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Terminología y Legislación

PRESTACIONES

Prestaciones Terminología y Legislación


Í Í NN D D I I C C EEPPáággiinnaa

TERMINOLOGÍATERMINOLOGÍA

Autos. Definiciones

Accesorios..................................................................................................................1 Carta verde.................................................................................................................1

Cicos...........................................................................................................................1Conductor....................................................................................................................1Comisión de Vigilancia y Arbitraje...............................................................................2Convenio ASCIDE.......................................................................................................2Convenio CIDE...........................................................................................................2Convenio de asistencia sanitaria................................................................................2Declaración amistosa de accidente (DAA)..................................................................2FIVA............................................................................................................................2Hecho de la circulación...............................................................................................2Terceros......................................................................................................................3Valor de mercado........................................................................................................3Valor de reposición a nuevo........................................................................................3Valor venal..................................................................................................................3Vehículo asegurado....................................................................................................4

Patrimoniales. DefinicionesCoaseguro...................................................................................................................5Concurrencia de Seguros...........................................................................................5Consorcio de Compensación de Seguros...................................................................5Depreciación...............................................................................................................5Hurto...........................................................................................................................5Infraseguro..................................................................................................................5Fuerza mayor..............................................................................................................6Lucro cesante..............................................................................................................6Multirriesgo..................................................................................................................6Preexistencia...............................................................................................................6Primer Riesgo.............................................................................................................6Regla de equidad........................................................................................................6Regla proporcional......................................................................................................6Robo............................................................................................................................7Subrogación................................................................................................................7



Valoración Daños........................................................................................................7Valor de Reposición........................................................................................7Valor Real........................................................................................................7Valor de Sustitución.........................................................................................7Valor Residual.................................................................................................7Valor Venal......................................................................................................7Valor Pactado..................................................................................................7Valor de Salvamento.......................................................................................7

Personales. DefinicionesAccidente....................................................................................................................8Accidente de trabajo...................................................................................................8Asistencia sanitaria.....................................................................................................8Enfermedad.................................................................................................................8Enfermedad Preexistente............................................................................................8Franquicia...................................................................................................................8Incapacidad Permanente............................................................................................8Incapacidad Temporal.................................................................................................9Incapacidad Temporal sujeta a baremo......................................................................9Perito Médico..............................................................................................................9Prótesis.......................................................................................................................9Secuela.......................................................................................................................9Subsidio diario por Invalidez Temporal.......................................................................9Subsidio diario por hospitalización..............................................................................9

LEGISLACIÓN APLICABLE A PRESTACIONESLEGISLACIÓN APLICABLE A PRESTACIONES

Disposiciones GeneralesArtículo diez..............................................................................................................11Artículos once y doce................................................................................................12Artículo quince..........................................................................................................12Artículo dieciséis.......................................................................................................12Artículo diecisiete......................................................................................................12Artículo dieciocho......................................................................................................13Artículo diecinueve....................................................................................................13Artículo veinte...........................................................................................................13

Seguros de DañosArtículo veintitrés.......................................................................................................14Artículo veintisiete.....................................................................................................14Artículo treinta...........................................................................................................14Artículo treinta y uno.................................................................................................14



Artículos treinta y dos y treinta y tres........................................................................14Artículo treinta y ocho...............................................................................................15Artículo cuarenta.......................................................................................................16Artículo cuarenta y tres.............................................................................................16

Seguros PersonalesArtículo ochenta y dos...............................................................................................16Artículo noventa........................................................................................................16Artículo cien..............................................................................................................16Artículo ciento dos.....................................................................................................16Artículo ciento tres....................................................................................................17Artículo ciento cuatro................................................................................................17Artículo ciento cinco..................................................................................................17



Terminología

Funciones

A continuación se recogen aquellos términos de uso más frecuente en el ámbito de las prestaciones propias de cada ramo de seguro.

En algunos casos, las definiciones aquí recogidas adecúan las ya vistas en el manual de introducción al seguro a su aplicación en las prestaciones derivadas del siniestro.

Autos. Definiciones

Accesorios: Se considera accesorio todo elemento de ornato o mejora del vehículo asegurado, añadido de forma opcional en el momento de su adquisición. A nuestros efectos, tendrá esta consideración todo elemento no incluido en el equipamiento de serie del fabricante para el modelo y versión asegurados, tanto si es un elemento adicional como si sustituye a otro incluido de serie, siempre y cuando se encuentre plenamente integrado en el vehículo de forma fija e inseparable y no suponga su mera superposición mediante la utilización de materiales adhesivos o similares.

Carta Verde: Denominada también Certificado Internacional de Seguro, es un documento que acredita en un país extranjero adherido a este sistema que se está asegurado, como mínimo, con el alcance que exija la ley para circular por el país donde se cause el accidente.

Cicos: Siglas de “Centro Informático de Compensación de Siniestros”. A través de este Centro se gestionan las reclamaciones entre entidades adheridas a los convenios CIDE-ASCIDE y se resuelve la compensación y liquidación de saldos producto de la aplicación de estos convenios. Éste realiza un cálculo mensual de los saldos que cada Entidad debe o le deben con respecto a las restantes Entidades., y procede a liquidar los saldos mediante transferencia bancaria entre la cuenta del Centro de Compensación y las cuentas de cada Entidad.

Conductor: La persona legalmente habilitada para ello y que con autorización del asegurado, propietario o usuario del vehículo asegurado, conduzca el mismo o lo tenga bajo su custodia o responsabilidad en el momento del siniestro.

Comisión de Vigilancia y arbitraje de Unespa: Es un grupo de trabajo compuesto por miembros de distintas Aseguradoras que se encargan de interpretar los Convenios CIDE

Prestaciones 1 Terminología y Legislación


y ASCIDE, velar por su cumplimiento y dar solución a las cuestiones conflictivas que pudieran suscitarse entre las Entidades adheridas.

Convenio ASCIDE: Siglas de “Acuerdo Suplementario al CIDE” Es un convenio de similares características al CIDE, excepto en lo relativo a la obligatoriedad de cumplimentar el impreso de D.A.A. (ver definición de D.A.A.)

Convenio CIDE: Siglas de “Convenio de Indemnización Directa Español”. Es un convenio suscrito entre entidades aseguradoras mediante el cual se compensan gastos, de tal modo que cada Compañía repara el vehículo de su cliente sin culpa, con independencia de las garantías cubiertas. Para su aplicación, es imprescindible la correcta cumplimentación del impreso de “Declaración Amistosa de Accidente” (D.A.A.), firmado por ambos conductores y en la misma debe determinarse culpa de uno de los intervinientes.

Convenio de Asistencia Sanitaria: Mediante este convenio cada entidad aseguradora se obliga al pago de los gastos asistenciales que precisen los ocupantes del propio vehículo asegurado, con la única excepción de los gastos de asistencia sanitaria prestada al conductor del mismo, que quedan a cargo del Seguro de Responsabilidad Civil de Suscripción Obligatoria del contrario, siempre y cuando en el siniestro participen menos de tres vehículos. En el supuesto de participar tres o más vehículos, la compañía aseguradora también se hará cargo de los gastos asistenciales del propio conductor.

Declaración Amistosa de Accidente (D.A.A.): Es un modelo de impreso estandarizado para declarar siniestros de automóviles, común para todas las aseguradoras y en todos los países de la Unión Europea. El impreso consta de dos hojas idénticas, que se cumplimentan al mismo tiempo, y cada conductor se queda con una de ellas para entregarla a su compañía de seguros.

FIVA: Siglas de “Fichero Informativo de Vehículos Asegurados” cuya gestión corresponde al Consorcio de Compensación de Seguros que permite a las personas implicadas en un accidente de circulación, averiguar a la mayor brevedad posible las circunstancias relativas al contrato de seguro y a la entidad aseguradora de los vehículos implicados. Todas las entidades aseguradoras están obligadas a suministrar al C.C.S. dicha información.

Hecho de la circulación: Es un término muy importante en las pólizas de automóviles, puesto que éstas cubren accidentes que tengan la consideración de “hecho de la circulación”. Se consideran así los derivados del riesgo creado por la conducción de vehículos a motor, tanto por garajes y aparcamientos, como por vías o terrenos públicos y privados aptos para la circulación, urbanos o interurbanos, así como por vías o terrenos que



sin tener tal aptitud sean de uso común, incluidos aquellos en los que la utilización del vehículo sea constitutiva de delito contra la seguridad del tráfico (conducción bajo la influencia de drogas y alcohol, conducción temeraria, etc.)

Por el contrario, no tendrán consideración de “hechos de la circulación”, y consecuentemente no tendrán cobertura por la póliza de automóviles los siguientes casos:

Pruebas deportivas con vehículo a motor en circuitos destinados al efecto.

La realización de tareas industriales o agrícolas por vehículos a motor especialmente destinados para ello.

Los desplazamientos de vehículos a motor por vías o terrenos en los que no sea de aplicación la legislación de tráfico, tales como los recintos de puertos o aeropuertos.

La utilización de un vehículo a motor como instrumento de la comisión de delitos dolosos contra personas o bienes.

Terceros: Desde un punto de vista legal, tendrán la consideración de terceros cualquier persona distinta del Tomador, Asegurado, Propietario o Conductor, así como los cónyuges o los parientes hasta el tercer grado de consanguinidad o afinidad de los anteriores.

Valor de mercado: Valor de compra de un vehículo de similares características y antigüedad en el mercado de 2ª mano. En definitiva, es el resultado de aplicar al valor venal del vehículo el beneficio de la empresa dedicada a la compraventa.

Valor de reposición a nuevo: Valor actual en el mercado del vehículo asegurado (teniendo en cuenta accesorios asegurados) o en caso de haberse dejado de fabricar, el valor de otro vehículo de similares características al siniestrado incluyendo impuestos y matriculación.

Valor venal: Se entenderá como el valor de venta en el mercado del vehículo asegurado en el momento inmediatamente anterior a la ocurrencia del siniestro. Para la determinación del mismo se tomará como referencia la tabla especializada del sector publicada por GANVAM (boletín publicado por la Asociación Nacional de Vendedores de Vehículos a Motor, Reparación y Recambios).

Vehículo asegurado: El vehículo automóvil, con las opciones, accesorios y/o remolque que no requiera matrícula propia, que se relacionan en las Condiciones Particulares del Seguro.



Patrimoniales. Definiciones

Coaseguro: Figura legal en el que dos o más aseguradoras participan conjuntamente en el aseguramiento de un riesgo determinado en un porcentaje concreto. Desde la óptica de prestaciones, ello supone que la indemnización de un siniestro que afecte a dicho riesgo se asumirá por todas las aseguradoras participantes en la proporción que corresponda a cada una.

Concurrencia de seguros: Situación en la que, sobre un mismo objeto, existen varios seguros del mismo tipo con idénticas coberturas. El asegurado está obligado a comunicar esta circunstancia a las aseguradoras para evitar, en caso de siniestro, un enriquecimiento injusto. De esta forma, cada aseguradora sólo pagará la parte proporcional del capital asegurado en la respectiva póliza. La concurrencia es diferente al coaseguro puesto que en éste último, sin bien existen varios contratos, el importe total asegurado no sobrepasa el valor de dicho objeto.

Consorcio de Compensación de Seguros: Organismo público que dentro del sector asegurador cumple con las siguientes funciones principales:

Cubrir los daños producidos por riesgos extraordinarios (por ejemplo, un atentado terrorista o una catástrofe ambiental) siempre que existiera un seguro previo concertado con una aseguradora privada que no cubra tales hechos;

Cubrir otros riesgos cuyo aseguramiento sea obligatorio y no quieran ser cubiertos por las compañías aseguradoras privadas (por ejemplo, el seguro obligatorio de automóviles y motocicletas para conductores con elevados recargos por inexperiencia)

Además, el Consorcio se encarga de la gestión del “Fichero Informativo de Vehículos Asegurados (FIVA)”.

Depreciación: Disminución de valor que sufre un bien asegurado a consecuencia del transcurso del tiempo.

Hurto: Se entiende por hurto la sustracción o apoderamiento de los bienes asegurados, contra la voluntad de la parte asegurada, sin empleo de fuerza en las cosas y sin violencia en las personas.

Infraseguro: Situación que se origina cuando el valor que la parte asegurada o contratante atribuye al objeto garantizado en una póliza es inferior al que realmente tiene. Ante una circunstancia de este tipo, en caso de producirse un siniestro, la entidad



aseguradora tiene derecho a aplicar la regla proporcional. No es de aplicación cuando el capital asegurado esté a primer riesgo. Nuestros productos permiten una tolerancia en función del importe total de daños o del porcentaje de infraseguro, que puede variar en función del producto.

Fuerza mayor: Hecho que imposibilita el cumplimiento de una obligación, independiente de la voluntad de la persona, no previsible o que, siéndolo, no es evitable. Generalmente las consecuencias económicas de estos acontecimientos no son indemnizables por no estar cubiertos por las garantías de la póliza.

Lucro cesante: Pérdida de ganancias a consecuencia de una determinada interrupción. Existen coberturas específicas de seguros para algunas situaciones. Ej. Interrupción de la explotación a consecuencia de incendio e interrupción de la explotación por rotura de maquinarias. En general se refiere a lo que se ha dejado de ganar por culpa de quién ha ocasionado el hecho (reclamo por Responsabilidad Civil).

Multirriesgo: Es aquel seguro por el que en un solo contrato se garantizan los riesgos más importantes y comunes a los que están sujetos los bienes objeto de cobertura.

Preexistencia: Demostración de la existencia de los bienes asegurados. Incumbe al Asegurado.

Primer riesgo: Forma de aseguramiento por la que se fija un valor determinado hasta el cual queda cubierto el bien asegurado, con independencia de su valor. Bajo esta modalidad la entidad aseguradora renuncia a aplicar la regla proporcional (ver definición) y se obliga a pagar en caso de siniestro el importe total de los daños, hasta donde alcance el capital garantizado.

Regla de equidad: Consiste en reducir la indemnización en un siniestro cuando se determina por parte de la aseguradora una aplicación incorrecta de la tasa de prima, por falta de información o por ocultación de una circunstancia que agrave el riesgo. La reducción es proporcional a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.

Regla proporcional: Fórmula que se aplica, en caso de siniestro parcial, para determinar el capital que debe indemnizar la aseguradora cuando existe infraseguro (ver definición).

Robo: Se entiende por robo la sustracción o apoderamiento ilegítimo de los bienes garantizados, mediante actos que impliquen fuerza en las cosas o violencia en las personas.



Subrogación: Derecho de la aseguradora que se manifiesta cuando, tras el pago de una indemnización por siniestro, se transmite a éste el derecho de reclamar a la compañía contraria que inicialmente corresponde al Asegurado.

Valoración de Daños: En la valoración de daños y pérdidas de los bienes o intereses asegurados en póliza, tanto de los preexistentes antes del siniestro como de los salvados y los dañados total o parcialmente, habrá que tener en cuenta la forma de valoración contemplada en póliza. Entre ellas destacamos las siguientes:

Valor de Reposición: También llamado valor de nuevo, es aquel valor que tiene el bien nuevo en el mercado el día de la ocurrencia del siniestro, eximiéndolo de depreciación.

Valor Real: Conocido también como valor de uso, es el resultado de reducir el valor del bien en estado de nuevo, en función del uso que se le ha dado y del estado en que se encuentra.

Valor de Sustitución: Valor atribuido a un bien que no se fabrica, asimilándolo a otro de características parecidas en las mismas o similares condiciones de antigüedad y prestaciones.

Valor Residual: Aquel que posee un bien, cuando superada su vida técnica, continúa prestando servicio. Es comúnmente aceptado estimarlo entre un 20% y un 30% del valor de reposición del bien.

Valor Venal: Valor que tiene un bien usado en el mercado, en un momento determinado. Este valor está siempre sujeto a la antigüedad del bien, a su estado de conservación y a la ley de la oferta y la demanda.

Valor Pactado: Se trata de un valor convenido por las partes, logrado mediante criterios de funcionalidad y actualización.

Valor de Salvamento: Se otorga al bien que supera el valor de chatarra, por existir posibilidades adicionales de venta, por ejemplo en mercado de ocasión o despiezándolo.



Personales. Definiciones

Accidente: Se define como la lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a intencionalidad del Asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte (definición recogida en el art. 100 de la LCS)

Accidente de Trabajo: En el supuesto de pólizas de Convenio Colectivo, se refiere a la lesión corporal sufrida por el trabajador con ocasión o a consecuencia del trabajo que ejecuta por cuenta ajena, incluyendo el accidente in-itinere (producido al ir o regresar de trabajar).

Asistencia Sanitaria: Prestación dirigida al restablecimiento del Asegurado, que se materializa en forma de pago de gastos de asistencia médica, hospitalaria y farmacéutica definida dentro de los límites de póliza, bien como prestación a través de centros concertados o como compensación de gastos contraídos de forma particular por los asegurados.

Enfermedad: Toda alteración de la salud no derivada de accidente, que precise de asistencia facultativa. La enfermedad se manifiesta con síntomas y signos más o menos característicos, y su evolución es más o menos previsible.

Enfermedad Preexistente: Es aquella que ya ha sido diagnosticada o tratada, y que manifestaron los primeros signos y/o síntomas antes del alta de la persona asegurada en la póliza.

Franquicia: Es la parte de las consecuencias, en caso de ocurrencia de un siniestro, que asume la parte asegurada porque así se ha estipulado en el contrato suscrito. En los seguros de accidentes y enfermedad la franquicia suele estar expresada en un número de días, por lo que en tal caso dichos días, en caso de siniestro, no generarán derecho a prestación.

Incapacidad Permanente: Situación de la persona que ha sido tratada médicamente y posteriormente dada de alta con reducciones anatómicas o funcionales, ocasionándole por tanto limitaciones para su vida privada o profesional. La incapacidad supone una alteración continuada de la salud que imposibilita o limita parcial o totalmente a quien la padece para la realización de determinadas actividades. Para esa situación se prevé en póliza el abono de un capital que se calculará en función del grado de menoscabo permanente que sufra la parte asegurada, a través de la garantía de Invalidez Permanente.



Incapacidad temporal: Situación de la persona que, debido a enfermedad o accidente, está imposibilitado temporalmente para sus ocupaciones profesionales, dando lugar a la prestación de invalidez temporal en caso de haberse contratado.

Incapacidad Temporal sujeta a baremo: Cobertura prevista en determinados productos y contingencias en la que se prevé el pago de la prestación en función de la lesión padecida, el importe diario contratado y el periodo previsto en baremo (no en función del tiempo real).

Perito Médico: Persona experta en valoración de daños corporales que puede proceder al estudio o examen de un acontecimiento relativo a la salud para emitir un juicio. Las funciones más importantes del mismo son: verificar el riesgo asegurado, la realidad de las declaraciones realizadas por la parte asegurada en póliza y cualquier otra que afecte a la valoración del riesgo; así como dictaminar sobre las causas del siniestro, valorar el daño corporal y demás circunstancias que han podido incidir, de acuerdo con las coberturas y delimitaciones del contrato.

Prótesis: Puede definirse como la parte corporal artificial que reemplaza alguna parte corporal faltante.

Secuela: Trastorno o lesión irreversible que queda tras la curación de una enfermedad o un traumatismo, y que es consecuencia de los mismos. La cobertura de las secuelas se prevé a través de las garantías de Invalidez Permanente parcial o total. Al ser irreversible implica que han agotado los recursos terapéuticos para su tratamiento curativo, quedando pues los tratamientos paliativos para tratar los efectos de su cronicidad

Subsidio Diario por Invalidez Temporal: La Invalidez temporal se configura como una garantía que pretende solventar las posibles pérdidas de ingresos que de forma pasajera se le ocasionan al Asegurado, a raíz de un accidente o enfermedad objeto de cobertura en póliza que le impidan desempeñar su trabajo.

A efectos prácticos, cuando el Asegurado ejerza una profesión manual, se estimará el tiempo durante el cual se encuentre totalmente impedido para ejercer la profesión declarada. No obstante cuando la parte asegurada ejerza una profesión liberal, de supervisión y/o dirección, se considerará el intervalo de tiempo que le impida abandonar su domicilio.

Subsidio Diario por Hospitalización: Consiste en el pago de una cuantía pactada en la póliza para cada día en el que la parte asegurada deba permanecer ingresada en un centro hospitalario a causa de un accidente o enfermedad de acuerdo a las delimitaciones y coberturas definidas en póliza.



Se entiende por hospitalización el internamiento en centro hospitalario por un espacio de tiempo superior a 24 horas, por prescripción médica, con fines de diagnóstico o terapéuticos.

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Legislación aplicada a prestaciones. LCS 50/80.

Disposiciones Generales.

La Ley de contrato de seguro, que regula las relaciones entre la Aseguradora y el Tomador, Asegurado y/o Beneficiario, contiene múltiples disposiciones relativas a un tema tan trascedente como es el del siniestro.

La importancia de esta norma aconseja recopilar dichas disposiciones, lo cual hacemos seguidamente en el mismo orden en que aparecen en el texto legal.

Articulo diez.-

Hace referencia a la obligación del Tomador de responder veraz y exhaustivamente a cuantas preguntas formule la Aseguradora en el cuestionario que acompaña a la solicitud de seguro;

Faculta a la Aseguradora a rescindir la póliza en caso de que tuviese conocimiento de cualquier omisión o inexactitud en dicha cumplimentación, rescisión para la cual concede el plazo de un mes;

Señala también que si el siniestro se produjese antes de que la Aseguradora hubiese efectuado dicha declaración de rescisión, pueden darse dos situaciones:

• Que en la reserva o inexactitud no hubiese intervenido dolo ni culpa grave –intención expresa de engañar– por parte del Tomador, en cuyo caso la prestación a cargo de la Aseguradora se reducirá en la misma proporción que exista entre la prima pagada y la que realmente hubiese resultado de aplicación de acuerdo con la verdadera magnitud del riesgo, es decir, se aplicaría la preceptiva regla de equidad.

• Que hubiera mediado dolo o culpa grave, en cuyo caso la Aseguradora quedará liberada del pago de la prestación, es decir, podrá rechazar el siniestro.



Artículos once y doce.-

Hacen referencia a la obligación del Tomador o del Asegurado de notificar las agravaciones que puede experimentar el riesgo durante la vigencia de la póliza. Para los casos de incumplimiento de dicha obligación establece las mismas consecuencias que se indicaron al tratar el artículo diez.

Artículo quince.-

Hace referencia a que en caso de que el siniestro se produzca antes de que la primera prima haya sido pagada, la Aseguradora quedará liberada de su obligación.

También a que, en cuanto a primas sucesivas, la cobertura de la Aseguradora quedará suspendida un mes después del día de su vencimiento –más conocido bajo el nombre de “plazo de gracia” -, por lo cual no se atenderán los siniestros que puedan producirse desde ese momento hasta las 24 horas del día en que se pague la prima en cuestión.

Artículo dieciséis.-

Dispone que el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario deberán notificar a la Aseguradora la ocurrencia del siniestro dentro del plazo de siete días de haberlo conocido. No obstante, el superar este plazo no podrá ser causa de rechazo del siniestro, pues la Aseguradora tan sólo podrá reclamar los daños y perjuicios que la demora le haya causado;

Obliga a Tomador y Asegurado a proporcionar toda clase de información sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro, indicando que se perderá el derecho a la indemnización si se incumpliese dicha obligación concurriendo dolo o culpa grave.

Artículo diecisiete.-

Establece que Asegurado o Tomador deberán emplear cuantos medios se encuentren a su alcance para aminorar las consecuencias del siniestro, señalando el derecho de la Aseguradora en caso de incumplimiento a reducir su prestación en proporción a los daños derivados del mismo y al grado de culpa del Asegurado, o incluso a rechazar el siniestro si la omisión de referencia se realiza con ánimo de perjudicar o engañar a la Aseguradora;



También señala que los gastos efectuados por el Asegurado o Tomador para reducir los daños correrán por cuenta de la Aseguradora, siempre que no resulten inoportunos o desproporcionados con respecto a los bienes salvados;

En casos de indemnización parcial, por aplicación de regla proporcional, el reembolso de los gastos de salvamento seguirá la misma proporción, salvo que la parte asegurada haya actuado siguiendo instrucciones de la Aseguradora, en cuyo caso se compensará íntegramente.

Artículo dieciocho.-

Dispone la obligación de la Aseguradora a satisfacer la indemnización al término de las investigaciones y peritaciones necesarias para establecer la existencia y el importe del siniestro;

Añade que, en cualquier caso, la cantidad que la Aseguradora acepte como debida deberá hacerse efectiva dentro de los 40 días siguientes a la comunicación del siniestro, sin perjuicio de seguir investigando o negociando el resto;

Por último indica que la Aseguradora podrá sustituir el pago por la reparación o sustitución de los bienes siniestrados, siempre que la naturaleza del seguro lo permita y la parte asegurada preste su conformidad.

Artículo diecinueve

Dispone que la Aseguradora deberá pagar la prestación salvo que el siniestro haya sido causado por la parte asegurada con mala fe.

Artículo veinte

Estipula un recargo equivalente al interés legal del dinero en el momento en que se devengue incrementado en un 50% sobre la indemnización, si el pago del siniestro no se ha efectuado dentro de los tres meses siguientes a la ocurrencia del siniestro por causa no justificada o imputable a la Aseguradora.



Seguros contra Daños.

Artículo veintitrés:

Determina que el seguro no podrá dar lugar a enriquecimiento por parte del Asegurado, señalando que para la cuantificación del daño se atenderá al valor del interés asegurado en el momento inmediatamente anterior a la ocurrencia del siniestro, principio indemnizatorio consustancial al seguro.

Artículo veintisiete:

Señala que el capital asegurado será en todos los casos el límite máximo a pagar en concepto de indemnización.

Artículo treinta:

Recoge que si en el momento de la ocurrencia del siniestro la suma asegurada fuese inferior al valor de los bienes, la Aseguradora indemnizará en proporción a la parte asegurada estableciendo así la aplicación de la regla proporcional, existiendo la posibilidad de derogación de su aplicación si se pacta de común acuerdo.

Artículo treinta y uno:

En contraposición al artículo anterior, si en el momento de la ocurrencia del siniestro la suma asegurada supera el valor de los bienes, la Aseguradora indemnizará el daño efectivamente causado, debiendo restituir el exceso de las primas pagadas.

Si el sobreseguro se debe a mala fe del Asegurado, el contrato podrá considerarse nulo.

Artículo treinta y dos y treinta y tres:

Contemplan respectivamente las situaciones de coaseguro tácito –cuando obedece a dos o más contratos sin conexión entre sí– y explícito cuando la cobertura se reparte a sabiendas entre varias aseguradoras–, señalando que, en cualquier caso, cada Aseguradora indemnizará el daño en proporción a la suma asegurada, siendo de aplicación lo dispuesto previamente en caso de sobreseguro (artículo treinta y uno).



Artículo treinta y ocho:

Dentro de los cinco días siguientes al de la notificación del siniestro el Asegurado o el Tomador deberán comunicar por escrito a la Aseguradora una relación de los bienes existentes en el momento del siniestro, con detalle de los que se salvaron y la estimación de los daños;

La Aseguradora abonará la correspondiente indemnización una vez acordado su importe con la parte asegurada;

Si no se llegase a un acuerdo dentro del plazo de 40 días (art. 18) cada parte deberá designar por escrito un perito, dentro de los 8 días siguientes a la fecha en que sea requerido a ello por la otra parte. De no hacerlo así, se considerará que acepta el dictamen del perito de la parte contraria;

En caso de acuerdo, los dos peritos lo reflejarán en un acta que contendrá:

• causas del siniestro,

• valoración de los daños,

• otras circunstancias y

• presupuesto de indemnización;

Si los peritos no llegan a un acuerdo, nombrarán entre ambos un tercer perito, o en su defecto lo hará el Juez de Primera Instancia del lugar en que se encontrasen los bienes asegurados. Si no se estipula otro plazo, el dictamen de este tercer perito se emitirá dentro de los 30 días siguientes a su designación;

El dictamen de los peritos, por unanimidad o mayoría, será vinculante para las partes, salvo que se impugne, para lo cual la parte asegurada dispone de 180 días y la Aseguradora de 30. En caso de impugnación, la Aseguradora deberá abonar inmediatamente la cantidad por ella aceptada como indemnización, sin perjuicio de que se discuta el resto. De no existir impugnación la indemnización deberá liquidarse en un plazo de cinco días;

Si la parte asegurada, por no haberse percibido la liquidación en su día, se viera obligada a reclamar judicialmente una indemnización fijada por los peritos y no impugnada, además del 20% anual de recargo, la Aseguradora deberá abonar a la parte asegurada los gastos derivados del proceso.



Artículo cuarenta:

Cuando un bien Asegurado se encuentre afectado por una cláusula de dominio a favor de un acreedor, la Aseguradora no podrá liquidar la indemnización sin el consentimiento de dicho acreedor.

Artículo cuarenta y tres:

Una vez pagada la indemnización la Aseguradora podrá ejercer las acciones que en virtud del siniestro pudieran corresponder a la parte asegurada frente al causante del daño, siempre que no vaya en perjuicio del propio Asegurado (subrogación).

Seguros Personales.

Artículo ochenta y dos:

En los seguros personales la subrogación sólo puede darse en cuanto a los gastos de asistencia se refiere.

Artículo noventa:

Si se produce inexactitud en la edad declarada y como consecuencia de ello la prima pagada es inferior a la que correspondería, la prestación de la Aseguradora se reducirá en la misma proporción a la prima percibida.

Artículo cien:

Para los seguros personales se define en este artículo el accidente como la lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del Asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte.

Artículo ciento dos:

Si la parte asegurada provoca intencionadamente el accidente, la Aseguradora queda liberada de la obligación de pago.



Artículo ciento tres:

Señala que la asistencia sanitaria correrá a cargo de la Aseguradora siempre que exista cobertura expresa en el contrato y la misma se haya efectuado en las condiciones contractuales previstas. Estas condiciones no podrán excluir las asistencias de carácter urgente.

Artículo ciento cuatro:

La determinación del grado de invalidez por accidente se efectuará tras la presentación del certificado médico de incapacidad.

La Aseguradora notificará su resolución por escrito al Asegurado, teniendo en cuenta el grado de invalidez reflejado en el certificado médico, y los baremos establecidos en la póliza.

Si la parte asegurada muestra disconformidad, la decisión se someterá al criterio de Peritos Médicos conforme al artículo 38.

Artículo ciento cinco:

Para las pólizas de enfermedad, la Aseguradora podrá asumir, en caso de siniestro, el pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica.

La prestación de los servicios médicos y quirúrgicos se realizarán siempre dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinen.


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