documento de trabajo n 3

SERIE DE DOCUMENTOS DE TRABAJO

Nº 3

DEPARTAMENTO DE PLANEAMIENTOINSTITUCIONAL

FONASA ENERO - 2007

DOCUMENTO DE TRABAJOEs una publicación producida por el Departamento dePlaneamiento Institucional del Fondo Nacional de Salud.

COORDINACION EDITORIALRafael Urriola Urbina

PRODUCCION EDITORIALPatricia Jorquera Hernández.Subdepartamento Economía de la Salud

Inscripción ISSN N° 0718 - 1949Derechos Reservados. Publicado en Santiago de Chile

DIAGRAMACION E IMPRESIÓNImprenta y Editorial Howard Limitada

SANTIAGO DE CHILELa redacción y opiniones de los artículos que contieneesta publicación son de exclusiva responsabilidad de susautores. Ninguna parte de esta publicación puede serfotocopiada, almacenada o transmitida, sin autorizacióndel editor, no obstante los datos pueden ser utilizadoscitando la fuente.

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FONDO NACIONAL DE SALUD

DirectorDr. Hernán Monasterio Irazoque

Departamento de FiscalíaErika Díaz Muñoz

Departamento de AuditoríaMaría Isabel Rodríguez Miranda

Departamento de OperacionesJorge Echeñique Mora

Departamento de Planeamiento InstitucionalRafael Urriola Urbina

Departamento de Gestión de Tecnologías de InformaciónJosé Miguel Sánchez Bugueño

Departamento de FinanzasPablo Venegas Díaz

Departamento de ComercializaciónCecilia Jarpa Zúñiga

Departamento de Control y Calidad de PrestacionesGladys Olmos Gaete

Oficina de MarketingRoxana Muñoz Flores

Oficina de Relaciones InstitucionalesIgnacio Vidaurrázaga Manríquez

INDICE

PRESENTACIÓN

I UN AÑO DEL PLAN AUGE EN EL SISTEMA PUBLICO DE SALUDRafael Urriola U.

- Introducción

- Garantía de Acceso

- Garantía de oportunidad

- Garantía Financiera

- Acerca de la Información y Satisfacción de los Beneficiarios

- Conclusiones

II DERECHOS Y DEBERES DE LAS PERSONAS EN SALUDErika Díaz M.

1. Introducción

2. Medicina y Derechos Humanos

3. Proyecto de Ley sobre Derechos y Deberes de las Personas en Salud

III LA MAYOR EPIDEMIA DE NUESTRO PLANETA ES LA DESIGUALDAD.Entrevista a Joan Benach y Carles Muntaner, realizada por Salvador López Arnal.

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PRESENTACION

El sector de la salud es el que experimenta los cambios más drásticos en épocas de crecimiento delos niveles de ingresos de la población. Las personas, lógicamente, destinan más recursos a mantenersesanos y prevenir enfermedades. Las grandes empresas transnacionales del sector desarrollan unacompetencia febril tanto en la fabricación de nuevos medicamentos como en la incorporación detecnologías, procedimientos y equipos usados para tratar la enfermedad.

Por su parte, la población aumenta la esperanza de vida y espera que el país genere una ofertaadecuada para resolver esas necesidades crecientes y diferentes. En este ámbito, Fonasa debeprocurar ponerse oportunamente al día para escoger entre las experiencias del mundo aquellas quemejor puedan adaptarse a nuestra realidad y, a la vez, crear modalidades cuando se haya verificadoque las existentes necesitan modificarse y adaptarse.

La Serie de Documentos de Trabajo tiene por objeto someter a consideración de la comunidadpreocupada de los temas del sector, reflexiones y propuestas -generalmente personales- que atañena mejorar las prácticas, las modalidades o la institucionalidad sectorial. Estimular el debate en estostemas tiene la virtud de ampliar las opiniones lo cual, finalmente coadyuvará a mejor decidir.

En esta oportunidad los temas hacen alusión a la Reforma de Salud y a conceptos generales de lasalud pública. De una parte, una evaluación de algunos aspectos del plan AUGE en el sector públicoa un año de su implementación; un ensayo preliminar acerca de los tópicos involucrados en eldebate de la ley de derechos y deberes del paciente; y, finalmente, se reproduce una entrevista adestacados especialistas en salud pública acerca del vínculo entre lo sanitario y lo social. Esperamosque ellos sean de utilidad para la reflexión.

Hernán Monasterio Irazoque

Director Nacional

FONASA

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Un Año del Plan Auge en elSistema Público de Salud

Rafael Urriola

Un año del Plan Auge en el Sistema Público de Salud

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I.- Un año del Plan AUGE en el Sistema Público de Salud

INTRODUCCION

La intención de este documento es entregar antecedentes complementarios para ilustrar las opiniones quese hacen los actores sectoriales como la población en general acerca del funcionamiento de la Reforma de laSalud en Chile, específicamente, de la ley 19.966 que da curso legal al Plan de Acceso Universal con GarantíasExplícitas (AUGE) o Plan de Garantías Explícitas de Salud (GES). Si bien este Régimen es igualmente obligatoriopara el sector privado como para el público, sólo nos remitiremos a examinar este último.

En primer lugar, se revisan las garantías explícitas involucradas en este proceso, a saber: de acceso, deoportunidad (plazos máximos), de calidad (según protocolos públicos)1 y de protección financiera (costos yvalores máximos de copagos).

En segundo lugar, se revisan los aspectos financieros globales relacionados con el Plan AUGE y, finalmente,las percepciones de los usuarios acerca del proceso. En consecuencia, el objetivo central es entregar informaciónacerca de lo sucedido en este primer año de implantación del AUGE, es decir, entre julio de 2005 a julio de2006.

Es evidente que un desafío de este tipo para un sistema de salud como el chileno que absorbe alrededor del6% de los recursos nacionales (en el que, el sistema público se hace cargo de dos tercios de la población) haimplicado serias transformaciones institucionales y culturales, de las cuales, sin duda, el carácter de exigibilidadpara un determinado número de prestaciones resulta un ejemplo inédito en países con desarrollo relativosimilar al de Chile. Por ello, el AUGE es visto como un proceso que está en constante perfeccionamiento yque, en todo caso, es valorado favorablemente por la ciudadanía.

GARANTIA DE ACCESO

La Garantía Explícita de Acceso es la obligación del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y de las Institucionesde Salud Previsional (Isapre) de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a losbeneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 18.933, respectivamente. Estas fueron explicitadas en enero de 2005mediante el Decreto Supremo Nº 170, que aprueba 25 Problemas de Salud. A partir del 1º de julio de 2006entraron en vigencia otros 15 problemas para completar los 40 actualmente garantizados.

Tienen derecho a tales garantías todos los afiliados a los sistemas de Isapres y al FONASA. Este último, adiciembre de 2005, contaba con 11.120.094 beneficiarios. La gráfica siguiente muestra la participación de lapoblación, según seguro de afiliación en la que se destaca que un 12,6% de la población (alrededor de dosmillones de personas) quedaría marginado de los beneficios del Plan AUGE por no pertenecer a los sistemasen que éste es obligatorio.

1 Los reglamentos de acreditación y certificación que requerirán prestadores personales e institucionales, respectivamente, aún nohan sido aprobados legalmente, razón por la cual esta garantía no se examina en este artículo.

Rafael Urriola Urbina. Jefe Departamento de Planeamiento Institucional - Fonasa.

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GRÁFICA 1

Proporción de la población según afiliación a seguros de salud

Fuente: Subdepartamento de Estadísticas y Red de Conocimiento. FONASA

FONASA68,00%

ISAPRE16,00%

FFAA3,00%

OTROS13,00%

FONASAISAPREFFAAOTROS

La garantía de acceso, principalmente se refiere a una opción institucional, es decir, a que el sistema públicode salud no rechace -por cualquier circunstancia- a quienes tienen derecho dada su correcta afiliación a esteseguro. En los hechos, sólo pueden legalmente quedar sin acceso las personas que pertenecen a otros sistemaso quienes no están afiliados a sistema alguno. En la medida que esta proporción de la población alcanza acerca del 13%, FONASA decidió desarrollar campañas de información que, entre otras cosas, conciten mayorregularización en los pagos de cotizaciones a los trabajadores dependientes y desplieguen información masivade las garantías a las que pueden acceder los trabajadores independientes, temporeros, u otros quetradicionalmente encuentran más dificultades para adscribirse a la seguridad social.

En todo caso, como se observa en el cuadro 1, en los 25 problemas AUGE vigentes hasta el 1º de julio del 2006se han atendido cerca de dos millones de personas2, lo que es compatible con las expectativas preliminaresestimadas y, de paso, muestra que el sistema público en general ha podido responder a la mayor demandaque se preveía para resolver estos eventos, por cierto, con los convenios complementarios con prestadoresprivados que también fueron previstos.

2 Los casos son diferentes al número de personas ya que una persona puede experimentar varios problemas AUGE. No obstante,las evaluaciones preliminares indican que, actualmente, alrededor de un 90% de casos corresponden a personas distintas.

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CUADRO 1

Personas atendidas en Régimen AUGE en el primer año (julio de 2005 a julio 2006)


PROBLEMA DE SALUD N° PERSONAS

1.07.05 al 30.06.06

Insuficiencia Renal Crónica Terminal 4,848

Cardiopatías Congénitas Operables en menores de 15 años 5,199

Cáncer Cervicouterino 18,224

Cuidados Paliativos Cáncer Terminal 11,139

Infarto Agudo del Miocardio (IAM) 18,859

Diabetes Mellitas Tipo 1 1,765

Cáncer de Mama 8,494

Disrrafias Espinales 381

Escoliosis (Tratamiento Quirúrgico en menores de 25 años) 279

Cataratas con Tratamiento Quirúrgico 27,083

Prótesis de cadera total 1,093

Fisura Labiopalatina 429

Cáncer en menores de 15 años 1100

Esquizofrenia 2,193

Cáncer Testículo (mayores de 15 años) 1575

Linfomas en personas de 15 y más años 1241

Síndrome De Inmunodeficiencia Adquirida VIH/Sida 7,131

Prematurez 26,739

Trastornos de conducción: Marcapaso en personas de 15 y más años 3,575

Subtotal NO APS 141,347

Diabetes Mellitus Tipo 2 315,064

Infección Respiratoria Aguda Baja en menores de 5 Años (Trat. Amb.) 378,229

Neumonía Adquirida Personas de 65 y más años (Trat. Amb.) 28,779

Hipertensión 994,047

Epilepsia no refractaria en niños entre 1 y 15 años 1,408

Salud Oral Integral 86,081

Subtotal APS 1,803,608

TOTAL 1,944,955

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Cabe notar que, en el transcurso del año de vigencia del AUGE, se han producido algunas diferencias entrelos casos atendidos y las estimaciones preliminares de pacientes, las cuales, en el caso de la atención primaria-con menos casos que los estimados- pareciera que se trata, esencialmente, de dificultades en la actualizaciónde los sistemas de registros. En cambio, en cataratas y prematurez, que corresponden a la atención en el nivelsecundario, se detectan más casos que los estimados, lo cual requerirá revisiones, sea en las prevalenciasdeterminadas con anterioridad o en los mecanismos de registro actuales. Aún así, lo relevante es que en elperíodo, según los registros de Fonasa, sólo se han recibido 367 reclamos relacionados con la garantía deacceso, de los cuales, el 97% fueron resueltos satisfactoriamente y ninguno ha requerido usar otras instanciasporque los 14 restantes están en calidad de pendientes.

GARANTIA DE OPORTUNIDAD

La Garantía Explícita de Oportunidad que otorga el Plan AUGE es el plazo máximo para el otorgamiento delas prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determina la ley. Dicho plazo considerará,a lo menos, el tiempo en que la prestación deberá ser otorgada por el prestador de salud que corresponda enprimer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por el Fondo Nacional deSalud o la Institución de Salud Previsional, cuando no hubiere sido atendido por el primero; y, en defecto delos anteriores, el tiempo en que el prestador definido por la Superintendencia de Salud deba otorgar laprestación con cargo a las instituciones antes señaladas. No se entenderá que hay incumplimiento de la garantíaen los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable al beneficiario.

Considerando las mayores exigencias que resultan del Plan AUGE ha sido necesario depurar los procesos queconducen a una creciente eficiencia en lo concerniente a Monitoreo, Control y Fiscalización con el propósitode lograr un adecuado seguimiento de los problemas contenidos en el Régimen de Garantías de Salud.

Estas actividades están permitiendo aproximarse paulatinamente a lograr tres objetivos:

a) Asegurar la confiabilidad de los datos incorporados al Sistema de Información que registra las múltiplesprestaciones sanitarias definidas para cada uno de los problemas de salud AUGE.

b) Asegurar el cumplimiento de la Garantía de Oportunidad en los términos establecidos para cada unode los problemas AUGE.

c) Desarrollar una herramienta útil para evaluar el comportamiento de la oferta, incluyendo antecedentesque podrán ayudar a mejorar la gestión de las redes asistenciales.

En este ámbito, se ha desarrollado un marco conceptual y un sistema de indicadores en cada una de las fases:diagnóstico que incluye tanto la sospecha como la confirmación del diagnóstico; tratamiento y seguimiento.Ellos, por lo demás, vienen explicitados en las guías clínicas3. Así, en el caso del monitoreo se trata de unseguimiento continuo y con indicadores de validación de los datos registrados en los instrumentos del sistemade información.

3 Las guías clínicas detalladas para cada problema AUGE se encuentran en www.minsal.cl

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En cuanto al control, las actividades se concentran en la verificación del cumplimiento de acuerdo a indicadoresestandarizados: Tiempo y Trazadoras. Finalmente, en lo que respecta a la fiscalización, se implementanmecanismos e instrumentos operativos para verificar el cumplimiento/incumplimiento de los estándaresdefinidos, es decir, se han construido indicadores de cumplimiento de metas.

Basado en el sistema de Información de Salud, se definen hitos calificados en: Alerta Temprana, que es elprimer nivel del proceso de control y evidencia el estado de la garantía de oportunidad en el equivalente decumplimiento del 50% de los tiempos establecidos; y, Alerta Final o Roja, es decir, el segundo nivel de controlque se "gatilla" cuando el estado de la garantía de oportunidad llega al 80% de los tiempos establecidos. LasAlertas Rojas se han definido con el objetivo de tomar medidas correctivas que anticipen al Riesgo deIncumplimiento. En el período alcanzaron a 7.119, concentradas en Cataratas e Hipertensión lo cual, sinembargo, representa apenas 0,36% del total de casos registrados en los doce meses transcurridos.

Llegando a esta fase del proceso, si es pertinente, la autoridad desencadena procesos de gestión alternativade compra, vía Comercialización y fiscalización de los Departamentos de Control Regional. Este procesotensiona al máximo al conjunto del sistema porque exige definiciones precisas de cada uno de los problemasdel Plan AUGE, a objeto de verificar las condiciones de entrega (capacidad de oferta pública y privada ensegunda instancia) de las prestaciones.

Todo lo anterior ha conllevado un enorme esfuerzo en cuanto a tecnologías de información; disponibilidadde recursos humanos y tecnológicos; capacitación del personal en estas nuevas funciones; y, diseños deProgramas de Supervisión y Apoyo a la Gestión de Controles Regionales.

Uno de los factores decisivos para el cumplimiento de las garantías de salud es la capacidad de anticiparsituaciones críticas de tal modo que las "brechas" sean cubiertas oportunamente mediante convenios con elsector privado cuando la oferta pública no sea suficiente (en concordancia con las facultades que le confierela Ley Nº 19.650).

Un ejemplo relevante de los desarrollos posibles de los sistemas de gestión lo constituye el modelo deseguimiento de tiempos de espera que permiten contribuir a gestionar el cumplimiento de las garantías deoportunidad.

El análisis siguiente4 especifica el modelo, aún en proceso de elaboración. Este considera la información deldecreto Supremo 170 que precisa los tiempos máximos de atención para cada garantía en cada problemaAUGE (es la variable Tiempo Esp del gráfico siguiente). Adicionalmente, en base a lo tiempos reales que tomórealizar la prestación en los casos registrados en el sistema actual de información (SIGGES) se calculó el tiempopromedio (Promedio) y la variable Lim Sup5 que permite identificar el intervalo máximo en el cual se van aubicar la mayoría de los casos de acuerdo a las prácticas habituales.

Este ejercicio tiene la virtud de entregar información valiosa para adoptar las correcciones necesarias quetiendan a mejorar los tiempos de los procesos que superen a los tiempos límites según el DS 170, es decir,puede constituir una herramienta útil de gestión.


4 Desarrollado por Subdepartamento de Estadísticas y Red de Conocimientos, Fonasa.5 Esta es definida como la distancia entre el valor promedio y casi dos veces la desviación estándar. En el lenguaje estadístico básico,

si la variable tiene una distribución normal, al interior de este intervalo se debieran ubicar probabilísticamente el 95% de los casos.Puesto que solo influye el límite superior el ejercicio permite encontrar un límite para el 97,5% de los casos.

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A continuación se ilustra el modelo con un ejemplo real para el problema de salud "Fisura Labiopalatina"aplicado a los casos resueltos satisfactoriamente en el período. Este define cinco garantías de oportunidadque son:

u Garantía de Confirmación Diagnóstica (15 días )u Garantía Ortopedia prequirúrgica Fisura Labiopalatina (90 días)u Garantía Ortopedia prequirúrgica Fisura palatina (90 días)u Garantía Tratamiento Cierre Labial - Fisura Labial (180 días)u Garantía Tratamiento - Ortopedia Prequirúrgica (90 días)

En la gráfica 2 se observa que el tiempo máximo garantizado (Tiempo Esp.) supera en cada garantía al valordel tiempo promedio e incluso al tiempo determinado por el limite superior, es decir, en este caso habría unacierta holgura, incluso en los valores mas extremos. Sólo en la Garantía de Confirmación Diagnóstica, seobserva que el Límite Sup se sitúa a un día y medio del tope garantizado (13.5 a 15 días). Es decir, ésta fasedel tratamiento podría ser motivo de mayor preocupación por parte de las autoridades.


GRÁFICA 2Modelo de seguimiento de tiempos de espera: caso fisura labiopalatina

200.0

180.0

160.0

140.0

120.0

100.0

80.0

60.0

40.0

20.0

0.0

GARANTIA DE OPORTUNIDAD

Tiem

po e

n dí

as

Promedio Lim.sup Tiempo Esp.

Trat

amie

nto

Orto

pedi

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IPD

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PROBLEMAS DE SALUD FISURA LABIOPALATINA

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CUADRO 2

Valores Modelo de seguimiento de tiempos de espera: caso fisura labiopalatina


Garantía de Oportunidad N Media D.S. Lim Sup. Tiempo Esp

Garantía Confirmación Diagnóstico (SIC- IPD) 138 4,8 4,4 13,5 15

Garantía ortopedia prequirúrgica fisura labiopalat 56 15,4 14,0 43,4 90

Garantía Ortopedia prequirúrgica Fisura Palatina 7 12,6 7,7 28,0 90

Garantía tratamiento Cierre Labial Fisura Labial 15 47,4 25,8 99,0 180

Tratamiento Ortopedia Prequirúrgica 9 15,2 10,2 35,6 90

NOTA:

Lim Sup = Media + 2*DS

Tiempo Esp. Según DS 170

En consecuencia, la función de comercialización y compra que se reactiva al momento de detectar carencias6,requiere asimismo, de una afinada coordinación entre los Servicios de Salud, la Subsecretaría de Redes y elFONASA para lo cual se han creado los Directorios de Compra.

La política de compra de FONASA (según documento interno del Departamento de Comercialización), esprivilegiar en primer lugar la oferta pública disponible por parte del Sistema Nacional de Servicios de Saludy los establecimientos municipalizados de atención primaria y, en coordinación con el MINSAL, propendera la optimización de la oferta de éstos.

Le corresponde a FONASA realizar anualmente un proceso de evaluación con los establecimientos públicosde salud, representados por los Directores de los Servicios de Salud y Establecimientos Experimentales ensu calidad de gestores de red, con el objeto de determinar las "brechas" de oferta y, consecuentemente,definir los recursos que requerirá el sector público y las compras a prestadores privados. Estas, en general, no superan el 10% de los requerimientos en los problemas incluidos en este primer año de funcionamientodel Plan, lo cual está vinculado a las importantes inversiones que se han realizado en el sistema públicopara ampliar las capacidades de respuesta a las mayores demandas en el marco del Plan como se observaen los cuadros 3 y 4.

6 Para una comprensión general de la función de compra en Fonasa ver en esta serie el texto de C. Jarpa y S. Mena "El rol de lafunción de intermediación de compra para asegurar las garantías AUGE" Documento de trabajo No 2, Fonasa. Agosto 2006.

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CUADRO 3

Inversiones Auge 2005

Fuente: Minsal - Balance 2005*: Esta inversión corresponde a los 7 años de duración del leasing

NOMBRE DEL PROYECTO/AREA Monto (M$)

Patológica 690.866Red de Cáncer Gástrico y de Vesícula 539.504Red epilepsia 171.397Red Fisura Palatina 72.425Red Cardiovascular 270.856Red de Atención al prematuro 802.327Red oftálmológica Retinopatía Diabética 136.445Anatomía Red de odontología 160.975Otros 28.858Red de Imagenología Ecotomógrafos (16) 908.496

Mamógrafos (8) 489.523Angiógrafos (3) 2.288.011Sistema de Biopsia Esterotáxica (1) 186.765Resonador Nuclear Magnético (3) 2.969.079Scanner (7) 4.752.102

TOTAL 14.467.628

Los contratos con prestadores públicos contemplan tanto la resolución en sus propios establecimientos, comola compra a terceros que éstos directamente realizan. Con fecha 31 de enero del 2005 y 31 de enero del 2006,FONASA suscribió convenios con los 28 Servicios de Salud y 3 establecimientos experimentales para todaslas prestaciones GES.

CUADRO 4

Inversiones Auge Previstas para el 2006

NOMBRE DEL PROYECTO/AREA Monto (M$)

Red Cáncer Gástrico 378.000Red de Epilepsia 60.000Imagenología* 11.503.925Red oftalmológica 526.160Red de Enf. Pulmonar Obstructiva Crónica y Asma 150.000Red Cardiovascular 609.780TOTAL 13.227.865

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Adicionalmente, se realizaron los siguientes procesos de compra a prestadores "extra-sistema":


PRESTACION PRESTADOR MECANISMO COBERTURA

Endoprótesis de cadera Hospital DIPRECA Trato Directo Nacional

Escoliosis Hospital FACH Trato Directo Nacional

Implantes Cocleares Hospital Naval DFL 36 Centralizado Nacional, red para I, II,III, IV, VIII y XII Región.

Tratamientos Hemodiálisis 142 Centros en Convenios Licitación Pública Directa Nacionalel año 2005 a nivel país; FONASA el 2005176 Centros en Convenio y Convenio Marco el 2006Marco el 2006

Tratamientos 43 Centros en Convenios Licitación Pública Directa NacionalPeritoneodiálisis el año 2005 a nivel país; FONASA el 2005

176 Centros en Convenio y Convenio Marco el 2006Marco el 2006

Radioterapia FALP Trato Directo Nacional

Cataratas Kychenthal y Asoc. Trato Directo I, II y III Región

Cataratas 47 prestadores Convenios Marco Nacionala nivel nacional Chilecompras

Accesos Vasculares para 20 prestadores a Convenios Marco Nacionalhemodiálisis nivel nacional Chilecompras

Radioterapia Centro de Especialidades Trato Directo año 2005 NacionalMédicas CEM-IRAM y Convenios MarcoSantiago e ChilecomprasInstituto Oncológico deViña de Mar año 2005 y10 prestadores a nivelnacional

Cardiopatías Congénitas Hospital Clínico Protocolo de acuerdo de Nacional, red paraUniversidad Católica precios Maule, LLanchipal y

Suroriente RM

CUADRO 5

Convenios vigentes de compra de prestaciones (julio 2005- julio 2006)

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Complementariamente, FONASA concretó las siguientes compras de prestaciones a privados para cierre debrechas públicas.


PRESTACION PRESTADOR BENEFICIARIO MONTO

Radioterapia Centro de Especialidades 1.096 tratamientos M$ 521.800Médicas CEM-IRAM o personasSantiago e InstitutoOncológico de Viña de Mar

Endoprótesis de Cadera Hospital DIPRECA 14 personas M$ 18.560

Hemodiálisis 142 centros privados a lo 7.180 personas M$ 29.617.848largo del país

Rebalses Cardiopatías Hospital Clínico U. Católica 100 personas M$ 300.000Congénitas

TOTAL 8.390 personas M$ 30.458.208

CUADRO 6

Compra de prestaciones a privados

No obstante, se debieron realizar otras compras a prestadores privados ante riesgo de incumplimiento,realizadas por los Servicios de Salud y analizadas en el marco de los Directorios de Compra. Si bien, lassituaciones ante riesgo de incumplimiento de la garantía de oportunidad, se resolvieron mayoritariamentedentro del sector público, empezaron a ser más importantes las compras a privados en el año 2006, especialmentela intervención quirúrgica de cataratas (981 cirugías por un total cercano a los 432 millones de pesos).

No cabe duda que las garantías de oportunidad representan la mayor complejidad y desafío de la Reformade Salud, tanto por la amplitud de posibilidades de ocurrencia de los fenómenos sanitarios, como por laimprescindible necesidad de constituir redes afiatadas en el sistema de salud público de tal modo que lasderivaciones de pacientes sean efectivas y oportunas. Asimismo, pequeños errores en los sistemas de registrospueden provocar resultados estadísticos erróneos con sus secuelas sobre el cumplimiento de las garantías.

Teniendo en consideración tales problemas los resultados de reclamos sobre garantías de oportunidadregistrados en FONASA se ubican en un rango razonable. De un total de 475 reclamos calificados como nocumplimiento de la garantía de oportunidad sólo 7 quedaron pendientes en el año de vigencia del Plan AUGE.Por cierto, el relativo desconocimiento de los derechos de las personas puede influir en esta baja cifra, peroa la vez que las personas podrán aumentar sus demanda con mayor información, los Servicios de Salud iránaumentando la eficiencia y, en consecuencia, reduciendo las causas de los reclamos.

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7 El marco presupuestario para el AUGE, definido inicialmente por Hacienda en Memorándum del 5 de marzo de 2002 de MarioMarcel a Dr. Hernán Sandoval, alcanzaba a 515,5 mil millones de pesos, incluyendo lo asignado en el presupuesto del 2002 alPrograma de Prestaciones Valoradas, Atención Primaria, copagos y una expansión de 133,8 mil millones. Este marco se utilizó paraconstruir la propuesta a los Ministros y el Presidente el 4 de abril de 2002.

8 R. Bitrán. Verificación del costo esperado por beneficiario del conjunto priorizado de problemas de salud con garantías explícitas.Minsal, noviembre 2005.

GARANTIA FINANCIERA

La Garantía Explícita de Protección Financiera es la contribución que deberá efectuar el afiliado por prestacióno grupo de prestaciones, la que deberá ser de un máximo de 20% del valor determinado en un arancel dereferencia del Régimen. Asimismo, existe un límite de pago determinado por el valor de un deducible, esdecir, el monto máximo a partir del cual las personas son eximidas de pagos adicionales y que está en funciónde los ingresos de las personas medidos por sus cotizaciones a la institución aseguradora.Si bien, en los inicios del debate acerca del financiamiento del AUGE se hizo alusión a los aportes que haríanlos propios afiliados por concepto de copagos en las prestaciones otorgadas por el AUGE, éstos se situabanen los alrededores del 5% de los costos estimados totales del Plan, especialmente porque un alto porcentajede los pacientes se estimó que corresponderían a los grupos A y B que están exentos de copago, así como losadultos mayores. Aún así, esta suma sólo podrá recaudarse en tanto se mejore los mecanismos de cobro aquienes actualmente se atienden en servicios públicos (o teniendo derecho a ello) y en cuanto se establezcanmecanismos más estrictos de copago.

q El financiamiento del plan AUGE

Las estimaciones iniciales de los costos de los 56 problemas que estarían incluidos en el Plan AUGE se situaronen 3,06 Unidades de Fomento (UF) promedio por persona. Este cálculo fue concordado entre el Ministerio deHacienda y el de Salud. El costo total estimado para el sector público, en base a la población del año 2002,alcanzó a 513.613 millones de pesos. En términos per cápita esto representó cerca de $50.000 por beneficiarioal año7. Recordemos que esta cifra fue reevaluada a fines del 20058 y los resultados obtenidos se aproximanal valor inicial: "Por ejemplo, para el año 2007 el costo calculado por el Consultor es de $55.421, monto queexcede a la Prima Universal en un 4%" (ibid).

Al precio de la UF en julio de 2006 y con 40 problemas AUGE garantizados (2,04 UF por persona) el costo deellos se sitúa en alrededor de 400.000 millones de pesos aunque los valores necesarios para 2006 serán cercanosa la mitad de esta cifra puesto que el Régimen entra en vigencia desde julio de este año. Los valores delpresupuesto de salud, administrado por FONASA en 2005, fueron de $1.496.396 millones y, en 2006, seasignaron $1.713.342 millones, es decir, un incremento de 14,2%. Esto permite concluir que el AUGE sóloocupa el 23% del presupuesto general sectorial destinado a prestaciones. Nótese que, además, dicho montoes independiente de los fondos adicionales destinados a la Subsecretaría de Salud Pública, a la Cenabast yal Instituto de Salud Pública.

Por otra parte, como se observa en el cuadro 7, los aportes globales al presupuesto de salud en los últimoscinco años han aumentado en 58%. Lo que es más importante es que los montos absolutos adicionales (627.000millones de pesos) son suficientes para financiar la totalidad del AUGE y, además, restan excedentes pararesolver otros acuciantes problemas de salud.

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CUADRO 7

Balances Fonasa (2001-2006)

AÑO MONTO EN MILLONES DE PESOS

2006 1.713.3422005 1.496.3962004 1.330.6702003 1.201.1772002 1.115.0622001 1.087.254

Fuente: Boletines Estadísticos Fonasa (varios años) e Informes financieros.

ACERCA DE LA INFORMACION Y SATISFACCION DE LOS BENEFICIARIOS

En enero de 2006 la Superintendencia de Salud evaluó los casos AUGE a fin de sondear la percepción en lapoblación respecto de los beneficios recibidos, trámites efectuados y el grado de satisfacción alcanzado. ElSuperintendente afirmó que "… si bien los resultados de la fiscalización son bastante positivos respecto a lasatisfacción que muestran, señaló como preocupantes el alto nivel de desinformación que tienen los usuariosdel FONASA…" No obstante, el propio Superintendente de Salud, Dr. Manuel Inostroza, señaló "que eldesconocimiento en salud pública se debe a que los integrados a FONASA son ingresados automáticamentea esta red". El informe también destacó que "Consultados por los pagos de las prestaciones, el 93% de losusuarios de FONASA se beneficia con la gratuidad de éstas".

Por su parte, los resultados de la Encuesta Barómetro CERC de agosto de 2006 dieron a conocer que el gradode satisfacción que expresó la población por los servicios prestados por Fonasa se incrementaron a 76%, ochopuntos más que en la medición anterior. Según la misma fuente, la mitad de los chilenos (51%) cree que conel AUGE se "reducen las desigualdades de acceso a la salud". Si bien la encuesta evidenció buenos resultados,aún hay aspectos que mejorar. Éstos están relacionados con el insuficiente grado de conocimiento que tienenlos usuarios del AUGE. Sólo un 8% dice conocer bien los beneficios, 62% conoce algo y 30% señala no conocernada.

Conscientes de la complejidad de los temas incluidos en el AUGE, el Ministerio de Salud y el FONASAdesarrollaron sendas campañas informativas en radio, prensa escrita, televisión, vía pública. El materialinformativo básico (500.000 ejemplares) se distribuyó en 222 puntos de contacto de FONASA (sucursales) yen todos los establecimientos públicos de salud incluyendo las Secretarías Regionales Ministeriales.Este material informativo requirió entrenamiento de los funcionarios de FONASA, mediante metodologíapresencial, entregada en cada Dirección Regional; capacitación a distancia, a través de sistema e-learningdiseñado especialmente para el efecto con evaluación de conocimientos básicos de medicina preventiva yAUGE.

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CONCLUSIONES

No cabe duda que el proceso de Reforma de la Salud chileno es de una enorme complejidad y que requieretransformaciones profundas en la cultura institucional de trabajadores y usuarios del sector. Este proceso estáen marcha y deberá perfeccionarse tanto en calidad como amplitud en los meses que vienen porque ahorase han incorporado 15 nuevos problemas para completar 40 en 2006; 56 en 2007 y 80 hasta fines de 2010 segúnse aseguró en el programa presidencial vigente.

Más allá de las desconfianzas generadas por el Plan -especialmente en el proceso de debate previo a suimplementación- éste ha cubierto problemas sanitarios de cientos de miles de personas y eso no está en duda.Asimismo, se han destinado ingentes recursos para satisfacer la demanda con oferta propia del sector públicolo cual se ha logrado en la mayoría de los casos en proporciones altas. Tal esfuerzo ha requerido optimizarla red pública general, lo cual es un proceso que también deberá ir mejorando en el futuro para minimizarlas situaciones que puedan comprometer el cumplimiento de las garantías.

En fin, pese a todo, no hay evidencias de que el AUGE haya desplazado la oferta de otras patologías en elsector público, en primer lugar, porque sólo ocupa el 23% del Presupuesto sectorial que, por lo demás, se haincrementado de manera significativa en los últimos años. En segundo lugar, porque algunos de los problemasAUGE se estaban cubriendo con anterioridad como, por ejemplo, aquellos relacionados con infeccionesrespiratorias agudas o los tratamientos de hemodiálisis para diabéticos.

De cualquier modo, el Plan conlleva una reingeniería importante en la gestión de procesos y en la capacitaciónen nuevas competencias de los funcionarios, lo cual deberá perfeccionarse gradualmente -pero con rapidez-para evitar problemas en asegurar las garantías, especialmente de oportunidad.

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Derechos y Deberes de lasPersonas en Salud

Erika Díaz

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Derechos y Deberes de las Personas en Salud

II.- Derechos y Deberes de las Personas en SaludErika Díaz Muñoz. Fiscal del Fondo Nacional de Salud

1. INTRODUCCION

Como país, vivimos un período interesante, principalmente para la visión de la Sociología y de la Psicologíasocial. En ese contexto, están siendo observados diversos temas de discusión que reflotan y rebrotan, los cuales debieran incentivar la participación y los aportes desde todos los sectores de nuestra sociedad. Es tiempo decolocar "sobre la mesa" aspectos socio-culturales, jurídicos, políticos y, tras de ellos, principios valóricos detrascendencia.

Nuestra sociedad se ha desacostumbrado a enfrentarlos y aún debemos disfrazar focos centrales de discusión,desviándonos a aquello que evite el conflicto, sobre todo cuando esos focos cuestionan aspectos de fondo opugnan con intereses muy dominantes.

En el ámbito del Derecho a la Salud y del Derecho de Seguridad Social en Salud, el tiempo nos dará laperspectiva de análisis sobre lo que está implicando en términos de nueva gestión y de reconocimiento dederechos de las personas en materias tan valoradas. Principalmente me refiero a lo que significará el impactoque mueve a cambios culturales, como el fortalecimiento de Derechos Sociales que se reflejan en la concepciónde la Ley sobre Régimen de Garantías en Salud (N° 19.966, más conocida como Ley del AUGE) y la Ley deAutoridad Sanitaria y Gestión (N° 19.937).

Sin embargo, antes que el Gobierno presentara los Proyectos de las leyes sociales mencionadas, el 12 de juniode 2001 ingresó al Congreso Nacional el relativo a DERECHOS Y DEBERES DE LAS PERSONAS EN SALUD,al cual haré referencia en el presente documento.

Iniciaré aclarando, por tanto, que no me referiré en esta ocasión a los derechos de las personas al Acceso,Calidad, Oportunidad y Protección financiera garantizados en la Ley de Régimen de Garantías en Salud, nia lo que yo pudiera denominar Macro-ética en Salud, como un deber de la sociedad toda, de distribuir losrecursos de manera tal que realmente se avance hacia la equidad y la justicia social, también en el ámbitosanitario.

Al respecto, según expresa en una Ponencia ante el IV Congreso Mundial de Bioética, el profesor GonzaloFigueroa Yáñez, al referirse a América Latina, "los Embajadores, delegados y Plenipotenciarios siguendiscutiendo, hablando y aplaudiéndose mutuamente a sí mismos, creyendo ingenuamente en la verdad desus discursos y en la efectividad de sus acuerdos, mientras La Muerte pasa y repasa por el escenario mundial,llevándose a hombres, mujeres y niños... La pobreza mundial es el gran problema, el principalísimo problemade la Bioética... De nada sirve proclamar la dignidad de la persona como fundamento de todos los derechoshumanos, si las condiciones de pobreza extrema, de marginalidad, de enfermedad y de muerte prematurala privan en los hechos de cualquier atisbo de dignidad. La pobreza se vincula con la degradación ambiental,puesto que es causa y efecto de la misma. Son los pobres del mundo los que carecen de alimentos, de aguapotable, de medicamentos y de atención sanitaria, y los que mayoritariamente padecen de SIDA. .Son lospobres los que tienen, además, las menores expectativas de vida". Y agrega, a propósito de la preservacióndel medio ambiente."¿no es que todos los hambrientos de hoy deberían sobrevivir, para poder hablar conpropiedad de las generaciones futuras?".

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No sorprende, entonces que entre algunas conclusiones de la Ponencia mencionada se encuentre la afirmaciónque "el acceso a los servicios de salud ha devenido en nuestros tiempos uno de los derechos fundamentalesmás importantes, superior incluso a la seguridad nacional, y superior indudablemente a los derechos depropiedad intelectual"1 (de laboratorios, que encarecen los medicamentos).

La situación de salud de una población, sus cifras de morbi-mortalidad, la estructura de factores patogénicosque condicionan al binomio salud-enfermedad y la distribución de los recursos destinados a satisfacer lasnecesidades de salud, es uno de los componentes básicos con que se puede medir la calidad de vida que haalcanzado esa población y, en ese sentido, un indicador indirecto de cómo se están satisfaciendo otrasnecesidades. Ahora bien, esas cifras globales cuando se presentan como "promedios nacionales", no muestran- sino más bien ocultan- la verdadera realidad. En cambio, si se las desagrega en función de diferenciales socio-económicas, delatan claramente sus raíces estructurales: las curvas de distribución de mortalidad, a diferentesedades, así también como los factores que las condicionan, las diferentes patologías observadas, la calidad ycantidad de los recursos médicos disponibles, etc. exhiben grandes variaciones en relación con los niveles deingreso u otras variables por el estilo2.

Estando de acuerdo con lo expresado, cabe señalar entonces que, en el presente artículo, me referiré a losderechos y deberes de las personas que, teniendo acceso a atenciones de salud, su relación con los prestadoresde Salud merece especial atención. Esto, principalmente atendiendo a la enorme asimetría de información yde poder entre quien ha sido denominado "paciente" y el profesional de la salud que le entrega sus serviciosde atención sanitaria.

En Chile, el Gobierno, luego de haber presentado al Parlamento los Proyectos de Ley sobre Reforma al Sistemade Salud, expresó públicamente que las metas hacia el año 2010 apuntan a disminuir las desigualdades ensalud, enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población y los cambios de la sociedad, proveer serviciosacordes a las expectativas de la población y mejorar los logros sanitarios alcanzados. Se reconoce, entonces,que los fundamentos para emprender esta reforma son, simultáneamente, de carácter ético y técnico. Enrelación al Proyecto de Ley de Derechos y Deberes de las personas en Salud, éste explicita y regula los derechosque tienen las personas durante su atención de salud, así como los mecanismos para hacer que se cumplan.Asimismo, garantiza la atención sin discriminaciones y con un trato digno3.

En relación con la emergencia de los derechos del paciente tal como son concebidos hoy, se debe tener encuenta el desarrollo histórico del reconocimiento de los derechos humanos y de las características de laevolución de la medicina que tornaron necesarias la protección jurídica de los derechos de los pacientes y laobligación correspondiente, voluntariamente aceptados .

De acuerdo con la filosofía de la declaración de Derechos Humanos, la Constitución de la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) afirma que la salud es un derecho fundamental de todo ser humano y que es "unestado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades".


1 FIGUEROA YÁNEZ, Gonzalo, "Acceso a los servicios de salud y a los medicamentos: ¿Nuevamente "La mesa verde" ?, Ponenciaante el IV Congreso Mundial de Bioética, Gijón, España,2005.

2 VIDAL C.,Mario, "El hombre inconcluso. Desarrollo personal y clase social".Santiago de Chile, Editorial Cintras, p.51

3 GOBIERNO DE CHILE, Ministerio de Salud, "Discurso estratégico de la Reforma", Santiago de Chile,2003.

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4 ALLEYNE, George, "Prólogo a la edición en español". La Salud y los derechos humanos. Aspectos éticos y morales, WashingtonD.C.,1999, pp.1-2.

5 CÜER, Pierre, "Iniciación a la Bioética", en La Salud y los derechos humanos. Aspectos éticos y morales, Washington D.C.,1999,pp.15-28.

6 SCALABRINO "Normas y Principios del Derecho Internacional de la Salud", en La Salud y los derechos humanos. Aspectos éticosy morales, Washington D.C.,1999 pp35-44.

2. MEDICINA Y DERECHOS HUMANOS

Los grandes desafíos del futuro no residen tanto en aumentar la cientificidad médica y la atención de salud,sino en brindar mejores servicios a todas las personas4.

La "bioética" concierne esencialmente al ser humano, en relación con sus factores ambientales -naturaleza,cultura, sociedad-, y su campo es más vasto y mucho más interdisciplinario que el de la "ética biomédica",más circunscrita a los temas referidos a los pacientes y al personal de salud que los atiende. Como la ética,no se trata de una moral trascendente del bien o del mal, ni de un saber universitario para enseñar y aplicar,como la medicina. Reguladora en virtud de las prescripciones interdisciplinarias de comportamiento razonabley humano concernientes a la investigación, a las terapéuticas y a las aplicaciones de las biotecnologías, labioética va más allá de las normas jurídicas que ordenan a los ciudadanos y a la sociedad, más allá aún delas deontologías que definen esencialmente los códigos de buena conducta entre médicos y pacientes5.

Entenderemos la Deontología desde su raíz: Dei (déi), conviene. Un poco al estilo del imperativo categóricode Kant: Si crees que tu conducta puede ser elevada a norma general de comportamiento, considera que estáshaciendo lo que conviene. Pero no lo que te conviene a ti porque lo haces tú, sino lo que seguirá conviniéndotecuando lo hagan los demás. Lo que equivale a decir que lo que conviene, es aquello que es obligado hacer.No por casualidad el mismo verbo dew (déo) conjugado de manera distinta, significa "atar", es decir que entraen el terreno de la obligación, pero no impuesta desde fuera, sino asumida por uno mismo.Por supuesto que este término es aplicable a cualquier profesión o actividad, pero ha sido especialmentela clase médica la que ha asumido y estabilizado el concepto de deontología, de manera que raramente senombra o se escribe esta palabra sin ir acompañada del adjetivo médica, que se define (y no podía ser de otramanera) como "ciencia de los deberes" o "teoría de las normas morales", aplicadas en este caso al ejercicio dela medicina.

Cualquiera que sea el marco legal o social, la intervención médica, es decir, el diagnóstico y el tratamientode un paciente, se realiza a solas.

Nadie duda, por lo demás, que el derecho, todo el derecho, no tiene a veces otra opción que detenerse en losumbrales de la conciencia, y que en esta fase cada uno de nosotros, a su vez, no puede hacer más que seguirlas vías y los caminos que ella le señala6.

El enfermo tiene una infinidad de derechos, pero lo que espera del médico es finalmente que él haga lo mejor,es decir que le brinde una atención concienzuda, diligente y conforme al estado de los conocimientos médicos. Este diálogo, que por esta razón fue calificado como "el encuentro de una confianza y de una conciencia", está

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así fijado bajo la garantía de la ética del médico, cuyo comportamiento debe estar dominado por el interés yla voluntad del paciente. Etica y derechos humanos se confunden: respeto a la decisión libre e informadadel paciente, pero también respeto en su elección en cuanto al facultativo y a la libertad de tratamiento, quedan un sentido al consentimiento informado en la medida en que esas elecciones suponen una alternativa,el respeto a la vida, el respeto a la dignidad de la persona, el respeto a la vida privada y al secreto profesional7.

H.T. Engelhardt, postkantiano influyente en los Estados Unidos y en el campo de la ética occidental, golpeadapor una multiplicidad de culturas y de morales difícilmente conciliables, preconiza la autonomía completade la reflexión y de la acción para el ser racional consciente, sobre la base del respeto al pluralismo de opinionesy al amparo del principio de beneficencia. La evolución en los Estados Unidos de la relación médico- pacientehacia una suerte de contrato escrito, así como la promoción de un consentimiento bien explicitado y que tengaen cuenta todos los riesgos, podrían derivarse de esta perspectiva8.

El continuo llamamiento en los actos jurídicos internacionales a favor de la integridad y la identidad de lapersona, así como de su dignidad, tiene en consideración particularmente a los más débiles y a los másnecesitados. Por otra parte, no ha dejado de producir efectos benéficos en el seno de las legislaciones nacionales,de tal modo que nadie podría imaginar la promulgación de una ley estatal que conceda al individuo unaprotección menos amplia que la prevista por los actos o instrumentos del derecho internacional.Esto no impide que se planteen ciertos problemas graves en determinados momentos de la relación médico-paciente, como, por ejemplo, el problema de los límites entre la administración de la atención que se debeproporcionar y el encarnizamiento terapéutico, y entre el encarnizamiento terapéutico, la atención adecuaday la eutanasia llamada "pasiva", particularmente en relación con los enfermos terminales. Los problemas deeste tipo permanecen aún, y permanecerán probablemente por algún tiempo, irresolutos, sobre todo si seespera contar con respuestas detalladas y precisas, estipuladas por disposiciones obligatorias y forzosas9.

La Organización Panamericana de la Salud, preocupada de la sustentabilidad ética de las acciones en salud,ha seleccionado casos que ponen a prueba la reflexión ética y jurídica, la competencia técnica y los valoresvinculados a la religión y las creencias que influyen en las acciones sanitarias. Es así como se han estudiado,desde los diversos enfoques mencionados, situaciones como la que se analiza a continuación donde se evalúael "encarnizamiento terapéutico":

"Hombre de 60 años, operado hace cinco años de un cáncer gástrico, tiene desde hace tres años una metástasis pulmonar y es portador actualmente de una metástasis cerebral.Proposición de una intervención quirúrgica."


7 ANRYS,Henri, "La Etica Médica y los Derechos Humanos", en La Salud y los derechos humanos. Aspectos éticos y morales,Washington D.C.,1999, pp.45-48.

8 CÜER, Pierre (n5)

9 SCALABRINO,Michelangela, (n.6), p.43.

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1. En el plano jurídico internacional: es a veces difícil discernir el límite entre la atención debida y elencarnizamiento terapéutico, ya que ninguna disposición del derecho internacional define la noción deencarnizamiento terapéutico y que el carácter absoluto del derecho a la vida parece implicar que se tratade salvaguardarla por todos los medios.

2. En el plano ético: si el paciente puede esperar un beneficio, por aleatorio que sea el tratamiento, no setrata de encarnizamiento.

3. En el plano de las morales religiosas:a) Católica: el médico debe reflexionar para dar una evaluación sobre la base del criterio de

"proporcionalidad de los tratamientos".b) Protestante: Debe hacerse todo lo necesario para que ese hombre siga viviendo.c) Judía : Si existe una sola posibilidad de salvar la vida, habría que intentar la operación .Si el resultado

de la intervención es fatal y no hará más que causar al paciente sufrimientos y dolores inútiles, habríaque abstenerse de emprender esta operación. Sería necesario, no obstante, en todos los casos continuarla atención normal exigida por la enfermedad.

d) Musulmana: En el Islam, nadie está autorizado a poner fin a sus días o a los de un tercero. El Médicoes el único apto para evaluar el diagnóstico del enfermo y decidir si una intervención quirúrgica esposible, sin ponen en riesgo la vida del enfermo.

e) Enfoque Budista: Es conveniente evitar todo encarnizamiento terapéutico.

4. En el plano de la moral agnóstica. Hay que distinguir bien entre el encarnizamiento terapéutico y laperseverancia médica.Si la intervención quirúrgica no va a mejorar, por un tiempo conveniente y de manera sustancial, el estadode un enfermo, el amor al prójimo y el respeto a la dignidad del otro invitan a practicar en tal caso, contoda la mesura posible, sólo la atención que proporcione alivio al paciente10.

Resulta muy interesante analizar la dimensión cultural, religiosa y filosófica de una misma situación,para adoptar decisiones en el ámbito sanitario. Todas ellas están presentes en la dictación de cualquiernorma jurídica relativa a los derechos y deberes de las personas en salud. Por ende, no es ajena a ladiscusión que se debe llevar a cabo en nuestra sociedad.

Es así como, examinando a nivel mundial algunos hitos relevantes, en cuanto a la medicina y los derechoshumanos, inmediatamente después de la segunda guerra mundial los aliados definieron en el Código deNuremberg las reglas éticas básicas para la experimentación en seres humanos. En 1947 se creó la AsociaciónMédica Mundial, que proclamó el Juramento de Ginebra en 1948, que actualiza el juramento hipocrático, yque adoptó en 1949 el Código Internacional de Etica Médica.

La primera declaración sobre la investigación en seres humanos, fue el Código de Nuremberg de 1947. EsteCódigo, que surgió a raíz del enjuiciamiento a médicos que habían realizado durante la guerra, experimentoscontra la voluntad de los pacientes, estipula la necesidad del consentimiento voluntario de la persona sometidaa un experimento biomédico11.


10 Fichas, La Salud y los derechos humanos. Aspectos éticos y morales, Washington D.C.,1999, p.155

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Otro hito importante lo constituye el Convenio Europeo sobre Derechos Humanos, en Roma, de 4 Noviembrede 1950.

El Consejo de Europa ha trabajado sobre dos ejes fundamentales:

u La organización de espacios de diálogo.

u La elaboración de principios normativos, como el Proyecto de Convenio sobre Derechos Humanos yBiomedicina, contiene normas sobre derechos del paciente, investigación médica, procreación médicaasistida, etc.

La Oficina Regional de la OMS para Europa ha realizado un estudio en 1988-1989 sobre los derechos de lospacientes en Europa. Este estudio, publicado en 1993, mostró claramente la necesidad de formular los derechosde los pacientes teniendo en cuenta instrumentos internacionales sobre los derechos humanos y sobre lascondiciones y perspectivas de la práctica de la medicina. Este problema fue tratado en una reunión consultivaeuropea, celebrada en Amsterdam del 28 al 30 de marzo de 1994, de la que resultó una Declaración sobre lapromoción de los derechos de los pacientes en Europa12.

La Declaración mencionada contiene, en términos generales, Derechos y valores humanos en la atención desalud, como son el respeto, seguridad de su persona, protección de su salud, etc. Además se contempla elderecho a la información, el cual está limitado muy excepcionalmente, siempre considerando el beneficio delpaciente. En relación al Consentimiento, la Declaración considera elemental que ningún acto médico puedeser practicado sin el consentimiento informado previo del paciente. Incluso contempla la participación "entoda la medida que le permitan sus capacidades", de quien, debido a ser menor o incapaz, debe ser representado.Se manifiesta una especial preocupación de contar con el consentimiento del paciente cuando se le hagapartícipe de enseñanza clínica o actividad de investigación científica.

Se pronuncia también acerca del derecho a la confidencialidad y respeto a la vida privada, como asimismo alos Cuidados y tratamientos. En este último aspecto, se refiere al acceso a la atención de salud, a la calidadde ella, al derecho a recibir apoyo de familiares, allegados y amigos y apoyo y consejos de orden espiritual.Entre las Medidas Prácticas que contempla la declaración en comento, está básicamente la obligación defacilitar y permitir el ejercicio de los derechos contemplados en la Declaración.

El Consejo de Europa ha trabajado mucho en la protección de los derechos de los pacientes, desde diversospuntos de vista: protección de la confidencialidad; extracciones, injertos y transplantes de sustancias y deórganos humanos; reclusión involuntaria de enfermos mentales; fertilización y fecundación artificiales humanas,etc. Más específicamente en el campo de la medicina y los derechos humanos, ha trabajado sobre los deberesjurídicos de los médicos para con sus pacientes y sobre el médico y los derechos humanos13.


11 MASSUE¨, Jean - Pierre, Prefacio, "La Salud y los derechos humanos. Aspectos éticos y morales, Washington D.C.,1999, p.6.

12 PIGA RIVERO, Antonio y ALFONSO GALAN, Teresa, "Una perspectiva internacional de los derechos de los pacientes",en La Saludy los derechos humanos. Aspectos éticos y morales, Washington D.C.,1999, pp.91-99.

13 CONSEIL DE L'EUROPE, Le médecin face aux droits de l'homme.Padua,Cedam,1990.

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3. PROYECTO DE LEY SOBREDERECHOS Y DEBERES DE LAS PERSONAS EN SALUD

En este contexto, resulta indispensable el establecimiento y regulación de importantes categorías de derechosde las personas, tales como el derecho a la información, el derecho a un trato digno, derecho a la privacidad,derecho al libre acceso a las acciones de salud y derecho al consentimiento informado, todo ello en consonanciacon la tendencia internacional actual en la materia. Esta iniciativa legal es de tal naturaleza, que resultaregulatoria de los derechos y deberes de las personas frente a la generalidad de los prestadores públicos yprivados de salud. Se trata de derechos subjetivos, exigibles a nivel personal, individual, pero no por ello lasociedad entera debe ser indiferente a su respeto y cumplimiento.

Fuente parcial de inspiración de este proyecto de ley lo encontramos en la experiencia que tuvo el FondoNacional de Salud, FONASA-Chile, con su Carta de Derechos de los pacientes. Se acreditó a múltiplesprestadores de Salud que se hicieron merecedores de contar con ella, para el ejercicio de derechos explícitos,por parte de las personas atendidas por dichos prestadores.

El consentimiento informado es una institución en virtud de la cual las personas tienen el derecho, una vezque se le haya entregado información completa al respecto por parte de los profesionales tratantes, de aceptaro rechazar los procedimientos invasivos, de cirugía mayor o compleja u otros que determine el Ministerio deSalud, que le hayan sido propuestos o sugeridos por los profesionales tratantes. Así ha sido planteado en elMensaje presidencial del Proyecto, ingresado el 12 de junio de 2001 al Congreso, por parte del Presidente dela República. Luego, el Proyecto sustitutivo, ingresado el 19 de noviembre de 2002 al Congreso, ya trata dela "Decisión informada", dando un énfasis mayor a la autonomía de la voluntad de la persona a quién seotorgan derechos en cada atención de salud.

"Toda persona tiene derecho a otorgar o denegar su voluntad para someterse a cualquier procedimiento, salvoque la negativa pueda implicar su muerte y siempre que no exista otro procedimiento alternativo".Así reza el primer inciso de dicho Proyecto sustitutivo.

q La decisión le compete al paciente.

Ahora bien, ha parecido fundamental que la decisión la adopte exclusivamente el paciente, pues él es, endefinitiva, el sujeto del derecho, el que soberanamente debe aceptar o rechazar el pertinente tratamiento. Espor ello que, mientras no sea posible recabar la voluntad del paciente, se presume que él la ha dado, debiendoaplicarse los tratamientos correspondientes.

En este sentido, y concordante con nuestros compromisos internacionales, se establece que, tratándose depacientes menores de edad, también deberán ser informados consultárseles su opinión, cuando sea posible,sin perjuicio que la decisión final habrá de ser adoptada por su representante legal y, en caso de tener entre14 y 18 años, su voluntad tiene mucho más poder decisorio.

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q Las excepciones

No obstante lo anterior, y conscientes del gran paso que se está dando en esta materia, se ha regulado en elProyecto de ley algunas situaciones de excepción, en donde la decisión que adopte el paciente no será acatada.La primera excepción contempla el caso en que la no aplicación de procedimientos invasivos o no realizaciónde la intervención propuesta, pueda implicar la muerte del paciente y siempre que no exista otro procedimientoalternativo.

La segunda excepción se da para el caso en que la no aplicación del procedimiento respectivo o no realizaciónde la intervención propuesta suponga un riesgo para la salud pública, de conformidad a lo dispuesto en lasnormas pertinentes del Código Sanitario. En tal sentido, la iniciativa establece que el paciente quedará sujetoa la decisión que adopten los profesionales tratantes respectivos, debido al interés superior que se trata deproteger y garantizar.

Otra excepción existe en caso de tratamientos de urgencia o emergencia, esto es, cuando la condición de saludo cuadro clínico del paciente implique un riesgo vital y/o una secuela funcional grave, de no mediar atenciónmédica inmediata e impostergable. Especiales excepciones se contemplan para el caso en que la persona quesufre tal situación de emergencia no está en condiciones de expresar su voluntad o se encuentra sin personashabilitadas para adoptar decisiones por él.

Es posible que una persona aquejada de una enfermedad incurable y en fase terminal, decida no seguir siendosometida a tratamientos. En estas situaciones, ¿cómo puede ser humanamente procedente que una personasea sometida a tratamientos indeseados, que no tendrán ningún resultado positivo o, al menos, con un gradoimportante de éxito? ¿cómo puede obligarse a una persona a recibir quimioterapia que no tendrá ningún éxito,y que sólo la hará sentirse degradada? ¿cómo puede ser correcto mantener el sufrimiento de la familia, respectode un ser querido que se sabe morirá?.

En este sentido, el proyecto de ley establece la posibilidad de no prolongar innecesariamente la agonía de unpaciente terminal y dejar que su enfermedad siga su curso normal, hasta que se produzca su muerte, si asílo decide él.

Las características de la regulación que se establece, son:1. Es necesario que el paciente pueda catalogarse como terminal, esto es, que padezca un precario estado

de salud producto de una lesión corporal o una enfermedad grave e incurable que hace prever que lequeda muy poca expectativa de vida (muerte próxima).No es paciente terminal, por ejemplo, el cuadrapléjico, o el paciente infectado con VIH, pues, si bienpadecen una lesión corporal o enfermedad grave e incurable, no pueden ser catalogados como de "muertepróxima".

2. Se trata de evitar cuidados no necesarios, no debidos y sin sentido.3. El médico, al acatar la decisión del paciente, simplemente deja que el curso de la enfermedad siga hasta

que se produzca la muerte natural.Como puede apreciarse, el médico no tiene la intención de matar al paciente cuando, a petición de esteúltimo, suprime los cuidados no debidos, no necesarios y que no tienen sentido.

Esta regulación no debe confundirse con la eutanasia.


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q Deberes de las personas en salud.

En términos genéricos, la iniciativa contempla un catálogo de deberes destinados a obtener, de parte de laspersonas, su colaboración en la creación de condiciones que permitan gozar de un ambiente saludable, lo quepor cierto constituye una importante medida de prevención sanitaria, contribuyendo igualmente al cuidadode su propia salud, al de su familia y al de la comunidad toda.

a) En este sentido, se determina que es un deber de las personas informarse acerca de los riesgos y alternativasde procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se le indiquen o apliquen, así como solicitar la debidaatención de salud para sí y sus familiares.

b) Se contempla, igualmente, que las personas deben cumplir las prescripciones generales de caráctersanitario, comunes a toda la población, así como las indicaciones del equipo médico respectivo, si hubiereaceptado someterse a un tratamiento o procedimiento específico.

c) Se establece que las personas deben informarse acerca de los procedimientos de consulta y reclamación,que los prestadores de salud respectivos hubieren habilitado al efecto.

d) Finalmente, las personas deben contribuir a la mantención de los establecimientos de salud, a través delcuidado de sus instalaciones y el uso responsable de sus servicios y prestaciones14.

q Ambito de Aplicación:

Comprende a todas las acciones vinculadas a atenciones en salud, otorgadas por los Prestadores de Salud,sean éstos públicos o privados, institucionales o individuales.Comprende todas las Atenciones, sin discriminaciones arbitrarias (sexo, orientación sexual, etnia, raza, religión,condición física o mental, nivel socio económico, ideología, etc.)

Resumen de Derechos que consagra:u Al trato digno y respetuoso.u A un lenguaje adecuado, con cortesía y amabilidad.u A la protección de la privacidad. Regula actividades periodísticas y de docencia.u Compañía y Asistencia espiritual u otra, como la Consejería.

q Derecho de Información.

u Procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Atenciones y tipos de acciones de salud ofrecidas.u Condiciones previsionales, o de Seguridad Social en Salud y trámites requeridos.u Obligaciones al interior del establecimiento.u Instancias y formas de reclamar.u Identificación del Personal y Función.u Alternativas de tratamiento disponibles.u Información a paciente.


14 LAGOS ESCOBAR, Ricardo ,Presidente de la República de Chile y BACHELET JERIA, Michelle, Ministra de Salud, "Mensaje 038-344 a Proyecto de Ley de Derechos y deberes de las personas en materia de Salud", en Boletín N° 2727-11 de la H. Cámara deDiputados de Chile, 2001.

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u Excepción: menores, personas con dificultad de entendimiento o alteración de conciencia. (Probablementelos menores deberán tener en la ley un tratamiento especial, ya que su interés y deseo deben serconsiderados, al momento de tomarse decisiones sobre él).

u Emergencia o Urgencia: a representante o persona a cuyo cuidado se encuentra.u Derecho a no ser informada (por escrito).u Informe al Alta: Identificación persona y período tratamiento Información diagnóstico, resultados exámenes y procedimientos. Diagnóstico por seguir. Aranceles y procedimientos de cobro

q Reserva de Información Ficha Clínica.

Dicha información es de propiedad del paciente (no así la ficha misma).

u El contenido de la ficha clínica se considera "dato sensible", para los efectos de la Ley 19.628, que regulala privacidad de la información y sus excepciones.

u El documento, ficha clínica, debe conservarla el prestador, pero con la obligación de reserva y secretode su contenido.

u Se debe entregar información de la ficha clínica:A Titular de ficha, salvo que el Médico tratante lo estime inconveniente.A representantes legales, tercero autorizado o herederos.A Tribunales de Justicia, Ministerio Público, Defensoría Penal Pública, cuando la información esrelevante para resolver en un proceso judicial.A Ministerio de Salud y organismos del ex Art. 15 DL 2763/79, hoy, del Libro I del D.F.L. N° 1 de 2005,como son los Servicios de Salud, el Fondo Nacional de Salud, etc.-Otros órganos públicos, para efectos de realizar una fiscalización o resolver beneficios de Salud o de

Seguridad Social, pueden solicitar Informe, pero no tienen acceso a la ficha clínica misma.

q Decisión Informada.

u Se trata de que el paciente pueda aceptar o denegar la autorización para que se le efectúe algún tratamientocon el único objetivo de prolongar artificialmente su vida de modo irracional o desproporcionado.

u Derecho a cuidados paliativos y compañía de familiares o personas a cuyo cuidado esté.u Puede otorgar o no su consentimiento libre y escrito para incorporar su caso en protocolo de investigación.u Efectuar consultas y reclamos. También sugerencias y opiniones sobre atenciones recibidas.u Tiene derecho a conocer el Procedimiento, plazo y forma de respuesta de ellos (el Ministerio de Salud

los determina).


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q Medicamentos e insumos:

u Obligación de exhibir lista de precios de éstos, por parte de los establecimientos sanitarios.u También deben informar plazo para pago y cargos por intereses.u El pago de medicamentos e insumos debería ser por unidad utilizada de medicamentos y no por envase

múltiple.u Por lo tanto, el proyecto propone que si se acredita precio de Farmacia menor a establecimiento, se paga

el precio de Farmacia.

Analizando algunos de los derechos que consagra el proyecto en comento, desde el punto de vista jurídico,ético, religioso y de la moral agnóstica, a continuación transcribiré parte de un trabajo de Fichas, confeccionadopor la Organización Panamericana de la Salud (OPS), poniendo énfasis en la sustentabilidad ética de lasacciones de salud. Dichos casos se han publicado en el interesante Libro "La salud y los derechos humanos,aspectos éticos y morales".

q Acerca del Derecho a la Información:

"Hombre de 38 años sometido a una intervención quirúrgica (simpatectomía lumbar) por arterisis de miembrosinferiores, sin prevenir las consecuencias: impotencia definitiva."

En el plano jurídico internacional: Debido a que la impotencia definitiva (impotentia generandi) constituyeuna lesión irreversible del derecho a procrear previsto por todos los instrumentos internacionales sobre losderechos humanos, es necesario que el paciente -excepto en casos de urgencia- dé su consentimiento previoe informado a la intervención quirúrgica, lo que implica la necesidad de conocer los datos esenciales de suproblema y las consecuencias de su tratamiento.

q En el plano ético:

Diversas declaraciones han postulado que el médico debe obtener un consentimiento informado de formaadecuada, y calidad de la atención respecto de la persona humana en los tratamientos hospitalarios.

q En el plano de las morales religiosas:

a) Católica: Es moralmente aceptable presumir el consentimiento a partir del momento en que el enfermose confía a los cuidados del médico, sin perjuicio de tener todas las informaciones sobre las consecuenciasde la asistencia. El problema de decir la verdad o no al enfermo gravemente afectado no presentasoluciones unívocas. En principio, la verdad es un criterio de moralidad y debe ser dicha en la medidaque el enfermo esté en condiciones de obtener una ventaja. La petición y el deseo del enfermo, debenser tomados en cuenta.


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b) Protestante: ¿A quién le molesta más esta situación: al paciente que se pregunta qué le pasa, o al médico,que no puede quedarse en el "aire" respecto del estado de su paciente? De allí la necesidad de estas dospersonas de hablar de aquello que las une: la enfermedad y el tratamiento que ella conlleva. La perspectivaética no consiste, por cierto, en evitar esta confrontación, sino más bien en ayudar a definir lo mejorposible lo que puede ocurrir.

c) Judía: El enfermo debe ser informado de las consecuencias que podrían resultar de la intervenciónquirúrgica. Debe poder evaluar los riesgos. ¿Con qué derecho un médico puede decidir sin la opinióndel paciente?El papel del médico es el de permitir que el enfermo, gracias a una información completa y objetiva,evalúe los riesgos y pueda decidir con conocimiento de causa.Sin embargo, si la vida del paciente está en peligro, la posición es diferente ya que nadie puede ponersu vida en peligro. En este caso, compete al médico emprender todo para tratar de convencer al enfermoo a la familia, de la necesidad del tratamiento y obtener así su consentimiento.

d) Musulmana: El enfermo debe ser informado de las consecuencias eventuales que puedan alterar suintegridad física y psíquica, antes de toda intervención quirúrgica. Sin embargo, el médico es el únicoque puede decidir si la ausencia de la intervención quirúrgica pondría en peligro la vida del enfermo.En cualquier caso, el médico debe advertir al paciente y su familia sobre todos estos problemas.El deber de todo médico es hacer lo posible para convencerlos y así obtener su consentimiento.

e) Budista: El enfermo no puede sufrir una intervención que entrañe consecuencias físicas y psicológicassin ser informado.

q En el plano de la moral agnóstica:

La falta de información fundamenta el derecho del paciente enfermo a demandar por daños y perjuicios. Enefecto, si el paciente hubiera estado al tanto de su estado de salud y, por lo tanto, en condiciones de considerarlas consecuencias de la intervención quirúrgica, se habría tal vez opuesto a esta última.El puede luego demandar por daños y perjuicios.

El Proyecto de Ley modificado y reingresado al Congreso el 2006, se ha denominado DE DERECHOS YDEBERES EN LA ATENCION DE SALUD, transparentando el real ámbito de aplicación.

En él se ha agregado un acápite relativo a una especial protección de derechos a personas afectadas porenfermedades mentales y, además, un acápite tendiente a proteger en forma expresa a las personas, en laInvestigación Científica.


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RESUMEN DE DEBERES DE LAS PERSONAS EN SU ATENCION DE SALUD

"Los deberes de las personas en salud constituyen la responsabilidad que éstas deben asumir al momento desolicitar y recibir atención de salud, por parte de un prestador determinado".

Así reza el inciso que comienza con la normativa relativa a Deberes en el proyecto de ley sustitutivo.

En términos más específicos, encontramos, el Deber de cumplir con la normativa de prevención e instruccionesde la autoridad sanitaria (Ministro, Subsecretarios, Secretarios Regionales Ministeriales, todos ellos, cargosy sus respectivas dependencias, que constituyen el Ministerio de Salud).

u Informarse del funcionamiento del establecimiento.

uMecanismos de financiamiento existentes.

u Procedimientos consulta y reclamo establecidos.

uDeber de cuidar las instalaciones y equipamiento.

u Colaborar con los miembros del equipo de salud que le atienden, informando verazmente sus necesidadesy problemas de salud y de todos los antecedentes que conozca o le sean solicitados para que se le entregueun adecuado diagnóstico y tratamiento.

uDecidir responsable e informadamente el tratamiento a seguir y cumplir las indicaciones terapéuticas.

RESUMEN NORMAS DE CUMPLIMIENTO DE LEY

El Proyecto de Ley en comento permite reclamar en múltiples instancias, entre la que se encuentra ante el propio prestadorinstitucional, el cual deberá contar con una dependencia y personal especialmente habilitado para este efecto. Por sobreél, la persona puede recurrir ante el Director del Servicio competente.

Se dejaría a un Reglamento la regulación del procedimiento de reclamos, informar el plazo en que el prestador deberácomunicar una respuesta, el registro de ellos y, en general, otras normas que permitan un efectivo ejercicio del derecho.

En especial, los Servicios de Salud y establecimientos públicos de carácter Experimental, además de todo, deberán adoptarlas medidas necesarias para hacer efectiva la responsabilidad administrativa y reflejar el comportamiento funcionarioen la calificación.

Los Comités de Etica adquieren una relevancia mayor y amplían su competencia.


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ESTADO ACTUAL DEL PROYECTO DE LEY

Se encontraba archivado en la Cámara de Diputados a inicios del año 2006, pero se ha tomado la decisión, anivel de Gobierno, de reactivar el proceso, por lo cual se continuó estudiando su articulado, el cuál resultacada vez más relevante para resguardar derechos y hacer exigible deberes en la relación entre prestadores desalud, sean éstos personas naturales o establecimientos, y las personas que son atendidas por dichos prestadores.

Las etapas que ha seguido este proyecto de ley habían quedado inconclusas. Esto se debe, básicamente, a quea pesar de haber sido presentado al Congreso en primer lugar, dentro de todos los proyectos que incluía laReforma de Salud, dentro del Programa de Gobierno del ex Presidente Ricardo Lagos Escobar, se estimó queera prioritario dar curso progresivo a los otros Proyectos que eran más comprensivos de cambios en derechossociales y de gestión y de mayor urgencia. Dichos Proyectos de Ley se refirieron, como se ha comentado, alRégimen de Garantías en Salud , que consagra Garantías explícitas en acceso, calidad, oportunidad y protecciónfinanciera para prestaciones sanitarias y también se ha incluido la Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión, queconsagra un fortalecimiento del rol ministerial en materias de regulación y facultades normativas, comotambién prescribe el principio de separación de funciones. Por una parte, lo relativo a Dirección y Regulación,por otro a Fiscalización y se agregan funciones y roles a las instituciones de Seguridad Social en Salud, delsistema público, Fondo Nacional de Salud (FONASA) y del sistema privado, Instituciones de Salud Previsional(Isapre). Asimismo, se dictaron en el período, dos Leyes relativas a las Isapre.

Después del ingreso del primer Proyecto de Ley de Derechos y Deberes de las personas en Salud, el 12 deJunio de 2001, se presentó un Proyecto sustitutivo el 19 de Noviembre de 2002, produciéndose la Discusiónen la Cámara de Diputados y arobándose en general en Primer trámite constitucional. Luego, ante una nuevaindicación, se repitió dicha aprobación en general en Diciembre de 2002. Por último, el 20 de Abril de 2006,mediante Oficio Nº 6131, se comunica acuerdo a S.E. la Presidenta de la República, Dra. Michelle BacheletJeria que se ha accedido al archivo del proyecto en Primer trámite constitucional, el que había sido solicitadoel 7 de marzo del mismo año. En consecuencia, se archivó con esa misma fecha. Luego de la revisión delarticulado, cuidando el objetivo final de esta iniciativa, se propuso al Congreso un texto modificado, amediados del año 2006..

Los principales temas que, probablemente, por relevantes, pueden suscitar una mayor discusión y requerimientosde aclaraciones serán: La Decisión Informada, la Ficha Clínica, resguardos y contenido, el Derecho a Información,el tratamiento especial a los menores y las disposiciones relativas a Medicamentos, que gatilla un conflictode intereses importante y que, espero, quede en un plano inferior al objetivo final de este trascendental proyectode ley, que con sus normas y principios, aspira a una real protección de derechos en la atención de salud conimpacto en cambios de carácter cultural para nuestro país.

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“La Mayor Epidemia deNuestro Planeta es la

Desigualdad”Joan Benach y Carles Muntaner

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"La Mayor Epidemia de Nuestro Planeta es la Desigualdad"

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Joan Benach es profesor de salud pública y salud laboral en la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona yCarles Muntaner es catedrático de salud pública en la Universidad de Toronto. Ambos autores han publicadomuchos trabajos científicos y de divulgación sobre varios asuntos de salud pública y las desigualdades ensalud como la precariedad laboral, las diferencias geográficas de la salud y el impacto que los factores políticostienen sobre la salud. La reciente publicación de su libro Aprender a mirar la salud. Cómo la desigualdadsocial daña nuestra salud (Ed. Viejo Topo, 2005) nos ofrece la oportunidad de conversar con ellos.

Podíamos empezar, si os parece, por hacer algunas aclaraciones conceptuales. ¿Qué debería entenderse porsalud pública? ¿Cuál sería su diferencia o posible relación respecto a la noción de salud privada?

Hay dos maneras diferentes de entender lo que se entiende por "salud pública". Una primera visión, restrictiva,que es la que la mayor parte de la población conoce, tiene que ver con la atención sanitaria y médica que seofrece en los hospitales y los centros de salud públicos. En este sentido, la "sanidad pública" sería el conjuntode funciones, recursos y actividades que las administraciones ponen al servicio de los ciudadanos paradiagnosticar, tratar, curar o paliar sus enfermedades y problemas de salud. Esa visión, suele contraponersecon la compra de servicios de salud de tipo privado que cada cual puede pagar en función de sus ingresos.La segunda visión de "salud pública" es más amplia y aún no ha arraigado lo suficiente en la concienciapopular, desde luego no en el estado español. En este caso, la salud pública hace referencia al campo académicoy profesional que abarca el conjunto de actividades sociales destinadas a estudiar, investigar, proteger, promovery restaurar los problemas y causas de salud que afectan a la población o la comunidad. En ese sentido, losconocimientos y acciones que la salud pública realiza abarcan tanto a los individuos, como por ejemplo losservicios que presta una enfermera para cuidar a un enfermo en un centro de atención primaria o un hospital,como a la colectividad, como es el caso de las acciones para mantener la calidad de los alimentos y el aguaque ingerimos o el aire que respiramos que caracterizan a la "salud ambiental", o de la mejora del medio ylas condiciones bajo las que trabajamos que caracterizan a la "salud laboral". Seguramente, si eso fuera posible,para entendernos mejor debiéramos hablar de este tipo de salud pública como lo hacen los brasileños: como"saude colectiva", la salud de todos.

Querría haceros otra pregunta conceptual relacionada con lo que debemos entender por salud. Da la impresiónde que cuando se escribe o habla de la salud muchas veces nos centramos en los factores o procesos biológicosy, en menor medida, en los psicológicos. ¿Podríais explicarnos un poco vuestra visión de qué se entiende porsalud? ¿En que medida debemos tener también presente los factores sociales?

La pregunta plantea un tema complicado, que no es fácil contestar brevemente. La tarea de definir la saludes compleja y esquiva pensemos que hace unos años un estudio recopiló las distintas definiciones de saludseñalando que ésta tenía cuando menos 18 dimensiones distintas. Es bien conocida la definición de saludrealizada a mediados del siglo XX por la Organización Mundial de la Salud cuando señaló que la salud es "unestado de completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedad". Años después, JordiGol, un gran médico que se designaba a sí mismo como "médico de personas", criticó y refinó esa visión alafirmar que salud era "aquella manera de vivir que es autónoma, solidaria y gozosa". Gol también señalabaque la salud y la enfermedad no deben separarse sino que de hecho son un continuo y que se puede estarenfermo de forma sana y se puede estar sano de forma insana. No obstante, junto a esas visiones "perceptivistas",

"La Mayor Epidemia de Nuestro Planeta es la Desigualdad"Entrevista con Joan Benach y Carles Muntaner realizada por Salvador López Arnal publicada parcialmenteen la revista española El Viejo Topo. Diciembre del 2005, nº 214-215, pp. 28-35.

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otras varias definiciones han puesto el acento en la capacidad de los individuos para adaptarse y afrontaradecuadamente las diversas situaciones vitales. En conjunto, esas definiciones no pueden hacernos olvidarque la salud tiene necesariamente un componente social, económico y político muy importante y que la saluddebe ser un derecho humano fundamental. Muchísimos estudios muestran con claridad como la pobreza, ladesigualdad, la explotación, la violencia y la injusticia, tan presentes en el capitalismo y la globalizaciónneoliberal, están en los orígenes de la mala salud y muerte prematura que sufre una enorme cantidad depersonas. Así pues, si realmente se quiere conseguir que toda la población mejore sustancialmente su nivelde salud, inevitablemente habrá que cambiar de forma drástica muchas de las prioridades políticas y económicasactuales y habrá que cuestionar intereses muy poderosos.

En los países desarrollados suele decirse que la esperanza de vida y la salud de la población están mejorando.Sin embargo, en los últimos tiempos parece que estemos asistiendo a la aparición de nuevas enfermedades.¿Es eso cierto? ¿Se trata de un fenómeno real?

Al igual que en el caso de la salud, tampoco es nada fácil definir que es una enfermedad y, claro, si no definimosbien una enfermedad, entonces no la clasificaremos ni la mediremos bien y tampoco será fácil cuantificar suevolución en el tiempo.

De entrada podríamos decir que las enfermedades son desviaciones más o menos objetivas del bienestarfisiológico o psicológico. Ahora bien, aquí deberíamos aclarar dos aspectos relacionados con la forma en comocada sociedad percibe las enfermedades y en como éstas pueden definirse. En primer lugar, la percepción dequé significa sentirse enfermo es algo que cambia histórica y culturalmente, ya que un determinado problemapuede o no corresponderse con los valores dominantes en una sociedad determinada. Por ejemplo, sólo enel año 1973 la homosexualidad dejó de ser catalogada en Estados Unidos como una enfermedad mental. Porotro lado, una determinada desviación o anormalidad puede hallarse tan extendida entre una poblacióndeterminada que la misma no sea percibida como una enfermedad. Entre algunos pueblos indígenas mexicanos,el tracoma (una enfermedad que produce la ceguera) es tan frecuente que la comunidad no siente esta situacióncomo una enfermedad.

En relación con la definición de las enfermedades, el tema tampoco es sencillo. Aunque es por supuesto ciertoque los individuos enferman, las enfermedades no dejan de ser abstracciones, creaciones humanas que cambianhistóricamente a medida que tenemos un mayor conocimiento científico dentro de cierto contexto social. Porejemplo, desde que el SIDA salió por vez primera a la luz pública en 1981 en Estados Unidos y en 1982 aparecióla primera definición, ha habido dos definiciones más en los años 80 y otra más en los 90 a partir sobre todode diversos criterios biológicos y clínicos.

Claro, cada cambio tiene numerosas implicaciones ya que se altera el número y situación de quienes debenser considerados enfermos lo cual tiene numerosas implicaciones sanitarias, económicas, legales, éticas ysociales. Ahora bien, hoy en día en los medios de comunicación aparecen constantemente fenómenos quesuelen etiquetarse como "enfermedades" nuevas.

¿Qué decir de eso? Seguramente podríamos dividir esas enfermedades en tres tipos. En primer lugar, es ciertoque en algunos casos estamos ante problemas patológicos reales como es el caso del descubrimiento de lasenfermedades producidas por decenas de nuevos agentes infecciosos como los virus Marburgo o Ébola.Segundo, en otros casos vemos posibles problemas de salud que aun no está claro que deban ser etiquetadoscomo enfermedades como ocurre con la fibromialgia, el síndrome de la fatiga crónica o el síndrome de la clase


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turista. Finalmente, en muchos otros casos no deberíamos en absoluto hablar de enfermedades sino de lacreación de enfermedades imaginarias como la calvicie, la menopausia, el envejecimiento o la disfunciónsexual femenina. Es sabido que las industrias farmacéuticas juegan un papel primordial en ese proceso al estarinteresadas en crear, difundir y justificar enfermedades nuevas con las que hacer buenos negocios.

Creo que uno de las herramientas más utilizadas por la salud pública pero que aún se conoce muy pocopopularmente es la ciencia de la epidemiología. ¿Cómo podríais definirla? ¿Podríais explicar cual es suutilidad?

En el segundo sentido que antes hemos apuntado, la salud pública es una disciplina inmensa, imposible deabarcar por un solo individuo o incluso por un grupo de especialistas ya que tiene que tener en cuenta losocial y lo individual, lo ambiental y lo laboral, lo sanitario y lo genético, lo legislativo, ético y político... y asípodríamos seguir. En definitiva, la salud pública ha de tener en cuenta el conjunto de factores que incidenen mejorar o empeorar nuestra salud, en crear bienestar y calidad de vida, en prevenir la muerte prematura,la enfermedad o el malestar. Entre las muchas técnicas, instrumentos y ciencias que utiliza la salud públicadestaca la epidemiología, a la cual podríamos definir como aquella ciencia que estudia las distribuciones ydeterminantes de los estados de salud con el objetivo de prevenir, vigilar y controlar los problemas de saluden las poblaciones humanas. Gracias a ella es posible identificar los problemas de salud de una comunidad,identificar los factores que incrementan el riesgo de adquirir la enfermedad, elucidar los mecanismos detransmisión de la enfermedad, predecir tendencias de la enfermedad, probar la eficacia de las estrategias deintervención o evaluar los programas de intervención. Según cual sea su objeto principal de estudio, podemoshablar de la epidemiología genética, la epidemiología de servicios sanitarios, o la epidemiología clínica, queseguramente son las especialidades actualmente dominantes.

Gracias a la epidemiología ha sido posible saber, por ejemplo, que fumar, estar obeso o tener la tensión arterialelevada son importantes factores de riesgo para la salud. Sin embargo, algunos creemos que variables socialescomo la clase social, el sexo, etc., constituyen deberían constituir un núcleo central de la epidemiología, yaque en caso contrario dejaríamos de lado causas de tipo social, económico y político que son fundamentalesen la generación de la salud y la enfermedad.

Suele pensarse que la pobreza, y en general la falta de desarrollo económico, se relaciona con tener menorsalud. ¿Qué hay de verdad en esa afirmación? ¿Es cierto que los países donde existe una gran desigualdad deingresos la mortalidad es mayor que en aquellos cuya diferencia de rentas es menor?

Aunque la riqueza tiene una clara relación con la salud, no siempre se asocia a ella del mismo modo. A finalesdel siglo XX los países pobres tuvieron un nivel absoluto de ingresos de 200 dólares por persona y año encomparación con los 8.000 de los países ricos. Pues bien, se estima que en los países pobres un incrementodel ingreso per cápita del 10% reduce las tasas de la mortalidad infantil y de la mortalidad en la infancia entreun 2 y un 3,5%. Ahora bien, el posible efecto sobre la salud de esa riqueza medida en valores absolutos se vetambién influido por cada contexto. Por ejemplo, no es lo mismo poseer un nivel de renta mensual de 1500 €en un país tan pobre como Haití, que en Suiza, uno de los países más ricos del mundo.

Aunque hoy en día el debate científico sigue abierto, parece que en los países pobres el aumento de la riquezamedia se asocia fuertemente al aumento de la esperanza de vida mientras que, en cambio, los estudios muestrancomo en los países ricos una distribución más igualitaria de la riqueza se asocia con una mayor esperanza devida.


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En vuestro libro, vosotros citáis una frase de Bill Gates: "hoy el ciudadano medio disfruta de una vida muchomejor que la que tuvo la nobleza unos siglos atrás" ¿Compartís esta opinión y el economicismo optimistaque le subyace?

No cabe duda de que el bienestar, la salud y la calidad de vida de una parte de la población mundial hanmejorado notablemente en los últimos siglos y, especialmente, desde la segunda guerra mundial. Sin embargo,la afirmación de Gates no tiene en cuenta cuando menos tres hechos: el primero, es que se trata de una afirmaciónideológica que no se basa en información fidedigna ya que siglos atrás apenas si existían indicadores de saludpor clase social. Pensemos que solamente en algunos países ricos se desarrollaron estadísticas por clase socialfiables a partir de mediados del siglo XIX; el segundo punto es que los promedios, eso que Gates denomina el"ciudadano medio", esconden enormes desigualdades donde se mezclan personas como él, la más rica delmundo, con personas extremadamente pobres. En un mismo país hay regiones o barrios donde viven personascon niveles de riqueza y riesgos de tipo social, ambiental o personal para la salud muy distintos según cual seansu clase social, sexo o etnia; y el tercer punto es que cuando hablamos de salud y bienestar el tema no es sólovalorar cuanto hemos mejorado sino con respecto a quién, y en las últimas décadas multitud de estudios nosenseñan que las desigualdades sociales y las desigualdades en salud han aumentado notablemente como se ve,por ejemplo, cuando comparamos la desigualdad entre países ricos y pobres.

¿A que os referís exactamente cuando habláis de desigualdades en salud? ¿Podríais definirlas? ¿Por qué esetérmino no parece ser de uso muy común?

Las desigualdades en salud pueden definirse como aquellas diferencias en la salud que valoramos comoinjustas, innecesarias y evitables. Pongamos un ejemplo. Es injusto, innecesario y evitable que cada día mueran30.000 niños y niñas en el mundo a causa de enfermedades que pueden técnicamente fácilmente prevenirse.Ahora bien, para referirse a situaciones de este tipo, los medios de comunicación utilizan a menudo las palabras"variación", "diversidad", "disparidad" o "desequilibrio", entre otras, en vez de hablar abiertamente de"desigualdad". Sin entrar ahora a valorar por qué ocurre eso, es importante que tengamos presente que el usode las palabras que utilizamos no es nada inocente. No parece desde luego que fuera una casualidad que enel Reino Unido de los años ochenta, bajo el gobierno conservador de Margaret Thatcher, los investigadorespreocupados por estudiar las desigualdades en salud fueron "instados" a estudiar las "variaciones" en salud.¿Por qué? Porque entonces puede parecer que esas diferencias de salud hayan sido causadas por el azar o porrazones difícilmente modificables.

¿Cuáles son pues las causas de esa desigualdad? ¿No hay detrás de ello la permanente y antigua discusiónsobre lo heredado y los factores ambientales? ¿No podría sostenerse que los cambios sociales tienen muy pocoefecto sobre los factores genéticos de cada individuo?

Aunque no hay duda que cuando hablamos de salud los factores genéticos deben ser tenidos muy en cuenta,éstos sólo juegan un papel relativamente menor en la salud comunitaria. Eso ocurre por varias razones. Enprimer lugar, porque las enfermedades que son exclusivamente genéticas, como son por ejemplo la distrofiamuscular o la corea de Huntington (el llamado "mal de San Vito") sólo representan una pequeña proporciónde los problemas de salud de la sociedad. Segundo, porque estos factores no actúan aisladamente sino enconstante interacción con el ambiente, ya que una desventaja inicial genética en la predisposición a ser, porejemplo, ser propenso a ser obeso o a padecer hipertensión arterial puede ser compensado mediante un cambiosocial adecuado ya que la predisposición genética casi nunca produce efectos inevitables. En tercer lugar,porque los cambios en el medio social juegan un papel muy importante en la producción de la enfermedad.


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Un ejemplo de ello podemos verlo en los países desarrollados a través del cambio progresivo de quienes másfuman y tienen más cáncer de pulmón desde las clases sociales más ricas hasta las más pobres. Y finalmente,podríamos añadir que a pesar del enorme alud de información sobre la importancia que los factores genéticostienen sobre nuestra salud, el conocimiento actual es aún muy incipiente y mucho más incompleto de lo quesugieren los medios de comunicación.

Si me permitís que insista. ¿No podría ocurrir que, más allá de aquellos casos extremos de pobreza o exclusiónsocial, las causas de las enfermedades radiquen realmente en otros factores de tipo biológico, o en lascostumbres o hábitos culturales que realiza libremente cada individuo?

En la actualidad, lo que podríamos llamar la "ideología biomédica dominante" en la sociedad repite una yotra vez con gran insistencia en que las principales causas que producen los problemas de salud de las personastienen que ver con factores biológicos o con elecciones "personales" como las prácticas dietéticas o el hábitode fumar. Sin embargo, ni los factores genéticos o biológicos explican las diferencias en la salud comunitaria,ni el tipo de alimentación o la adicción al tabaco de cada individuo dependen exclusivamente de una elecciónlibre y personal sino de un complejo entramado de factores culturales, sociales y políticos presentes en cadacomunidad. Entre ellos podríamos mencionar, por ejemplo, los tipos y características de la escuela y amigos,las costumbres y hábitos culturales de los familiares más cercanos, las condiciones de trabajo estresantes o,en un plano más general, la existencia o no de publicidad, o de las leyes o políticas preventivas que puedanexistir en una sociedad dada. Estando todos esos factores presentes es difícil sostener que la salud se elija"libremente". De hecho, quienes estudiamos los determinantes de la salud pública o colectiva, sabemos quela salud de una comunidad determinada no depende sólo de la suma de las elecciones individuales de laspersonas sino, también en gran medida, de los múltiples condicionantes y necesidades sociales y políticos queconfiguran la forma de vivir, relacionarse, trabajar y enfermar de cada grupo social. Hoy en día, tres cuartaspartes de la humanidad no parece que disponga de la opción de elegir con libertad factores relacionados conla salud tan importantes como seguir una alimentación adecuada, vivir en un ambiente saludable o tener untrabajo digno que no sea nocivo para la salud. Por tanto, podemos decir que la salud no la elige quien quieresino quien puede.

Si las principales causas tienen un origen social y político, ¿a través de qué mecanismos enferma la gente?¿De qué manera se producen las alteraciones biológicas -además de psicológicas y de otra índole- que sufrimoslas personas cuando enfermamos?

Los seres humanos no somos máquinas biológicas. Cada individuo nace, vive, trabaja, se relaciona con losdemás, enferma y muere fuertemente influido por el medio social que le rodea. No podemos entender a losindividuos aisladamente, sin contar con su contexto familiar, cultural, comunitario y social, las enfermedadesocurren en seres humanos y como que éstos son animales sociales, las enfermedades necesariamente seconvierten en fenómenos sociales e históricos. Quizás un ejemplo nos ayude a aclarar cómo lo social afecta anuestra biología. Imaginemos una mujer mayor que llega al servicio de urgencias de un hospital con un infartode miocardio. Aunque casi todos, médicos, enfermeras e, incluso, familiares, tendemos a fijarnos en los factoresbiológicos y clínicos relacionados con ese infarto, debemos también darnos cuenta que esa mujer expresa ensu cuerpo todos los problemas y factores de riesgo que se han acumulado a lo largo de su vida. Esa mujerrefleja en su biología y en su psicología su propia historia personal, la de su clase social y la de su sexo, ytambién la historia del colectivo social, la comunidad y el país en donde vive. Así pues, desde la vida intrauterinahasta la muerte, las personas incorporamos dentro de nuestro cuerpo, expresamos biológicamente, los distintosfactores sociales que nos rodean.


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En relación con los factores sociales, creéis que se reconoce en toda su dimensión la importancia de lasenfermedades y problemas de salud asociados al trabajo? ¿Existe también la desigualdad en el mundo laboral?

Contrariamente a lo que algunos escritores o intelectuales posmodernos creen, el trabajo sigue ocupando unlugar central en la vida de las personas ya que determina no sólo nuestro sustento diario, nuestro grado deinfluencia social y nivel de vida, sino también nuestra salud. Las personas tenemos o no trabajo, trabajamosdentro, fuera del hogar o ambas cosas a la vez, tenemos o no tenemos contratos laborales y éstos son estableso temporales y en ocupaciones saludables, insalubres o peligrosas. No cabe duda de que en el siglo XXI el tipode trabajo sigue enfermando y matando a los trabajadores y sigue afectando a sus familias. Pero además, eltrabajo no sólo nos enferma y mata, también nos desgasta, deteriora y envejece. Por ejemplo, el "desgastepsíquico" se refiere no sólo a las enfermedades reconocidas por la psiquiatría sino también a enfermedadespsicosomáticas y a una serie de sufrimientos, con frecuencia difíciles de definir y raramente reconocidos yestudiados, que van desde la fatiga al insomnio pasando por los dolores musculares, el malestar, la ansiedado la insatisfacción.

Otro aspecto a tener en cuenta es que el trabajo se produce en un contexto social poderosamente influido porlas instituciones y las relaciones de poder. Los trabajadores pertenecen a clases sociales y sexos distintos, yla mayor parte de lugares de trabajo se organizan en forma jerárquica reflejando una distribución muy desigualen su nivel de control sobre el planeamiento y la ejecución de tareas. Las diferencias de poder de los trabajadoresinfluyen profundadamente sobre la salud ya que éste determina, por ejemplo, qué tipo de trabajadores tendránmás posibilidades de ser despedidos, cuales estarán sometidos a un contrato precario, o quienes estaránexpuestos a factores de riesgo dañinos para la salud.

En España las cifras hablan por sí mismas. Uno de cada ocho trabajadores sufre cada año algún tipo deaccidente laboral, cada día se producen más de 2.700 lesiones laborales con baja y tres trabajadores muerencada día por causas que se debieran prevenir. Se estima que alrededor de una cuarta parte de los trabajadoresse halla expuesto a carcinógenos, una cifra que sobrepasa el 50% en los sectores de actividad más peligrososy que cada año mueren más de 7.000 personas a causa del cáncer contraído por productos tóxicos en el lugarde trabajo. Estos ejemplos no son sino "síntomas" muy claros de las enormes deficiencias que existen en Españaen la organización del trabajo y en los sistemas de prevención de riesgos laborales. Pero además de eso, hayque hablar también de la desigualdad en salud laboral, un problema poco conocido que refleja una situacióndramáticamente injusta. Pongamos tres ejemplos. Los trabajadores con contrato temporal tienen una probabilidadentre dos y tres veces superior de padecer una lesión por accidentes de trabajo respecto a quienes tienen uncontrato permanente; segundo, casi el 52% de los trabajadores que realizan tareas manuales está expuesto aruido (30,5% en las mujeres) comparado con sólo el 32% de trabajadores que efectúan un trabajo no manual(20,5% en las mujeres); y tercero, las mujeres de la limpieza están más afectadas por enfermedades como elasma o la bronquitis crónica, y padecen con una frecuencia tres veces mayor de padecer "mala salud" que lasmujeres que realizan trabajos no manuales.

Hablemos un poco de las diferencias por sexos, otro aspecto que creo es muy relevante ¿Es cierto que lasmujeres enferman más que los hombres? ¿No hay aquí una contradicción entre la afirmación de que la pobrezatiene nombre y rostro de mujer y el hecho de que las mujeres tengan mayor esperanza de vida por términomedio?

Es cierto que las mujeres tienen una mayor esperanza de vida que los hombres. Ahora bien, dejando de ladoque hay varias hipótesis que permiten explicar este hecho, la esperanza de vida es solo un indicador más de


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salud aunque desde luego es muy útil e importante. Sin embargo, como se ha dicho, la cuestión no es sóloañadir más años a la vida sino también dar más vida a los años. Así, cuando observamos otro indicador menosconocido como la esperanza de vida libre de incapacidad podemos ver como éste es igual en ambos sexos.En definitiva, las mujeres mueren después pero viven peor. Igualmente, al mirar otros indicadores de salud,lo que observamos es que las mujeres tienen más problemas de salud crónicos a lo largo de su vida. Peroademás, en este punto hay que citar el hecho que han señalado investigadoras como la canadiense KarenMessing, que ha criticado parte de las ciencias de la salud al señalar que ésta suele hacerse con un "solo ojo",es decir, que muchos de los problemas de las mujeres son invisibles y faltos de datos e información. Eso ocurretanto a nivel profesional como de investigación. Veamos algunos ejemplos. Con frecuencia la visión médicade los profesionales de la medicina esta sesgada, sin que tengan en cuenta las diferencias biológicas y socialesde las mujeres.

Un estudio mostró como a igualdad de síntomas al entrar en un hospital, los tratamientos son distintos enhombres y mujeres y como éstas últimas seguían con menos frecuencia programas de rehabilitación tras tenerun infarto, y también como a los 6 meses del ingreso las mujeres tenían el doble de mortalidad. Por otro lado,las encuestas de salud, una de las fuentes de información más importantes de que disponemos, muchas vecesno preguntan, o preguntan poco, sobre cuestiones importantes para la salud de las mujeres como las relacionadascon el trabajo reproductivo o sobre problemas de salud que afectan más a las mujeres como la anemia, losproblemas de tiroides, enfermedades de transmisión sexual, las migrañas, la artrosis o la depresión. En relacióna la investigación científica en este campo hay que decir que con frecuencia es androcéntrica. Aún hay pocosestudios científicos sobre la violencia sexista, los temas relativos a la conciliación laboral y familiar, la interacciónentre el sexo y la clase social, o tantos otros. Las mujeres participan en menos ensayos clínicos. Un ejemplobien conocido es la investigación sobre enfermedades cardiovasculares donde durante años los datos deestudios hechos en hombres fueron simplemente extrapolados a las mujeres.

Ambos habéis investigado las desigualdades en salud en varios países entre los que se incluye España.¿Podríais resumir cual es la situación actual del Estado español sobre este tema? ¿Podríais ofrecer algunosejemplos de interés y algunas de las principales características de esa desigualdad?

El tema de la desigualdad en salud es preocupante y debería formar parte de forma prioritaria de la agendapolítica. En España, bastantes estudios científicos han mostrado su enorme impacto. Veamos varios datos yejemplos para ilustrarlo. En relación a la mortalidad se estima que la desigualdad social produce la muertede alrededor de 4 personas por hora, unas 35.000 personas al año, que sobre todo, se concentran en lascomunidades más deprimidas como Andalucía y Extremadura. En otros ámbitos geográficos no conocemossi hay o no desigualdad no porque no pueda haberlas sino porque no hay estudios. En la ciudad de Barcelona,el lugar donde más estudios se han llevado a cabo, los distritos, barrios y áreas de salud muestran grandesdiferencias: la esperanza de vida de los barrios más ricos es 10 años superior en los hombres y 6,5 años en lasmujeres a la de los barrios más pobres. Los análisis por clase social muestran como a medida que se desciendeen la escala social de forma progresiva empeora la salud y aumenta la frecuencia de enfermedades como elasma, la bronquitis crónica, la hipertensión arterial, o la diabetes. Por ejemplo, las mujeres que trabajan en lalimpieza y el servicio doméstico tienen de dos a tres veces peor salud que las mujeres que realizan un trabajode carácter no manual.

Por otro lado, la frecuencia e intensidad de las conductas perjudiciales para la salud se manifiestan tambiénde forma gradual entre las distintas clases sociales. Así, hábitos como hacer poco ejercicio físico, alimentarseinadecuadamente, fumar, o consumir alcohol en exceso, tienden a aumentar conforme descendemos en la


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escala social. Por ejemplo, entre los hombres de la clase social con mayores recursos es dos veces más probableel hábito de hacer ejercicio comparado con los hombres de menor nivel educativo. Detrás de todo ello seesconden un sinnúmero de problemas laborales y sociales como son la pobreza, la precariedad laboral o eldesempleo. Pensemos que entre los desempleados los problemas de salud mental son 2 o 3 veces más frecuentesque entre quienes trabajan. A pesar de la gravedad de la situación, apenas si ha habido reacción por parte delas administraciones públicas y no existe un debate social y político absolutamente imprescindible. Estos datosno son secretos, han sido publicados en artículos científicos, libros de divulgación y periódicos. ¿Por qué puesese olvido? La principal razón es seguramente que estamos ante un tema que, por su claro componente socialy político, se sitúa en el centro de muchos intereses y conflictos.

Es conocido que la pobreza afecta a la salud y que los pobres enferman más y mueren antes que los más ricospero vosotros habéis planteado otra interesante tesis: "Ser pobre y vivir en una zona rica puede ser másdañino para la salud que ser más pobre pero vivir en una zona pobre". De hecho en vuestro libro se sostieneque la esperanza de vida y la salud en general de los habitantes del Estado indio de Kerala son mejores quela de los habitantes negros de Estados Unidos. ¿Por qué?

Aunque a primera vista esta última afirmación puede parecer paradójica no lo es en absoluto. La salud deuna comunidad, territorio, o país, se halla determinada en gran medida por los determinantes sociales,económicos y políticos que afectan a cada sociedad. El estado de Kerala en la India puso en práctica durantedécadas -ahora las cosas parece que han cambiado- un amplio abanico de políticas sociales, sanitarias yeducativas a través de una fuerte inversión pública social y sanitaria y la obtención de un elevado nivel deeducación de las mujeres, una amplia disponibilidad de servicios de salud accesibles, una distribución igualitariade alimentos, vacunación universal y una atención infantil efectiva. Por su parte, en Estados Unidos, a pesarde su riqueza, es un país con desigualdades sociales y sanitarias tan enormes que de hecho deberíamos mirarEstados Unidos como un país en cuyo interior existen "muchos países". Pensemos que en Estados Unidos el1% de la población más rica tiene en sus manos cerca del 40% de la riqueza nacional y que el 40% más pobretiene mucho menos del 1%. Un dato esclarecedor es el hecho de que algunos condados pobres de EstadosUnidos tienen una esperanza de vida 17 años menor que los condados más ricos. Esa desigualdad se reflejadramáticamente en la salud como mostró hace años una investigación al señalar que era menos probable quelos ciudadanos de raza negra de Harlem llegaran a los 65 años que los habitantes de un país tan pobre comoBangladesh. Así pues, es más duro sobrevivir en Harlem debido al alto nivel de explotación, exclusión ysegregación que padece que en un lugar mucho más pobre como es Bangladesh.

¿Hay enfermedades de ricos y enfermedades de pobres? ¿Cómo se explica que el gasto total de la investigaciónsobre paludismo apenas alcance la mitad de lo que se invierte en investigaciones sobre el asma?

En las campañas de publicidad que realizan las compañías farmacéuticas se presentan a sí mismas comograndes promotoras de la salud de toda la población. Sin embargo, es obvio que su móvil principal son losbeneficios que rinde la venta de productos y servicios a poblaciones con la suficiente capacidad de compra.Por ello, investigan sobre todo en fármacos rentables como el tratamiento de la impotencia sexual masculina,la calvicie o la obesidad o vacunas para prevenir el Alzheimer pero no enfermedades como el paludismo,ampliamente extendido en los países pobres. Entre 1975 y 1999, sólo 11 de los 1393 nuevos fármacos puestosal mercado por la industria farmacéutica correspondieron a enfermedades tropicales. Hoy en día se estimaque más del 90% de la inversión en investigación se dedica a las enfermedades del 10% de la población mundialque goza del más elevado nivel social y económico. El resultado es que un tercio de la población mundial notiene acceso a medicamentos esenciales para su salud.


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En vuestro libro planteáis que "si todo el planeta consiguiera alcanzar el nivel de mortalidad infantil quehoy tiene Islandia (el más bajo del mundo en 2002), cada año podría evitarse la muerte de más de 10 millonesde niños", ¿se trata de una utopía?, ¿de quién depende que se solucionen las tasas de mortalidad infantil enaquellos países más afectados?, ¿en qué alternativas podríamos pensar?

Si bien hoy en día el control o incluso la eliminación de un buen número de enfermedades comunes en lainfancia es algo técnica y financieramente factible, millones de niños y niñas siguen muriendo en los paísespobres a causa de enfermedades fácilmente prevenibles. ¿Cómo podemos valorar un hecho tan dramáticocomo que no se actúe ante enfermedades o problemas de salud evitables como el sarampión o la diarrea?¿Que opinaría la opinión pública de los países ricos si existiera un tratamiento efectivo que permitiera preveniro curar el infarto de miocardio, el cáncer de mama o el sida y no se utilizara? Dado que las soluciones efectivasestán disponibles y pueden ponerse en práctica con un coste económico asequible, la ignorancia o la pasividadno pueden tolerarse. Reducir la mortalidad infantil no es pues algo utópico o inalcanzable sino algo posible.Ahora bien, dado que los principales factores que condicionan la elevada mortalidad infantil y la de losciudadanos y regiones más pobres derivan sobre todo de la desigual distribución de poder económico y socialentre y dentro de los países, para remediar esta situación se requieren cambios políticos muy profundos ysobre todo un nivel de democracia y participación social muy superior al actual. En este sentido, un buenejemplo alternativo es el programa de salud "Misión Barrio Adentro" que se lleva a cabo actualmente enVenezuela.

¿Qué características tiene ese programa? ¿Podríais darnos algunos detalles de la situación reciente enVenezuela?

El programa Barrio Adentro provee atención sanitaria gratuita para aproximadamente 17,5 millones devenezolanos excluidos (alrededor del 70% de la población) que previamente no tenían ningún acceso a lamisma. La experiencia de Barrio Adentro se realiza según los principios de democracia participativa. Elprograma incluye la gestión participativa de salud integral por parte de los miembros de la comunidad, unaumento en el número de ambulatorios y la acción de los médicos que viven en el seno de las propiascomunidades donde trabajan. Los comités locales de salud escogidos por los vecinos tienen el poder decontactar directamente con los gobiernos federal y local para pedir nuevos y mejores servicios para suscomunidades.

Situándose en una perspectiva global, ¿cuáles son los principales problemas de salud pública que afectan ala humanidad? ¿Dónde están las mayores urgencias?

La mayoría de personas que habitan el planeta no posee el mínimo bienestar material y social que les permitaun desarrollo adecuado de su salud. Más de 800 millones de personas tienen hambre, 150 millones de niñostienen un peso menor del que corresponde a su edad y más de 10 millones de niños no alcanzan los 5 añosde vida, dos tercios de las cuales son producidas por el sarampión, la diarrea, la malaria, la neumonía y ladesnutrición. ¿En quién y dónde se localizan los problemas? En primer lugar, como es sabido, en los paísespobres donde aproximadamente el 40% de los niños y niñas de dos años tienen una estatura menor de la queles corresponde y las tasas de mortalidad materna son, en promedio, 30 veces las de los países ricos. Sianalizamos la situación social y económica del planeta, aunque mejor habría que hablar de que la humanidadvive en planetas diferentes, estos datos no nos extrañan: un 1% de la población acumula la misma cantidadde ingresos que varios miles de millones de personas pobres, y mientras el 20% más rico aumenta sus ingresos,el 50% más pobre se empobrece aun más en términos reales. De hecho, en el último medio siglo la cantidad


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de ricos se ha duplicado y la cantidad de pobres triplicado. Los datos son escandalosos. Doscientos cincuentamillones de niños y niñas transportan ladrillos, acarrean basura, rompen piedras o fabrican de sol a solbombillas, alfombras, balones de fútbol.

El valor anual de los productos para animales vendidos en Estados Unidos es cuatro veces mayor que todala producción de Etiopía. A la vez, sin embargo, en el Tercer Mundo se asientan islas de privilegio y en lospaíses ricos existen amplios núcleos de barrios marginados y entre un 7 y un 17% de pobres. En EstadosUnidos, por ejemplo, el millón de hogares más rico posee 140 veces más riqueza que el millón más pobre. El1% de la población más rica tiene en sus manos cerca del 40% de la riqueza nacional y el 40% más pobre tienemucho menos del 1%. Así pues, los pobres, las clases sociales más desfavorecidas, los explotados, los trabajadoresprecarios, las mujeres, los desempleados y los emigrantes, son quienes sufren en carne propia la peor epidemiade nuestro tiempo: la desigualdad social. Tienen menos recursos económicos, menos poder en la toma dedecisiones, peor atención sanitaria y están más expuestos a los factores de riesgo que empeoran su salud. Estosproblemas son la consecuencia del capitalismo y la globalización neoliberal y la muy desigual distribucióndel poder político y económico y la explotación y el dominio de muchos por una minoría.

Podría pensarse que los temas de salud pública tiene una solución relativamente fácil: bastaría con que elEstado de Bienestar, independientemente del sistema económico capitalista, tomase cuenta de la situacióny dedicase más medios a las zonas y capas afectadas. En definitiva, la cuestión se reduciría a ofrecer másrecursos y actuar ante los más desfavorecidos. ¿Puede ser esta la solución que resuelva los problemas desalud? ¿Qué políticas de salud pública podrían mejorar la salud de las capas sociales y las zonas geográficasen peor situación?

La información y los estudios acumulados muestran de forma contundente como la salud comunitaria opoblacional depende, sobre todo, de la acumulación de los efectos producidos por las condiciones sociales yeconómicas sobre nuestras vidas. Sabemos que la desigualdad social no es buena para nuestra salud, sabemosque los más ricos y con más educación viven más y tienen mejor salud, sabemos que esa desigualdad persisteincluso en aquellas sociedades con la menor desigualdad de renta, la mejor educación pública, y el nivel desalud pública y servicios sanitarios más elevado, y también sabemos que una mayor igualdad social requiereuna redistribución igualitaria de la riqueza que favorezca a quienes menos tienen. Por tanto, reducir lasdesigualdades en salud necesitamos, cuando menos, reducir las desigualdades en la riqueza mediante políticasfiscales progresivas y políticas sociales que reduzcan el desempleo, la precariedad laboral y la marginacióny que incrementen el acceso y la calidad de la educación, la vivienda y los servicios sanitarios entre quienesmás lo necesitan. Ahora bien, aunque sabemos que el principal determinante de la equidad en la salud es lajusticia, la manifiesta desigualdad social que caracteriza al capitalismo existente contradice los mitos deprogresiva libertad e igualdad con los que se quiere justificar el orden social existente. Así pues, si no setransforma la organización, la estructura socio-política y las desigualdades de poder que atenazan al planetano será posible reducir la desigualdad en salud hasta niveles cuando menos aceptables. La pregunta quepodemos hacernos es: ¿es posible eliminar o reducir globalmente la desigualdad a un nivel mínimo bajo uncapitalismo que multiplica las injusticias y degrada al planeta, donde unos pocos países sobredesarrolladossubdesarrollan a los países pobres, donde la explotación, dominio y discriminación son enormes?

Aunque las políticas del Estado de Bienestar son imprescindibles, algunos estamos convencidos de que unareducción adecuada de la desigualdad no será posible bajo este capitalismo, y más que probablemente bajocualquier otra forma de capitalismo.


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¿Creéis que la izquierda con finalidad transformadora ha tomado suficiente nota de las cuestiones relacionadascon los asuntos que estamos tratando? ¿Cómo podemos y qué debemos hacer para "Aprender a mirar la salud"con una mirada que no permanezca ciega o esté obnubilada?

Hasta el momento, los temas de salud pública y la desigualdad en salud son aún muy poco conocidos por laciudadanía.

A ello no es nada ajeno la omnipresente visión biomédica dominante que hemos comentado que hace que lainmensa mayoría de la población y los profesionales sanitarios vean la salud como algo biológico, relacionadocon la atención sanitaria o, en todo caso, con eso que se denomina "estilos de vida". Con muy pocas excepciones,hasta ahora ni los partidos políticos, ni los sindicatos, ni los movimientos sociales ciudadanos han percibido lasdesigualdades de salud como un tema fundamental que tiene sus raíces y sus soluciones en la sociedad y lapolítica. De hecho, incluso en el mundo académico ocurre algo curioso ya que quienes estudian los problemasde salud suelen olvidarse sistemáticamente que también se trata de un fenómeno social, mientras que sociólogosy politólogos tratan los temas sociales sin analizar la salud sin darse cuenta de que los temas de salud son sobretodo temas sociales y políticos. Es por ello, que nos parece que sobre este tema debe hacerse una gran labor depedagogía. Cualquier transformación social profunda tiene su origen -inicialmente al menos- en otra manerade mirar la realidad. Pues bien, en la actualidad puede decirse que en el planeta la pobreza, la exclusión socialy la desigualdad en salud son inmensas, escandalosas, mucho mayores de lo que vemos o de lo que imaginamos.Sólo con buena información, capacidad crítica, reflexión, y un cambio notable de valores es posible ver la saludde otra manera. En un tiempo como el que vivimos donde todo se comercializa y la barbarie y el pragmatismotodo lo invaden, donde se manipula la información, se falsea la historia y casi todo se maquilla, es precisopreservar el sentido del horror y de la realidad. Por otro lado, denunciar el problema como hace el Banco Mundialpara luego hacer acciones que favorecen el desarrollo de un capitalismo aún más salvaje no es ninguna solución,hacen falta alternativas reales. En los balbuceos del nuevo siglo que comienza, es preciso un compromisopersonal y colectivo real con el derecho a la prevención de la enfermedad y a la protección y promoción dela salud que deben tener todos los habitantes de nuestro planeta. Hacerlo es posible, no caben excusas.

Para finalizar, ¿qué ideas os gustaría destacar por encima de todo en relación con la situación de desigualdaden salud que vive el planeta?

La globalización capitalista actual ha ensanchado las desigualdades sociales y de salud hasta extremos jamásconocidos en la historia. Hoy en día, entre un 10% y un 20% de la población mundial vive con niveles materialesmuy elevados, explotando y protegiéndose de quienes no tienen o tienen muy poco. Un poder tan desigualbeneficia o daña muy desigualmente la salud de las gentes. Así pues, el bienestar y la salud de unos pocosse alimenta del sufrimiento y la mala salud de muchos. Tras la actual globalización neoliberal lo que está enjuego es la salud y el bienestar de las personas.

Tras un complicado, y a menudo oculto, entramado de intercambios, intereses y conflictos desiguales, losgobiernos, las instituciones internacionales y las empresas más poderosas toman cada día miles de decisionescomerciales, financieras, militares, y sociales que defienden a unos pocos privilegiados y determinan -aunqueno seamos conscientes de ello- la enfermedad y la muerte de millones de seres humanos. Si a lo largo de lahistoria cada civilización ha creado sus propias enfermedades y sus propias epidemias, en la actualidad nuestraenfermedad más importante, nuestra epidemia más devastadora, no es la tuberculosis, la malaria, el sida, elcáncer de pulmón o las enfermedades cardiovasculares sino la desigualdad social que produce esas y otrasenfermedades.


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documento de trabajo n 3

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