Dismenorrea y síndrome premenstrual

Tania Gutiérrez

Definición.

• Dolor abdominal o pélvico durante la menstruación.

• Puede iniciar hasta 48 horas antes de la misma.• Usualmente persiste por 48-72 horas.

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Flujo menstrualFlujo menstrual

DolorDolor

Incidencia.

• Incidencia: 10-92%.

• La mayoría de los estudios reporta arriba del 50%.

Discapacidad.

• Discapacitante (1 a 3 días): 10% de las pacientes.• Sólo durante el episodio.

Prevalencia,adolescentes (12-17 años).

Presenta dismenorrea

Con57%

Sin43%Sin 43% con 57%

Clasificación

• Primaria:• Dolor menstrual sin transtorno pélvico.

• Se manifiesta uno o dos años después de la menarca, ya que se establecen los ciclos ovulatorios.

• Secundaria:• Menstruación dolorosa con trastornos patológicos subyacentes.

• Aparece muchos años después de la menarca, y puede ocurrir con ciclos anovulatorios.

Dismenorrea Primaria.

• Es una afección muy frecuente en la adolescencia y en mujeres jóvenes.

• La padecen entre 30-60% de las mujeres en edad reproductiva, siendo severa en el 7-15% de los casos.

• Es más frecuente en mujeres con menarca temprana, y en aquellas con poli e hipermenorrea.

• La favorecen los antecedentes familiares, el estrés y el sobrepeso.

Etiopatogenia.

tono uterino alto, además de un incremento en la intensidad de

las contracciones

Se ha demostrado un aumento importante en la síntesis de

Prostaglandinas endometriales en las mujeres con DP.

Su paso a la circulación es la responsable de los síntomas

vegetativos que acompañan al dolor menstrual.

Además de las PGs, hay concentraciones aumentadas de oxitocina y vasopresina en estas

mujeres, que favorecen la hipoxia durante la menstruación

y las contracciones uterinas.

Cuadro Clínico.

• Dolor• Suele iniciarse unas cuantas horas antes del inicio del periodo menstrual o

justo después del mismo.• Puede durar de 48-72 hrs.• Cólicos suprapúbicos.• Irradiarse a columna lumbar y/o cara anterior del muslo.

• Mejora con el masaje abdominal, compresión o movimiento.

• Puede acompañarse de:• Nauseas• Vómito.• Diarrea.• Raro: crisis de síncope.

Cuadro clínico.

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10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Náusea yvómito

Fatiga Diarrea Dolorespalda

Cefalea

Frecuencia de síntomas

Exploración Física.

• Hipersensibilidad a la palpación de la región suprapúbica.

• Puede haber hipersensibilidad uterina a la palpación bimanual, pero no es lo común.

Factores de riesgo,dismenorrea primaria.

• Menarquia temprana.• Menstruación prolongada.• Cantidad de flujo menstrual.• Tabaquismo.• Historia familiar de dismenorrea.

Diagnóstico.

• Es necesario descartar enfermedad pélvica subyacente, y confirmar la naturaleza cíclica del dolor.

• Se basa en antecedentes y en un examen ginecológico normal.

Tratamiento.• Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas son

eficaces en un 80% de los casos.• Deben tomarse justo antes de la aparición del dolor, o en el

momento de iniciarse, y deben tomarse sostenidamente para evitar la formación de nuevas prostaglandinas. • Se debe esperar al menos de 4 a 6 meses para confirmar que

el tratamiento fracasó si no hay respuesta a éste.

AINEs.

• Naproxeno, • 250 mg VO c/6 horas.• 500 mg VO c/12 horas.

• Ibuprofeno, • 400-600 mg VO c/6 horas.

• Ácido mefenámico, • 250 mg VO c/6 horas.• Hasta 500 mg c/8 horas.

• Cualquier otro AINEs funciona. • Incluyendo inhibidores selectivos de COX2.

• Evitar aspirina.• La dosis efectiva para dismenorrea es muy

alta.

Tratamiento.

• En caso de que la paciente no tenga contraindicaciones para anticonceptivos orales, éste será el tx de elección.• Disminuyen la proliferación endometrial y crean un ambiente endocrino

semejante al de la fase proliferativa, donde las PG son bajas. • Efectividad del 90%.

Dismenorrea Secundaria.

• Dolor menstrual cíclico acompañante de un trastorno patológico pélvico subyacente.

• Suele ocurrir años después de iniciarse la menstruación.

Cuadro Clínico.

• El dolor suele iniciarse unas dos semanas antes de la menstruación y persistir hasta unos cuantos días después de interrumpirse la menstruación.

• La causa de la DS depende de la patología de fondo que presente la paciente.

• Para hacer el Dx es necesario a veces un diario de dolor o estudios de gabinete como US, TC o laparoscopia.

Causas de Dolor Pélvico Crónico.• Causas ginecológicas:

• Endometriosis.• Salpingooforitis.• Neoplasias ováricas.• Anomalías uterinas.• Sinequias intrauterinas.• Adenomiosis.• Pólipos endometriales.• Leiomiomas uterinos.

• Otras causas:• SII• Colitis ulcerosa.• Enfermedad de Crohn.• Cáncer de Cólon.• Diverticulitis.• Cistouretritis.• Cistitis Intersticial.• Sx uretral .• Carcinoma de vejiga.• Obstrucción ureteral.• Riñón pélvico.• Causas neurológicas.

• Causas musculoesqueléticas (dolor lumbar)

Tratamiento

• La causa más frecuente de DS es la endometriosis, seguida por adenomiosis y por dispositivos intrauterinos.

• El Tratamiento es el que aplica para el transtorno clínico subyacente.

Diagnóstico.

• Datos de sospecha para primaria:

• Inició varios meses después de la menarquia.• Inicia con la menstruación o poco antes.• Dura menos de 72 horas.• Dolor cólico, suprapúbico.• Exploración normal.

Diagnóstico.

• Datos de sospecha para secundaria:

• Inició inmediatamente con la menarquia.• Inició después de los 25 años.• El dolor inicia con la fase lútea, con el máximo

al inicio de la menstruación.• Examen pélvico anormal.• Sin respuesta al tratamiento usual

(AINEs/ACHs).• Dispareunia.

Diagnóstico diferencial.

• El diagnóstico diferencial más importante de dismenorrea primaria, es la dismenorrea secundaria.

• El diagnóstico diferencia más importante de dismenorrea secundaria es tumor y embarazo ectópico.

Síndrome Premenstrual.

Cuadro polimorfo de aparición cíclica de uno o más síntomas inmediatamente antes de la

menstruación, con una intensidad que afecta la rutina diaria y que desaparece con la

menstruación.

Incidencia

• Se estima que los síntomas afectan entre 15 a 100% de las mujeres en edad reproductiva, en rangos variables.. Severo en 5-10%

• Hay variaciones culturales de las manifestaciones del SPM.

• Puede comenzar en la adolescencia. El 90% refiere por lo menos un síntoma premenstrual de intensidad moderada.

Factores de Riesgo.

Historia familiar de una alteración

mayor del humor

Historia personal de alteración del

humor.

Depresión premenstrual

Mujeres que presentan cambios premenstruales del

humor

Antecedentes de abuso sexual

Pasado o presente de violencia domestica.

Etiología.• Está ligada a las modificaciones cíclicas en el eje HHO

• Esta teoría es la más aceptada ya que la supresión de la ovulación elimina los síntomas premenstruales.

• Los estudios encaminados a aislar un mecanismo han fracasado, pues no logran demostrar diferencias en los niveles hormonales entre las mujeres con SPM y las que no lo tienen.

Presentación Clínica.

• Afectivos.• Tristeza.• Ansiedad.• Cólera.• Irritabilidad.• Labilidad emocional.

• Autonómicos.• Naúseas.• Diarrea.• Palpitaciones.• Diaforésis.

• Cognitivos.• Disminución de la concentración.• Indecisión /Paranoia.• Susceptibilidad al rechazo.• Tendencias suicidas.

• Dolor.• Cefaleas.• Hipersensibilidad mamaria.• Dolor articular/muscular.

Presentación Clínica.• Neurovegetativos.

• Insomnio/Hipersomnia• Anorexia.• Avidez por ciertos alimentos • Fatiga/Letargo.• Agitación.• Alteraciones en la líbido.

• Dermatológicos.• Piel grasa/acné.• Cabello seco/graso.• Hirsutismo.

• Sistema Nervioso Central:• Convulsiones.• Vértigo/Mareos.• Temblor/Parestesias.

• Hidroelectrolíticos: • Distensión abdominal.• Oliguria.• Edema.

Criterios Diagnósticos.1. Los Síntomas se relacionan temporalmente

con el ciclo menstrual, se inician una semana antes y remiten una semana después de la menstruación.

2. Al menos deben estar presentes 5 de los siguientes síntomas, y como mínimo uno de los cuatro primeros:

• Inestabilidad emocional (episodios de tristeza, llanto, irritabilidad etc)• Ira o irritabilidad

persistente o marcada.• Ansiedad o tensión.• Estado depresivo o

desesperación. • Pérdida de interés por las

actividades habituales.• Gran fatigabilidad o

ausencia marcada de energía.

• Sensación subjetiva de dificultad para concentrarse.• Alteraciones marcadas del

apetito, hiperfagia o ansia de comer.• Hipersomia e insomnio.• Sensación de estar

abrumada o fuera de control.• Síntomas físicos: tensión

mamaria, cefalea, artralgias, mialgias, aumento de peso, edema, sensación de distensión.

Criterios Diagnósticos.

3. Los síntomas alteran la calidad devida familiar, profesional y social.

4. Los síntomas no serán exacerbaciones de otros trastornos psiquiátricos subyacentes y sufrirán un agravamiento de al menos un 30% en comparación con la situación postmenstrual.

5. La sintomatología solo se presenta en ciclos ovulatorios.

Diagnóstico

• Además de los criterios diagnósticos, debe hacerse una historia clínica completa y bien detallada.

• Es de ayuda la elaboración de un calendario menstrual, con al menos 3 meses de registro.

• Los hallazgos físicos no son destacables.

Diagnósticos Diferenciales.

• Anemia.

• Ansiedad.

• Trastorno afectivo bipolar.

• Sx de Fatiga crónico.

• Depresión.

• Desorden distímico.

• Hiperprolactinemia.

• Hipertiroidismo.

• Hipotiroidismo.

• Pánico.

• Alteraciones de la personalidad.

• Endometriosis.

• Epilepsia.

• Alteraciones paratiroideas.

• Diabetes.

• Trastornos de la alimentación.

• Alteraciones adrenales.

• Migraña.

• Alteraciones del sueño.

Tratamiento

Ejercicio Físico: Tiene efectos sobre el sistema endocrino al aumentar niveles de cortisona, testosterona, prolactina, estradiol y hormona del crecimiento. Libera endorfinas y ayuda al metabolismo de los estrógenos.

Nutrición: Relación entre ciertos alimentos y la presencia de síntomas; las mujeres con SPM acostumbran una dieta con más calorías y pocas vitaminas. La ingesta de carbohidratos aumenta los niveles de serotonina. Mejoría psicológica al disminuir peso.

Tratamiento.

Técnicas de relajación y terapia cognitiva: para controlar los cambios de humor y reemplazar los pensamientos negativos.

Deprivación del sueño: La mayoría de las mujeres responden ante esta técnica, puede realizarse tanto premenstrual como en el perido menstrual.

Suplementos vitamínicos: Se han utilizado suplementos de Calcio y magnesio.

Tratamiento.

• Hormonas• Danazol: Mejora la depresión, distensión, dolor mamario y labilidad

emocional; debe usarse con anticonceptivo de barrera ya que no inhibe la ovulación en dosis bajas. • Agonistas de Hormona liberadora de Gn: puede disminuir la mayoría de los

síntomas, no puede administrarse prolongadamente debido al hiperestrogenismo.

Tratamiento.

• Antidepresivos y ansiolíticos: inhibidores de la recaptación de serotonina, opción terapeutica en pacientes con cuadros de síntomatología emocional, aunque también hay disminución de síntomas físicos. Se toman únicamente la semana previa a la menstruación. La fluoxetina es de elección. También se utilizan alprazolam y buspirona.

Bibliografía• Williams, ginecología. 23ª edición. Mc Graw Hill.

• Takamatsu K. Study of the usefulness of Kampo therapy for climacteric disorders – a randomized trial of three major Kampo medicines for treatment of gynecological disease. Sanfujinka Kampo Kenkyu no Ayumi (Recent Progress of Kampo Medicine in Obstetrics and Gynecology) 23: 35-42 (2006).

• Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder, Wendy S., MD. American family physician 15-oct-2011.

• PMS: what it is and what you can do about it. Family Doctor. Rev. American family physician 15-oct-2011.

• The herability of premenstrual syndrome. School of population and public Health university of BC, volume 14, number 5 p. 433-436, 1-oct-2011.

• A case study and comprehensive differential diagnosis and care plan for the three Ds of women’s health: Primary dysmenorrhea, secondary dysmenorrhea, and dyspareunia Wendy Stoelting-Gettelfinger, PhD, JD, APN, NP-C (Assistant Clinical Professor) Indiana University School of Nursing, Bloomington, Indiana, 1-oct-2010.