DOCUMENTOS PRIVADOS.

DOCUMENTOToda atestacin escrita en palabras mediante las cuales un sujeto expresa algo dotado de significacin jurdica.Toda manifestacin de pensamientos, que tiene trascendencia jurdica porque tiene valor probatorio.Es todo lo que justifica un derecho, todo lo que asegura una accin, todo lo que prueba en que tiene inters una persona.

ClasificacinDOC. PBLICOS.Validez: oficial pblico.Sometido a formalidades.No permiten raspaduras, enmiendas, etc.Firmados en das hbiles.Indicar: lugar, fecha, domicilio, DNI.Doble ejemplar.DOC. PRIVADOS.Validez: firma de las partes.No est sometido a formalidades.Las enmiendas , raspaduras y agregados no lo invalidan.Emitidos en cualquier da y hora.Indispensable la firma.No siempre en doble ejemplar.

Documentos privados:Sustentan jurdicamente toda actividad profesional.Regulan la actividad de los profesionales de la salud

Clasificacin:DOC. DE USO FRECUENTE, HABITUALES O COTIDIANOS:Historia clnica - Ficha odontolgica Formula de consentimiento Certificado odontolgicoRecetaOrdenes radiogrficasOrdenes para taller de prtesisRecibos.Epicrisis.

DOCUMENTOS DE USO OCASIONALProtocolo p/ biopsiaProtocolo p/ implantesProtocolo p/autopsiaFicha odontolgica post mortemFormula de consentimiento p/ toma de muestras o procedimientos especiales

Historia Clnica o Expediente MdicoDocumentacin escrita del acto mdico, por el cual el profesional elabora el diagnstico, fundamenta el pronstico y consigna el tratamiento y la evolucin del paciente.Debe ser ordenada , sistematizada, minuciosa y precisa, con anotacin de todas las consultas y/o exmenes que se efectuen. El expediente mdico es el conjunto de documentos surgidos de la relacin entre el mdico y el paciente.- La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal.

Caractersticas de la historia clnica dental

1. Integridad: La historia clnica debe recoger todo dato relevante para la atencin del paciente.2. Precisin: La historia clnica es un documento dnde debe usarse la terminologa cientfico tcnica apropiada. Bajo ningn aspecto la la terminologa debe ser ambigua.3. Claridad: Los datos que aparecen en la historia clnica deben expresarse de manera inequvoca, que no pueda dar lugar a dudas o diversidad de interpretaciones.4. Legible: La caligrafa del profesional y sus colaboradores debe ser interpretada por terceros.5. Descriptiva: Describir la patologa dental del paciente del tratamiento, con la mayor precisin posible.6. Cronolgica: Se confecciona desde el momento en que el paciente realiza su primera consulta y contina su evaluacin a lo largo del tratamiento dental.

Funciones:

ASISTENCIAL.

JURIDICA.l

Finalidad: Asistenciales Docente Investigacin Sanitarios y epidemiolgicos Administrativas Control de calidad.Pueden ser . Abiertas Cerradas

1. Asistencial, trata esencialmente de conseguir una correcta elaboracin de diagnstico, tratamiento y pronstico.2. Docente y de investigacin, mediante el estudio de las historias clnicas se puede conocer la incidencia y prevalencia de la enfermedad dental en una determinada poblacin. As como la eficacia de un determinado tratamiento. 3. Sanitarios. La autoridad estatal puede con los datos referidos indicar un programa de promocin y proteccin de la salud dental en las instituciones de su competencia..Administrativa: Se obtienen datos de relevancia para la toma de decisiones econmico-administrativas en las instituciones de salud.Control de calidad: Es la forma ms rpida y precisa para conocer el nivel de una institucin y el de un profesional.

Finalidad:

Soporte fsico de la historia clnica:

La historia clnica incluye documentos de distinto soporte como son: 1. Papel escrito. Vdeos. Fotografas. Estudios radiolgicos y de laboratorios. 5. Soporte informtico.

Cmo se logra la confidencialidad y la integridad en la H. C electrnica?Confidencialidad se obtiene mediante el procedimiento de encriptacin La integridad se logra en un documento encriptado porque el mismo firmado electrnicamente no puede ser modificado en trnsito. Ley 25.506. Firma digital.La persona que genera una firma electrnica queda perfectamente identificada (paciente, mdicos, institucin).

Ley 25.506Cuando la ley requiera una firma manuscrita, esa exigencia queda satisfecha por una firma digital.Un documento digital es la representacin de actos o hechos, con independencia del soporte utilizado para su fijacin, almacenamiento o archivo. Un documento digital satisface el requerimiento de la escritura.Firma digital: es un procedimiento matemtico que requiere informacin de exclusivo conocimiento del firmante. Esta permite identificar al firmante y detectar cualquier alteracin del documento digital posterior a su firma.

Ley 25.506Presuncin de autora. Se presume, salvo prueba en contrario, que toda firma digital pertenece al titular del certificado digital que permite la verificacin de dicha firma. Presuncin de integridad. Si el resultado de un procedimiento de verificacin de una firma digital aplicado a un documento digital es verdadero, se presume, salvo prueba en contrario, que este documento digital no ha sido modificado desde el momento de su firma.

H. C. Electrnica vs. H. C. Escrita Historia clnica electrnicaUtilizable en todo momento y lugarSiempre disponibleSiempre completaSiempre legibleSiempre con fecha y horaSiempre firmadaCon menor nmero de erroresPotenciales tratamientos redundantes reducidosIngreso estandarizado de datosHistoria clnica en papelUtilizable en un solo lugar fsicoFrecuentemente extraviadaUsualmente separada para justificar las necesidades de varios usuariosAlgunas veces legibleA veces con fecha y horaA veces firmadaA veces inexacta Incompleta y a la vez plagada de informacin duplicada e innecesariaOrganizada de varias maneras segn la necesidad de cada servicio[

A quin pertenece la Historia Clnica?El paciente ni el profesional son dueos absolutos porque no puede sustraer o modificar el contenido de la documentacin clnica. El centro sanitario o el profesional son sus custodios y no pueden alterarlas sin incurrir en graves responsabilidades legales.Constituye el registro completo de la atencin prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal

MARCO LEGALObligatoriedad

Ley 17132, expresa que la gerencia de la institucin debe llevar un registro de una historia clnica que tiene que ser escrita.Ley 5542 las clnicas odontolgicas debern llevar en forma actualizada la historia clnica de cada paciente asistido.

MARCO LEGALLey 25.326.Proteccin de datos Personales Datos relativos a la salud.Los establecimientos sanitarios pblicos o privados y los profesionales vinculados a las ciencias de la salud pueden recolectar y tratar los datos personales relativos a la salud fsica o mental de los pacientes que acudan a los mismos o que estn o hubieren estado bajo tratamiento de aquellos, respetando los principios del secreto profesional.

MARCO LEGAL Seguridad de los datos. El responsable o usuario del archivo de datos debe adoptar las medidas tcnicas y organizativas que resulten necesarias para garantizar la seguridad y confidencialidad de los datos personales, de modo de evitar su adulteracin, prdida, consulta o tratamiento no autorizado, y que permitan detectar desviaciones, intencionales o no, de informacin, ya sea que los riesgos provengan de la accin humana o del medio tcnico utilizado.

MARCO LEGAL Deber de confidencialidad. El responsable y las personas que intervengan en cualquier fase del tratamiento de datos personales estn obligados al secreto profesional respecto de los mismos. Tal obligacin subsistir aun despus de finalizada su relacin con el titular del archivo de datos. El obligado podr ser relevado del deber de secreto por resolucin judicial y cuando medien razones fundadas relativas a la seguridad pblica, la defensa nacional o la salud pblica .

MARCO LEGALDerechos de los titulares de datos.

El titular de los datos, demostrando su identidad, tiene derecho a solicitar y obtener informacin de sus datos personales incluidos en los bancos. El responsable o usuario debe proporcionar la informacin solicitada dentro de los diez das corridos. La informacin ser dada en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un inters legtimo al efecto.

MARCO LEGALRegistro de archivos de datos

Inscripcin en el Registro. An cuando sea de uso exclusivamente personal. El rgano de control es descentralizado en el mbito del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nacin.

MARCO LEGALDerecho de rectificacin, actualizacin o supresin. La rectificacin, supresin o actualizacin de los datos personales del afectado, realizara en el plazo mximo de cinco das hbiles de recibido el reclamo del titular de los datos o advertido el error o falsedad.

Cunto tiempo debo conservar la H.C de un paciente?Por qu?C.Civil, 10 aos y 15 aos por resolucin 648/86 del Min. De Salud y Acc. Social.Responsabilidad contractual (Prescripcin 10 aos).Responsabilidad extracontractual.(Prescripcin 2 aos desde producido el dao)

Consentimiento informadoConsentir es hacer saber, enterar o anoticiar al paciente. Es un documento de voluntades anticipadas, se registra antes de la intervencin profesional.Manifestacin voluntaria, libre y racional, realizada por un paciente , de aceptacin de un tratamiento que se le ha indicado como el ms pertinente, luego de haber sido informado del mismo y de habrsele respondido todas sus dudas de manera adecuada y suficiente.

Quienes pueden dar el consentimiento?Slo las personas capaces: mayores de 21 aos.Padre o tutor en personas incapaces: menores de edad,falta de salud mental (dementes y privados accidentalmente de la razn) y sordomudos que no se dieran a entender por escrito. Consentimiento por sustitucin.

COMO INFORMAR?: Informar de acuerdo al nivel socioeconomico del paciente, escuchar y responder todas las dudas.CUANDO INFORMAR?: Antes de iniciar el tratamiento.QUE Y CUANTO INFORMAR?: Informacin adecuada y eficiente completa y continua. Naturaleza y objetivos del procedimiento. Riesgos : frecuentes, pocos frecuentes, riesgos personalizados. Beneficios. Alternativas.

Marco Legal.C.N art 42.Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en relacin al consumo, a la proteccin de su salud, seguridad e intereses econmicos; a una informacin adecuada y veraz; a la libertad de eleccin y a condiciones de trato equitativo y dignoC.N art 43.Toda persona puede interponer accin expedita y rpida de amparo, siempre que no exista otro medio judicial ms idneo, contra todo acto que lesione o altere los derechos y garantas reconocidos por la C.N, un tratado o una ley.Cd.Civil.Consentimiento referido al contrato en general.

Marco Legal.Ley de defensa del consumidor: art.4 Quienes produzcan, importen, distribuyan o comercialicen cosas o presten servicios, deben suministrar a los consumidores y usuarios, informacin veraz, detallada eficaz y suficiente sobre las caractersticas esenciales de los mismos.Ley de los Derechos del paciente:A que previamente a la aplicacin de cualquier procedimiento, diagnstico o tratamiento se le informe sobre el mismo los riesgos mdicos significativos y datos que contribuyan a la obtencin de un consentimiento responsable o su rechazo con excepcin de los casos de urgencia.Cdigos de tica.

Certificado odontolgico.Es un documento escrito, redactado y firmado por el profesional habilitado, a solicitud de un paciente o un tercero , donde se deja constancia de la verdad de un hecho, en el que se ha tenido una participacin profesional.

CERTIFICADO ODONTOLOGICORequisitos:Identidad del titular. N y A, D.N.IFecha y hora del exmenFinalidad informativa. .Laborales.(ley de cont. de trabajo, de riesgo de trabjo)Ordinarios: de atencin , de aptitud fsica, de tratamiento..Firma y sello.EVITAR VIOLAR SECRETO PROFESIONAL

MARCO LEGAL C.P Tt. Delitos contra la f pblicaArt. 295: Sufrir prisin de un mes a un ao, al mdico que diera por escrito un certificado falso, concerniente a la existencia o inexistencia presente o pasada de alguna enfermedad o lesin, cuando de ello resulte perjuicio. La pena ser de uno a cuatro aos, si tiene por consecuencia que una persona sana fuera detenida en un manicomio, lazareto o en un hospital.Art.296 El que hiciere uso de un documento o certificado falso o adulterado, ser reprimido como si fuera el auto de la falsedad

Art.298: Cuando alguno de los delitos previstos en este captulo, fuere ejecutado por un funcionario pblico, con abuso de sus funciones, sufrir adems inhabilitacin absoluta por el doble de tiempo de la condena.

Art.292: El que hiciere en todo o en parte un documento falso o adultere uno verdadero, de modo que pueda resultar perjuicio, ser reprimido con reclusin o prisin de uno a seis aos, si se trata de un instrumento pblico; y de seis meses a dos aos si se tratare de un instrumento privado.( falsedad material)

Art. 293: el que insertare o hiciere insertar en un instrumento pblico, declaraciones falsas concernientes a un hecho que el documento intente probar de modo que pueda resultar perjuicio.( falsedad ideolgica, hist. Clnica pblica.)

Art. 294: el que suprimiere en todo o en parte un documento de modo que pueda resultar perjuicio. ( historia clnica, pblica y privada)

FICHA ODONTOLOGICA Documento en el que consta en forma grfica y escrita el estado actual de la cavidad bucal de un paciente. Presenta un esquema de la totalidad de los elementos dentarios con las cinco caras de los mismos.

OTROS DOCUMENTOSEPICRISIS: puede ser considerada parte de la historia clnica, pero en muchos casos constituye un documento independiente similar a la hist. Clin. , que se otorga al mismo paciente o se remite a quien lo solicita , generalmente para informar a otro prof. sobre el caso.Se refiere al cuadro sindromtico que afecta al enfermo despus de la fase aguda de una dolencia y constituye un dictamen crtico referido a los fenmenos patolgicos que experimenta un paciente en particular. ( Interconsultas, derivaciones).

ORDENES PARA RADIOGRAFIAS: Doc.escrito redactado y firmado por el profesional, por el cual se solicita la toma de radiografias a un paciente, con finalidad diagnstica o teraputica. Requisitos: Identidad del titular.Nombre de obra social y N( si corresponde)Designacin de elementos y/o zona. Tipo y nmeros de placa. FinalidadFirma, fecha y sello.

ORDEN MEDICINAL(receta): Doc.escrito y firmado por el profesional habilitado solicitando el expendio de un medicamento a un paciente..

MARCO LEGAL Ley 25.649. Especialidades Medicinales.

Datos: . Identidad del titular . O.S y N de afiliado. Nombre genrico del medicamento y nombre comercial. Forma farmacutica (comprimidos ampollas jarabes etc.) Cantidad de unidades por envase y concentracin. Firma , fecha y sello. Justificacin de la prescripcin por marca comercial. Indicaciones de administracin y dosis, en hoja anexa

ORDENES PARA TALLER DE PROTESIS: Documento por el cual el profesional solicita al mecnico dental la confeccin de un aparato protsico, registrndose los distintos pasos tcnicos, hasta la finalizacin del mismo.Realizado en hoja de recetario con membrete del profesional y por duplicado.

REGISTRO DE GUARDIA MEDICA: es el libro que obra en tales dependencias de hospitales, sanatorios, dispensarios, o salas de primeros auxilios, para acreditar los contenidos y prcticas realizadas durante cada jornada.

ACTA DE CONSULTA O JUNTA MEDICA: doc. privado que puede ser implementado o no por los mdicos actuantes en la misma,segn las circunstancias o exigencias del caso.

RECIBOS: Emisin obligatoria.Justifica entre las partes y ante terceros, el cumplimiento de una obligacin.Medio probatorio.Requisitos segn AFIP- DGI:Tamao 15cm. Ancho por 20 cm. Largo.Impresin vertical u horizontalIdentificacin : A,B,C segn inscripcin en I.V.AEmisin . Duplicado o triplicadoDatos preimpresos del emisor: N y A o razn social, domic. Comercial, N CUIT,N ing. Brutos, N caja de jubilaciones,leyenda IVA,monotributista, resp.inscripto,numeracin consecutiva y progresiva

Secreto profesional

Expresa el deber el derecho y la obligacin, de quien ejerza una rama del arte de curar, de guardar reserva de lo que ha visto, odo o actuado en el ejercicio de su profesin, siempre que juzgue exista justa causa para ello.

Tipos de secreto

ABSOLUTO: en toda circunstancia sin atenuantes debe mantenerse el silencio riguroso de todo lo que se conoce en virtud del ejercicio de la profesin. Usado en Inglaterra.RELATIVO: Acepta la revelacin a personas y entidades correspondientes (con discrecin y lmites) de S.M siempre que hubiere una razn suficiente: justa causa.COMPARTIDO: variante del anterior, ampla el conocimiento a otro mdico o auxiliar, siempre que redunde en beneficio para el paciente.

Delitos contra la libertad Intrusin de los secretos: penetracin ilegtima en la esfera de la intimidad o reserva a- Violacin y apoderamiento de correspondencia y papeles privados (art. 153) b- Violacin calificada de correspondencia.Propalacin de secretos: a los que se ha llegado legtimamente: a-Publicacin indebida o abusiva de correspondencia b- VIOLACIN O REVELACIN DE SECRETO PROFESIONAL (art.156) c- Violacin o revelacin de secreto oficial

MARCO LEGAL

C.P Delitos contra la libertad. Art.156 Ser reprimido con prisin de o multa de e inhabilitacin especial, en su caso por , el que teniendo noticia, por razn de su estado, oficio, empleo, profesin o arte, de un secreto cuya divulgacin pueda causar dao, lo revelare sin justa causa.

MARCO LEGAL El articulo 40 de la Ley 17132 de normas para el ejercicio de la medicina, odontologa y actividades de colaboracin, establece las responsabilidades ....del director de un establecimiento, ....la que no excluye la responsabilidad personal de los profesionales La reglamentacin de dicho articulo por el decreto 6216/67, Inciso i Adoptar los recaudos necesarios para que se confeccionen las Historias Clnicas de los pacientes y que se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad establecidos por las autoridades sanitarias" y en el Inciso m: "adecuar las medidas necesarias para una adecuada conservacin y archivo de las historias clnicas y de que no se vulnere el secreto profesional

MARCO LEGALCdigo de tica:

Los profesionales del arte de curar estn en el deber de conservar como secreto todo cuanto vean, sigan o descubran en el ejercicio de la profesin por el hecho de su ministro y no debe ser divulgado

Elementos del delito:

Sujeto activo: ttulo habilitante o autorizacin oficial .Acto: el conocimiento del secreto debe derivar del ejercicio mismo de la profesin y no por intrusin.Revelacin: es decir dar a conocer el secreto aunque sea a una sola persona.Pueda causar dao: dao en potencia.Justa causa de revelacin: Normas legales, ejercicio de un derecho, defensa del propio inters.

Las acciones en el codigo penal son de Oficio(art. 71) de instancia privada (art. 72) ejemplo (119,120 y130) cuando no existiere muerte o lesiones gravisimas)De acciones privadas (atr. 73) CALUMNIAS E INJURIAS VIOLACION DE SECRETOS (SALVO EL ART. 156)

Secreto peritacin testimonio. Art. 243 CP: Ser reprimido con prisin de, el que siendo legalmente citado, como testigo, perito o intrprete, se abstuviere de comparecer o prestar la declaracin.Art.221 CPP de Tuc: Deber de abstencin.

El juez no puede relevar al profesional de guardar el secreto, slo el paciente puede hacerlo.

El profesional que acta como perito est obligado a decir todo lo que ve, dado la desvinculacin profesional.

Testigo y Perito Testigo:Relata sobre los hechos vistos u odos.No puede ser elegidoNo percibe honorariosNo puede ser recusadoFuera del proceso penalInsustituibleLo hace en el momento que lo cita

Perito:Opinin tcnica Se lo eligePercibe honorarios (a veces)Puede ser recusado o excusarseDentro del proceso penalPuede ser cambiadoPlazo de tiempo para informar.PrevaricatoCohecho

Secreto y SIDA. Ley 23.798 Prevencin y lucha contra el Sndrome de inmunodeficiencia adquiridaEn ningun caso se podra:

Afectar la dignidad de la personaProducir efectos de marginacin degradacin o humillacin.Individualizar a las personas a travs de fichas registros o almacenamientos de datos los que debern llevarse en forma codificada :Iniciales del nombre y apellido, da y ao de nacimiento.Los profesionales que detecten el virus o presuman que el individuo es portador, debern informar sobre el carcter infectocontagioso del mismo, medios formas de transmitirlo y su derecho e recibir asistencia mdica.

Secreto y SIDA. Ley 23.798 Prevencin y lucha contra el Sndrome de inmunodeficiencia adquiridaLos profesionales mdicos y personas que tomen conocimiento de que una persona es infectada por virus H.I.V tienen prohibido revelar dicha informacin, salvo:

A la persona infectada o su representanteA otro profesional mdicoA Entes del Sistema Nacional de SangreA los juecesA los padres sustitutosA quienes deben tener esa informacin para evitar un mal mayor.