distosias dr venturo castro
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DISTOCIAS DE PRESENTACIÓNVARIEDADES
Dr. WILLANS G. VENTURO CASTRO
UNHEVAL JULIO DEL 2013
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DEFINICIÓNLo
Vs-
rio
Distocia Del griego dustokia. mal parto. Parto anormal o difícil.
Eutocia Del griego eutokia. parto armonioso. Parto normal.
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1. FUNCIONAL : Anormalidad en el mecanismo del parto que interfiere con la evolución fisiológica del mismo.2. DEL MOVIL: Anormalidades de presentación, posición, desarrollo anormal del feto.3. DEL CANAL: Anormalidad del canal de parto (pelvis materna).4. FUNICULAR: Anormalidades en la placenta y cordón umbilical.
TIPOS DE DISTOCIAETIOLOGÍA
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Etiología
Potencia. Anormalidades de las fuerzas expulsivas.
Producto (el feto). Anormalidades relativas del pasante
Pelvis Anormalidades relativas del pasaje
American College of Obstetricians and Gynecologists
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Mecanismos de las distocias
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DISTOCIA FUNCIONALPOTENCIA
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Partograma normal, ejemplo.
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Partograma anormal, ejemplo.
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RESULTADOS DEL USO DEL PARTOGRAMA.
Disminuye: el uso de oxitocina (59%), trabajos de parto mayores de 18 horas (49%), sepsis postparto (73%), uso de fórceps (30%), cesáreas por sospecha de DCP (75%).
Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.The Lancet. 1994. 343, 8910.
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Incidencia
FASE ACTIVA: Nulíparas, 25% del total de partos. Multíparas, 15% del total de partos.
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Trabajo de Parto ineficaces
CESAREA
50-60% de todas las indicaciones para cesáreas (EUA, 2000).
50% en primeras cesáreas.21% en cesáreas repetidas.
Dx Excesivo
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Factores de riesgo. Maternos.
Edad materna >30 años. No antecedente de parto vaginal. Parto distócico previo. Pelvis no ginecoide. Bajo o alto peso al nacer. Lesión uterina concomitante. Tener una madre con antecedente de distocia.
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Factores de riesgo. Fetales.
Producto >4000 g. Producto masculino. No presentarse cefálico, de vértex.
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Trabajo de parto.Trabajo de parto.
fase latente
trabajo de parto activo
aceleraciónde la dilatación
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Trabajo de parto.Trabajo de parto.
fase latente fase activa
1a
dilatacióncompleta
trabajo de parto activo
aceleraciónde la dilatación
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Trabajo de parto.Trabajo de parto.
fase latente fase activa
1a 2a
dilatacióncompleta
expulsióndel producto
trabajo de parto activo
aceleraciónde la dilatación
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Trabajo de parto.Trabajo de parto.
fase latente fase activa
1a 2a 3a
dilatacióncompleta
expulsióndel producto
expulsión de la placenta
trabajo de parto activo
aceleraciónde la dilatación
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Trabajo de Parto Normal.Trabajo de Parto Normal.
Fase latente Fase activa
1a 2a 3a 4a
DilataciónCompleta
Expulsióndel Producto
Expulsión de la Placenta
ÚteroContraído
Trabajo de Parto Activo
Aceleraciónde la Dilatación
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Las curvas de Friedman.
EA Friedman estudió en 1950’s la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres.
Describió la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo de parto.
Kochenour, NK. Physiology of Normal Labor and Delivery, enHuman Reproduction. Clinical, Pathologic and Pharmacologic Correlations. 1997.
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Curva de Curva de dilatación-dilatación-descenso/tiempodescenso/tiempo (nulípara). (nulípara).
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
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aceleraciónaceleración
pendientemáxima
pendientemáxima
desaceleracióndesaceleración
fase latente fase activa 2a etapa
Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.
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Curva de Curva de dilatación-dilatación-descenso/tiempodescenso/tiempo (multípara). (multípara).
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
dil
ata
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n c
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)
fase latente fase activa
aceleraciónaceleración
pendientemáxima
pendientemáxima
desaceleracióndesaceleración
2a etapa
Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed. 2002.
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Trabajo de Parto Normal.
Fase latente Fase activa
1a 2a 3a4a
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Fa
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de
ace
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n
Fa
se
de
m
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ma
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en
die
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Fa
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ció
n
D. Preparatoria Dilatativa D. Pelviana
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Trabajo de Parto Normal.
Fase latente Fase activa
1a 2a 3a 4a
DilataciónCompleta
Expulsióndel Producto
Expulsión de la Placenta
ÚteroContraído
Trabajo de Parto Activo
Aceleraciónde la Dilatación
Dilatación 1.2 cm/h (6 h)
1.5 cm/h (4 h)
Descenso 1 cm/h
2 cm/h
Hasta 20 h
Hasta 14 h 50 min
20 min
45 min
30 min
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Proceso Mecánico del TP
Conducto de parto: (A) al término del embarazo y (B) durante el segundo periodo del TdP (CR: anillo de contracción).
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ANORMALIDADES DEL TRABAJO DE PARTO
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Tipos de distocia.Tipos de distocia.
Tipos dedistocia
Prolongaciones
Retrasos
Detenciones
Fase latente prolongada
Retraso de la fase activa.Descenso retrasado.
Desaceleración prolongada.Detención de la dilatación.Detención del descenso.
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Primer Periodo de Trabajo de Parto
Fase Latente 0.3 y 4.2%
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
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(cm
)
fase latenteprolongadafase latenteprolongada
Fase latente prolongada.Fase latente prolongada.CurvasCurvas
fase latentenormal
fase latentenormal
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FASE ACTIVA1. Prolongación: Baja velocidad de dilatación o
de descenso.30% desproporción
cefalopelvica
Patrón del trabajo de parto
Criterios diagnósticos
Tratamiento preferido Tratamiento excepcional
Nulíparas Multíparas
Trastornos por prolongación1.Fase activada de dilatación prolongada o retardada
< 1.2 cm/h <1.5 cm/h Expectante y de apoyo Parto por cesárea si existe DCP
2.Descenso prolongado <1 cm/h <2 cm/h
2 a 4%
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
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fase activaretrasada
fase activaretrasada
Fase activa retrasada.Fase activa retrasada.Curvas.Curvas.
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2. Detención: Cesación completa de la detención
de la dilatación o el descenso.
45% desproporción cefalopelvica
Patrón del trabajo de partoCriterios diagnósticos
Tratamiento preferido Tratamiento excepcionalNulíparas Multíparas
Trastornos por detención1.Fase de desaceleración prolongada
>3 h >1 h Oxitocina, si no existe DCP Reposo, si hay agotamiento materno.
2.Detención secundaria de la dilatación >2 h >2 h Cesárea si existe DCP Parto por cesárea.
3.Detención del descenso >1 h >1 h
4.Descenso ausente Fase de desaceleración o 2° periodo
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Las causas mas frecuentes son:
CU de baja intensidad o de baja frecuencia. Distocias de variedad de posicion (occipito-
transversa u occipito-posterior) Desproporcion Cefalopelviana (DCP) Anestesia peridural
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Cese secundario de la dilatación
Diagnóstico: T. de parto activo sin dilatación de cuello durante dos horas.
Etiología: DCP DU de baja intensidad Distocia de posición Anestesia peridural
Manejo: Descartar DCP, DU inadecuada: Aceleración oxitócica, esperar 3 horas CESAREA
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
dil
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interrupciónde la dilatación
interrupciónde la dilatación
Detención de la dilatación.Detención de la dilatación.Curvas.Curvas.
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FASE DE DESACELERACIÓN PROLONGADA
NORMALAMENTE=Nulipara: 1 hora Multípara: 15 min ANORMAL= Dura mas de 3 h.
Incidencia: poco frecuente70% asociada a FAR o falla del descensoEtiología: distocia de posición de la cabeza fetal y en un 15% por DCPManejo: aceleración oxitocica monitorizada, anestesia peridural y forceps (50%)
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
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desaceleraciónprolongada
desaceleraciónprolongada
Desaceleración prolongada.Desaceleración prolongada.Curvas.Curvas.
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Falla del descenso
Incidencia: 3.6% Diagnóstico: sin descenso entre dos tactos
vaginales separados por 1 hr, en ausencia de hipodinamia uterina
Etiología: DCP Manejo: Cesárea
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tiempo en trabajo de parto (hrs)
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retrasodel descenso
retrasodel descenso
Descenso retrasado.Descenso retrasado.Curvas.Curvas.
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Descenso Retardado
Incidencia:4.7%Diagnóstico: en la fase máxima del descensonulípara < 1cm/h multípara < 2cm/h Etiología: DCP, macrosomía fetal, DU insuficiente,
anestesia peridural y mal posición de la cabeza fetal.Manejo: descartar DCP por macrosomía fetal,
aceleración oxitocica.
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Segundo Periodo de Trabajo de Parto
Ó periodo Expulsivo.
Rebasa 2 h
Analgesia Obstétrica peridural
25 – 40 min
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ANOMALIAS EN LAS FUERZAS DE EXPULSION.
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Alteraciones de la contracción
Actividad Uterina
Intensidad Frecuencia de las contracciones uterinas
UNIDADES MONTEVIDEO (UM)
Fase latente Fase activa
1a 2a 3a 4a
30 UM
85- 100 UM
150 - 200 UM
250 - 300 UM
150 UM
<120 UM
Triple Gradiente DescendenteOrigenPropagaciónFrecuencia
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Alteraciones de la frecuencia
Oligosistolia. Polisistolia.
Menos de dos contracciones en 10 min.Mas de cinco contracciones en 10 min
Alteraciones en la duración
Hiposistolia Contracciones de menos de 30s de duración y menos de 30 mmHg de intensidad.
Hipersistolia Contracciones de mas de 60s de duración y mas de 50 mmHg de intensidad.
Alteraciones del tono
Hipotonía Descenso de la contracción a menos de 8 mmHg del tono basal
Hipertonía Cuando el descenso de la contracción se mantiene mas de 15 mmHg del tono basal
Anillo de retracción patológico de Bandl
Contractura uterina
Alteraciones del triple gradiente descendente
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Disfunción Uterina
Se caracteriza por una falta de progresión. Su diagnóstico durante la fase de latencia es difícil y generalmente retrospectivo. El límite inferior de presión de contracción necesaria para dilatar el cérvix es de 15
mmHg.
Tipo
s de
dis
func
ión
uter
ina:
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SEGÚN LA INTENSIDAD Y FRECUENCIA DE LA CONTRACCION
HIPODINAMIA PRIMITIVA
Hipodinamia del Útero. Ocasiona: Oligosistolia e
Hiposistolia. Se manifiesta desde el inicio
del TP Causa: Factores funcionales: Inhibición psicógena Inhibición refleja
Factores Mecánicos: Falta de Liq. Amniótico Falta de apoyo de la presentación Desarrollo insuficiente del
miometrio Sobredistension Uterina.
DX: Clínica + Tp excesivamente largo y lento.
PRONOSTICO: Bueno si integridad de membranas, ausencia de + distocias, uso de oxitocina.
COMPLICACION- Hipotonía uterina con la hemorragia secundaria.
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HIPODINAMIA SECUNDARIA
X agotamiento muscular Dx: Clínico Manejo: Eliminar el obstáculo Frec.: Las infecciones, La
necrosis, La asfixia fetal.
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HIPERDINAMIA PRIMITIVA
Hipertonía- Polisistolia desde el inicio de TP
Causa: > excitabilidad de los centros
nerviosos del U de la neurosecreción de
oxitocina Excesivo vigor del musculo
Uterino.
Dx. Sucesión de contracciones casi
sin reposo y sin relajación= Precipitación del parto
Complicación: Hipoxia, Anoxia fetal, Atonía
uterina con la consecuente hemorragia posparto.
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HIPERDINAMIA SECUNDARIA
Post. a un TP inicialmente sin alteraciones
Origen: Yatrogeno, Obstáculo la contractibilidad uterina Evol varia:
Hipotonía secundaria Vencimiento del obstáculo Relajación uterina TP espontaneo Formación del anillo de Bandl Contractura uterina con anoxia
fetal u rotura uterina.
HIPERDINAMIA HIPERTONICA
Polisistolia - tono uterino elevado - intensidad contráctil
Sx clínico: dolor intenso y continuo en el hipogastrio, un útero hipersensible y duro.
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Síndrome de Bandl – Frommel - Pinard
Exaltación dinámica ocasionada por un obstáculo invencible. Hipercontractibilidad U con estiramiento progresivo y doloroso del
SI (anillo de Bandl) Estiramiento exagerado de los ligamentos redondos, que permite
su palpación (signo de Frommel) Edema cervical y vulvovaginal con perdida de sangre oscura (signo
de pinard)
Hipoxia grave o muerte fetal e inminencia de rotura uterina.
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Alteración del triple gradiente descendente
• Múltiples marcapasos uterinos. Inversión del gradiente de intensidad Inversiones de los gradientes de propagación y duración. Inversión total de gradientes Incoordinación uterina de primer grado: 2 marcapasos Incoordinación uterina de segundo grado (fibrilación)
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DIAGNOSTICO
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U Montevideo = (Pmáxima de cada contracción - Presión uterina basal) en un espacio de 10 min y sumando las presiones generadas por cada contraccion.
242 UM
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ANOMALÍAS DEL PRODUCTO
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Alteraciones de la presentación. Presentación pelviana 3%
Alteraciones de la situación Situación transversa: eje longitudinal del feto es
perpendicular al eje de longitudinal de la madre. 1:150 partos.
Dorso superiorDorso inferior
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INDICE DE ZATUCHNIPARA DECIDIR PARTO PODALICO
PUNTOS
0 1 2PARIDAD PRIMIGESTA MULTIPARA
EDAD GESTACIONAL 39 SEM O MAS 38 SEMANAS 37 SEMANAS O MENOS
PESO FETAL MAS DE 3600 gr 3600 A 2150 gr MENOS DE 2150 gr
PARTO PELVICO ANTERIOR
NINGUNO UNO DOS O MAS
DILATACION 2 cm 3 cm 4 O MAS cm
ALTURA DE PRESENTACION
-3 cm -2 cm -1 cm O MAS BAJO
Zatuchni G, Andros G J. Pronostic index for vaginal delivery in breech presentation at term. Am J Obstet Gynecol 1967; 98: 855.
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Asocia a diversos factores: Maternos: Multiparidad,
útero bicorne, estrechez pélvica y tumoraciones uterinas.
Fetales: Prematuros, gemelos y Óbitos.
Ovulares: placenta previa, brevedad de cordón y polihidramnios.
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2. : DCP:Dimensiones fetales en la DCP
Palpación ante una situación transversa con dorso anterior.* Situación de máxima DCP sin posibilidad de parto vaginal.
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Alteración de la variedad de posición El feto no tiende a situar el occipucio en
posición anterior durante su descenso por el canal de parto.
Occipito-posterior Occipito-transversa Anteroposterior elevada.
Logran la dilatación y se detienen
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Alteraciones de la actitud
Normal Relación que guardan las
distintas partes fetales entre si. Flexión
Cabeza flexionada sobre el tronco
Miembros sup. Cruzados sobre el tórax
Muslos flexionados sobre el abdomen
Piernas flexionadas sobre los muslos.
Anormal Durante el TP el mentón se
flexiona, acercándose al esternón, flexionando la cabeza, permitiendo el avance del parto.
Aleja del esternón = Presentación deflexionada originando las anomalías de la actitud.
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Presentación de cara o deflexión máxima
Presentación de frente o deflexión media
Presentación en bregma o deflexión mínima.
Factores Asociados:MultiparidadDistocias OseasMalformaciones uterinasMalformaciones fetalesMacrosomiaspolihidramnios
Vía Abdominal
Parto Vaginal Difícil
Vía vaginal
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Actitud de cara: SM-B: 9.5cm.
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Alteraciones por aumento de volumen fetal. Hidrocefalia Teratoma sacrococcigeo Mielomeningocele >5cm Macrosomia franca Hidropesia
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Hidrocefalia como causa de distocia
Presentación cefálica Presentación pélvica
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Rotura prematura de membranas 8% Embarazos a termino No contraindica el TP ocasiona una dilatación en
su evolución. Manejo: Inductoconducción del parto con
oxitocina.
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DIAGNOSTICO
CLÍNICOS:
* PALPACIÓN ABDOMINAL
* EXAMEN VAGINAL. IMAGINELÓGICOS:
* ULTRASONOGRAFÍA
* TOMOGRAFÍA
* RESONANCIA MAGNÉTICA.
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Exploración vaginal
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INDICE DE BISHOPPARA DECIDIR UNA INDUCCION DE TRABAJO DE PARTO
SCORE 0 1 2 3
POSICION DE CERVIX
POSTERIOR MEDIO ANTERIOR --
CONSISTENCIA DE CERVIX
FIRME INTERMEDIO BLANDO --
BORRAMIENTO DE CERVIX
0 – 30 % 31 a 50% 51 a 80 % MAYOR DE 80 %
DILATACION DE CERVIX
0 1 a 2 cm 3 a 4 cm MAYOR DE 5 cm
ALTURA DE PRESENTACION
- 3 -2 -1 O +1 +2
Bishop EH. 1964. Pelvic scoring for elective induction. Obstetrics and Gynecology 24:266.
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Altura de presentación
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ANOMALÍAS DEL PASAJE
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ALTERACIONES OSEAS
Frecuencia: 2% Distocia pélvica: La disfunción o imposibilidad de
un parto vaginal. Disminución de alguno de los diámetros de la
pelvis o irregularidades (convergencias de las paredes, sacro plano o tumoraciones).
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CA
US
AS
Congénitas
Adquiridas
Luxación congénita de cadera uni o bilateral, atrofia del alerón del sacro, alteraciones genéticas, enfermedades metabólicas congénitas.
Raquitismo, secuelas de polio, trauma obstétrico, TBC, parálisis infantil, fracturas, alteraciones anatómicas de la columna, vicios posturales, obesidad, influencias hormonales.
![Page 75: Distosias dr venturo castro](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012916/55b5fbdbbb61eb18568b4569/html5/thumbnails/75.jpg)
Disminución del estrecho superior: Diámetro conjugado mide <10 cm Manifiesta: dificultad para el encajamiento y
asinclitismo marcado. Acompaña: rotura de membranas y distocia de
contracción.
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Disminución del estrecho medio:– Diámetro biciatico es menor de 9.5 cm– No siempre impide el paso. Disminución del estrecho inferior:– Diámetro biisquiatico es <8 cm – No siempre impide el paso
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DCPFalta de armonía entre las dimensiones de la
pelvis materna y la cabeza fetal.
Disminución de la capacidad pélvica.--Talla excesiva del feto.
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TIPOS DE PELVIS
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![Page 82: Distosias dr venturo castro](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012916/55b5fbdbbb61eb18568b4569/html5/thumbnails/82.jpg)
Alteraciones de partes blandas
Ocasionada por todos los obstáculos en la progresión del feto a través del canal vaginal y que proceden de los tejidos blandos.
1. Distocias por tumores pélvicos Fibromas uterinos, quistes de ovario
2.-Distocias del cérvix Atresia
3.-Distocias de la vagina Ginatresia y tabiques
4.-distocias de la vulva Ginatresia e himen patológico, varices edema, desgarros.
5.-distocias del perine Rigidez, edema, cicatrices previas
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SALA DE DILATACION HOSPITAL II EsSALUD - HUANUCO
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DISTOCIA DE HOMBROS
![Page 85: Distosias dr venturo castro](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012916/55b5fbdbbb61eb18568b4569/html5/thumbnails/85.jpg)
![Page 86: Distosias dr venturo castro](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012916/55b5fbdbbb61eb18568b4569/html5/thumbnails/86.jpg)
Frecuencia Distocia Hombros
Swartz : 0,15% en RN sobre 2.500 gr.
Sack : 1,7 % en RN sobre 4.000 gr.
35 % distocia hombros sobre 4500 gr. Con
30 % mortalidad perinatal p. expulsivo + 1 Hora
Benedetti - Gabbe
0,37 – 2% distocia de hombros
Si además peso + de 4.000 gr. 21 % dist. Hombros
Levine ( 1981 ) Tasa lesión plexo braquial
2,6 por 1.000 nacimientos
Resulta difícil predecir una distocia de hombros. Por que fetos con este riesgo, nacen sin complicaciones.
Schwartz BC. Obstet Gynecol 1958; 11:468
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![Page 88: Distosias dr venturo castro](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012916/55b5fbdbbb61eb18568b4569/html5/thumbnails/88.jpg)
Lesiones de Plexo Braquial
MECANISMO: TRACCIÓN Y ESTIRAMIENTO COMPRESIÓN INSTRUMENTAL. FORCEPS COMPRESIÓN DIGITAL
CAUSAS:
Presentación cefálica: tracción del polo cefálico
desprendido
Presentación nalgas: elevación de hombros
retención cabeza última
![Page 89: Distosias dr venturo castro](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012916/55b5fbdbbb61eb18568b4569/html5/thumbnails/89.jpg)
PARÁLISIS DEL PLEXO BRAQUIAL
Estas normalmente se producen a consecuencia de una tracción de la cabeza, cuello, brazo y tronco.
Parálisis de Erb: Es la más frecuente, se paralizan músculos del hombro y brazo. El brazo se mantiene junto al cuerpo (aducción) y en rotación interna, el codo extendido; el antebrazo en pronación y la muñeca flexionada. Cuando se levanta al niño, el brazo paralizado cae fláccidamente al lado del cuerpo.
![Page 90: Distosias dr venturo castro](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012916/55b5fbdbbb61eb18568b4569/html5/thumbnails/90.jpg)
PARÁLISIS DEL PLEXO BRAQUIAL
Parálisis de Klumpke: Se paralizan mano y antebrazo, falta la aprensión, en el Moro solo hay movimiento activo de brazo y hombro. El antebrazo y la muñeca se pondrán en posición neutra y se colocara almohadilla en el puño.
En ambos casos la Rx del hombro y porción superior del brazo para descartar una afectación ósea es de importancia
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![Page 92: Distosias dr venturo castro](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012916/55b5fbdbbb61eb18568b4569/html5/thumbnails/92.jpg)
![Page 93: Distosias dr venturo castro](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012916/55b5fbdbbb61eb18568b4569/html5/thumbnails/93.jpg)
93
DISTOCIA DE HOMBROS MANIOBRAS EN EL TRATAMIENTO
COMPRESION SUPRAPUBIANA : TECNICA DE MAZANTI: DIRECCION POSTERIOR . TECNICA DE RUBIN: DIRECCION LATERAL.
MANIOBRAS DE: ROBERTS HIPERFLEXION MUSLOS JACQUEMIER DESPRENDER BRAZO POSTERIOR COUDERC DESPRENDER BRAZO ANTERIOR WOOD “ ROTACION, “TUERCA” SWART ¨TORNILLO¨ CON MANO RETROPUBICA DESPLAZAR
EL HOMBRO ANTERIOR AL DIAMETRO OBLICUO. HIBBARD DESPRENDER HOMBRO ANTERIOR CALZADOR DE CHAVIS. ZAVANELLI REINTRODUCE CABEZA CESAREA ZARATE: SINFISIOTOMIA CLEIDOCLASIA MANUAL MANIOBRA DE GASKIN. ESCALADA TERAPEUTICA
J DE MEEUS, B DESHAYES et al. Encycl Med Chir Elsevier 5067-A-10
![Page 94: Distosias dr venturo castro](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012916/55b5fbdbbb61eb18568b4569/html5/thumbnails/94.jpg)
![Page 95: Distosias dr venturo castro](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012916/55b5fbdbbb61eb18568b4569/html5/thumbnails/95.jpg)
FRACTURA DE CLAVICULA
Es el hueso mas frecuentemente fracturado, normalmente como resultado de distocia de hombros en la presentación cefálica y brazos extendidos en la presentación pélvica.
![Page 96: Distosias dr venturo castro](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012916/55b5fbdbbb61eb18568b4569/html5/thumbnails/96.jpg)
LA OBSTETRICIA ES:TERRIBLEMENTE
SIMPLE
PERO EN OCASIONES, PUEDE SER:
SIMPLEMENTETERRIBLE
![Page 97: Distosias dr venturo castro](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012916/55b5fbdbbb61eb18568b4569/html5/thumbnails/97.jpg)
RÍO HUALLAGA - AMBO
GRACIAS POR SU PACIENCIA