Rev Hosp Gral Dr. M Gea GonzáJezVol 3, No. 1Enero-Marzo 2000Págs. 7 - 12

Artículo original

Distracción osteogénica de la mandíbula.Principios e indicacionesAntonio Fuente del Campo,' Yanko Castro Govea," Manuel Yudovich Burak,! Joaquín Can seco Jiménez.'

RESUMEN

En el presente trabajo los autores describen su experiencia conel procedimiento de osteogénesis inducida, también denomi-nado "distracción ósea". Se describe el procedimiento, asícomo sus indicaciones haciendo hincapié en los detalles quefacilitan su realización. Experiencia en 176 pacientes, cuyaedad fluctuó entre los 8 meses y los 38 años, obteniendo unaelongación ósea promedio de 32mm. Estos pacientes han sidoseguidos por un máximo de 5 6/12 años. Los resultados sonvalorados y se mencionan las posibles complicaciones. Esteprocedimiento es un gran recurso en la reconstrucción dedefectos óseos craneofaciales, eliminando la necesidad deinjertos óseos, fijación maxilo-mandibular y otros procedi-mientos más complejos y agresivos.

Palabras clave: Corticotomía, microsomía hemifacial,hipoplasia, distracción mandibular.

A lo largo de 26 años de experiencia hemos emplea-do diversos procedimientos para el tratamiento de lasalteraciones maxilares y mandibulares debidas ahipoplasia unilaterales o bilaterales, ya sea de la

1 Investigador Titular "B" en Cirugía Plástica", del Departa-mento de Investigación del Hospital General "Dr. ManuelGea González". Secretaría de Salud. Cirujano Plástico yCraneomaxilofacial del Servicio de Cirugía Plástica delHospital Infantil "Federico Gómez" y en el Hospital Angelesdel Pedregal.

, Alumno del Diplomado de Cirugía Craneofacial, UNAM.J Jefe del Departamento de Ortodoncia. Hospital General

"Dr. Manuel Gea González".• Jefe del Servicio de Ortodoncia. Hospital Infantil "Federico

Gómez".

Correspondencia:Dr. Antonio Fuente del CampoHospital Angeles del Pedregal. Camino a Santa Teresa# 1055-239. Col. Héroes de Padierna. México, D.F., 10700Tels. 55-68-41-53 Fax: 56-52-67-65Correo electrónico: HIPERVíNCULO "mailto:afdelc@ibm"afdelc@ibm. net

ABSTRACT

In this paper the authors describe their experiences with theprocedure of inducted bone generation or "bone distrac-tion". Their experience: 176 patients with maximum follow-up of 56/12 years, an average bone distraction of 32mm. Theprocedure was realized on patients from 8/12 to 38 years ofage. Bone distraction is a great resource for early reconstruc-tion of craniofacial skeletal defects, eliminating the need ofbone gretts, maxillo-mandibular fixation, and other moreaggressive and complex procedures.

Key words: Corticotomy, hemifacial microsomia, hypoplasiamandibular distraction.

mandíbula o de los maxilares y que ocasionan impor-tantes deformidades faciales y alteraciones de laoclusión dentaria. Injertos condrocostales, osteoto-mías de ángulo, osteotomías elongadoras de rama,diversas combinaciones de osteotomías mandibula-res con injertos óseos y osteotomías maxilares, 1·3 sehan utilizado obteniendo resultados esqueléticossatisfactorios pero con pobres resultados en la oclu-sión y sin efecto alguno en partes blandas hipoplási-cas, que por el contrario representaban una impor-tante limitante para el tratamiento esquelético.vsParala corrección de la falta de volumen de las partesblandas hemos empleado injertos libres de dermis-grasa, colgajos cutáneos locales, colgajos libres com-puestos, epiplón microanastomosado a distancia,etc., sin que los resultados hayan sido del todosatisfactorios. Observamos hipoplasia mandibularde diversas proporciones en los casos con síndromede Pierre Robin, Goldenhar, Nager y en la microso-mía hernifacial.' Esta última es probablemente la

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Figura l.Distractor óseo externo de acero inoxidable. Consisteen dos tornillos corticales, un cilindro activo, un cilindro pasivoy un tornillo distractor.

malformación congénita craneofacial más frecuente,después del labio paladar hendido y en ella la hipo-plasia mandibularque puede presentarse unilateral obilateralmente en diversas proporciones, es una delas alteraciones más importantes. Frecuentemente semanifiesta con desviación mandibular, que es muyevidente al nivel del mentón, acortamiento de losmúsculos masticadores, microtia e hipoplasia de laspartes blandas de la mejilla del lado afectado, ocasio-nando notoria asimetría facial." Hasta la fecha nohemos podido aclarar con precisión si este acorta-miento maxilar esen parte responsable de la hipopla-sia de la rama mandibular, si el acortamiento de larama es responsable de la falta de desarrollo delmaxilar del mismo lado o si la malformación afectaambas estructuras y ninguna de ellas es responsablede la alteración de la otra. De acuerdo con clasifica-ciones de Pruzansky? y de Murria, 10 en los grados 1 y11 de la malformación, la rama mandibular está alte-rada en diferentes proporciones afectando secunda-riamente el ángulo, mientras que en el grado 111 larama y el cóndilo están totalmente ausentes. Estasalteraciones en conjunto afectan severamente la oclu-sión dentaria, que si bien se adapta relativamente,presenta inclinación, desviaciones y otras alteracio-nes difíciles de corregir.

El procedimiento de distracción o elongación ósea(osteogénesis inducida), fue descrito por primera vezpor llizarov,!':'" quien aplicó el principio para tratarfracturas conminutas de huesos largos, una vez alinea-dos, los elongaba hasta lograr la longitud deseada, enlugar de colocarles injertos óseos." El primer reporte

que se tiene de la aplicación de este principio en lacara y específicamente en la mandíbula, esdeZinder, 15

quien elongó con éxito, mandíbulas en perros. Mástarde Karp y McCarthy, 16 demostraron la formación dehueso en el sitio de la elongación y fueron los primerosen aplicar este principio con éxito en humanos." Ennuestro medio Ortiz Monasterio y Molina publicaronsus experiencias demostrando las ventajas de estemétodo.":" Por nuestra parte, desde hace más de 7años hemos venido desarrollando un amplio progra-ma de osteogénesis inducida, empleando un aparatodistractor externo de acero inoxidable, que diseñamoscon este propósito (Figura 7).

Enel presente trabajo presentamosnuestraexperien-cia desarrollada en las clínicas de cirugía craneofacialde losHospitales Generales"Dr. Manuel GeaGonzález"S.S.A., Infantil de México "Dr. Federico Górnez", asícomo en el Hospital Ángeles del Pedregal.

MATERIAL Y MÉTODO

Con 176 pacientes, 118 femeninos y 58 masculinos,cuyas edades variaron de 8 meses a 38 años, con unseguimiento máximo de 5 6/12 años. Sudiagnóstico:microsomía hemifacial 148, Treacher Collins 7,retrognatia 21 e hipoplasia mandibular unilateralsecundaria a otras causas.'? Los pacientes fueronvalorados en el preoperatorio mediante medicionesantropométricas, cefalometrías anteroposterior y la-teral, modelos dentarios y fotografía clínica. Estosestudios fueron repetidos en el postoperatorio inme-diato, periódicamente a lo largo del proceso y poste-riormente para su control a largo plazo.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Bajo anestesia general con intubación nasotraqueal einfi Itración de solución vasoconstrictora en el áreaquirúrgica, se realiza incisión de aproximadamente4cm en el fondo del saco vestibular y disecciónsubperióstica del ángulo mandibular incluyendo lasporciones distal de la rama y proximal del cuerpo. Deacuerdo con el plan previamente establecido, setrazala corticotomía desde el borde alveolar hastael bordemandibular, en el sitio y con la dirección planeada,empleando una fresade 2mm de diámetro. Lacortico-tomía es realizada sobre ambas tablas (interna y exter-na) y ampliamos con una fresa de 5mm cuidando dellegar hasta la esponjosa. En este punto es importante

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Figura 2. El área disponible para la colocación de los tornillos(área estriada), se determina excluyendo las zonas correspon-dientes a los gérmenes y raíces dentarias, el trayecto del paqueteneurovascular y la ubicación de la corticotomía.

cuidar la zona donde cruzamos sobre el paqueteneurovascular, para evitar lesionarlo.

Porvía percutánea en la mejilla a travésde 2 incisio-nes de aproximadamente de 3mm, y disección romapara evitar lesionar alguna rama del nervio facial intro-ducimos el punzón con camisa para penetraciónpercutánea hasta llegar al hueso. Secoloca una guía de2.2mm de diámetro para evitar oscilaciones de la brocaque pudieran abocardar el hueso e introducimos unabroca largade 2mm de diámetro, con la que seinsinúanen la corticallas perforaciones para los tornillos, en lossitios planeados uno a cada lado de la corticotomía, ano menos de 5mm, de ella para evitar que se rompa elhueso, cuidando de establecer el vector planeado parala distracción y evitando el paquete neurovascular, losgérmenesy las raícesdentarias (Figura 2). Enseguida,semonta en el desarmador un tornillo autorroscable deacero inoxidable cuya longitud varía entre 40, 50 Y60mm dependiendo de las proporciones y edad delpaciente y a travésde la incisión percutánea menciona-da se introducen para atornillarlo en la perforación queinsinuó la broca. Lo mismo se hace con el segundotornillo, cuidando que seanparalelos entre síy penetrenperpendicularmente al huesohastatomar las2 corticales.Por último, el periostio es incidido en varios sitios condirección semejante a la de la corticotomía, para evitarque el proceso de elongación al periostio ocasionedolor. La incisión vestibular es suturada con catgut 4-0ysecoloca el distractoróseo. Ésteesde acero inoxidableyconsiste en2 pequeños cilindros y el tornillo distractor.Cada uno de los cilindros tiene una perforación axialcon la que esenroscado el extremo distal de uno de los

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tornillos, cuidando que ambos cilindros queden almismo nivel. Estoscilindros tienen ademásotra perfora-ción excéntrica transversal a la axial. En el cilindroactivo esta perforación es roscada y lo cruza de lado alado, mientrasqueel cilindro pasivoodeapoyo no tienerosca y lo cruza sólo parcialmente, terminando en unfondo ciego. Se giran los cilindros hasta colocarlos almismo nivel y alinear estasperforaciones a travésde laperforación del cilindro activo, se introduce el tornillodistractor hasta penetrar en la perforación del cilindropasivo y dejarlo a tensión. En los niños preferimoscolocar el tornillo distractor de atrás hacia delante, esdecir, dejando la cabeza del tornillo en posiciónproximal, para facilitarles alimentación e higiene yevitar que se lastimen con él. En los adultos lo coloca-mos a la inversa con la cabeza del tornillo en posicióndistal, para facilitar el que ellos mismos activen sudistractor.

MANEJO POSTOPERATORIO

Iniciamos la distracción o elongación desde el primerdía del postoperatorio, girando el tornillo distractor arazón de una a dos vueltas diarias, dependiendo delcaso, una vuelta del tornillo equivale aproximada-mente a 1mm de elongación, sin embargo esta rela-ción varía dependiendo de diversos factores. Laduración del proceso de elongación variará depen-diendo de la cantidad de hueso que se requiera. Unavez lograda la meta sedeja el distractor en su sitio sinactivarlo como fijador externo, por seissemanasmás.Las dimensiones logradas y la calidad del huesoneoformado son comprobadas radiológicamente,antes de retirar el distractor (Figura 3).

RESULTADOS

Elongación unilateral en 119 y bilateral en 57 casospara un total de 233 procedimientos, con seguimien-to máximo de 5 6/12 años.

En nuestros casos la generación ósea inducida,varía de los 12 a los 56mm de longitud para unpromedio de 32mm (Figura 4). En términos generalesel proceso de distracción ha sido muy bien tolerado.Lospacientes refieren sensación de tensión y un pocode dolor local durante los primeros días, pero poste-riormente toleran perfectamente el proceso y aún losniños pequeños colaboran adecuadamente. El au-mento de la tensión de los múscu los locales los obl igaa ingerir dieta blanda al principio pero esto senorma-

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liza pronto. La presencia del distractor es aceptadafácilmente y no afecta sus actividades sociales. No sehan presentado infecciones, fracturas, problemas enla articulación temporomandibular, ni recidivas. Enalgunos casos se ha observado hipoestesia transitoriaen la región mentoneana. Lascicatrices cutáneas quedejan los tornillos son pequeñas y tienden a desapa-recer con el tiempo, sólo en unos cuantos casos hasido necesario corregirlas quirúrgicamente, pero nin-guno de ellos le ha dado importancia, considerandoel beneficio obtenido. Es evidente la elongaciónlograda en los huesos, pero en forma secundariatambién se observa aumento de volumen de laspartes blandas, lográndose resultados que nunca

Figura 3. a) Paciente femenina de 5 añosde edad con microsomía hernifacial bila-teral asimétrica. b) Paciente 2 años ymedio después de un proceso de distrac-ción osteogénica unidireccional bilateralcon duración de 36 días que generó 32mm de hueso en el lado derecho y 25mmen el lado izquierdo.

antes habían sido obtenidos con algún otro procedi-miento (Figura 5 ).

DISCUSIÓN

El aparato distractor que hemos diseñado y que em-pleamos en nuestros casos es simple y de fácil aplica-ción. El emplear tornillos en lugar de clavos parapenetrar en el hueso, le dan gran estabilidad haciendopoco probable que se obstruyan. La rosca que une suextremo distal con los cilindros, los transforma mecá-nicamente en una sola pieza, segura y de efectoestable. Elmetal suave empleado en la fabricación deltornillo distractor le permite curvearse, cediendo a las

Figura 4. a) Radiografia panorámica (ortopantomografia) de un paciente con microsornía hemifacial derecha. b) Estudio radiográficodel mismo paciente durante el proceso de distracción unilateral unidireccional, habiendo obtenido hasta ese momento 22mm deelongación.

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Figura 5. a) Paciente masculino de 4años de edad con microsomía hernifacialunilateral izquierda y rnicrotia. b) Suaspecto 6 meses después de haber con-cluido proceso de distracción osteogénicabidireccional, unilateral en la mandíbu-la, generando 26mm de hueso.

Figura 6. a) Paciente femeninade 7 años de edad con microg-natia. b) Aspecto de la paciente18 meses después de un proce-so de distracción osteogénicabilateral, unidireccional y asi-métrica en la mandíbula.

fuerzasejercidas y permitiendo la elongación curva delos huesos, cuando ésta es necesaria.

El efecto de la distracción está en relación directacon la relación que se establezca entre el tipo decorticotomía y la dirección del tornillo distractor(vector). De esta forma se pueden variar estas relacio-nespara lograr efectos específicos como la elongación

lineal del hueso, o mayor crecimrento del bordemandibular para cerrar suángulo y la mordida o mayorcrecimiento del borde alveolar para abrirlo, etc.

En casos severos, que presentan cortedad de larama y del cuerpo es necesario aplicar distracciónbidireccional. En ellos se hacen 2 corticotomías unaentre la rama y el ángulo y otra entre éste y el cuerpo.

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En estos casos, colocamos tres tornillos con dosdistractores unidireccionales combinados, que per-miten elongar en forma selectiva e independientecada uno de los dos segmentos.

La elongación progresiva del cuerpo mandibularevita lesionar el paquete neurovascular que seadaptarápidamente a la elongación sufrida. Hasta el mo-mento no hemos encontrado ninguna razón queevite la indicación de los distractores a determinadaedad por lo que lo hemos empleado aún en niñosmuy pequeños, cuando la hipoplasia mandibular lesocasiona apnea severa (Figura 6).

Es indudable que los resultados obtenidos en ladistracción o generación ósea inducida son por mu-chas razones superiores a aquéllos obtenidos me-diante osteotomías e injertos óseos. Es un procedi-miento relativamente simple que puede realizarsecomo cirugía ambulatoria pero su planeación y con-trol requiere de la participación de un equipo multi-disciplinario involucrado en la filosofía del procedi-miento que incluye ortodoncistas, odontopediatras,radiólogo, cirujanos plásticos, etc.

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