Instituto Tecnolgico de Nuevo LenSOLICITUD DE INSCRIPCION

ENE-JUN/2015

DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE

DATOS ESCOLARES

DATOS FAMILIARES

DATOS DEL TRABAJO DEL ALUMNO

SOLO PARA ALUMNOS DE NUEVO INGRESO, CAMBIO DE INSTITUTO TECNOLGICO, EQUIV. DE EST.

APELLIDOS NOMBRE(S) No.CONTROL

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA NACIMIENTO SEXO EDO.CIVIL

DOM. ACTUAL (CALLE Y No.) COLONIA C.P. CIUDAD

ENTIDAD FEDERATIVA TELFONO CURP CORREO ELECTRNICO

CARRERA SEMESTRE BECADO POR MATERIA(S) EN EX.ESP.

NOMBRE DEL PADRE DOM. ACTUAL (CALLE Y No.) COLONIA CIUDAD ENT. FED. TELFONO

NOMBRE DE LA MADRE DOM. ACTUAL (CALLE Y No.) COLONIA CIUDAD ENT. FED. TELFONO

NOMBRE DE LA EMPRESA DOM. ACTUAL (CALLE Y No.) COLINIA CIUDAD ENT. FED. TELFONO

PUESTO QUE OCUPA ANTIGEDAD JEFE INMEDIATO SUPERIOR TURNO

ESCUELA DE PROCEDENCIA TIPO DE ESCUELA

GONZALEZ FLORES JOSE LEONEL 12480689

NUEVO LON 1993/04/24 MASCULINO SOLTERO(A)

HUIZACHE 683 ARBOLEDAS SAN ROQUE 65280 JUAREZ

NUEVO LON 8182716104 GOFL930425HNLNLN15 leoogzz@gmail.com

6

AURELIO GONZALEZ ALCOCER NUEVO LON

LEONILA FLORES DE LEON NUEVO LON

AUTORIZACIN DE INSCRIPCIN SELLO FIRMA DEL SOLICITANTE

Guadalupe, N. L., a 16 de Enero del 2015DOCUMENTOS:( ) ACTA DE NACIMIENTO( ) CERTIFICADO DE SECUNDARIA( ) CERTIFICADO DE BACHILLERATO( ) TTULO PROFESIONAL( ) CDULA PROFESIONAL

( ) CONSTANCIA DE BACHILLERATO( ) LEGALIZACION DE CERT. DE BACH.( ) EQUIVALENCIA DE ESTUDIOS

FECHA DE ENTREGA DE DOCTOS. FALTANTES:______________________________

( ) FOTOS( ) COPIA CURP( ) CERTIFICADO MDICO