Dismenorrea

Paola Lorena Piliado Pérez.

El endometrio

• El endometrio esta compuesto por un epitelio superficial que recubre la cavidad uterina. Los dos componentes principales de este epitelio son el epitelio glandular y las células del estroma de sostén.

• El epitelio se diferencia en el ciclo menstrual en basal, esponjoso y compacto. De éstos, solo el basal permanece después de la menstruación.

Fase Secretora (P): Proliferación adicional y desarrollo secretor, acumulación de sustancias secretoras en el interior de las glándulas. 5-6mm.

Fase Proliferativa (E): Reepitelización con aumento en el número de glándulas y vasos sanguíneos.. Tiene un espesor de 3-5mm

Ciclo Endometrial.

Menstruación

Menstruación.

Supresión repentina del influjo estrogénico y progestacional

Los vasos sanguíneos sufren vasoespasmo por efecto de prostaglandinas

Necrosis incipiente del endometrio ***

48 horas después todas las capas superficiales se han escamado

La masa de tejido descamado y de sangre, mas los efectos contráctiles de las prostaglandinas, inician las contracciones uterinas que expulsan el contenido uterino.

DismenorreaTranstorno ginecológico frecuente que afecta a cerca del 50% de las

mujeres que menstrúan. Puede afectar tanto a mujeres jóvenes como

persistir hasta la menopausia.

Clasificación

• Primaria:– Dolor menstrual sin

transtorno pélvico.

– Se manifiesta uno o dos años después de la menarca, ya que se establecen los ciclos ovulatorios.

• Secundaria:– Menstruación dolorosa

con trastornos patológicos subyacentes.

– Aparece muchos años después de la menarca, y puede ocurrir con ciclos anovulatorios.

Dismenorrea Primaria.

• Es una afección muy frecuente en la adolescencia y en mujeres jóvenes.

• La padecen entre 30-60% de las mujeres en edad reproductiva, siendo severa en el 7-15% de los casos.

• Es más frecuente en mujeres con menarca temprana, y en aquellas con poli e hipermenorrea.

• La favorecen los antecedentes familiares, el estrés y el sobrepeso.

Etiopatogenia.

• Las mujeres con dismenorrea primaria tienen un tono uterino alto, además de un incremento en la intensidad de las contracciones.

• Se ha demostrado un aumento importante en la síntesis de Prostaglandinas endometriales en las mujeres con DP.

• Su paso a la circulación es la responsable de los síntomas vegetativos que acompañan al dolor menstrual.

• Además de las PGs, hay concentraciones aumentadas de oxitocina y vasopresina en estas mujeres, que favorecen la hipoxia durante la menstruación y las contracciones uterinas

Cuadro Clínico.

• Dolor– Suele iniciarse unas

cuantas horas antes del inicio del periodo menstrual o justo después del mismo.

– Puede durar de 48-72 hrs.

– Cólicos suprapúbicos.– Irradiarse a columna

lumbar y/o cara anterior del muslo.

• Mejora con el masaje abdominal, compresión o movimiento.

• Puede acompañarse de:– Nauseas– Vómito.– Diarrea.– Raro: crisis de síncope.

Exploración Física.

• Hipersensibilidad a la palpación de la región suprapúbica.

• Puede haber hipersensibilidad uterina a la palpación bimanual, pero no es lo común.

Diagnóstico.

• Es necesario descartar enfermedad pélvica subyacente, y confirmar la naturaleza cíclica del dolor.

• Se basa en antecedentes y en un examen ginecológico normal.

Tratamiento.

• Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas son eficaces en un 80% de los casos.– Deben tomarse justo antes de la aparición del dolor,

o en el momento de iniciarse, y deben tomarse sostenidamente para evitar la formación de nuevas prostaglandinas.

– Se debe esperar al menos de 4 a 6 meses para confirmar que el tratamiento fracasó si no hay respuesta a éste.

Tratamiento.

• Se intentarán cambios en posologías y tipos de inhibidores si no hay éxito.

• Puede estar contraindicado en pacientes con úlceras gastrointestinales o hipersensibilidad broncoespástica.. (buscar otras alternartivas.. COX 2)

• Efectos adversos: nauseas, dispepsia, diarrea, fatiga.. Todos leves.

Tratamiento.

• En caso de que la paciente no tenga contraindicaciones para anticonceptivos orales, éste será el tx de elección.– Disminuyen la proliferación endometrial y crean

un ambiente endocrino semejante al de la fase proliferativa, donde las PG son bajas.

– Efectividad del 90%.

Dismenorrea Secundaria.

• Dolor menstrual cíclico acompañante de un trastorno patológico pélvico subyacente.

• Suele ocurrir años después de iniciarse la menstruación.

Cuadro Clínico.

• El dolor suele iniciarse unas dos semanas antes de la menstruación y persistir hasta unos cuantos días después de interrumpirse la menstruación.

• La causa de la DS depende de la patología de fondo que presente la paciente.

• Para hacer el Dx es necesario a veces un diario de dolor o estudios de gabinete como US, TC o laparoscopia.

Causas de Dolor Pélvico Crónico.

• Causas ginecológicas:– Endometriosis.

– Salpingooforitis.

– Neoplasias ováricas.

– Anomalías uterinas.

– Sinequias intrauterinas.

– Adenomiosis.

– Pólipos endometriales.

– Leiomiomas uterinos.

• Otras causas:– SII

– Colitis ulcerosa.

– Enfermedad de Crohn.

– Cáncer de Cólon.

– Diverticulitis.

– Cistouretritis.

– Cistitis Intersticial.

– Sx uretral .

– Carcinoma de vejiga.

– Obstrucción ureteral.

– Riñón pélvico.• Causas neurológicas.• Causas musculoesqueléticas (dolor lumbar)

Tratamiento

• La causa más frecuente de DS es la endometriosis, seguida por adenomiosis y por dispositivos intrauterinos.

• El Tratamiento es el que aplica para el transtorno clínico subyacente.

Síndrome Premenstrual.

Cuadro polimorfo de aparición cíclica de uno o más síntomas inmediatamente antes de la

menstruación, con una intensidad que afecta la rutina diaria y que desaparece con la

menstruación.

Incidencia

• Se estima que los síntomas afectan entre 15 a 100% de las mujeres en edad reproductiva, en rangos variables.. Severo en 5-10%

• Hay variaciones culturales de las manifestaciones del SPM.

• Puede comenzar en la adolescencia. El 90% refiere por lo menos un síntoma premenstrual de intensidad moderada.

Factores de Riesgo.

• Se dice que una mujer es más susceptible a padecer SPM si tiene:– Historia familiar de una alteración mayor del humor.

– Historia personal de alteración del humor.

– Depresión premenstrual.

– Mujeres que presentan cambios premenstruales del humor.

– Antecedentes de abuso sexual.

– Pasado o presente de violencia doméstica.

Etiología.

• Está ligada a las modificaciones cíclicas en el eje HHO• Esta teoría es la más aceptada ya que la supresión de la

ovulación elimina los síntomas premenstruales. • Los estudios encaminados a aislar un mecanismo han

fracasado, pues no logran demostrar diferencias en los niveles hormonales entre las mujeres con SPM y las que no lo tienen.

Etiología.

• La disregulación de la serotonina es considerada la principal causa del Desorden Disfórico Premenstrual.

• A la reducción de la serotonina se le atribuyen síntomas como irritabilidad, disforia y deseo de ingerir carbohidratos.

• Otras teorías psicosociales afirman que son manifestaciones inconscientes del conflicto interno de la mujer con su feminidad y maternidad.

Hipótesis Etiológicas del SPM

• Bajos niveles de progesterona.

• Altos niveles de estrógenos.

• Niveles descendentes de estrógenos.

• Aumento de la actividad de la aldosterona.

• Aumento de la activiada suprarrenal.

• Descenso de las endorfinas endógenas.

• Hipoglucemia subclínica.

• Disminución de los niveles de serotonina (DDPM)

• Respuesta a las prostaglandinas.

• Deficiencias vitamínicas.

• Secreción de cantidades excesivas de prolactina.

Presentación Clínica.

• Afectivos.– Tristeza.– Ansiedad.– Cólera.– Irritabilidad.– Labilidad emocional.

• Autonómicos.– Naúseas.– Diarrea.– Palpitaciones.– Diaforésis.

• Cognitivos.– Disminución de la

concentración.– Indecisión /Paranoia.– Susceptibilidad al

rechazo.– Tendencias suicidas.

• Dolor.– Cefaleas.– Hipersensibilidad

mamaria.– Dolor articular/muscular.

Presentación Clínica.

• Neurovegetativos.– Insomnio/Hipersomnia

– Anorexia.

– Avidez por ciertos alimentos – Fatiga/Letargo.

– Agitación.

– Alteraciones en la líbido.

• Dermatológicos.– Piel grasa/acné.

– Cabello seco/graso.

– Hirsutismo.

• Sistema Nervioso Central:– Convulsiones.

– Vértigo/Mareos.

– Temblor/Parestesias.

• Hidroelectrolíticos: – Distensión abdominal.

– Oliguria.

– Edema.

Criterios Diagnósticos.

1. Los Síntomas se relacionan temporalmente con el ciclo menstrual, se inician una semana antes y remiten una semana después de la menstruación.

2. Al menos deben estar presentes 5 de los siguientes síntomas, y como mínimo uno de los cuatro primeros:

– Inestabilidad emocional (episodios de tristeza, llanto, irritabilidad etc)

– Ira o irritabilidad persistente o marcada.

– Ansiedad o tensión.– Estado depresivo o

desesperación. – Pérdida de interés por las

actividades habituales.– Gran fatigabilidad o

ausencia marcada de energía.

– Sensación subjetiva de dificultad para concentrarse.

– Alteraciones marcadas del apetito, hiperfagia o ansia de comer.

– Hipersomia e insomnio.

– Sensación de estar abrumada o fuera de control.

– Síntomas físicos: tensión mamaria, cefalea, artralgias, mialgias, aumento de peso, edema, sensación de distensión.

Criterios Diagnósticos.

3. Los síntomas alteran la calidad devida familiar, profesional y social.

4. Los síntomas no serán exacerbaciones de otros trastornos psiquiátricos subyacentes y sufrirán un agravamiento de al menos un 30% en comparación con la situación postmenstrual.

5. La sintomatología solo se presenta en ciclos ovulatorios.

Diagnóstico

• Además de los criterios diagnósticos, debe hacerse una historia clínica completa y bien detallada.

• Es de ayuda la elaboración de un calendario menstrual, con al menos 3 meses de registro.

• Los hallazgos físicos no son destacables.

• Estudios de laboratorio y gabinete se utilizan para la exclusión de los dx dif.

Diagnósticos Diferenciales.

• Anemia.• Ansiedad.• Trastorno afectivo bipolar.• Sx de Fatiga crónico.• Depresión.• Desorden distímico.• Hiperprolactinemia.• Hipertiroidismo.• Hipotiroidismo.• Pánico.

• Alteraciones de la personalidad.

• Endometriosis.• Epilepsia.• Alteraciones paratiroideas.• Diabetes.• Trastornos de la

alimentación.• Alteraciones adrenales.• Migraña.• Alteraciones del sueño.

Tratamiento.

• Se debe evaluar cuidadosamente la sintomatología que presenta la paciente y la cronicidad del trastorno.

• Se han popularizado maniobras terapeúticas no invasivas y poco costosas que mejoran la calidad de vida de las pacientes..

Tratamiento

Ejercicio Físico: Tiene efectos sobre el sistema endocrino al aumentar niveles de cortisona, testosterona, prolactina, estradiol y hormona del crecimiento. Libera endorfinas y ayuda al metabolismo de los estrógenos.

Nutrición: Relación entre ciertos alimentos y la presencia de síntomas; las mujeres con SPM acostumbran una dieta con más calorías y pocas vitaminas. La ingesta de carbohidratos aumenta los niveles de serotonina. Mejoría psicológica al disminuir peso.

Tratamiento.

Técnicas de relajación y terapia cognitiva: para controlar los cambios de humor y reemplazar los pensamientos negativos.

Deprivación del sueño: La mayoría de las mujeres responden ante esta técnica, puede realizarse tanto premenstrual como en el perido menstrual.

Suplementos vitamínicos: Se han utilizado suplementos de Calcio y magnesio.

Tratamiento.• Hormonas

– Danazol: Mejora la depresión, distensión, dolor mamario y labilidad emocional; debe usarse con anticonceptivo de barrera ya que no inhibe la ovulación en dosis bajas.

– Agonistas de Hormona liberadora de Gn: puede disminuir la mayoría de los síntomas, no puede administrarse prolongadamente debido al hiperestrogenismo.

Tratamiento.

• Anticonceptivos orales, progesterona y inhibidores de prolactina: fueron utilizados previamente pero ahora su eficacia no ha sido demostrada.

• Diuréticos: si los síntomas de retención hídricas son los predominantes. Se utiliza espirolactona es de elección. Debe iniciarse al inicar los síntomas y suspenderse al terminar la menstruación.

• AINES: Si además de SPM hay dismenorrea.

Tratamiento.

• Antidepresivos y ansiolíticos: inhibidores de la recaptación de serotonina, opción terapeutica en pacientes con cuadros de síntomatología emocional, aunque también hay disminución de síntomas físicos. Se toman únicamente la semana previa a la menstruación. La fluoxetina es de elección. También se utilizan alprazolam y buspirona.

Gracias..