descarga elctrica, golpeando, opresin, dolor profundo, espasmo o dolor al fro.

Caractersticas DN

El Dolor Neuroptico puede ser continuo o episdico

Dificultad en su control

Importante influencia del estado emocional

No respuesta importante a los analgsicos convencionales (AINE mrficos ) y si a otros grupos teraputicos (antidepresivos, antiepilpticos y anestsicos locales)

La mayora de pacientes requieren ms de un frmaco para conseguir un alivio del dolor

B. Dolor Neuroptico

una experiencia desagradable y compleja con factores cognitivos y sensoriales que suceden como respuesta a un trauma tisular

Existe una correlacin importante entre la intensidad del dolor y la patologa desencadenante

Su evolucin natural es disminuir progresivamente hasta desaparecer una vez se produce la curacin de la lesin subyacente

2. Tiempo de Evolucin

2. A. Dolor Agudo

Causas : trauma, ciruga (dolor postop), procedimientos mdicos, y enfermedades agudas.

Breves periodos de estimulacin dolorosa pueden producir cambios neuronales, que contribuirn en el desarrollo de DC

la prevencin y el tratamiento agresivo de DA para reducir las complicaciones (la progresin del dolor agudo a dolor crnico, un ejemplo muy demostrativo es el manejo de dolor postoperatorio)

Se acompaa de reflejos protectores (reflejo de retirada, espasmo muscular y las respuestas autonmicas)

Las respuestas hormonales al estrs, pueden tener efectos adversos tanto fisiolgicos como emocionales.

Tiene una importante funcin biolgica de proteccin para evitar la extensin de la lesin.

2. A Dolor Agudo

el dolor que se extiende ms de 3 6 meses desde su aparicin o que se extiende ms all del perodo de curacin de una lesin tisular, o est asociado a una condicin mdica crnica.

La intensidad del dolor puede variar de leve a intenso

El dolor responde pobremente a los tratamientos habituales

No tiene una accin protectora del organismo como ocurre en el dolor agudo.

2.B. Dolor Crnico

CaractersticasEl Dolor Crnico puede ser Nociceptivo, Neuroptico o ambos.

Algunos tipos de DC, es difcil diagnosticar la causa y en ocasiones dicha causa es insuficiente para explicar su presencia (El Dolor Neuroptico y Miofascial Crnico)

Frecuentemente perturba el sueo.

Impacto importante sobre la vida de los pacientes (profesional como personal )

Factores ambientales y afectivos pueden exacerbar el DC

El DC requiere un enfoque multidisciplinario para abordar las complejas interacciones de factores psicolgicos, fsicos y factores sociales que van a influir tanto en la perpetuacin como en la intensidad del dolor crnico.

Lesiones agudas que evoluciona a DC ( latigazo cervical, trauma, ciruga)

Enfermedades crnicas: osteoartritis, lumbalgia, dolor miofascial, fibromilgia, cefaleas, dolor abdominal crnico(pancreatitis, lcus pptico, colon irritable),

Miembro fantasma

Neuralgias (postherptica, trigeminal)

En algunos de los casos, existe el Dolor Crnico de novo sin causa aparente.

Etiologa del Dolor Crnico

Por la enfermedad en s mismo (la invasin del tejido tumoral)

La compresin o infiltracin de nervios o vasos sanguneos, (obstruccin de rganos, infeccin, inflamacin)

Procedimientos diagnsticos o tratamientos que sean dolorosos (biopsia, el dolor postoperatorio, toxicidades de la quimioterapia o radioterapia).

3.Otros tipos de Dolor

A. Dolor Oncolgico

Neurpaticas y Nociceptivo

Dolor basal el que el paciente presenta de forma continuada

Dolor irruptivo : exacerbacin del dolor de forma sbita y transitoria, aparece sobre la base de un dolor de fondo persistente, que por otra parte es estable y est adecuadamente controlado.

- Intensidad EVA > de 7- Rapidez de instauracin de 1 a 5 minutos (3 minutos)- Corta duracin, usualmente inferior a 20-30 minutos.

Caractersticas Dolor Oncolgico

a) Dolor irruptivo incidental: se relaciona con un factor causal conocido y en ocasiones ser previsible, por lo que en ocasiones puede manejarse de forma profilctica

Factores involuntarios : ingesta (en pacientes con mucositis oral o esofgica), deposiciones (en pacientes con tumores plvicos), roce en reas con alodnia en pacientes con dolor neuroptico.

Factores voluntarios: generalmente son inducidos por procedimientos teraputicos como movimientos del paciente en la cama, cambios posturales.

b) Dolor irruptivo idioptico o espontneo: sin relacin causal. Los episodios no estn relacionados con un factor precipitante sino que aparecen de forma imprevisible sin que exista un factor desencadenante habitual. (con las contracturas musculares, neoplasia de pncreas)

El dolor irruptivo :

No debe considerarse como dolor irruptivo, es una consecuencia de un ajuste incorrecto de la pauta para el dolor persistente de base.

Habitualmente ocurre en el periodo de titulacin de dosis, o porque hay una prescripcin de intervalos demasiados largos entre las dosis.

Aparece antes de la terica siguiente dosis de analgsico y se debe a una infradosificacin del analgsico de base.

Esta situacin se suele resolver aumentando la dosis del opiceo de base o disminuyendo los intervalos de administracin.

C)Dolor irruptivo por fallo de final de dosis:

No tiene una naturaleza orgnica sino caractersticas psicosomticas, derivadas de una patologa psiquitrica ms o menos importante.

Se presenta en individuos con una personalidad alterada, ansiosos, depresivos, neurticos.

El dolor no obedece a ningn patrn neurolgico definido y suele ser resistente a cualquier tipo de tratamiento, sea farmacolgico o quirrgico que no tenga en cuenta su naturaleza psiquitrica.

Este diagnstico tiene que realizarse con un buen estudio del paciente y una buena valoracin psiquiatrita y psicolgica, dada la complejidad diagnstica que presentan algunos tipos de dolor

B. Dolor Psicgeno

El paciente es remitido con un diagnstico, pero sin controldel dolor.

El paciente es remitido con dolor y sin un diagnsticoestablecido, pero bien estudiado.

En ocasiones es necesario remitir al paciente a otraespecialidad para completar el estudio y descartar unapatologa que requiera un tratamiento especfico.

Mantener un contacto directo y permanente con los otrosmdicos especialistas que siguen al paciente para aseguraruna atencin ptima del mismo.

Historia Clnica y Exploraciones

Antecedentes Mdicos (AM)

Los AM nos pueden ayudar tanto para el diagnstico del dolor como para el manejo del tratamiento

(Alteraciones hematolgicas, sangrados digestivos, alteraciones renales, hepticas cardiolgicas (ajuste de dosis de los frmacos analgsicos, retirada de frmacos prescritos para otras patologas como los antiagregantes para la realizacin de tcnicas invasivas)).

Los AQ son importantes, algunos dolores crnicos son secuelas de una IQ y esta informacin nos ser importante tanto para el diagnstico como el tratamiento.

Historia clnica4.1- Historia mdica general

Inicio, duracin, intensidad, localizacin neuroanatmica, cualidad y caractersticas (Nociceptivo Neuroptico) ,componentes afectivos del dolor.

Exacerbacin y alivio son importantes porque en ocasiones explican los mecanismos fisiopatolgicos del dolor.

Sntomas adicionales como los cambios motores, sensoriales y autonmicos como entumecimiento, debilidad o alteraciones intestinales y de la vejiga urinaria, edema, sensacin de fro, o la no utilizacin de una extremidad a causa del dolor.

El mdico debe revisar los resultados de la pruebas diagnosticas y tratamientos realizados anteriormente, y de los tratamientos actuales. Conocer la duracin de los tratamientos y el grado de alivio del dolor que se ha obtenido.

4.2- La historia del Dolor

Alergias Medicamentosas y no medicamentosas (ltex, comida, ambientales). Si existen deben ser anotadas y especificar la naturaleza de la reaccin.

La prescripcin e intervencin mdica debe tener en cuenta las medicaciones que est tomando el paciente en ese momento adems de los frmacos analgsicos, para conocer los posibles efectos adversos, e interacciones.

Interrogar sobre los frmacos que el paciente se toma sin prescripcin mdica (paracetamol, AAS, ibuprofeno).

Las medicaciones y las dosis tomados previamente y las reacciones adversas presentadas, nos ayudaran a evitar repetir procedimientos o frmacos que ya no fueron efectivos con anterioridad, o por el contrario intentarlo con otras pautas.

Cumplimiento de los frmacos analgsicos prescritos. Es frecuente que el paciente no siga una pauta regular. Si no hay un cumplimiento correcto averiguar los motivos, para poder actuar sobre ellos.

Explicar al paciente y tratar algunos de los efectos secundarios ms frecuentes, como el estreimiento y las nauseas y vmitos en el tratamiento con mrficos

4.3- Historia farmacolgica

Informacin acerca de la presencia de sntomas PSG (ansiedad, depresin,) y trastornos PSQ (ideacin suicida), historia de hbitos y comportamientos adictivos.

Segn la clnica el paciente ser tributario de PSG y/o PSQ.

Muchas UD disponen de un psiclogo como un miembro ms

Evaluar la influencia del dolor sobre sueo. La alteracin del sueo, es importante tratarlo.

Evaluar el impacto del DC en la capacidad del paciente para realizar sus actividades habituales tanto en su vida diaria como su vida laboral y en las relaciones interpersonales (familiares, amigos).

4.4- Historia psicolgica y social

Inspeccin general y observacin de la fcies que usualmente es dolorosa; marcha y posturas antilgicas

Evaluacin de los movimientos articulares, con cuantificacin del grado de limitacin y bsqueda de signos vasomotores.

Determinar la fuerza y sensibilidad general. Se deben explorar los reflejos normales y los patolgicos y determinar la presencia de anormalidades de la sensibilidad como alodinia, hiperalgesia, hipoalgesia, analgesia, parestesias, disestesias, y otros signos especiales como el Tinel, Lasgue, Babinski y Lhermite.

5. Exploraciones

5. A. Exploracin Fsica:

Exploracin principalmente del SN y musculoesqueltico. Sin descuidar la exploracin de otras localizaciones que estn indicadas por la historia clnica del paciente:

Hiperalgesia aumento de la sensacin dolorosa para estmulos nocivo

Hipoalgesia disminucin de la sensacin dolorosa a estmulos nocivo

Analgesia ausencia de dolor en respuesta de un estimulo que normalmente es doloroso.

Alodinia: percepcin del dolor con estmulos no nocivos.

Parestesias: sensacin anormal no desagradable

Disestesias: sensacin anormal desagradable

Hiperpatia: dolor con estmulos repetitivos. Dolor que persiste tras desaparecer el estimulo

Existen escalas y cuestionarios para la valoracin del dolor Escala Visual Analgica (EVA), El DN4 para el diagnostico y seguimiento del dolor neuroptico SF36 sobre la calidad de vida.

La terminologa neurolgica

Pruebas de laboratorio

Radiologa simple

Gammagrafa sea

Tomografa axial computorizada TAC

Resonancia Magntica

Electromiograma

Tomografa computorizada por emisin de protones aislados (PET)

5. B. Pruebas Diagnstica

El bloqueo de la rama medial infiltracin de la articulacin facetariavertebral se puede considerar para pacientes con sospecha de dolor de columna de origen facetrio para plantearnos un procedimiento teraputico posterior.

La infiltracin de la articulacin sacroilaca puede confirmar su origen

La infiltracin selectiva de una raz nerviosa puede valorar el nivel anatmico del dolor radicular.

Los bloqueos simpticos pueden ser utilizados para apoyar el diagnstico del dolor mantenido por el simptico. No deben ser utilizados para predecir el resultado de la simpatectomia quirrgica, qumica, o por radiofrecuencia.

Bloqueos perifricos pueden ayudar en el diagnstico de dolor en una distribucin nerviosa perifrica especfica.

5.C. Procedimientos de diagnstico IntervencionistasEstos procedimientos deben realizarse con control radiolgico

Antecedentes del paciente

Historia personal de cncer Infeccin en los ltimos 3 meses Terapia con anticoagulantes o existencia de discrasias sanguneas, uso de inmunosupresores (corticoides) Historia de enfermedad metablica sea Prdida significativa de peso en los ltimos 6 meses por causa no aclarada Prdida auditiva, tinnitus o inestabilidad postural.

Elementos de alarma en la historia actual

Sntomas neurolgicos focales o progresivos Dolor que empeora en la noche y no cede con cambios de posicin Trastornos de la marcha, de causa inexplicada DN asociado con: poliartralgia, disautonoma, cardiopata Sudoracin nocturna Diabetes mellitus con mal control metablico (hiperglicemia > 200 preprandial o HbA1c mayor de 8%, a pesar del tratamiento)

Banderas Rojas

Examen Fsico

Fiebre Masa abdominal pulstil Dficit neurolgico objetivable Cambios trficos en el rea de dolor Signos de deficiencia nutricional Dolor que aumenta con la maniobra de Valsalva Prdida del control esfinteriano Lasgue positivo Fractura patolgica asociada con dolor neuroptico.

Casos especiales

Neuropata por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Dolor mixto (cncer, sndrome de dolor regional complejo) Neuropata asociada con frmacos: quimioterapia, metotrexate, DN en nios Alcoholismo Uso de drogas recreativas.

La combinacin :

Los hallazgos de la historia del paciente

El examen fsico

La evaluacin del diagnstico

Tratamiento individualizado centrado en la optimizacin de la relacin riesgo-beneficio con una progresin adecuada de tratamiento de un menor a un mayor grado de invasividad.

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