disminuir el colesterol ldl y alcanzar objetivos
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Ponencia Disminuir el colesterol LDL y alcanzar objetivos, realizada en la I Jornada de Actualización en Riesgo Vascular. 16 y 17 de marzo en La Coruña.TRANSCRIPT
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS cLDL
X X X X cHDL
TGL
ApoB
cHDL
TGL
ApoB
¿cLDL? ¿OBJETIVOS? ¿HERRAMIENTAS?
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS cLDL
ATEROSCLEROSISATEROSCLEROSIS
Jean Lobstein (1829)… Athere “papilla” y Sklero “duro”
Virchow (1854)… “trombosis”
Tasa cruda de mortalidad en USA (1900-1950)Tasa cruda de mortalidad en USA (1900-1950)
Eugene Braunwald, M.D. Cardiovascular Medicine at the Turn of the Millennium: Triumphs, Concerns, and Opportunities. N Engl J Med 1997; 337:1360-1369
Aterosclerosis - enfermedad cardiovascular
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARFACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Framingham Health Study
1957 - HTA e hipercolesterolemia se relacionan con incidencia de cardiopatía
1961 - Se introduce el término factor de riesgo
1962 - Tabaquismo se relacionan con incidencia de cardiopatía
1970 - Se relaciona HTA con el ictus
1974 - Se relaciona la diabetes con la ECV
1977 - Se relaciona CT, cHDL, cLDL y triglicéridos con ECV
Factor de riesgo - aterosclerosis - enfermedad cardiovascular
1994 ESTATINAS
Control lipídico y morbimortalidad cardiovascular
Adaptado de Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279. La Rosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435
Estatinas, cLDL y Eventos cardiovasculares
cHDL
TGL
ApoB
X X X X
OBJETIVO cLDL “UTÓPICO”
Baigent, C. et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 366, 1267-1278 (2005)
METAANÁLISIS CTT
↓ 21% RR
14 ensayos clínicos; 90.056 pacientes; 5 años
Estatinas, cLDL y Episodios cardiovasculares y Episodios cardiovasculares
↓ 23 % episodios coronarios
↓ 19 % mortalidad coronaria
↓ 17 % ACV
↓ 38 mg/dL
Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of intensive LDL-cholesterol-lowering therapy: meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376:1670-1681
METAANÁLISIS CTT update
↓ 28% RR
5 ensayos clínicos tratamiento intensivo; 39.612 pacientes
Estatinas, , cLDL y Episodios cardiovasculares y Episodios cardiovasculares
↓ 26 % episodios coronarios
↓ 15 % mortalidad coronaria (NS)
↓ 26 % ACV o
↓ 38 mg/dL… 1 año
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
cHDL
TGL
ApoB
¿cLDL? ¿OBJETIVOS?
Lípidos y objetivos terapéuticos según GUÍASLípidos y objetivos terapéuticos según GUÍAS
1º
CONTROL cLDLCONTROL cLDL: : margen de mejoramargen de mejora……
CONTROL cLDL y no HDLCONTROL cLDL y no HDL: : margen de mejoramargen de mejora……
2006 -2007
Lípidos y objetivos terapéuticos según GUÍASLípidos y objetivos terapéuticos según GUÍAS
Lípidos y objetivos terapéuticos según GUÍASLípidos y objetivos terapéuticos según GUÍAS
ESC/EAS Guidelines for managment of dyslipidaemiasEuropean Heart Journal (2011) 32, 1769-1818
RIESGO CV OBJETIVO cLDL
CLASE DE RECOMENDACIÓN
NIVEL DE EVIDENCIA
MUY ALTOECV establecida
DM2 o DM1 con LOD
ERC con FGE < 60 mL/min/1.73 m2
SCORE ≥ 10%
< 70 mg/dL o ↓50% cLDL
I A
ALTODislipemias familiares
HTA muy elevada
SCORE 5-10%
< 100 mg/dL IIa A
MODERADOSCORE 1-5%
< 115 mg/dL IIa C
cHDL
TGL
ApoB
ESCENARIO DE OBJETIVO cLDL “REAL”
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
cHDL
TGL
ApoB
¿cLDL? ¿OBJETIVOS? ¿HERRAMIENTAS?
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
115 ......... 100 ......... 70 mg/dL
EZETIMIBA
ESTATINAS
SECUESTRADORES BILIARES
HABITOS DE VIDA
ACIDO NICOTÍNICO
↓cLDL
PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA
-Tomado de Masana L., Plana N. Actualizacion de las tablas de planificacion terapeutica de la hipercolesterolemia. Med Clin (Barc). 2010 Jun 19;135(3):120-3.
Estatinas de elección para reducir cLDL
- Tomado de Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and metaanalysis. BMJ 2003; 326(7404):1423.
Estatinas de elección para reducir cLDL
Efecto inconstante y variable sobre cHDL ( 4–10 %) y triglicéridos (10-30 %)
ESTATINAS… de elección
ADHERENCIADOSIS ALTAS
Abandono a los 5 años 7% SIMV-40 y 14% ATORV-80
Adherencia 95% SIMV-40 y 89% ATORV-80
ESTATINAS… de elección
SEGURIDADDOSIS ALTAS
ESTATINAS… de elección
SEGURIDADDOSIS ALTAS
EZETIMIBA
ESTATINAS
ACIDO NICOTÍNICO
↓cLDL
↓50%
HABITOS DE VIDA
SECUESTRADORES BILIARES
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
115 ......... 100 ......... 70 mg/dL
ApoB-48
MTP
MTP
NPC1-L1NPC1-L1
ABCG5-ABCG8
AGL
95%
I-FABPI-FABP
ENTEROCITO
Esteroles
(50%)
QUILOMICRONES
Ezetimiba
Resinas
Dieta
LINFA
LA “FUENTE INTESTINAL” DEL COLESTEROL
EZETIMIBA
ESTATINAS
ACIDO NICOTÍNICO
↓cLDL
↓50%
HABITOS DE VIDA
SECUESTRADORES BILIARES
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
115 ......... 100 ......... 70 mg/dL
Placebo (n=409)Ezetimiba 10 mg (n=1234)
* p<0.01 vs placebo
0
5
-5
-10
-15
-20 -18,2*
0,9
-1.6
-1.0 *0
-8.0 *
Cam
bio
porc
entu
al m
edio
(%
) a
las
12
sem
anas
res
pect
o al
val
or b
asal
C-LDL C-HDL TG
Valores de TG expresados como mediana
Tomado de Knopp RH et al. Int J Clin Pract 2003;57(5):363-36818
N= 1719
EZETIMIBA
ESTATINA - EZETIMIBA
= ↑x3-4 dosis estatina
EFICACIA EN PRÁCTICA CLÍNICA
Díaz Díaz JL, M.SuárezTembra, J.A.Díaz Peromingo, M.Pena Seijo, T.Martínez Ramonde y A.Pose Reino. Eficacia y seguridad de ezetimiba en unidades de riesgo vascular. Rev Clin Esp. 2011. doi:10.1016/j.rce.2011.01.010
ADHERENCIA
EZETIMIBA
NLA Statin Safety Task Force
Práctica clínica habitual 2000-2004 (N= 473.343)
AmJ Cardiol 2006; 97 suppl:1-94c
SEGURIDAD
ESTATINA - EZETIMIBA
SEGURIDAD: interacciones
EZETIMIBE
ESTATINA - EZETIMIBA
IMPROVE-IT
Prevención 2ª (SCA)
SIMVASTATINA 40 mg/ Ezetimibe 10 mg SIMVASTATINA 40 mg
¿ EFICACIA CLÍNICA ADITIVA ?
EZETIMIBA
ESTATINAS
ACIDO NICOTÍNICO
↓cLDL
↓50%
+↓20%
HABITOS DE VIDA
SECUESTRADORES BILIARES
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
115 ......... 100 ......... 70 mg/dL
SECUESTRADORES BILIARES
Colestiramina (16-24 g/d), Colestipol (20-30 g/d) y Cholestagel (2.5-3.7 g/d)
MONOTERAPIA
↓ 18% cLDL
↑ 3% cHDL
↑ 10% TGL
COMBINADO
Estatina:↓ 15% cLDL
Ezetimibe: ↓ 10% cLDL
N=3.806; Prevención 1ª; ♂ 30-59 años; CT 265 mg/dL, cLDL 190 mg/dL, TGL < 300; segumiento 7,4 años
The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial Results. JAMA 1984; 251:251-64
SECUESTRADORES BILIARES
LRC-CPPT
REVISIÓN SISTEMÁTICA 8 ensayos ; N=6.537
Studer M, Briel M, Leimerstoll B et al. Effect of Different Antilipidemic Agents and Diets on Mortality. A Systematic Review Arch Int Med 2005;165:725-730
SECUESTRADORES BILIARES
EZETIMIBA
ESTATINAS
ACIDO NICOTÍNICO
↓cLDL
↓50%
+↓20%
HABITOS DE VIDA
SECUESTRADORES BILIARES+↓15% +↓10%
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
115 ......... 100 ......... 70 mg/dL
?
• Diabéticos tipo 2 , entre 45-75 años, obesos, con HbA1C <11%, TA <160/100 mHg y TG <600 mg/dL
• OBJETIVO: mejorar control glucémico y de FRCV
• Aleatorizados a intervención intensiva sobre hábitos de vida (ILI) o educación (DSE)
ILI
OBJETIVO: ↓7% peso el 1º año y mantenerlo
MEDICOS DIETISTAS ENTRENADORES PSICÓLOGOS
MÉTODO: educación sobre dieta y ejercicio
DSE
MÉTODO: dieta 1.200-1.800 Kcal/d y ejercicio 6.5km en una hora 3 días por semana
El esfuerzo asistencial …
42 12 12 12
36
ILI
DSE
78 VISITAS +
12 SESIONES
3 3 3 3
El esfuerzo del paciente …6.5 km a paso ligero 3 días/semana
X 3
El esfuerzo del paciente …1.200-1.800 Kcal diarias
1.200 Kcal 1.400 Kcal 1.600 Kcal
Peso ↓5%Peso ↓5% HbA1C↓0.2%HbA1C↓0.2% PAS↓4.6mmHg
PAS↓4.6mmHg
PAD↓3.4mmHgPAD↓3.4mmHg
• Ensayo propuesto a 15.561 pacientes, rechazado por 7.957, no completado por 330. Efectivo sólo en el 46% de los posibles beneficiarios.
Los resultados …
cHDL ↑ 4mg/dLcHDL ↑ 4mg/dL TGL ↓ 23 mg/dLTGL ↓ 23 mg/dLLDL ↓ 13 mg/dL
LDL ↓ 13 mg/dL
↓ 10% cLDL↓ 10% cLDL
EZETIMIBA
ESTATINAS
ACIDO NICOTÍNICO
↓cLDL
↓50%
+↓20%
HABITOS DE VIDA
SECUESTRADORES BILIARES+↓15% +↓10%
+↓10%
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
115 ......... 100 ......... 70 mg/dL
ACIDO NICOTÍNICO
↓ 10% cLDL
↑ 20% cHDL
↓ 30% TGL
Flushing
Ulcus péptico
ACIDO NICOTÍNICO
Bruckert E, Julien Labreuche J, Amarenco P. Meta-analysis of the effect of nicotinic acid alone or in combination on cardiovascular events and atherosclerosis.
Atherosclerosis 2010;210: 353–361
↓ 25 % RR ↓ 26 % RR
METAANÁLISIS 9 ensayos ; N=6.616
ACIDO NICOTÍNICO
EZETIMIBA
ESTATINAS
ACIDO NICOTÍNICO
↓cLDL
↓50%
+↓20%
HABITOS DE VIDA
SECUESTRADORES BILIARES+↓15% +↓10%
+↓10%
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
115 ......... 100 ......... 70 mg/dL
+↓10%
FITOESTEROLES Y FITOESTANOLES
Sitosterol, Campesterol y Estigmasterol
DOSIS OPTIMA: 2 g/d
↓ 5-15% cLDL
No modifican cHDL ni TGL
EZETIMIBA
ESTATINAS
ACIDO NICOTÍNICO
↓cLDL
↓50%
+↓20%
HABITOS DE VIDA
SECUESTRADORES BILIARES+↓15% +↓10%
+↓10%
HERRAMIENTAS PARA ALCANZAR OBJETIVOS DE cLDL
115 ......... 100 ......... 70 mg/dL
+↓10%
100%
INTOLERANTES A ESTATINAS
NICOTÍNICO+ +
HABITOS DE VIDA
↓50% cLDL
cHDL
TGL
ApoB
ESCENARIO DE OBJETIVO cLDL “REAL”
cHDL
TGL
ApoB
ESCENARIO DE OBJETIVO cLDL “REAL”
APO A-I
COLESTEROL TOTAL
TRIGLICÉRIDOS
medición directa
medición directa
PARTÍCULAS ATEROGÉNICAS PARTÍCULAS ANTITEROGÉNICAS
COLESTEROL no HDL = CT – HDL
LDLLDL= CT – HDL + TGL/5
APOB-48
QM rVLDL
HDLmedición directa
medición directa
Lípidos, lipoproteínas y RCVLípidos, lipoproteínas y RCV
APOB-100 (una molécula por cada partícula)
IDL