DOCUMENTO 1

Solicitud de intervención con alumnos o alumnas con necesidades específicas de apoyo educativo

Equipo de Orientación Educativa de:

Centro: Profesor/a-tutor/a:

DATOS PERSONALES

Nombre y apellidos: Fecha de nacimiento:

Nivel en que está escolarizado/a: (indíquese el curso en la etapa que corresponda)

Ed. Infantil Ed. Primaria E. S. Obligatoria Ed. Especial Curso: Curso: Curso: Curso:

Nivel aproximado de competencia curricular: (indíquese el curso en la etapa que corresponda)

Ed. Infantil Ed. Primaria E. S Obligatoria Ed. Especial Curso: Curso: Curso: Curso: ¿ Ha sido atendido/a anteriormente por algún especialista en relación con el asunto por el que solicita la intervención?. Especificar en caso afirmativo: MOTIVO

(En caso necesario, especifique el tipo de dificultad)

Evidente discapacidad: Psíquica Motórica Visual Auditiva Grave desfase escolar (2 o más cursos en la mayoría de las áreas): Inmadurez generalizada: Dificultades en el lenguaje oral: Dificultades en la lectoescritura: Dificultades en el cálculo: Problemas de conducta: Absentismo escolar: Problemática sociofamiliar: Otros: Observaciones:

Fecha:

Vº Bº El/La Directora/a * El/La profesor/a-tutor/a

Sello del centro

Fdo: Fdo:

(*) Las intervenciones del Equipo de Orientación Educativa de la zona deben ser priorizadas por el Equipo Técnico de Coordinación Pedagógica del centro.