DISFUNCION FAMILIAR COMO FACTOR DESENCADENANTE DEDESCONTROL GLUCEMICO DEL PACIENTE CON DM2

INTRODUCCIOacuteNLa diabetes mellitus tipo 2 en la actualidad representa un problema de salud creciente que demanda intervenciones de salud Es una de las principales causas de muerte y discapacidad Los pacientes que cursan diabetes mellitus tipo 2 enfrentan muacuteltiples problemas meacutedicos psicoloacutegicos y sociales cuya complejidad aumenta con el tiempo y estaacuten directamente asociados a las diferentes fases de la enfermedad y a los procesos terapeacuteuticosEl paciente esta obligado a realizar complejos cambios individuales familiares laborales y sociales en muchos aspectos de su vida cotidiana ante esta enfermedad la cooperacioacuten familiar es indispensable En la dinaacutemica familiar influye determinantemente que uno de los integrantes tenga una enfermedad croacutenica y demande mayor atencioacutenFrecuentemente existe dificultad de debido acontecimientos vitales estresantes relacionados con etapas de transicioacuten en la vida de la personaEntre los recursos de apoyo social el maacutes importante es la familia por lo que lostrastornos en su dinaacutemica pueden incrementar la probabilidad de que algunos desus miembros presenten dificultad de adaptacioacutenLa disfuncioacuten familiar es en principio un problema de interrelacioacuten consigo mismo y con las estructuras sociales condicioacuten compleja porque requiere modificaciones estructurales y adaptativas respecto a valores sociales aspectos econoacutemicos sexuales religiosos etc

Las interacciones entre los miembros de la familia pueden ser negativas opositivas cuando se dan las segundas proveen sensacioacuten de bienestar y el apoyoque permite mantener el soporte emocional como vehiacuteculo de la socializacioacutenEn su conjunto determinan las caracteriacutesticas de la dinaacutemica familiar einfluye directamente en los cuidados que se otorgan al enfermoPor lo anterior el diagnostico del grado de salud psicodinamica y familiarpor medio de la evaluacioacuten de funciones familiares permite dar orientacioacuten paraconservar la integridad familiar la salud fiacutesica la coherencia y el afecto con el finde mantener en lo posible el nuacutecleo familiar en la homeostasia bioloacutegica ypsicoafectiva para generar acciones tendentes a cumplir las funciones socialesque se esperan de ellabull Equidad generacional adecuado desempentildeo de las funciones entre losdistintos miembros de la familiabull Transmisioacuten cultural aprendizaje del sentido de perteneciacutea de la lenguahigiene costumbres y formas de relacioacutenbull Socializacioacuten y control social compromiso para evitar la proliferacioacuten deconductas socialmente no aceptadasEl objetivo de la presente investigacioacuten es la asociacion de la disfuncioacutenfamiliar y la falta de apoyo familiar son factores que condicionan descontrolgluceacutemico del paciente con diabetes mellitus tipo 2

MARCO TEORICO

Las enfermedades croacutenicas degenerativas no trasmisibles constituyen uno de los principales problemas de salud de muchos paiacuteses del orbe con predominio de la situacioacuten en los paiacuteses desarrollados o con sistemas sanitarios avanzados como el nuestro siendo condicionantes del proceso la disminucioacuten de las enfermedades infectocontagiosas el aumento de la longevidad y otros factores derivados del desarrollo social que actuacutean de forma independiente interactuante o sobre la base de una predisposicioacuten geneacutetica como es el caso de los marcadores de riesgo (MR) para el desarrollo de las mismas(1)La diabetes mellitus constituye una de las enfermedades no transmisibles de evolucioacuten croacutenica con mayor repercusioacuten directa o indirecta en la morbilidad y la mortalidad general (2)La Diabetes es un problema conocido desde la eacutepoca egipcia y descrito en la antigua Grecia El origen del nombre viene del griego y etimoloacutegicamente significa dulzura o miel (mellitus) que pasa a traveacutes (diabetes) (34)La enfermedad diabeacutetica constituye uno de los problemas sanitarios de mayor trascendencia tanto por su extraordinaria frecuencia como por su enorme repercusioacuten social y econoacutemica (5) Afecta entre el 2 y el 5 de la poblacioacutenmundial (6) El aumento de la diabetes en el mundo estaacute condicionado por laincidencia de factores dieteacuteticos geneacuteticos y sociales en una poblacioacuten maacutessusceptible por la tendencia al envejecimiento La presencia de un reporte mayor para el sexo femenino puede estar influido por un posible viacutenculo geneacuteticopredominante en el sexo femenino lo que predispondriacutea a una mayor frecuenciaen eacutesteEl evidente aumento de DM tipo 2 a expensas de una poblacioacuten geriaacutetrica estaacute en correspondencia con ser este el grupo donde se presenta a medida que asciende el promedio de vida del hombre cambia su manera de vivir y los medios de deteccioacuten de la enfermedad por tanto la prevalencia futura se vislumbra avasalladora y provoca gran cantidad de muertes anualmente (16)ldquoEn la actualidad existen cerca de 150 millones de diabeacuteticos en el mundo yse espera que en 25 antildeos esta cifra se duplique (7)La diabetes mellitus tipo 2 constituye un problema de salud puacuteblica en Meacutexico con una prevalencia en el norte del paiacutes de 9 en las poblaciones urbanas y de 32 en las rurales (8) Durante 1988 se calculoacute que entre 2 y 4 millones de mexicanos padeciacutean alguacuten tipo de diabetes en 1990 ocupoacute el tercer lugar como causa de mortalidad hospitalaria (9)El principal problema de la diabetes mellitus es la presencia de complicaciones metaboacutelicas vasculares y neuroloacutegicas relacionadas con el grado de control metaboacutelico (8) Aunque puede mejorar con dieta insulina o hipoglucemiantes orales el tratamiento convencional no previene las complicaciones croacutenicas que afectan los ojos los rintildeones los nervios y las arterias (10)Una determinacioacuten de la glicemia 200mgdL (11 mmolL) ocasional y la presencia de la sintomatologiacutea caracteriacutestica asiacute como niveles de glicemia plasmaacutetica en ayunas por encima de 140mgdl (78 mmolL) al menos en dos ocasionesUna cifra por debajo de 140 mgdL (78 mmolL) pero por encima de 200mgdl(111 mmolL) en una muestra tomada 2 horas despueacutes de haber consumido

alimentos o la obtenida 2 horas despueacutes de la ingestioacuten de 75 g de glucosa oralen dos pruebas de la tolerancia pueden constituir criterios de diagnoacutestico de laenfermedad La prueba de la tolerancia no es necesaria si en el paciente seobservan evidencias que reafirmen alguno de los otros dos criterios (11)Los anaacutelisis de laboratorio tienen la finalidad de evaluar el estado de controlmetaboacutelico y la presencia de complicaciones En ese sentido debe efectuarse la determinacioacuten de la glucosa plasmaacutetica en ayunas y posprandial de 3 horas losniveles de hemoglobina glicosilada (HbA1) las cifras de liacutepidos en ayunas(colesterol total LDL-colesterol HDL-colesterol y trigliceacuteridos) de la creatininaseacuterica proteinuria glucosuria y cetonuria los niveles de TSH (en pacientes conDMID) realizarse un electrocardiograma (EKG) y otros exaacutemenes que se requieraindicar (1112)El control de la glucemia mejora en muchos pacientes con diabetes tipo 2cuando bajan de peso y perseveran con un programa de ejercicio Sin embargoson raros los pacientes cuya diabetes se controla completamente por medio dedieta y ejercicio sobre todo de manera prolongada Algunos pacientes no soncapaces de superar los patrones antiguos de alimentacioacuten excesiva ni una vidasedentaria En otros la fisiopatologiacutea de su enfermedad progresiva interfiere consus mejores intentos Todos estos pacientes requieren de medicamentos y elhecho de contar con varias clases de faacutermacos como alternativas es una granventaja Los factores que hay que tener en cuenta son el peso corporal el perfilde liacutepidos la respuesta a otros faacutermacos antidiabeacuteticos (si el paciente los toma)otras enfermedades y el control actual de la glucemia (13)Los cambios en los haacutebitos de vida como la modificacioacuten de la dieta elejercicio la peacuterdida de peso y supresioacuten del cigarrillo han mostrado tener unefecto positivo sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular Diversos estudioscliacutenicos indican que los hipoglucemiantes orales especialmente los nuevossecretagogos no insuliacutenicos pueden ser uacutetiles en el retraso o la prevencioacuten de ladiabetes tipo 2 y del siacutendrome dismetaboacutelico cardiovascular (1415)El oacuteptimo control de la glucemia en este grupo de pacientes permite lareduccioacuten de las complicaciones microvasculares y macrovasculares Ademaacutes lautilizacioacuten de agentes sensibilzadores a la insulina permite tratar la resistenciainsuliacutenica sin necesidad de utilizar insulina exoacutegena ni de estimular la produccioacutenendoacutegena de la misma (151617)

En el control del paciente diabeacutetico intervienen variables psicosociales que influyen en las fluctuaciones de la glucemia El paciente percibe su enfermedadcomo un factor que atenta contra la estabilidad de su familia y a menos que elambiente familiar cambie para apoyarlo gradualmente declina su nivel deadherencia terapeacuteutica (8)El intereacutes por el estudio sistemaacutetico y cientiacutefico de la familia se debe en gran medida al enfoque ecoloacutegico del proceso de salud y enfermedad con el cual el individuo deja de ser visto como ente exclusivamente bioloacutegico y cobran intereacuteslos factores psicoloacutegicos y sociales muchos de los cuales se generan en la propiafamilia y afectan de una u otra forma la salud del individuo (8)

Las reacciones de la familia ante la presencia de una enfermedad dependeraacuten de varios factores del tipo de familia la cultura y la educacioacuten de cada miembro del desarrollo familiar y de las ideas sobre la salud frente a enfermedades especiacutefica y su tratamiento lo que influye en el enfermo Las actitudes de los parientes acerca del dolor invalidez regiacutemenes terapeacuteuticos o de una enfermedad como la diabetes pueden establecer la reaccioacuten del paciente a sus siacutentomas o complicaciones (17)Un individuo con diabetes se encuentra todos los diacuteas ante sus propias necesidades dirigieacutendose casi siempre a su familia en busca de ayuda yconsejo para solucionar sus problemas de salud la respuesta que le brindeninfluiraacute positiva o negativamente sobre su conducta terapeacuteutica y por lo tanto enel control de la diabetes (17)En la praacutectica casi todas las familias tienen problemas relacionados conla presencia de esta enfermedad debido a los cambios de comportamientoproducidos como consecuencia de la misma que son en el sentido de unamayor dependencia hacia los demaacutes (17)En la dinaacutemica familiar normal o funcional se mezclan sentimientos comportamientos y expectativas que permiten a cada integrante de la familiadesarrollarse como individuo y le infunden el sentimiento de no estar aislado y decontar con el apoyo de los demaacutes En cambio las familias disfuncionales secaracterizan por una rigidez que no permite revisar alternativas de conducta yentonces las demandas de cambio generan estreacutes descompensacioacuten y siacutentomas(8)La dinaacutemica de interrelacioacuten que se establece entre la familia y el individuodiabeacutetico es uno de los factores determinantes del control metaboacutelico de lapersona con esta enfermedad como reportan Karlsson y Romero Castellanos losque han descrito que los diabeacuteticos con un medio familiar favorable aumentansignificativamente su conocimiento sobre la enfermedad reducen el estreacutes ymejoran la realizacioacuten del tratamiento (1)Apoyo familiar adecuado cuando al menos uno de los familiares posee losconocimientos sobre diabetes y sus consecuencias se preocupa y ayuda a que el diabeacutetico realice dieta ejercicio fiacutesico tratamiento medicamentoso asiacute como elchequeo perioacutedico (1)Las limitaciones que sufre un enfermo diabeacutetico requieren del apoyo de lafamilia para que lo auxilien en la vigilancia de su enfermedad en la toma dedecisiones y en la ejecucioacuten de acciones adecuadas sin esta ayuda el pacientequizaacute no deacute la prioridad necesaria a su propia asistencia (17)La existencia de un patroacuten de nuclearizacioacuten de la familia moderna urbanacondiciona que sus papeles esteacuten organizados de tal modo que limitan lacapacidad de esta para proporcionar el apoyo emocional necesario en estetipo de pacientes Se ha encontrado a los enfermos diabeticos nocontrolados en las fases terminales del ciclo familiar (independencia retiro ymuerte) lo que muestra que el problema es maacutes grave de lo que seconsidera debido a que el nuacutemero de personas que pueden ser emocionaly econoacutemicamente dependientes en la sociedad (ancianos) va en aumentojunto con las tasas crecientes de enfermedades croacutenicas (17)La Salud Familiar puede considerarse como la salud del conjunto de los

miembros de la familia en teacutermino de su funcionamiento efectivo en la dinaacutemicainteraccional en la capacidad de enfrentar los cambios del medio social y delpropio grupo en el cumplimiento de las funciones para el desarrollo de susintegrantes propiciando el crecimiento y desarrollo individual seguacuten las exigenciasde cada etapa de la vida (19)Existen familias que asumen estilos de afrontamiento ajustados antedeterminadas situaciones conflictivas son capaces de utilizar mecanismosestabilizadores que le proporcionan salud y bienestar mientras que otras nopueden enfrentar las crisis por siacute solas a veces pierden el control no tienensuficiente fuerza y manifiestan desajustes desequilibrios que condicionancambios en el proceso Salud-Enfermedad y especiacuteficamente en elFuncionamiento Familiar (19)

Funcionamiento Familiar es considerado como la dinaacutemica relacional interactiva y sisteacutemica que se da entre los miembros de una familia y se evaluacutea a traveacutes de las categoriacuteas de cohesioacuten armoniacutea rol permeabilidad afectividad participacioacuten y adaptabilidad (19) Cuando la familia pierde la capacidad funcional ocurren alteraciones en el proceso Salud-Enfermedad (19)Las caracteriacutesticas familiares semejantes a conflictos familiares son predictores a las dificultades de adherencia Otras caracteriacutesticas semejantes al soporte familiar conexioacuten y organizacioacuten son asociadas con la mejor adherencia y control metaboacutelico (20)Una reaccioacuten a la adaptacioacuten del diagnostico de la diabetes en los miembros de la familia es caracterizado por el compromiso con el reacutegimen y teniendo expectativas realistas Tiacutepicamente los miembros de la familia se convierten en educadores de la enfermedad ofreciendo estiacutemulo mostraacutendole ayuda cuando lo precise pero recordando no juzgar (20)La adaptacioacuten de la familia al diagnostico de la diabetes es extremadamente importante Los miembros de la familia necesitan educacioacuten igual que el paciente para ayudar a hacer posible los cambios de la vida y el soporte necesario Es especialmente importante que todos los miembros de la familia que vivan con el paciente entiendan las demandas del cuidado de la diabetes (20)La reaccioacuten de mala adaptacioacuten de la familia puede expresarse en una o dos manerasbull Los miembros de la familia pueden retirarse y no ser soporte para el paciente saboteando los esfuerzos del paciente obull poniendo obstaacuteculos para el buen manejo de la diabetes Esteacercamiento con frecuencia es caracteriacutestica de miedo de negacioacuten yfalta de educacioacuten (20)La familia cubre un lugar privilegiado acompantildeando estos posibles cambios demandando el desarrollo de la plasticidad (posibilidad para la transformacioacuten con relacioacuten a lo nuevo) y creatividad familiar y personal La aparicioacuten de la diabetes presupone un momento de desorganizacioacuten y crisis en la cotidianeidad hasta el momento desarrollada (21)

Tambieacuten la aparicioacuten de la diabetes puede ser un disparador para que ciertas problemaacuteticas familiares se expresen con mayor claridad y agudeza Lo mismo puede confundir la crisis encontrando como uacutenica causa al reciente diagnoacutestico Cuan vulnerable resulte ser una familia dependeraacute de su estructura y organizacioacuten siendo las mismas construcciones anteriores a la aparicioacuten de ladiabetes (21)Una de las funciones esenciales de la familia la constituye el prestar apoyoa los miembros que la integran En el caso de aparicioacuten de una enfermedadcroacutenica esta funcioacuten adquiere singular importancia tanto desde el punto de vistafiacutesico como emocional y gracias a ella se pueden resolver situaciones conflictivasque influiraacuten a su vez en el correcto control de la enfermedad (22)A lo largo del ciclo vital familiar surgen distintos acontecimientos que actuacutean afectando la homeostasis familiar y que exigen mecanismos de adaptacioacuten para su recuperacioacuten Dichos mecanismos adaptativos dependeraacuten para su eacutexito de la existencia de una correcta funcioacuten familiar (22)El diagnostico de DM2 o la aparicioacuten de sus complicaciones se realiza con maacutes frecuencia en la cuarta etapa del ciclo vital familiar Esta se inicia con la salida del primer hijo del hogar paterno cuando los coacutenyuges tienen alrededor de 50 antildeos y termina aproximadamente a los 65 En esta fase de contraccioacuten la marcha de los hijos condiciona una nueva relacioacuten en la pareja La mujer se encuentra generalmente sin el objetivo esencial de su vida constituido por la crianza de los hijos El marido revisa su trayectoria vital generalmente enfrentaacutendose con el problema de la jubilacioacuten Aparecen otros problemas de salud muy prevalentes a estas edades Como en otras familias en la que uno de sus miembros padece una enfermedad croacutenica es posible que se culpabilice de todos los problemas relacionados a la diabetes achacando a esta la existencia de una disfuncioacuten familiar que dificultaraacute por su parte en un circulo vicioso el correcto control de la enfermedad (2223)Asiacute pues cuando un miembro de familia resulta con diabetes el resto estaacuteen riesgo de padecerla tambieacuten y por lo tanto todos deberiacutean recibir asesoriacuteaprofesional para hacer ajustes en su alimentacioacuten y empezar a hacer ejercicio demanera regular de acuerdo con sus posibilidades seguacuten edad y estado de saludtratando de mantener un ritmo de vida maacutes activo para lograr un peso adecuadoque les permita evitar el desarrollo de la diabetes en los antildeos siguientes de pasoestariacutean apoyando a la persona con diabetes en el cumplimiento de su plan dealimentacioacuten y de ejercicio que son fundamentales para el buen control de laenfermedad (2223)El apoyo que de esta manera le ofrece la familia entera al paciente diabeacutetico influye de manera importante para que eacutel acepte la enfermedad se esfuerce por controlarla y aprenda de los cambios positivos en el estilo de vida que impone una enfermedad croacutenica como la diabetes (23)La disfuncioacuten familiar constituye un verdadero reto para el Meacutedico de Familia tanto en la precisioacuten diagnoacutestica como en la orientacioacuten psicodinaacutemica eintegradora que exige el tratamiento (24)Es necesario considerar que la funcionalidad familiar no debe ser entendidacomo un elemento ldquoestaacuteticordquo de las familias sino por el contrario debe serevaluada al tomar en cuenta su gran dinamismo

Es un grave error calificar a una familia como funcional o disfuncional como si se tratara de un diagnoacutestico definitivo etiquetaacutendola bajo la idea de que asiacute ha permanecido o permaneceraacute por tiempo indefinido En realidad la familia se enfrenta en forma constante a muacuteltiples factores que producen estreacutes tanto a nivel individual como familiar y hecha mano de los recursos con que cuenta para tratar de seguir cumpliendo con sus funciones fundamentales y disminuir el estreacutes a niveles maacutes tolerables (25) La disfuncioacuten se presenta cuando la familia no es capaz de manejar adecuadamente el estreacutes y favorece un grado todaviacutea mayor del mismo (25)La evaluacioacuten de la funcionalidad familiar y del riesgo de disfuncioacuten propicia la posible participacioacuten de los profesionales de la salud en el apoyo que requieran las familias con mayor riesgo de disfuncioacuten permite establecer una serie de tareas de caraacutecter cliacutenico dirigidas a un manejo meacutedico maacutes integral de los dantildeos a la salud asiacute como la previsioacuten de intervenciones de otros miembros del equipo de salud (25)Existen varias encuestas para investigar el funcionamiento de la familiaEntre ellas las maacutes utilizadas son APGAR FAMILIAR FACES III Environmental Barriers to Adherence Scales entre otrosEl APGAR familiar es un instrumento disentildeado para evaluar el funcionamiento sisteacutemico de la familia y es uacutetil en la identificacioacuten de familias en riesgo El instrumento se ha validado en diferentes comunidades norteamericanas asiaacuteticas e hispanas ofrece una correlacioacuten alta con pruebas especializadas Fue creado en 1978 por el Dr Gabriel Smilkstein de la Universidad de Washington Seattle como una respuesta a la necesidad de evaluar la funcioacuten de la familia con un instrumento que se diligencia por siacute mismo que es entendido faacutecilmente por personas con educacioacuten limitada y que en muy poco tiempo se puede completar Es capaz de proporcionar datos que indiquen la integridad de componentes importantes de la funcioacuten familiar Sus paraacutemetros se delinearon sobre la premisa que los miembros de la familia perciben el funcionamiento familiar y pueden manifestar el grado de satisfaccioacuten en el cumplimiento de los paraacutemetros baacutesicos de la funcioacuten familiar1 Adaptacioacuten2 Participacioacuten3 Ganancia o crecimiento4 Afecto5 RecursosPara el instrumento inicial se propusieron 3 posibles respuestas (2 1 0) encada paraacutemetro al sumar los 5 paraacutemetros el registro oscilaba entre 0 y 10puntos que indican baja o alta satisfaccioacuten con el funcionamiento de la familiaMaacutes adelante se observoacute que la precisioacuten del instrumento se aumentaba cuandocada uno de los 5 aspectos que se evaluacutean en el APGAR familiar se categorizababajo 5 opciones (4 3 2 1 0) Asiacute al sumar los 5 paraacutemetros el puntaje oscila de0 a 20 para indicar baja o alta satisfaccioacuten con el funcionamiento de la familia1Este sistema de puntuacioacuten es el que se utiliza actualmente a nivel de atencioacutenprimaria y de investigacioacuten (26)VALIDACION- En el trabajo original se obtiene un alto grado decorrelacioacuten (080) con el Pless-Satterwhite Family Function Index El anaacutelisis

factorial demuestra que se trata de una escala unidimensional es decir los 5iacutetems miden aspectos del mismo concepto (la disfuncioacuten familiar) (27)

En comparacioacuten con otras escalas similares (CES McMaster FACE IIIPless-Satterwhite) presenta la gran ventaja de su reducido nuacutemero de iacutetems yfacilidad de aplicacioacuten Se encuentra validada en nuestro medio por Bellon y cols(29)El cuestionario Environmental Barriers to Adherence Scales que consta dedos partes una que estima el apoyo otorgado para que el paciente siga lasindicaciones terapeacuteuticas y cuyo resultado se expresa como no tiene apoyofamiliar apoyo familiar muy buenoY otra que determina la importancia de este apoyo seguacuten lo percibe elpaciente desde indiferente hasta muy uacutetil

JUSTIFICACIOacuteN

1048713 La diabetes mellitus se ve como un problema de salud por su incremento secundario a mayor expectativa de vida por el advenimiento de nuevos procedimientos tanto tecnoloacutegicos como de manejo1048713 Existe muacuteltiples estudios (4647) en los que se demuestra que un buen control gluceacutemico del paciente con diabetes mellitus previene o retarda la aparicioacuten de complicaciones tanto micro como macrovasculares ya que se ha observado que la insulina y los hipoglucemiantes orales nos proporcionan un control adecuado de la glucemia hasta en un 701048713 Entre los paiacuteses latinoamericanos Meacutexico ocupa el seacuteptimo lugar en envejecimiento acelerado con 7 de la poblacioacuten de 60 antildeos y maacutesPor este motivo a medida que el numero de adultos mayores aumenta seincrementan los problemas en nuestra estructura social y econoacutemica asiacute lafrecuencia de enfermedades croacutenico degenerativas entre las que mas ocupan lugares preponderantes la diabetes mellitus las enfermedades cardiovasculares la hipertensioacuten arterial y el caacutencer1048713 Existen variables psicosocialies que influyen en el apoyo que se brinda aladulto mayor de ahiacute la fluctuacioacuten o declive que se presenta en suadherencia terapeacuteutica Esto hace necesario que las personas encargadasde su cuidado otorguen las atenciones adecuadas para lograr los objetivosdel tratamiento

OBJETIVOS GENERALBuscar asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el apoyo familiar y el descontrol glucemico de pacientes con diabetes mellitas tipo 2ESPECIFICOS

1 Investigar funcionalidad familiar y apoyo familiar - Mediante la aplicacioacutendel meacutetodo apgar familiar y El cuestionario Environmental Barriers toAdherence Scales a los pacientes diabetes mellitus tipo 2

2 Realizar dos grupos-bull Controlados con resultado de glucemia venosa menor a 140 mgdlbull Descontrolados con cifras de glucemia venosa mayor de 140 mgdl

3 Hacer las comparaciones respectivas

CRITERIOS DE SELECCIOacuteN1 C DE INCLUSIOacuteN

bull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que asisten a consulta de primer nivel de atencioacutenbull pacientes que aceptaron participar en el estudiobull Desde recieacuten diagnosticados hasta 10 antildeos de evolucioacuten manejados con hipoglucemiantes orales2 C DE EXCLUSIOacuteNbull Pacientes con otro tipo de padecimientobull diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 con una evolucioacuten mayor a 10antildeosbull Pacientes con tratamiento a base de insulinabull Pacientes que no aceptaron participar3 C DE ELIMINACIOacuteNbull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que por cualquier motivocausaron baja del Instituto durante el tiempo que duroacute el estudio

VARIABLESVariable independiente

Funcionalidad familiarbull APGAR FamiliarDefinicioacuten conceptual Es un instrumento disentildeado para evaluar elfuncionamiento sisteacutemico de la familia y es uacutetil en la identificacioacuten de familias conriesgo (272829)Definicioacuten operativa Es un indicador de funcionalidad familiarIndicador 0 a 13 puntos familia disfuncional 14 a 20 puntos familia funcionalClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominalbull AYUDA FAMILIAR El cuestionario Environmental Barriers toAdherence ScalesDefinicioacuten Conceptual El cuestionario Environmental Barriers to AdherenceScales que consta de dos partes una que estima el apoyo otorgado para que elpaciente siga las indicaciones terapeacuteuticasDefinicioacuten operativa Es un indicador de apoyo familiarIndicador Bajo 51-119 Medio 120-187 Alto 188-265Variable dependiente glucemia del paciente diabetico tipo 2Definicioacuten conceptual Toda cifra igual o menor a 140 mgdL (23)Definicioacuten operativa Todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 cuyas cifras deglucemia no excedan de 140 mgdLIndicador Glucemia igual o menor de 140 mgdLClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominal

MARCO TEORICO

Las enfermedades croacutenicas degenerativas no trasmisibles constituyen uno de los principales problemas de salud de muchos paiacuteses del orbe con predominio de la situacioacuten en los paiacuteses desarrollados o con sistemas sanitarios avanzados como el nuestro siendo condicionantes del proceso la disminucioacuten de las enfermedades infectocontagiosas el aumento de la longevidad y otros factores derivados del desarrollo social que actuacutean de forma independiente interactuante o sobre la base de una predisposicioacuten geneacutetica como es el caso de los marcadores de riesgo (MR) para el desarrollo de las mismas(1)La diabetes mellitus constituye una de las enfermedades no transmisibles de evolucioacuten croacutenica con mayor repercusioacuten directa o indirecta en la morbilidad y la mortalidad general (2)La Diabetes es un problema conocido desde la eacutepoca egipcia y descrito en la antigua Grecia El origen del nombre viene del griego y etimoloacutegicamente significa dulzura o miel (mellitus) que pasa a traveacutes (diabetes) (34)La enfermedad diabeacutetica constituye uno de los problemas sanitarios de mayor trascendencia tanto por su extraordinaria frecuencia como por su enorme repercusioacuten social y econoacutemica (5) Afecta entre el 2 y el 5 de la poblacioacutenmundial (6) El aumento de la diabetes en el mundo estaacute condicionado por laincidencia de factores dieteacuteticos geneacuteticos y sociales en una poblacioacuten maacutessusceptible por la tendencia al envejecimiento La presencia de un reporte mayor para el sexo femenino puede estar influido por un posible viacutenculo geneacuteticopredominante en el sexo femenino lo que predispondriacutea a una mayor frecuenciaen eacutesteEl evidente aumento de DM tipo 2 a expensas de una poblacioacuten geriaacutetrica estaacute en correspondencia con ser este el grupo donde se presenta a medida que asciende el promedio de vida del hombre cambia su manera de vivir y los medios de deteccioacuten de la enfermedad por tanto la prevalencia futura se vislumbra avasalladora y provoca gran cantidad de muertes anualmente (16)ldquoEn la actualidad existen cerca de 150 millones de diabeacuteticos en el mundo yse espera que en 25 antildeos esta cifra se duplique (7)La diabetes mellitus tipo 2 constituye un problema de salud puacuteblica en Meacutexico con una prevalencia en el norte del paiacutes de 9 en las poblaciones urbanas y de 32 en las rurales (8) Durante 1988 se calculoacute que entre 2 y 4 millones de mexicanos padeciacutean alguacuten tipo de diabetes en 1990 ocupoacute el tercer lugar como causa de mortalidad hospitalaria (9)El principal problema de la diabetes mellitus es la presencia de complicaciones metaboacutelicas vasculares y neuroloacutegicas relacionadas con el grado de control metaboacutelico (8) Aunque puede mejorar con dieta insulina o hipoglucemiantes orales el tratamiento convencional no previene las complicaciones croacutenicas que afectan los ojos los rintildeones los nervios y las arterias (10)Una determinacioacuten de la glicemia 200mgdL (11 mmolL) ocasional y la presencia de la sintomatologiacutea caracteriacutestica asiacute como niveles de glicemia plasmaacutetica en ayunas por encima de 140mgdl (78 mmolL) al menos en dos ocasionesUna cifra por debajo de 140 mgdL (78 mmolL) pero por encima de 200mgdl(111 mmolL) en una muestra tomada 2 horas despueacutes de haber consumido

alimentos o la obtenida 2 horas despueacutes de la ingestioacuten de 75 g de glucosa oralen dos pruebas de la tolerancia pueden constituir criterios de diagnoacutestico de laenfermedad La prueba de la tolerancia no es necesaria si en el paciente seobservan evidencias que reafirmen alguno de los otros dos criterios (11)Los anaacutelisis de laboratorio tienen la finalidad de evaluar el estado de controlmetaboacutelico y la presencia de complicaciones En ese sentido debe efectuarse la determinacioacuten de la glucosa plasmaacutetica en ayunas y posprandial de 3 horas losniveles de hemoglobina glicosilada (HbA1) las cifras de liacutepidos en ayunas(colesterol total LDL-colesterol HDL-colesterol y trigliceacuteridos) de la creatininaseacuterica proteinuria glucosuria y cetonuria los niveles de TSH (en pacientes conDMID) realizarse un electrocardiograma (EKG) y otros exaacutemenes que se requieraindicar (1112)El control de la glucemia mejora en muchos pacientes con diabetes tipo 2cuando bajan de peso y perseveran con un programa de ejercicio Sin embargoson raros los pacientes cuya diabetes se controla completamente por medio dedieta y ejercicio sobre todo de manera prolongada Algunos pacientes no soncapaces de superar los patrones antiguos de alimentacioacuten excesiva ni una vidasedentaria En otros la fisiopatologiacutea de su enfermedad progresiva interfiere consus mejores intentos Todos estos pacientes requieren de medicamentos y elhecho de contar con varias clases de faacutermacos como alternativas es una granventaja Los factores que hay que tener en cuenta son el peso corporal el perfilde liacutepidos la respuesta a otros faacutermacos antidiabeacuteticos (si el paciente los toma)otras enfermedades y el control actual de la glucemia (13)Los cambios en los haacutebitos de vida como la modificacioacuten de la dieta elejercicio la peacuterdida de peso y supresioacuten del cigarrillo han mostrado tener unefecto positivo sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular Diversos estudioscliacutenicos indican que los hipoglucemiantes orales especialmente los nuevossecretagogos no insuliacutenicos pueden ser uacutetiles en el retraso o la prevencioacuten de ladiabetes tipo 2 y del siacutendrome dismetaboacutelico cardiovascular (1415)El oacuteptimo control de la glucemia en este grupo de pacientes permite lareduccioacuten de las complicaciones microvasculares y macrovasculares Ademaacutes lautilizacioacuten de agentes sensibilzadores a la insulina permite tratar la resistenciainsuliacutenica sin necesidad de utilizar insulina exoacutegena ni de estimular la produccioacutenendoacutegena de la misma (151617)

En el control del paciente diabeacutetico intervienen variables psicosociales que influyen en las fluctuaciones de la glucemia El paciente percibe su enfermedadcomo un factor que atenta contra la estabilidad de su familia y a menos que elambiente familiar cambie para apoyarlo gradualmente declina su nivel deadherencia terapeacuteutica (8)El intereacutes por el estudio sistemaacutetico y cientiacutefico de la familia se debe en gran medida al enfoque ecoloacutegico del proceso de salud y enfermedad con el cual el individuo deja de ser visto como ente exclusivamente bioloacutegico y cobran intereacuteslos factores psicoloacutegicos y sociales muchos de los cuales se generan en la propiafamilia y afectan de una u otra forma la salud del individuo (8)

Las reacciones de la familia ante la presencia de una enfermedad dependeraacuten de varios factores del tipo de familia la cultura y la educacioacuten de cada miembro del desarrollo familiar y de las ideas sobre la salud frente a enfermedades especiacutefica y su tratamiento lo que influye en el enfermo Las actitudes de los parientes acerca del dolor invalidez regiacutemenes terapeacuteuticos o de una enfermedad como la diabetes pueden establecer la reaccioacuten del paciente a sus siacutentomas o complicaciones (17)Un individuo con diabetes se encuentra todos los diacuteas ante sus propias necesidades dirigieacutendose casi siempre a su familia en busca de ayuda yconsejo para solucionar sus problemas de salud la respuesta que le brindeninfluiraacute positiva o negativamente sobre su conducta terapeacuteutica y por lo tanto enel control de la diabetes (17)En la praacutectica casi todas las familias tienen problemas relacionados conla presencia de esta enfermedad debido a los cambios de comportamientoproducidos como consecuencia de la misma que son en el sentido de unamayor dependencia hacia los demaacutes (17)En la dinaacutemica familiar normal o funcional se mezclan sentimientos comportamientos y expectativas que permiten a cada integrante de la familiadesarrollarse como individuo y le infunden el sentimiento de no estar aislado y decontar con el apoyo de los demaacutes En cambio las familias disfuncionales secaracterizan por una rigidez que no permite revisar alternativas de conducta yentonces las demandas de cambio generan estreacutes descompensacioacuten y siacutentomas(8)La dinaacutemica de interrelacioacuten que se establece entre la familia y el individuodiabeacutetico es uno de los factores determinantes del control metaboacutelico de lapersona con esta enfermedad como reportan Karlsson y Romero Castellanos losque han descrito que los diabeacuteticos con un medio familiar favorable aumentansignificativamente su conocimiento sobre la enfermedad reducen el estreacutes ymejoran la realizacioacuten del tratamiento (1)Apoyo familiar adecuado cuando al menos uno de los familiares posee losconocimientos sobre diabetes y sus consecuencias se preocupa y ayuda a que el diabeacutetico realice dieta ejercicio fiacutesico tratamiento medicamentoso asiacute como elchequeo perioacutedico (1)Las limitaciones que sufre un enfermo diabeacutetico requieren del apoyo de lafamilia para que lo auxilien en la vigilancia de su enfermedad en la toma dedecisiones y en la ejecucioacuten de acciones adecuadas sin esta ayuda el pacientequizaacute no deacute la prioridad necesaria a su propia asistencia (17)La existencia de un patroacuten de nuclearizacioacuten de la familia moderna urbanacondiciona que sus papeles esteacuten organizados de tal modo que limitan lacapacidad de esta para proporcionar el apoyo emocional necesario en estetipo de pacientes Se ha encontrado a los enfermos diabeticos nocontrolados en las fases terminales del ciclo familiar (independencia retiro ymuerte) lo que muestra que el problema es maacutes grave de lo que seconsidera debido a que el nuacutemero de personas que pueden ser emocionaly econoacutemicamente dependientes en la sociedad (ancianos) va en aumentojunto con las tasas crecientes de enfermedades croacutenicas (17)La Salud Familiar puede considerarse como la salud del conjunto de los

miembros de la familia en teacutermino de su funcionamiento efectivo en la dinaacutemicainteraccional en la capacidad de enfrentar los cambios del medio social y delpropio grupo en el cumplimiento de las funciones para el desarrollo de susintegrantes propiciando el crecimiento y desarrollo individual seguacuten las exigenciasde cada etapa de la vida (19)Existen familias que asumen estilos de afrontamiento ajustados antedeterminadas situaciones conflictivas son capaces de utilizar mecanismosestabilizadores que le proporcionan salud y bienestar mientras que otras nopueden enfrentar las crisis por siacute solas a veces pierden el control no tienensuficiente fuerza y manifiestan desajustes desequilibrios que condicionancambios en el proceso Salud-Enfermedad y especiacuteficamente en elFuncionamiento Familiar (19)

Funcionamiento Familiar es considerado como la dinaacutemica relacional interactiva y sisteacutemica que se da entre los miembros de una familia y se evaluacutea a traveacutes de las categoriacuteas de cohesioacuten armoniacutea rol permeabilidad afectividad participacioacuten y adaptabilidad (19) Cuando la familia pierde la capacidad funcional ocurren alteraciones en el proceso Salud-Enfermedad (19)Las caracteriacutesticas familiares semejantes a conflictos familiares son predictores a las dificultades de adherencia Otras caracteriacutesticas semejantes al soporte familiar conexioacuten y organizacioacuten son asociadas con la mejor adherencia y control metaboacutelico (20)Una reaccioacuten a la adaptacioacuten del diagnostico de la diabetes en los miembros de la familia es caracterizado por el compromiso con el reacutegimen y teniendo expectativas realistas Tiacutepicamente los miembros de la familia se convierten en educadores de la enfermedad ofreciendo estiacutemulo mostraacutendole ayuda cuando lo precise pero recordando no juzgar (20)La adaptacioacuten de la familia al diagnostico de la diabetes es extremadamente importante Los miembros de la familia necesitan educacioacuten igual que el paciente para ayudar a hacer posible los cambios de la vida y el soporte necesario Es especialmente importante que todos los miembros de la familia que vivan con el paciente entiendan las demandas del cuidado de la diabetes (20)La reaccioacuten de mala adaptacioacuten de la familia puede expresarse en una o dos manerasbull Los miembros de la familia pueden retirarse y no ser soporte para el paciente saboteando los esfuerzos del paciente obull poniendo obstaacuteculos para el buen manejo de la diabetes Esteacercamiento con frecuencia es caracteriacutestica de miedo de negacioacuten yfalta de educacioacuten (20)La familia cubre un lugar privilegiado acompantildeando estos posibles cambios demandando el desarrollo de la plasticidad (posibilidad para la transformacioacuten con relacioacuten a lo nuevo) y creatividad familiar y personal La aparicioacuten de la diabetes presupone un momento de desorganizacioacuten y crisis en la cotidianeidad hasta el momento desarrollada (21)

Tambieacuten la aparicioacuten de la diabetes puede ser un disparador para que ciertas problemaacuteticas familiares se expresen con mayor claridad y agudeza Lo mismo puede confundir la crisis encontrando como uacutenica causa al reciente diagnoacutestico Cuan vulnerable resulte ser una familia dependeraacute de su estructura y organizacioacuten siendo las mismas construcciones anteriores a la aparicioacuten de ladiabetes (21)Una de las funciones esenciales de la familia la constituye el prestar apoyoa los miembros que la integran En el caso de aparicioacuten de una enfermedadcroacutenica esta funcioacuten adquiere singular importancia tanto desde el punto de vistafiacutesico como emocional y gracias a ella se pueden resolver situaciones conflictivasque influiraacuten a su vez en el correcto control de la enfermedad (22)A lo largo del ciclo vital familiar surgen distintos acontecimientos que actuacutean afectando la homeostasis familiar y que exigen mecanismos de adaptacioacuten para su recuperacioacuten Dichos mecanismos adaptativos dependeraacuten para su eacutexito de la existencia de una correcta funcioacuten familiar (22)El diagnostico de DM2 o la aparicioacuten de sus complicaciones se realiza con maacutes frecuencia en la cuarta etapa del ciclo vital familiar Esta se inicia con la salida del primer hijo del hogar paterno cuando los coacutenyuges tienen alrededor de 50 antildeos y termina aproximadamente a los 65 En esta fase de contraccioacuten la marcha de los hijos condiciona una nueva relacioacuten en la pareja La mujer se encuentra generalmente sin el objetivo esencial de su vida constituido por la crianza de los hijos El marido revisa su trayectoria vital generalmente enfrentaacutendose con el problema de la jubilacioacuten Aparecen otros problemas de salud muy prevalentes a estas edades Como en otras familias en la que uno de sus miembros padece una enfermedad croacutenica es posible que se culpabilice de todos los problemas relacionados a la diabetes achacando a esta la existencia de una disfuncioacuten familiar que dificultaraacute por su parte en un circulo vicioso el correcto control de la enfermedad (2223)Asiacute pues cuando un miembro de familia resulta con diabetes el resto estaacuteen riesgo de padecerla tambieacuten y por lo tanto todos deberiacutean recibir asesoriacuteaprofesional para hacer ajustes en su alimentacioacuten y empezar a hacer ejercicio demanera regular de acuerdo con sus posibilidades seguacuten edad y estado de saludtratando de mantener un ritmo de vida maacutes activo para lograr un peso adecuadoque les permita evitar el desarrollo de la diabetes en los antildeos siguientes de pasoestariacutean apoyando a la persona con diabetes en el cumplimiento de su plan dealimentacioacuten y de ejercicio que son fundamentales para el buen control de laenfermedad (2223)El apoyo que de esta manera le ofrece la familia entera al paciente diabeacutetico influye de manera importante para que eacutel acepte la enfermedad se esfuerce por controlarla y aprenda de los cambios positivos en el estilo de vida que impone una enfermedad croacutenica como la diabetes (23)La disfuncioacuten familiar constituye un verdadero reto para el Meacutedico de Familia tanto en la precisioacuten diagnoacutestica como en la orientacioacuten psicodinaacutemica eintegradora que exige el tratamiento (24)Es necesario considerar que la funcionalidad familiar no debe ser entendidacomo un elemento ldquoestaacuteticordquo de las familias sino por el contrario debe serevaluada al tomar en cuenta su gran dinamismo

Es un grave error calificar a una familia como funcional o disfuncional como si se tratara de un diagnoacutestico definitivo etiquetaacutendola bajo la idea de que asiacute ha permanecido o permaneceraacute por tiempo indefinido En realidad la familia se enfrenta en forma constante a muacuteltiples factores que producen estreacutes tanto a nivel individual como familiar y hecha mano de los recursos con que cuenta para tratar de seguir cumpliendo con sus funciones fundamentales y disminuir el estreacutes a niveles maacutes tolerables (25) La disfuncioacuten se presenta cuando la familia no es capaz de manejar adecuadamente el estreacutes y favorece un grado todaviacutea mayor del mismo (25)La evaluacioacuten de la funcionalidad familiar y del riesgo de disfuncioacuten propicia la posible participacioacuten de los profesionales de la salud en el apoyo que requieran las familias con mayor riesgo de disfuncioacuten permite establecer una serie de tareas de caraacutecter cliacutenico dirigidas a un manejo meacutedico maacutes integral de los dantildeos a la salud asiacute como la previsioacuten de intervenciones de otros miembros del equipo de salud (25)Existen varias encuestas para investigar el funcionamiento de la familiaEntre ellas las maacutes utilizadas son APGAR FAMILIAR FACES III Environmental Barriers to Adherence Scales entre otrosEl APGAR familiar es un instrumento disentildeado para evaluar el funcionamiento sisteacutemico de la familia y es uacutetil en la identificacioacuten de familias en riesgo El instrumento se ha validado en diferentes comunidades norteamericanas asiaacuteticas e hispanas ofrece una correlacioacuten alta con pruebas especializadas Fue creado en 1978 por el Dr Gabriel Smilkstein de la Universidad de Washington Seattle como una respuesta a la necesidad de evaluar la funcioacuten de la familia con un instrumento que se diligencia por siacute mismo que es entendido faacutecilmente por personas con educacioacuten limitada y que en muy poco tiempo se puede completar Es capaz de proporcionar datos que indiquen la integridad de componentes importantes de la funcioacuten familiar Sus paraacutemetros se delinearon sobre la premisa que los miembros de la familia perciben el funcionamiento familiar y pueden manifestar el grado de satisfaccioacuten en el cumplimiento de los paraacutemetros baacutesicos de la funcioacuten familiar1 Adaptacioacuten2 Participacioacuten3 Ganancia o crecimiento4 Afecto5 RecursosPara el instrumento inicial se propusieron 3 posibles respuestas (2 1 0) encada paraacutemetro al sumar los 5 paraacutemetros el registro oscilaba entre 0 y 10puntos que indican baja o alta satisfaccioacuten con el funcionamiento de la familiaMaacutes adelante se observoacute que la precisioacuten del instrumento se aumentaba cuandocada uno de los 5 aspectos que se evaluacutean en el APGAR familiar se categorizababajo 5 opciones (4 3 2 1 0) Asiacute al sumar los 5 paraacutemetros el puntaje oscila de0 a 20 para indicar baja o alta satisfaccioacuten con el funcionamiento de la familia1Este sistema de puntuacioacuten es el que se utiliza actualmente a nivel de atencioacutenprimaria y de investigacioacuten (26)VALIDACION- En el trabajo original se obtiene un alto grado decorrelacioacuten (080) con el Pless-Satterwhite Family Function Index El anaacutelisis

factorial demuestra que se trata de una escala unidimensional es decir los 5iacutetems miden aspectos del mismo concepto (la disfuncioacuten familiar) (27)

En comparacioacuten con otras escalas similares (CES McMaster FACE IIIPless-Satterwhite) presenta la gran ventaja de su reducido nuacutemero de iacutetems yfacilidad de aplicacioacuten Se encuentra validada en nuestro medio por Bellon y cols(29)El cuestionario Environmental Barriers to Adherence Scales que consta dedos partes una que estima el apoyo otorgado para que el paciente siga lasindicaciones terapeacuteuticas y cuyo resultado se expresa como no tiene apoyofamiliar apoyo familiar muy buenoY otra que determina la importancia de este apoyo seguacuten lo percibe elpaciente desde indiferente hasta muy uacutetil

JUSTIFICACIOacuteN

1048713 La diabetes mellitus se ve como un problema de salud por su incremento secundario a mayor expectativa de vida por el advenimiento de nuevos procedimientos tanto tecnoloacutegicos como de manejo1048713 Existe muacuteltiples estudios (4647) en los que se demuestra que un buen control gluceacutemico del paciente con diabetes mellitus previene o retarda la aparicioacuten de complicaciones tanto micro como macrovasculares ya que se ha observado que la insulina y los hipoglucemiantes orales nos proporcionan un control adecuado de la glucemia hasta en un 701048713 Entre los paiacuteses latinoamericanos Meacutexico ocupa el seacuteptimo lugar en envejecimiento acelerado con 7 de la poblacioacuten de 60 antildeos y maacutesPor este motivo a medida que el numero de adultos mayores aumenta seincrementan los problemas en nuestra estructura social y econoacutemica asiacute lafrecuencia de enfermedades croacutenico degenerativas entre las que mas ocupan lugares preponderantes la diabetes mellitus las enfermedades cardiovasculares la hipertensioacuten arterial y el caacutencer1048713 Existen variables psicosocialies que influyen en el apoyo que se brinda aladulto mayor de ahiacute la fluctuacioacuten o declive que se presenta en suadherencia terapeacuteutica Esto hace necesario que las personas encargadasde su cuidado otorguen las atenciones adecuadas para lograr los objetivosdel tratamiento

OBJETIVOS GENERALBuscar asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el apoyo familiar y el descontrol glucemico de pacientes con diabetes mellitas tipo 2ESPECIFICOS

1 Investigar funcionalidad familiar y apoyo familiar - Mediante la aplicacioacutendel meacutetodo apgar familiar y El cuestionario Environmental Barriers toAdherence Scales a los pacientes diabetes mellitus tipo 2

2 Realizar dos grupos-bull Controlados con resultado de glucemia venosa menor a 140 mgdlbull Descontrolados con cifras de glucemia venosa mayor de 140 mgdl

3 Hacer las comparaciones respectivas

CRITERIOS DE SELECCIOacuteN1 C DE INCLUSIOacuteN

bull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que asisten a consulta de primer nivel de atencioacutenbull pacientes que aceptaron participar en el estudiobull Desde recieacuten diagnosticados hasta 10 antildeos de evolucioacuten manejados con hipoglucemiantes orales2 C DE EXCLUSIOacuteNbull Pacientes con otro tipo de padecimientobull diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 con una evolucioacuten mayor a 10antildeosbull Pacientes con tratamiento a base de insulinabull Pacientes que no aceptaron participar3 C DE ELIMINACIOacuteNbull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que por cualquier motivocausaron baja del Instituto durante el tiempo que duroacute el estudio

VARIABLESVariable independiente

Funcionalidad familiarbull APGAR FamiliarDefinicioacuten conceptual Es un instrumento disentildeado para evaluar elfuncionamiento sisteacutemico de la familia y es uacutetil en la identificacioacuten de familias conriesgo (272829)Definicioacuten operativa Es un indicador de funcionalidad familiarIndicador 0 a 13 puntos familia disfuncional 14 a 20 puntos familia funcionalClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominalbull AYUDA FAMILIAR El cuestionario Environmental Barriers toAdherence ScalesDefinicioacuten Conceptual El cuestionario Environmental Barriers to AdherenceScales que consta de dos partes una que estima el apoyo otorgado para que elpaciente siga las indicaciones terapeacuteuticasDefinicioacuten operativa Es un indicador de apoyo familiarIndicador Bajo 51-119 Medio 120-187 Alto 188-265Variable dependiente glucemia del paciente diabetico tipo 2Definicioacuten conceptual Toda cifra igual o menor a 140 mgdL (23)Definicioacuten operativa Todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 cuyas cifras deglucemia no excedan de 140 mgdLIndicador Glucemia igual o menor de 140 mgdLClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominal

alimentos o la obtenida 2 horas despueacutes de la ingestioacuten de 75 g de glucosa oralen dos pruebas de la tolerancia pueden constituir criterios de diagnoacutestico de laenfermedad La prueba de la tolerancia no es necesaria si en el paciente seobservan evidencias que reafirmen alguno de los otros dos criterios (11)Los anaacutelisis de laboratorio tienen la finalidad de evaluar el estado de controlmetaboacutelico y la presencia de complicaciones En ese sentido debe efectuarse la determinacioacuten de la glucosa plasmaacutetica en ayunas y posprandial de 3 horas losniveles de hemoglobina glicosilada (HbA1) las cifras de liacutepidos en ayunas(colesterol total LDL-colesterol HDL-colesterol y trigliceacuteridos) de la creatininaseacuterica proteinuria glucosuria y cetonuria los niveles de TSH (en pacientes conDMID) realizarse un electrocardiograma (EKG) y otros exaacutemenes que se requieraindicar (1112)El control de la glucemia mejora en muchos pacientes con diabetes tipo 2cuando bajan de peso y perseveran con un programa de ejercicio Sin embargoson raros los pacientes cuya diabetes se controla completamente por medio dedieta y ejercicio sobre todo de manera prolongada Algunos pacientes no soncapaces de superar los patrones antiguos de alimentacioacuten excesiva ni una vidasedentaria En otros la fisiopatologiacutea de su enfermedad progresiva interfiere consus mejores intentos Todos estos pacientes requieren de medicamentos y elhecho de contar con varias clases de faacutermacos como alternativas es una granventaja Los factores que hay que tener en cuenta son el peso corporal el perfilde liacutepidos la respuesta a otros faacutermacos antidiabeacuteticos (si el paciente los toma)otras enfermedades y el control actual de la glucemia (13)Los cambios en los haacutebitos de vida como la modificacioacuten de la dieta elejercicio la peacuterdida de peso y supresioacuten del cigarrillo han mostrado tener unefecto positivo sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular Diversos estudioscliacutenicos indican que los hipoglucemiantes orales especialmente los nuevossecretagogos no insuliacutenicos pueden ser uacutetiles en el retraso o la prevencioacuten de ladiabetes tipo 2 y del siacutendrome dismetaboacutelico cardiovascular (1415)El oacuteptimo control de la glucemia en este grupo de pacientes permite lareduccioacuten de las complicaciones microvasculares y macrovasculares Ademaacutes lautilizacioacuten de agentes sensibilzadores a la insulina permite tratar la resistenciainsuliacutenica sin necesidad de utilizar insulina exoacutegena ni de estimular la produccioacutenendoacutegena de la misma (151617)

En el control del paciente diabeacutetico intervienen variables psicosociales que influyen en las fluctuaciones de la glucemia El paciente percibe su enfermedadcomo un factor que atenta contra la estabilidad de su familia y a menos que elambiente familiar cambie para apoyarlo gradualmente declina su nivel deadherencia terapeacuteutica (8)El intereacutes por el estudio sistemaacutetico y cientiacutefico de la familia se debe en gran medida al enfoque ecoloacutegico del proceso de salud y enfermedad con el cual el individuo deja de ser visto como ente exclusivamente bioloacutegico y cobran intereacuteslos factores psicoloacutegicos y sociales muchos de los cuales se generan en la propiafamilia y afectan de una u otra forma la salud del individuo (8)

Las reacciones de la familia ante la presencia de una enfermedad dependeraacuten de varios factores del tipo de familia la cultura y la educacioacuten de cada miembro del desarrollo familiar y de las ideas sobre la salud frente a enfermedades especiacutefica y su tratamiento lo que influye en el enfermo Las actitudes de los parientes acerca del dolor invalidez regiacutemenes terapeacuteuticos o de una enfermedad como la diabetes pueden establecer la reaccioacuten del paciente a sus siacutentomas o complicaciones (17)Un individuo con diabetes se encuentra todos los diacuteas ante sus propias necesidades dirigieacutendose casi siempre a su familia en busca de ayuda yconsejo para solucionar sus problemas de salud la respuesta que le brindeninfluiraacute positiva o negativamente sobre su conducta terapeacuteutica y por lo tanto enel control de la diabetes (17)En la praacutectica casi todas las familias tienen problemas relacionados conla presencia de esta enfermedad debido a los cambios de comportamientoproducidos como consecuencia de la misma que son en el sentido de unamayor dependencia hacia los demaacutes (17)En la dinaacutemica familiar normal o funcional se mezclan sentimientos comportamientos y expectativas que permiten a cada integrante de la familiadesarrollarse como individuo y le infunden el sentimiento de no estar aislado y decontar con el apoyo de los demaacutes En cambio las familias disfuncionales secaracterizan por una rigidez que no permite revisar alternativas de conducta yentonces las demandas de cambio generan estreacutes descompensacioacuten y siacutentomas(8)La dinaacutemica de interrelacioacuten que se establece entre la familia y el individuodiabeacutetico es uno de los factores determinantes del control metaboacutelico de lapersona con esta enfermedad como reportan Karlsson y Romero Castellanos losque han descrito que los diabeacuteticos con un medio familiar favorable aumentansignificativamente su conocimiento sobre la enfermedad reducen el estreacutes ymejoran la realizacioacuten del tratamiento (1)Apoyo familiar adecuado cuando al menos uno de los familiares posee losconocimientos sobre diabetes y sus consecuencias se preocupa y ayuda a que el diabeacutetico realice dieta ejercicio fiacutesico tratamiento medicamentoso asiacute como elchequeo perioacutedico (1)Las limitaciones que sufre un enfermo diabeacutetico requieren del apoyo de lafamilia para que lo auxilien en la vigilancia de su enfermedad en la toma dedecisiones y en la ejecucioacuten de acciones adecuadas sin esta ayuda el pacientequizaacute no deacute la prioridad necesaria a su propia asistencia (17)La existencia de un patroacuten de nuclearizacioacuten de la familia moderna urbanacondiciona que sus papeles esteacuten organizados de tal modo que limitan lacapacidad de esta para proporcionar el apoyo emocional necesario en estetipo de pacientes Se ha encontrado a los enfermos diabeticos nocontrolados en las fases terminales del ciclo familiar (independencia retiro ymuerte) lo que muestra que el problema es maacutes grave de lo que seconsidera debido a que el nuacutemero de personas que pueden ser emocionaly econoacutemicamente dependientes en la sociedad (ancianos) va en aumentojunto con las tasas crecientes de enfermedades croacutenicas (17)La Salud Familiar puede considerarse como la salud del conjunto de los

miembros de la familia en teacutermino de su funcionamiento efectivo en la dinaacutemicainteraccional en la capacidad de enfrentar los cambios del medio social y delpropio grupo en el cumplimiento de las funciones para el desarrollo de susintegrantes propiciando el crecimiento y desarrollo individual seguacuten las exigenciasde cada etapa de la vida (19)Existen familias que asumen estilos de afrontamiento ajustados antedeterminadas situaciones conflictivas son capaces de utilizar mecanismosestabilizadores que le proporcionan salud y bienestar mientras que otras nopueden enfrentar las crisis por siacute solas a veces pierden el control no tienensuficiente fuerza y manifiestan desajustes desequilibrios que condicionancambios en el proceso Salud-Enfermedad y especiacuteficamente en elFuncionamiento Familiar (19)

Funcionamiento Familiar es considerado como la dinaacutemica relacional interactiva y sisteacutemica que se da entre los miembros de una familia y se evaluacutea a traveacutes de las categoriacuteas de cohesioacuten armoniacutea rol permeabilidad afectividad participacioacuten y adaptabilidad (19) Cuando la familia pierde la capacidad funcional ocurren alteraciones en el proceso Salud-Enfermedad (19)Las caracteriacutesticas familiares semejantes a conflictos familiares son predictores a las dificultades de adherencia Otras caracteriacutesticas semejantes al soporte familiar conexioacuten y organizacioacuten son asociadas con la mejor adherencia y control metaboacutelico (20)Una reaccioacuten a la adaptacioacuten del diagnostico de la diabetes en los miembros de la familia es caracterizado por el compromiso con el reacutegimen y teniendo expectativas realistas Tiacutepicamente los miembros de la familia se convierten en educadores de la enfermedad ofreciendo estiacutemulo mostraacutendole ayuda cuando lo precise pero recordando no juzgar (20)La adaptacioacuten de la familia al diagnostico de la diabetes es extremadamente importante Los miembros de la familia necesitan educacioacuten igual que el paciente para ayudar a hacer posible los cambios de la vida y el soporte necesario Es especialmente importante que todos los miembros de la familia que vivan con el paciente entiendan las demandas del cuidado de la diabetes (20)La reaccioacuten de mala adaptacioacuten de la familia puede expresarse en una o dos manerasbull Los miembros de la familia pueden retirarse y no ser soporte para el paciente saboteando los esfuerzos del paciente obull poniendo obstaacuteculos para el buen manejo de la diabetes Esteacercamiento con frecuencia es caracteriacutestica de miedo de negacioacuten yfalta de educacioacuten (20)La familia cubre un lugar privilegiado acompantildeando estos posibles cambios demandando el desarrollo de la plasticidad (posibilidad para la transformacioacuten con relacioacuten a lo nuevo) y creatividad familiar y personal La aparicioacuten de la diabetes presupone un momento de desorganizacioacuten y crisis en la cotidianeidad hasta el momento desarrollada (21)

Tambieacuten la aparicioacuten de la diabetes puede ser un disparador para que ciertas problemaacuteticas familiares se expresen con mayor claridad y agudeza Lo mismo puede confundir la crisis encontrando como uacutenica causa al reciente diagnoacutestico Cuan vulnerable resulte ser una familia dependeraacute de su estructura y organizacioacuten siendo las mismas construcciones anteriores a la aparicioacuten de ladiabetes (21)Una de las funciones esenciales de la familia la constituye el prestar apoyoa los miembros que la integran En el caso de aparicioacuten de una enfermedadcroacutenica esta funcioacuten adquiere singular importancia tanto desde el punto de vistafiacutesico como emocional y gracias a ella se pueden resolver situaciones conflictivasque influiraacuten a su vez en el correcto control de la enfermedad (22)A lo largo del ciclo vital familiar surgen distintos acontecimientos que actuacutean afectando la homeostasis familiar y que exigen mecanismos de adaptacioacuten para su recuperacioacuten Dichos mecanismos adaptativos dependeraacuten para su eacutexito de la existencia de una correcta funcioacuten familiar (22)El diagnostico de DM2 o la aparicioacuten de sus complicaciones se realiza con maacutes frecuencia en la cuarta etapa del ciclo vital familiar Esta se inicia con la salida del primer hijo del hogar paterno cuando los coacutenyuges tienen alrededor de 50 antildeos y termina aproximadamente a los 65 En esta fase de contraccioacuten la marcha de los hijos condiciona una nueva relacioacuten en la pareja La mujer se encuentra generalmente sin el objetivo esencial de su vida constituido por la crianza de los hijos El marido revisa su trayectoria vital generalmente enfrentaacutendose con el problema de la jubilacioacuten Aparecen otros problemas de salud muy prevalentes a estas edades Como en otras familias en la que uno de sus miembros padece una enfermedad croacutenica es posible que se culpabilice de todos los problemas relacionados a la diabetes achacando a esta la existencia de una disfuncioacuten familiar que dificultaraacute por su parte en un circulo vicioso el correcto control de la enfermedad (2223)Asiacute pues cuando un miembro de familia resulta con diabetes el resto estaacuteen riesgo de padecerla tambieacuten y por lo tanto todos deberiacutean recibir asesoriacuteaprofesional para hacer ajustes en su alimentacioacuten y empezar a hacer ejercicio demanera regular de acuerdo con sus posibilidades seguacuten edad y estado de saludtratando de mantener un ritmo de vida maacutes activo para lograr un peso adecuadoque les permita evitar el desarrollo de la diabetes en los antildeos siguientes de pasoestariacutean apoyando a la persona con diabetes en el cumplimiento de su plan dealimentacioacuten y de ejercicio que son fundamentales para el buen control de laenfermedad (2223)El apoyo que de esta manera le ofrece la familia entera al paciente diabeacutetico influye de manera importante para que eacutel acepte la enfermedad se esfuerce por controlarla y aprenda de los cambios positivos en el estilo de vida que impone una enfermedad croacutenica como la diabetes (23)La disfuncioacuten familiar constituye un verdadero reto para el Meacutedico de Familia tanto en la precisioacuten diagnoacutestica como en la orientacioacuten psicodinaacutemica eintegradora que exige el tratamiento (24)Es necesario considerar que la funcionalidad familiar no debe ser entendidacomo un elemento ldquoestaacuteticordquo de las familias sino por el contrario debe serevaluada al tomar en cuenta su gran dinamismo

Es un grave error calificar a una familia como funcional o disfuncional como si se tratara de un diagnoacutestico definitivo etiquetaacutendola bajo la idea de que asiacute ha permanecido o permaneceraacute por tiempo indefinido En realidad la familia se enfrenta en forma constante a muacuteltiples factores que producen estreacutes tanto a nivel individual como familiar y hecha mano de los recursos con que cuenta para tratar de seguir cumpliendo con sus funciones fundamentales y disminuir el estreacutes a niveles maacutes tolerables (25) La disfuncioacuten se presenta cuando la familia no es capaz de manejar adecuadamente el estreacutes y favorece un grado todaviacutea mayor del mismo (25)La evaluacioacuten de la funcionalidad familiar y del riesgo de disfuncioacuten propicia la posible participacioacuten de los profesionales de la salud en el apoyo que requieran las familias con mayor riesgo de disfuncioacuten permite establecer una serie de tareas de caraacutecter cliacutenico dirigidas a un manejo meacutedico maacutes integral de los dantildeos a la salud asiacute como la previsioacuten de intervenciones de otros miembros del equipo de salud (25)Existen varias encuestas para investigar el funcionamiento de la familiaEntre ellas las maacutes utilizadas son APGAR FAMILIAR FACES III Environmental Barriers to Adherence Scales entre otrosEl APGAR familiar es un instrumento disentildeado para evaluar el funcionamiento sisteacutemico de la familia y es uacutetil en la identificacioacuten de familias en riesgo El instrumento se ha validado en diferentes comunidades norteamericanas asiaacuteticas e hispanas ofrece una correlacioacuten alta con pruebas especializadas Fue creado en 1978 por el Dr Gabriel Smilkstein de la Universidad de Washington Seattle como una respuesta a la necesidad de evaluar la funcioacuten de la familia con un instrumento que se diligencia por siacute mismo que es entendido faacutecilmente por personas con educacioacuten limitada y que en muy poco tiempo se puede completar Es capaz de proporcionar datos que indiquen la integridad de componentes importantes de la funcioacuten familiar Sus paraacutemetros se delinearon sobre la premisa que los miembros de la familia perciben el funcionamiento familiar y pueden manifestar el grado de satisfaccioacuten en el cumplimiento de los paraacutemetros baacutesicos de la funcioacuten familiar1 Adaptacioacuten2 Participacioacuten3 Ganancia o crecimiento4 Afecto5 RecursosPara el instrumento inicial se propusieron 3 posibles respuestas (2 1 0) encada paraacutemetro al sumar los 5 paraacutemetros el registro oscilaba entre 0 y 10puntos que indican baja o alta satisfaccioacuten con el funcionamiento de la familiaMaacutes adelante se observoacute que la precisioacuten del instrumento se aumentaba cuandocada uno de los 5 aspectos que se evaluacutean en el APGAR familiar se categorizababajo 5 opciones (4 3 2 1 0) Asiacute al sumar los 5 paraacutemetros el puntaje oscila de0 a 20 para indicar baja o alta satisfaccioacuten con el funcionamiento de la familia1Este sistema de puntuacioacuten es el que se utiliza actualmente a nivel de atencioacutenprimaria y de investigacioacuten (26)VALIDACION- En el trabajo original se obtiene un alto grado decorrelacioacuten (080) con el Pless-Satterwhite Family Function Index El anaacutelisis

factorial demuestra que se trata de una escala unidimensional es decir los 5iacutetems miden aspectos del mismo concepto (la disfuncioacuten familiar) (27)

En comparacioacuten con otras escalas similares (CES McMaster FACE IIIPless-Satterwhite) presenta la gran ventaja de su reducido nuacutemero de iacutetems yfacilidad de aplicacioacuten Se encuentra validada en nuestro medio por Bellon y cols(29)El cuestionario Environmental Barriers to Adherence Scales que consta dedos partes una que estima el apoyo otorgado para que el paciente siga lasindicaciones terapeacuteuticas y cuyo resultado se expresa como no tiene apoyofamiliar apoyo familiar muy buenoY otra que determina la importancia de este apoyo seguacuten lo percibe elpaciente desde indiferente hasta muy uacutetil

JUSTIFICACIOacuteN

1048713 La diabetes mellitus se ve como un problema de salud por su incremento secundario a mayor expectativa de vida por el advenimiento de nuevos procedimientos tanto tecnoloacutegicos como de manejo1048713 Existe muacuteltiples estudios (4647) en los que se demuestra que un buen control gluceacutemico del paciente con diabetes mellitus previene o retarda la aparicioacuten de complicaciones tanto micro como macrovasculares ya que se ha observado que la insulina y los hipoglucemiantes orales nos proporcionan un control adecuado de la glucemia hasta en un 701048713 Entre los paiacuteses latinoamericanos Meacutexico ocupa el seacuteptimo lugar en envejecimiento acelerado con 7 de la poblacioacuten de 60 antildeos y maacutesPor este motivo a medida que el numero de adultos mayores aumenta seincrementan los problemas en nuestra estructura social y econoacutemica asiacute lafrecuencia de enfermedades croacutenico degenerativas entre las que mas ocupan lugares preponderantes la diabetes mellitus las enfermedades cardiovasculares la hipertensioacuten arterial y el caacutencer1048713 Existen variables psicosocialies que influyen en el apoyo que se brinda aladulto mayor de ahiacute la fluctuacioacuten o declive que se presenta en suadherencia terapeacuteutica Esto hace necesario que las personas encargadasde su cuidado otorguen las atenciones adecuadas para lograr los objetivosdel tratamiento

OBJETIVOS GENERALBuscar asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el apoyo familiar y el descontrol glucemico de pacientes con diabetes mellitas tipo 2ESPECIFICOS

1 Investigar funcionalidad familiar y apoyo familiar - Mediante la aplicacioacutendel meacutetodo apgar familiar y El cuestionario Environmental Barriers toAdherence Scales a los pacientes diabetes mellitus tipo 2

2 Realizar dos grupos-bull Controlados con resultado de glucemia venosa menor a 140 mgdlbull Descontrolados con cifras de glucemia venosa mayor de 140 mgdl

3 Hacer las comparaciones respectivas

CRITERIOS DE SELECCIOacuteN1 C DE INCLUSIOacuteN

bull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que asisten a consulta de primer nivel de atencioacutenbull pacientes que aceptaron participar en el estudiobull Desde recieacuten diagnosticados hasta 10 antildeos de evolucioacuten manejados con hipoglucemiantes orales2 C DE EXCLUSIOacuteNbull Pacientes con otro tipo de padecimientobull diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 con una evolucioacuten mayor a 10antildeosbull Pacientes con tratamiento a base de insulinabull Pacientes que no aceptaron participar3 C DE ELIMINACIOacuteNbull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que por cualquier motivocausaron baja del Instituto durante el tiempo que duroacute el estudio

VARIABLESVariable independiente

Funcionalidad familiarbull APGAR FamiliarDefinicioacuten conceptual Es un instrumento disentildeado para evaluar elfuncionamiento sisteacutemico de la familia y es uacutetil en la identificacioacuten de familias conriesgo (272829)Definicioacuten operativa Es un indicador de funcionalidad familiarIndicador 0 a 13 puntos familia disfuncional 14 a 20 puntos familia funcionalClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominalbull AYUDA FAMILIAR El cuestionario Environmental Barriers toAdherence ScalesDefinicioacuten Conceptual El cuestionario Environmental Barriers to AdherenceScales que consta de dos partes una que estima el apoyo otorgado para que elpaciente siga las indicaciones terapeacuteuticasDefinicioacuten operativa Es un indicador de apoyo familiarIndicador Bajo 51-119 Medio 120-187 Alto 188-265Variable dependiente glucemia del paciente diabetico tipo 2Definicioacuten conceptual Toda cifra igual o menor a 140 mgdL (23)Definicioacuten operativa Todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 cuyas cifras deglucemia no excedan de 140 mgdLIndicador Glucemia igual o menor de 140 mgdLClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominal

Las reacciones de la familia ante la presencia de una enfermedad dependeraacuten de varios factores del tipo de familia la cultura y la educacioacuten de cada miembro del desarrollo familiar y de las ideas sobre la salud frente a enfermedades especiacutefica y su tratamiento lo que influye en el enfermo Las actitudes de los parientes acerca del dolor invalidez regiacutemenes terapeacuteuticos o de una enfermedad como la diabetes pueden establecer la reaccioacuten del paciente a sus siacutentomas o complicaciones (17)Un individuo con diabetes se encuentra todos los diacuteas ante sus propias necesidades dirigieacutendose casi siempre a su familia en busca de ayuda yconsejo para solucionar sus problemas de salud la respuesta que le brindeninfluiraacute positiva o negativamente sobre su conducta terapeacuteutica y por lo tanto enel control de la diabetes (17)En la praacutectica casi todas las familias tienen problemas relacionados conla presencia de esta enfermedad debido a los cambios de comportamientoproducidos como consecuencia de la misma que son en el sentido de unamayor dependencia hacia los demaacutes (17)En la dinaacutemica familiar normal o funcional se mezclan sentimientos comportamientos y expectativas que permiten a cada integrante de la familiadesarrollarse como individuo y le infunden el sentimiento de no estar aislado y decontar con el apoyo de los demaacutes En cambio las familias disfuncionales secaracterizan por una rigidez que no permite revisar alternativas de conducta yentonces las demandas de cambio generan estreacutes descompensacioacuten y siacutentomas(8)La dinaacutemica de interrelacioacuten que se establece entre la familia y el individuodiabeacutetico es uno de los factores determinantes del control metaboacutelico de lapersona con esta enfermedad como reportan Karlsson y Romero Castellanos losque han descrito que los diabeacuteticos con un medio familiar favorable aumentansignificativamente su conocimiento sobre la enfermedad reducen el estreacutes ymejoran la realizacioacuten del tratamiento (1)Apoyo familiar adecuado cuando al menos uno de los familiares posee losconocimientos sobre diabetes y sus consecuencias se preocupa y ayuda a que el diabeacutetico realice dieta ejercicio fiacutesico tratamiento medicamentoso asiacute como elchequeo perioacutedico (1)Las limitaciones que sufre un enfermo diabeacutetico requieren del apoyo de lafamilia para que lo auxilien en la vigilancia de su enfermedad en la toma dedecisiones y en la ejecucioacuten de acciones adecuadas sin esta ayuda el pacientequizaacute no deacute la prioridad necesaria a su propia asistencia (17)La existencia de un patroacuten de nuclearizacioacuten de la familia moderna urbanacondiciona que sus papeles esteacuten organizados de tal modo que limitan lacapacidad de esta para proporcionar el apoyo emocional necesario en estetipo de pacientes Se ha encontrado a los enfermos diabeticos nocontrolados en las fases terminales del ciclo familiar (independencia retiro ymuerte) lo que muestra que el problema es maacutes grave de lo que seconsidera debido a que el nuacutemero de personas que pueden ser emocionaly econoacutemicamente dependientes en la sociedad (ancianos) va en aumentojunto con las tasas crecientes de enfermedades croacutenicas (17)La Salud Familiar puede considerarse como la salud del conjunto de los

miembros de la familia en teacutermino de su funcionamiento efectivo en la dinaacutemicainteraccional en la capacidad de enfrentar los cambios del medio social y delpropio grupo en el cumplimiento de las funciones para el desarrollo de susintegrantes propiciando el crecimiento y desarrollo individual seguacuten las exigenciasde cada etapa de la vida (19)Existen familias que asumen estilos de afrontamiento ajustados antedeterminadas situaciones conflictivas son capaces de utilizar mecanismosestabilizadores que le proporcionan salud y bienestar mientras que otras nopueden enfrentar las crisis por siacute solas a veces pierden el control no tienensuficiente fuerza y manifiestan desajustes desequilibrios que condicionancambios en el proceso Salud-Enfermedad y especiacuteficamente en elFuncionamiento Familiar (19)

Funcionamiento Familiar es considerado como la dinaacutemica relacional interactiva y sisteacutemica que se da entre los miembros de una familia y se evaluacutea a traveacutes de las categoriacuteas de cohesioacuten armoniacutea rol permeabilidad afectividad participacioacuten y adaptabilidad (19) Cuando la familia pierde la capacidad funcional ocurren alteraciones en el proceso Salud-Enfermedad (19)Las caracteriacutesticas familiares semejantes a conflictos familiares son predictores a las dificultades de adherencia Otras caracteriacutesticas semejantes al soporte familiar conexioacuten y organizacioacuten son asociadas con la mejor adherencia y control metaboacutelico (20)Una reaccioacuten a la adaptacioacuten del diagnostico de la diabetes en los miembros de la familia es caracterizado por el compromiso con el reacutegimen y teniendo expectativas realistas Tiacutepicamente los miembros de la familia se convierten en educadores de la enfermedad ofreciendo estiacutemulo mostraacutendole ayuda cuando lo precise pero recordando no juzgar (20)La adaptacioacuten de la familia al diagnostico de la diabetes es extremadamente importante Los miembros de la familia necesitan educacioacuten igual que el paciente para ayudar a hacer posible los cambios de la vida y el soporte necesario Es especialmente importante que todos los miembros de la familia que vivan con el paciente entiendan las demandas del cuidado de la diabetes (20)La reaccioacuten de mala adaptacioacuten de la familia puede expresarse en una o dos manerasbull Los miembros de la familia pueden retirarse y no ser soporte para el paciente saboteando los esfuerzos del paciente obull poniendo obstaacuteculos para el buen manejo de la diabetes Esteacercamiento con frecuencia es caracteriacutestica de miedo de negacioacuten yfalta de educacioacuten (20)La familia cubre un lugar privilegiado acompantildeando estos posibles cambios demandando el desarrollo de la plasticidad (posibilidad para la transformacioacuten con relacioacuten a lo nuevo) y creatividad familiar y personal La aparicioacuten de la diabetes presupone un momento de desorganizacioacuten y crisis en la cotidianeidad hasta el momento desarrollada (21)

Tambieacuten la aparicioacuten de la diabetes puede ser un disparador para que ciertas problemaacuteticas familiares se expresen con mayor claridad y agudeza Lo mismo puede confundir la crisis encontrando como uacutenica causa al reciente diagnoacutestico Cuan vulnerable resulte ser una familia dependeraacute de su estructura y organizacioacuten siendo las mismas construcciones anteriores a la aparicioacuten de ladiabetes (21)Una de las funciones esenciales de la familia la constituye el prestar apoyoa los miembros que la integran En el caso de aparicioacuten de una enfermedadcroacutenica esta funcioacuten adquiere singular importancia tanto desde el punto de vistafiacutesico como emocional y gracias a ella se pueden resolver situaciones conflictivasque influiraacuten a su vez en el correcto control de la enfermedad (22)A lo largo del ciclo vital familiar surgen distintos acontecimientos que actuacutean afectando la homeostasis familiar y que exigen mecanismos de adaptacioacuten para su recuperacioacuten Dichos mecanismos adaptativos dependeraacuten para su eacutexito de la existencia de una correcta funcioacuten familiar (22)El diagnostico de DM2 o la aparicioacuten de sus complicaciones se realiza con maacutes frecuencia en la cuarta etapa del ciclo vital familiar Esta se inicia con la salida del primer hijo del hogar paterno cuando los coacutenyuges tienen alrededor de 50 antildeos y termina aproximadamente a los 65 En esta fase de contraccioacuten la marcha de los hijos condiciona una nueva relacioacuten en la pareja La mujer se encuentra generalmente sin el objetivo esencial de su vida constituido por la crianza de los hijos El marido revisa su trayectoria vital generalmente enfrentaacutendose con el problema de la jubilacioacuten Aparecen otros problemas de salud muy prevalentes a estas edades Como en otras familias en la que uno de sus miembros padece una enfermedad croacutenica es posible que se culpabilice de todos los problemas relacionados a la diabetes achacando a esta la existencia de una disfuncioacuten familiar que dificultaraacute por su parte en un circulo vicioso el correcto control de la enfermedad (2223)Asiacute pues cuando un miembro de familia resulta con diabetes el resto estaacuteen riesgo de padecerla tambieacuten y por lo tanto todos deberiacutean recibir asesoriacuteaprofesional para hacer ajustes en su alimentacioacuten y empezar a hacer ejercicio demanera regular de acuerdo con sus posibilidades seguacuten edad y estado de saludtratando de mantener un ritmo de vida maacutes activo para lograr un peso adecuadoque les permita evitar el desarrollo de la diabetes en los antildeos siguientes de pasoestariacutean apoyando a la persona con diabetes en el cumplimiento de su plan dealimentacioacuten y de ejercicio que son fundamentales para el buen control de laenfermedad (2223)El apoyo que de esta manera le ofrece la familia entera al paciente diabeacutetico influye de manera importante para que eacutel acepte la enfermedad se esfuerce por controlarla y aprenda de los cambios positivos en el estilo de vida que impone una enfermedad croacutenica como la diabetes (23)La disfuncioacuten familiar constituye un verdadero reto para el Meacutedico de Familia tanto en la precisioacuten diagnoacutestica como en la orientacioacuten psicodinaacutemica eintegradora que exige el tratamiento (24)Es necesario considerar que la funcionalidad familiar no debe ser entendidacomo un elemento ldquoestaacuteticordquo de las familias sino por el contrario debe serevaluada al tomar en cuenta su gran dinamismo

Es un grave error calificar a una familia como funcional o disfuncional como si se tratara de un diagnoacutestico definitivo etiquetaacutendola bajo la idea de que asiacute ha permanecido o permaneceraacute por tiempo indefinido En realidad la familia se enfrenta en forma constante a muacuteltiples factores que producen estreacutes tanto a nivel individual como familiar y hecha mano de los recursos con que cuenta para tratar de seguir cumpliendo con sus funciones fundamentales y disminuir el estreacutes a niveles maacutes tolerables (25) La disfuncioacuten se presenta cuando la familia no es capaz de manejar adecuadamente el estreacutes y favorece un grado todaviacutea mayor del mismo (25)La evaluacioacuten de la funcionalidad familiar y del riesgo de disfuncioacuten propicia la posible participacioacuten de los profesionales de la salud en el apoyo que requieran las familias con mayor riesgo de disfuncioacuten permite establecer una serie de tareas de caraacutecter cliacutenico dirigidas a un manejo meacutedico maacutes integral de los dantildeos a la salud asiacute como la previsioacuten de intervenciones de otros miembros del equipo de salud (25)Existen varias encuestas para investigar el funcionamiento de la familiaEntre ellas las maacutes utilizadas son APGAR FAMILIAR FACES III Environmental Barriers to Adherence Scales entre otrosEl APGAR familiar es un instrumento disentildeado para evaluar el funcionamiento sisteacutemico de la familia y es uacutetil en la identificacioacuten de familias en riesgo El instrumento se ha validado en diferentes comunidades norteamericanas asiaacuteticas e hispanas ofrece una correlacioacuten alta con pruebas especializadas Fue creado en 1978 por el Dr Gabriel Smilkstein de la Universidad de Washington Seattle como una respuesta a la necesidad de evaluar la funcioacuten de la familia con un instrumento que se diligencia por siacute mismo que es entendido faacutecilmente por personas con educacioacuten limitada y que en muy poco tiempo se puede completar Es capaz de proporcionar datos que indiquen la integridad de componentes importantes de la funcioacuten familiar Sus paraacutemetros se delinearon sobre la premisa que los miembros de la familia perciben el funcionamiento familiar y pueden manifestar el grado de satisfaccioacuten en el cumplimiento de los paraacutemetros baacutesicos de la funcioacuten familiar1 Adaptacioacuten2 Participacioacuten3 Ganancia o crecimiento4 Afecto5 RecursosPara el instrumento inicial se propusieron 3 posibles respuestas (2 1 0) encada paraacutemetro al sumar los 5 paraacutemetros el registro oscilaba entre 0 y 10puntos que indican baja o alta satisfaccioacuten con el funcionamiento de la familiaMaacutes adelante se observoacute que la precisioacuten del instrumento se aumentaba cuandocada uno de los 5 aspectos que se evaluacutean en el APGAR familiar se categorizababajo 5 opciones (4 3 2 1 0) Asiacute al sumar los 5 paraacutemetros el puntaje oscila de0 a 20 para indicar baja o alta satisfaccioacuten con el funcionamiento de la familia1Este sistema de puntuacioacuten es el que se utiliza actualmente a nivel de atencioacutenprimaria y de investigacioacuten (26)VALIDACION- En el trabajo original se obtiene un alto grado decorrelacioacuten (080) con el Pless-Satterwhite Family Function Index El anaacutelisis

factorial demuestra que se trata de una escala unidimensional es decir los 5iacutetems miden aspectos del mismo concepto (la disfuncioacuten familiar) (27)

En comparacioacuten con otras escalas similares (CES McMaster FACE IIIPless-Satterwhite) presenta la gran ventaja de su reducido nuacutemero de iacutetems yfacilidad de aplicacioacuten Se encuentra validada en nuestro medio por Bellon y cols(29)El cuestionario Environmental Barriers to Adherence Scales que consta dedos partes una que estima el apoyo otorgado para que el paciente siga lasindicaciones terapeacuteuticas y cuyo resultado se expresa como no tiene apoyofamiliar apoyo familiar muy buenoY otra que determina la importancia de este apoyo seguacuten lo percibe elpaciente desde indiferente hasta muy uacutetil

JUSTIFICACIOacuteN

1048713 La diabetes mellitus se ve como un problema de salud por su incremento secundario a mayor expectativa de vida por el advenimiento de nuevos procedimientos tanto tecnoloacutegicos como de manejo1048713 Existe muacuteltiples estudios (4647) en los que se demuestra que un buen control gluceacutemico del paciente con diabetes mellitus previene o retarda la aparicioacuten de complicaciones tanto micro como macrovasculares ya que se ha observado que la insulina y los hipoglucemiantes orales nos proporcionan un control adecuado de la glucemia hasta en un 701048713 Entre los paiacuteses latinoamericanos Meacutexico ocupa el seacuteptimo lugar en envejecimiento acelerado con 7 de la poblacioacuten de 60 antildeos y maacutesPor este motivo a medida que el numero de adultos mayores aumenta seincrementan los problemas en nuestra estructura social y econoacutemica asiacute lafrecuencia de enfermedades croacutenico degenerativas entre las que mas ocupan lugares preponderantes la diabetes mellitus las enfermedades cardiovasculares la hipertensioacuten arterial y el caacutencer1048713 Existen variables psicosocialies que influyen en el apoyo que se brinda aladulto mayor de ahiacute la fluctuacioacuten o declive que se presenta en suadherencia terapeacuteutica Esto hace necesario que las personas encargadasde su cuidado otorguen las atenciones adecuadas para lograr los objetivosdel tratamiento

OBJETIVOS GENERALBuscar asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el apoyo familiar y el descontrol glucemico de pacientes con diabetes mellitas tipo 2ESPECIFICOS

1 Investigar funcionalidad familiar y apoyo familiar - Mediante la aplicacioacutendel meacutetodo apgar familiar y El cuestionario Environmental Barriers toAdherence Scales a los pacientes diabetes mellitus tipo 2

2 Realizar dos grupos-bull Controlados con resultado de glucemia venosa menor a 140 mgdlbull Descontrolados con cifras de glucemia venosa mayor de 140 mgdl

3 Hacer las comparaciones respectivas

CRITERIOS DE SELECCIOacuteN1 C DE INCLUSIOacuteN

bull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que asisten a consulta de primer nivel de atencioacutenbull pacientes que aceptaron participar en el estudiobull Desde recieacuten diagnosticados hasta 10 antildeos de evolucioacuten manejados con hipoglucemiantes orales2 C DE EXCLUSIOacuteNbull Pacientes con otro tipo de padecimientobull diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 con una evolucioacuten mayor a 10antildeosbull Pacientes con tratamiento a base de insulinabull Pacientes que no aceptaron participar3 C DE ELIMINACIOacuteNbull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que por cualquier motivocausaron baja del Instituto durante el tiempo que duroacute el estudio

VARIABLESVariable independiente

Funcionalidad familiarbull APGAR FamiliarDefinicioacuten conceptual Es un instrumento disentildeado para evaluar elfuncionamiento sisteacutemico de la familia y es uacutetil en la identificacioacuten de familias conriesgo (272829)Definicioacuten operativa Es un indicador de funcionalidad familiarIndicador 0 a 13 puntos familia disfuncional 14 a 20 puntos familia funcionalClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominalbull AYUDA FAMILIAR El cuestionario Environmental Barriers toAdherence ScalesDefinicioacuten Conceptual El cuestionario Environmental Barriers to AdherenceScales que consta de dos partes una que estima el apoyo otorgado para que elpaciente siga las indicaciones terapeacuteuticasDefinicioacuten operativa Es un indicador de apoyo familiarIndicador Bajo 51-119 Medio 120-187 Alto 188-265Variable dependiente glucemia del paciente diabetico tipo 2Definicioacuten conceptual Toda cifra igual o menor a 140 mgdL (23)Definicioacuten operativa Todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 cuyas cifras deglucemia no excedan de 140 mgdLIndicador Glucemia igual o menor de 140 mgdLClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominal

miembros de la familia en teacutermino de su funcionamiento efectivo en la dinaacutemicainteraccional en la capacidad de enfrentar los cambios del medio social y delpropio grupo en el cumplimiento de las funciones para el desarrollo de susintegrantes propiciando el crecimiento y desarrollo individual seguacuten las exigenciasde cada etapa de la vida (19)Existen familias que asumen estilos de afrontamiento ajustados antedeterminadas situaciones conflictivas son capaces de utilizar mecanismosestabilizadores que le proporcionan salud y bienestar mientras que otras nopueden enfrentar las crisis por siacute solas a veces pierden el control no tienensuficiente fuerza y manifiestan desajustes desequilibrios que condicionancambios en el proceso Salud-Enfermedad y especiacuteficamente en elFuncionamiento Familiar (19)

Funcionamiento Familiar es considerado como la dinaacutemica relacional interactiva y sisteacutemica que se da entre los miembros de una familia y se evaluacutea a traveacutes de las categoriacuteas de cohesioacuten armoniacutea rol permeabilidad afectividad participacioacuten y adaptabilidad (19) Cuando la familia pierde la capacidad funcional ocurren alteraciones en el proceso Salud-Enfermedad (19)Las caracteriacutesticas familiares semejantes a conflictos familiares son predictores a las dificultades de adherencia Otras caracteriacutesticas semejantes al soporte familiar conexioacuten y organizacioacuten son asociadas con la mejor adherencia y control metaboacutelico (20)Una reaccioacuten a la adaptacioacuten del diagnostico de la diabetes en los miembros de la familia es caracterizado por el compromiso con el reacutegimen y teniendo expectativas realistas Tiacutepicamente los miembros de la familia se convierten en educadores de la enfermedad ofreciendo estiacutemulo mostraacutendole ayuda cuando lo precise pero recordando no juzgar (20)La adaptacioacuten de la familia al diagnostico de la diabetes es extremadamente importante Los miembros de la familia necesitan educacioacuten igual que el paciente para ayudar a hacer posible los cambios de la vida y el soporte necesario Es especialmente importante que todos los miembros de la familia que vivan con el paciente entiendan las demandas del cuidado de la diabetes (20)La reaccioacuten de mala adaptacioacuten de la familia puede expresarse en una o dos manerasbull Los miembros de la familia pueden retirarse y no ser soporte para el paciente saboteando los esfuerzos del paciente obull poniendo obstaacuteculos para el buen manejo de la diabetes Esteacercamiento con frecuencia es caracteriacutestica de miedo de negacioacuten yfalta de educacioacuten (20)La familia cubre un lugar privilegiado acompantildeando estos posibles cambios demandando el desarrollo de la plasticidad (posibilidad para la transformacioacuten con relacioacuten a lo nuevo) y creatividad familiar y personal La aparicioacuten de la diabetes presupone un momento de desorganizacioacuten y crisis en la cotidianeidad hasta el momento desarrollada (21)

Tambieacuten la aparicioacuten de la diabetes puede ser un disparador para que ciertas problemaacuteticas familiares se expresen con mayor claridad y agudeza Lo mismo puede confundir la crisis encontrando como uacutenica causa al reciente diagnoacutestico Cuan vulnerable resulte ser una familia dependeraacute de su estructura y organizacioacuten siendo las mismas construcciones anteriores a la aparicioacuten de ladiabetes (21)Una de las funciones esenciales de la familia la constituye el prestar apoyoa los miembros que la integran En el caso de aparicioacuten de una enfermedadcroacutenica esta funcioacuten adquiere singular importancia tanto desde el punto de vistafiacutesico como emocional y gracias a ella se pueden resolver situaciones conflictivasque influiraacuten a su vez en el correcto control de la enfermedad (22)A lo largo del ciclo vital familiar surgen distintos acontecimientos que actuacutean afectando la homeostasis familiar y que exigen mecanismos de adaptacioacuten para su recuperacioacuten Dichos mecanismos adaptativos dependeraacuten para su eacutexito de la existencia de una correcta funcioacuten familiar (22)El diagnostico de DM2 o la aparicioacuten de sus complicaciones se realiza con maacutes frecuencia en la cuarta etapa del ciclo vital familiar Esta se inicia con la salida del primer hijo del hogar paterno cuando los coacutenyuges tienen alrededor de 50 antildeos y termina aproximadamente a los 65 En esta fase de contraccioacuten la marcha de los hijos condiciona una nueva relacioacuten en la pareja La mujer se encuentra generalmente sin el objetivo esencial de su vida constituido por la crianza de los hijos El marido revisa su trayectoria vital generalmente enfrentaacutendose con el problema de la jubilacioacuten Aparecen otros problemas de salud muy prevalentes a estas edades Como en otras familias en la que uno de sus miembros padece una enfermedad croacutenica es posible que se culpabilice de todos los problemas relacionados a la diabetes achacando a esta la existencia de una disfuncioacuten familiar que dificultaraacute por su parte en un circulo vicioso el correcto control de la enfermedad (2223)Asiacute pues cuando un miembro de familia resulta con diabetes el resto estaacuteen riesgo de padecerla tambieacuten y por lo tanto todos deberiacutean recibir asesoriacuteaprofesional para hacer ajustes en su alimentacioacuten y empezar a hacer ejercicio demanera regular de acuerdo con sus posibilidades seguacuten edad y estado de saludtratando de mantener un ritmo de vida maacutes activo para lograr un peso adecuadoque les permita evitar el desarrollo de la diabetes en los antildeos siguientes de pasoestariacutean apoyando a la persona con diabetes en el cumplimiento de su plan dealimentacioacuten y de ejercicio que son fundamentales para el buen control de laenfermedad (2223)El apoyo que de esta manera le ofrece la familia entera al paciente diabeacutetico influye de manera importante para que eacutel acepte la enfermedad se esfuerce por controlarla y aprenda de los cambios positivos en el estilo de vida que impone una enfermedad croacutenica como la diabetes (23)La disfuncioacuten familiar constituye un verdadero reto para el Meacutedico de Familia tanto en la precisioacuten diagnoacutestica como en la orientacioacuten psicodinaacutemica eintegradora que exige el tratamiento (24)Es necesario considerar que la funcionalidad familiar no debe ser entendidacomo un elemento ldquoestaacuteticordquo de las familias sino por el contrario debe serevaluada al tomar en cuenta su gran dinamismo

Es un grave error calificar a una familia como funcional o disfuncional como si se tratara de un diagnoacutestico definitivo etiquetaacutendola bajo la idea de que asiacute ha permanecido o permaneceraacute por tiempo indefinido En realidad la familia se enfrenta en forma constante a muacuteltiples factores que producen estreacutes tanto a nivel individual como familiar y hecha mano de los recursos con que cuenta para tratar de seguir cumpliendo con sus funciones fundamentales y disminuir el estreacutes a niveles maacutes tolerables (25) La disfuncioacuten se presenta cuando la familia no es capaz de manejar adecuadamente el estreacutes y favorece un grado todaviacutea mayor del mismo (25)La evaluacioacuten de la funcionalidad familiar y del riesgo de disfuncioacuten propicia la posible participacioacuten de los profesionales de la salud en el apoyo que requieran las familias con mayor riesgo de disfuncioacuten permite establecer una serie de tareas de caraacutecter cliacutenico dirigidas a un manejo meacutedico maacutes integral de los dantildeos a la salud asiacute como la previsioacuten de intervenciones de otros miembros del equipo de salud (25)Existen varias encuestas para investigar el funcionamiento de la familiaEntre ellas las maacutes utilizadas son APGAR FAMILIAR FACES III Environmental Barriers to Adherence Scales entre otrosEl APGAR familiar es un instrumento disentildeado para evaluar el funcionamiento sisteacutemico de la familia y es uacutetil en la identificacioacuten de familias en riesgo El instrumento se ha validado en diferentes comunidades norteamericanas asiaacuteticas e hispanas ofrece una correlacioacuten alta con pruebas especializadas Fue creado en 1978 por el Dr Gabriel Smilkstein de la Universidad de Washington Seattle como una respuesta a la necesidad de evaluar la funcioacuten de la familia con un instrumento que se diligencia por siacute mismo que es entendido faacutecilmente por personas con educacioacuten limitada y que en muy poco tiempo se puede completar Es capaz de proporcionar datos que indiquen la integridad de componentes importantes de la funcioacuten familiar Sus paraacutemetros se delinearon sobre la premisa que los miembros de la familia perciben el funcionamiento familiar y pueden manifestar el grado de satisfaccioacuten en el cumplimiento de los paraacutemetros baacutesicos de la funcioacuten familiar1 Adaptacioacuten2 Participacioacuten3 Ganancia o crecimiento4 Afecto5 RecursosPara el instrumento inicial se propusieron 3 posibles respuestas (2 1 0) encada paraacutemetro al sumar los 5 paraacutemetros el registro oscilaba entre 0 y 10puntos que indican baja o alta satisfaccioacuten con el funcionamiento de la familiaMaacutes adelante se observoacute que la precisioacuten del instrumento se aumentaba cuandocada uno de los 5 aspectos que se evaluacutean en el APGAR familiar se categorizababajo 5 opciones (4 3 2 1 0) Asiacute al sumar los 5 paraacutemetros el puntaje oscila de0 a 20 para indicar baja o alta satisfaccioacuten con el funcionamiento de la familia1Este sistema de puntuacioacuten es el que se utiliza actualmente a nivel de atencioacutenprimaria y de investigacioacuten (26)VALIDACION- En el trabajo original se obtiene un alto grado decorrelacioacuten (080) con el Pless-Satterwhite Family Function Index El anaacutelisis

factorial demuestra que se trata de una escala unidimensional es decir los 5iacutetems miden aspectos del mismo concepto (la disfuncioacuten familiar) (27)

En comparacioacuten con otras escalas similares (CES McMaster FACE IIIPless-Satterwhite) presenta la gran ventaja de su reducido nuacutemero de iacutetems yfacilidad de aplicacioacuten Se encuentra validada en nuestro medio por Bellon y cols(29)El cuestionario Environmental Barriers to Adherence Scales que consta dedos partes una que estima el apoyo otorgado para que el paciente siga lasindicaciones terapeacuteuticas y cuyo resultado se expresa como no tiene apoyofamiliar apoyo familiar muy buenoY otra que determina la importancia de este apoyo seguacuten lo percibe elpaciente desde indiferente hasta muy uacutetil

JUSTIFICACIOacuteN

1048713 La diabetes mellitus se ve como un problema de salud por su incremento secundario a mayor expectativa de vida por el advenimiento de nuevos procedimientos tanto tecnoloacutegicos como de manejo1048713 Existe muacuteltiples estudios (4647) en los que se demuestra que un buen control gluceacutemico del paciente con diabetes mellitus previene o retarda la aparicioacuten de complicaciones tanto micro como macrovasculares ya que se ha observado que la insulina y los hipoglucemiantes orales nos proporcionan un control adecuado de la glucemia hasta en un 701048713 Entre los paiacuteses latinoamericanos Meacutexico ocupa el seacuteptimo lugar en envejecimiento acelerado con 7 de la poblacioacuten de 60 antildeos y maacutesPor este motivo a medida que el numero de adultos mayores aumenta seincrementan los problemas en nuestra estructura social y econoacutemica asiacute lafrecuencia de enfermedades croacutenico degenerativas entre las que mas ocupan lugares preponderantes la diabetes mellitus las enfermedades cardiovasculares la hipertensioacuten arterial y el caacutencer1048713 Existen variables psicosocialies que influyen en el apoyo que se brinda aladulto mayor de ahiacute la fluctuacioacuten o declive que se presenta en suadherencia terapeacuteutica Esto hace necesario que las personas encargadasde su cuidado otorguen las atenciones adecuadas para lograr los objetivosdel tratamiento

OBJETIVOS GENERALBuscar asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el apoyo familiar y el descontrol glucemico de pacientes con diabetes mellitas tipo 2ESPECIFICOS

1 Investigar funcionalidad familiar y apoyo familiar - Mediante la aplicacioacutendel meacutetodo apgar familiar y El cuestionario Environmental Barriers toAdherence Scales a los pacientes diabetes mellitus tipo 2

2 Realizar dos grupos-bull Controlados con resultado de glucemia venosa menor a 140 mgdlbull Descontrolados con cifras de glucemia venosa mayor de 140 mgdl

3 Hacer las comparaciones respectivas

CRITERIOS DE SELECCIOacuteN1 C DE INCLUSIOacuteN

bull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que asisten a consulta de primer nivel de atencioacutenbull pacientes que aceptaron participar en el estudiobull Desde recieacuten diagnosticados hasta 10 antildeos de evolucioacuten manejados con hipoglucemiantes orales2 C DE EXCLUSIOacuteNbull Pacientes con otro tipo de padecimientobull diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 con una evolucioacuten mayor a 10antildeosbull Pacientes con tratamiento a base de insulinabull Pacientes que no aceptaron participar3 C DE ELIMINACIOacuteNbull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que por cualquier motivocausaron baja del Instituto durante el tiempo que duroacute el estudio

VARIABLESVariable independiente

Funcionalidad familiarbull APGAR FamiliarDefinicioacuten conceptual Es un instrumento disentildeado para evaluar elfuncionamiento sisteacutemico de la familia y es uacutetil en la identificacioacuten de familias conriesgo (272829)Definicioacuten operativa Es un indicador de funcionalidad familiarIndicador 0 a 13 puntos familia disfuncional 14 a 20 puntos familia funcionalClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominalbull AYUDA FAMILIAR El cuestionario Environmental Barriers toAdherence ScalesDefinicioacuten Conceptual El cuestionario Environmental Barriers to AdherenceScales que consta de dos partes una que estima el apoyo otorgado para que elpaciente siga las indicaciones terapeacuteuticasDefinicioacuten operativa Es un indicador de apoyo familiarIndicador Bajo 51-119 Medio 120-187 Alto 188-265Variable dependiente glucemia del paciente diabetico tipo 2Definicioacuten conceptual Toda cifra igual o menor a 140 mgdL (23)Definicioacuten operativa Todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 cuyas cifras deglucemia no excedan de 140 mgdLIndicador Glucemia igual o menor de 140 mgdLClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominal

Tambieacuten la aparicioacuten de la diabetes puede ser un disparador para que ciertas problemaacuteticas familiares se expresen con mayor claridad y agudeza Lo mismo puede confundir la crisis encontrando como uacutenica causa al reciente diagnoacutestico Cuan vulnerable resulte ser una familia dependeraacute de su estructura y organizacioacuten siendo las mismas construcciones anteriores a la aparicioacuten de ladiabetes (21)Una de las funciones esenciales de la familia la constituye el prestar apoyoa los miembros que la integran En el caso de aparicioacuten de una enfermedadcroacutenica esta funcioacuten adquiere singular importancia tanto desde el punto de vistafiacutesico como emocional y gracias a ella se pueden resolver situaciones conflictivasque influiraacuten a su vez en el correcto control de la enfermedad (22)A lo largo del ciclo vital familiar surgen distintos acontecimientos que actuacutean afectando la homeostasis familiar y que exigen mecanismos de adaptacioacuten para su recuperacioacuten Dichos mecanismos adaptativos dependeraacuten para su eacutexito de la existencia de una correcta funcioacuten familiar (22)El diagnostico de DM2 o la aparicioacuten de sus complicaciones se realiza con maacutes frecuencia en la cuarta etapa del ciclo vital familiar Esta se inicia con la salida del primer hijo del hogar paterno cuando los coacutenyuges tienen alrededor de 50 antildeos y termina aproximadamente a los 65 En esta fase de contraccioacuten la marcha de los hijos condiciona una nueva relacioacuten en la pareja La mujer se encuentra generalmente sin el objetivo esencial de su vida constituido por la crianza de los hijos El marido revisa su trayectoria vital generalmente enfrentaacutendose con el problema de la jubilacioacuten Aparecen otros problemas de salud muy prevalentes a estas edades Como en otras familias en la que uno de sus miembros padece una enfermedad croacutenica es posible que se culpabilice de todos los problemas relacionados a la diabetes achacando a esta la existencia de una disfuncioacuten familiar que dificultaraacute por su parte en un circulo vicioso el correcto control de la enfermedad (2223)Asiacute pues cuando un miembro de familia resulta con diabetes el resto estaacuteen riesgo de padecerla tambieacuten y por lo tanto todos deberiacutean recibir asesoriacuteaprofesional para hacer ajustes en su alimentacioacuten y empezar a hacer ejercicio demanera regular de acuerdo con sus posibilidades seguacuten edad y estado de saludtratando de mantener un ritmo de vida maacutes activo para lograr un peso adecuadoque les permita evitar el desarrollo de la diabetes en los antildeos siguientes de pasoestariacutean apoyando a la persona con diabetes en el cumplimiento de su plan dealimentacioacuten y de ejercicio que son fundamentales para el buen control de laenfermedad (2223)El apoyo que de esta manera le ofrece la familia entera al paciente diabeacutetico influye de manera importante para que eacutel acepte la enfermedad se esfuerce por controlarla y aprenda de los cambios positivos en el estilo de vida que impone una enfermedad croacutenica como la diabetes (23)La disfuncioacuten familiar constituye un verdadero reto para el Meacutedico de Familia tanto en la precisioacuten diagnoacutestica como en la orientacioacuten psicodinaacutemica eintegradora que exige el tratamiento (24)Es necesario considerar que la funcionalidad familiar no debe ser entendidacomo un elemento ldquoestaacuteticordquo de las familias sino por el contrario debe serevaluada al tomar en cuenta su gran dinamismo

Es un grave error calificar a una familia como funcional o disfuncional como si se tratara de un diagnoacutestico definitivo etiquetaacutendola bajo la idea de que asiacute ha permanecido o permaneceraacute por tiempo indefinido En realidad la familia se enfrenta en forma constante a muacuteltiples factores que producen estreacutes tanto a nivel individual como familiar y hecha mano de los recursos con que cuenta para tratar de seguir cumpliendo con sus funciones fundamentales y disminuir el estreacutes a niveles maacutes tolerables (25) La disfuncioacuten se presenta cuando la familia no es capaz de manejar adecuadamente el estreacutes y favorece un grado todaviacutea mayor del mismo (25)La evaluacioacuten de la funcionalidad familiar y del riesgo de disfuncioacuten propicia la posible participacioacuten de los profesionales de la salud en el apoyo que requieran las familias con mayor riesgo de disfuncioacuten permite establecer una serie de tareas de caraacutecter cliacutenico dirigidas a un manejo meacutedico maacutes integral de los dantildeos a la salud asiacute como la previsioacuten de intervenciones de otros miembros del equipo de salud (25)Existen varias encuestas para investigar el funcionamiento de la familiaEntre ellas las maacutes utilizadas son APGAR FAMILIAR FACES III Environmental Barriers to Adherence Scales entre otrosEl APGAR familiar es un instrumento disentildeado para evaluar el funcionamiento sisteacutemico de la familia y es uacutetil en la identificacioacuten de familias en riesgo El instrumento se ha validado en diferentes comunidades norteamericanas asiaacuteticas e hispanas ofrece una correlacioacuten alta con pruebas especializadas Fue creado en 1978 por el Dr Gabriel Smilkstein de la Universidad de Washington Seattle como una respuesta a la necesidad de evaluar la funcioacuten de la familia con un instrumento que se diligencia por siacute mismo que es entendido faacutecilmente por personas con educacioacuten limitada y que en muy poco tiempo se puede completar Es capaz de proporcionar datos que indiquen la integridad de componentes importantes de la funcioacuten familiar Sus paraacutemetros se delinearon sobre la premisa que los miembros de la familia perciben el funcionamiento familiar y pueden manifestar el grado de satisfaccioacuten en el cumplimiento de los paraacutemetros baacutesicos de la funcioacuten familiar1 Adaptacioacuten2 Participacioacuten3 Ganancia o crecimiento4 Afecto5 RecursosPara el instrumento inicial se propusieron 3 posibles respuestas (2 1 0) encada paraacutemetro al sumar los 5 paraacutemetros el registro oscilaba entre 0 y 10puntos que indican baja o alta satisfaccioacuten con el funcionamiento de la familiaMaacutes adelante se observoacute que la precisioacuten del instrumento se aumentaba cuandocada uno de los 5 aspectos que se evaluacutean en el APGAR familiar se categorizababajo 5 opciones (4 3 2 1 0) Asiacute al sumar los 5 paraacutemetros el puntaje oscila de0 a 20 para indicar baja o alta satisfaccioacuten con el funcionamiento de la familia1Este sistema de puntuacioacuten es el que se utiliza actualmente a nivel de atencioacutenprimaria y de investigacioacuten (26)VALIDACION- En el trabajo original se obtiene un alto grado decorrelacioacuten (080) con el Pless-Satterwhite Family Function Index El anaacutelisis

factorial demuestra que se trata de una escala unidimensional es decir los 5iacutetems miden aspectos del mismo concepto (la disfuncioacuten familiar) (27)

En comparacioacuten con otras escalas similares (CES McMaster FACE IIIPless-Satterwhite) presenta la gran ventaja de su reducido nuacutemero de iacutetems yfacilidad de aplicacioacuten Se encuentra validada en nuestro medio por Bellon y cols(29)El cuestionario Environmental Barriers to Adherence Scales que consta dedos partes una que estima el apoyo otorgado para que el paciente siga lasindicaciones terapeacuteuticas y cuyo resultado se expresa como no tiene apoyofamiliar apoyo familiar muy buenoY otra que determina la importancia de este apoyo seguacuten lo percibe elpaciente desde indiferente hasta muy uacutetil

JUSTIFICACIOacuteN

1048713 La diabetes mellitus se ve como un problema de salud por su incremento secundario a mayor expectativa de vida por el advenimiento de nuevos procedimientos tanto tecnoloacutegicos como de manejo1048713 Existe muacuteltiples estudios (4647) en los que se demuestra que un buen control gluceacutemico del paciente con diabetes mellitus previene o retarda la aparicioacuten de complicaciones tanto micro como macrovasculares ya que se ha observado que la insulina y los hipoglucemiantes orales nos proporcionan un control adecuado de la glucemia hasta en un 701048713 Entre los paiacuteses latinoamericanos Meacutexico ocupa el seacuteptimo lugar en envejecimiento acelerado con 7 de la poblacioacuten de 60 antildeos y maacutesPor este motivo a medida que el numero de adultos mayores aumenta seincrementan los problemas en nuestra estructura social y econoacutemica asiacute lafrecuencia de enfermedades croacutenico degenerativas entre las que mas ocupan lugares preponderantes la diabetes mellitus las enfermedades cardiovasculares la hipertensioacuten arterial y el caacutencer1048713 Existen variables psicosocialies que influyen en el apoyo que se brinda aladulto mayor de ahiacute la fluctuacioacuten o declive que se presenta en suadherencia terapeacuteutica Esto hace necesario que las personas encargadasde su cuidado otorguen las atenciones adecuadas para lograr los objetivosdel tratamiento

OBJETIVOS GENERALBuscar asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el apoyo familiar y el descontrol glucemico de pacientes con diabetes mellitas tipo 2ESPECIFICOS

1 Investigar funcionalidad familiar y apoyo familiar - Mediante la aplicacioacutendel meacutetodo apgar familiar y El cuestionario Environmental Barriers toAdherence Scales a los pacientes diabetes mellitus tipo 2

2 Realizar dos grupos-bull Controlados con resultado de glucemia venosa menor a 140 mgdlbull Descontrolados con cifras de glucemia venosa mayor de 140 mgdl

3 Hacer las comparaciones respectivas

CRITERIOS DE SELECCIOacuteN1 C DE INCLUSIOacuteN

bull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que asisten a consulta de primer nivel de atencioacutenbull pacientes que aceptaron participar en el estudiobull Desde recieacuten diagnosticados hasta 10 antildeos de evolucioacuten manejados con hipoglucemiantes orales2 C DE EXCLUSIOacuteNbull Pacientes con otro tipo de padecimientobull diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 con una evolucioacuten mayor a 10antildeosbull Pacientes con tratamiento a base de insulinabull Pacientes que no aceptaron participar3 C DE ELIMINACIOacuteNbull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que por cualquier motivocausaron baja del Instituto durante el tiempo que duroacute el estudio

VARIABLESVariable independiente

Funcionalidad familiarbull APGAR FamiliarDefinicioacuten conceptual Es un instrumento disentildeado para evaluar elfuncionamiento sisteacutemico de la familia y es uacutetil en la identificacioacuten de familias conriesgo (272829)Definicioacuten operativa Es un indicador de funcionalidad familiarIndicador 0 a 13 puntos familia disfuncional 14 a 20 puntos familia funcionalClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominalbull AYUDA FAMILIAR El cuestionario Environmental Barriers toAdherence ScalesDefinicioacuten Conceptual El cuestionario Environmental Barriers to AdherenceScales que consta de dos partes una que estima el apoyo otorgado para que elpaciente siga las indicaciones terapeacuteuticasDefinicioacuten operativa Es un indicador de apoyo familiarIndicador Bajo 51-119 Medio 120-187 Alto 188-265Variable dependiente glucemia del paciente diabetico tipo 2Definicioacuten conceptual Toda cifra igual o menor a 140 mgdL (23)Definicioacuten operativa Todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 cuyas cifras deglucemia no excedan de 140 mgdLIndicador Glucemia igual o menor de 140 mgdLClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominal

Es un grave error calificar a una familia como funcional o disfuncional como si se tratara de un diagnoacutestico definitivo etiquetaacutendola bajo la idea de que asiacute ha permanecido o permaneceraacute por tiempo indefinido En realidad la familia se enfrenta en forma constante a muacuteltiples factores que producen estreacutes tanto a nivel individual como familiar y hecha mano de los recursos con que cuenta para tratar de seguir cumpliendo con sus funciones fundamentales y disminuir el estreacutes a niveles maacutes tolerables (25) La disfuncioacuten se presenta cuando la familia no es capaz de manejar adecuadamente el estreacutes y favorece un grado todaviacutea mayor del mismo (25)La evaluacioacuten de la funcionalidad familiar y del riesgo de disfuncioacuten propicia la posible participacioacuten de los profesionales de la salud en el apoyo que requieran las familias con mayor riesgo de disfuncioacuten permite establecer una serie de tareas de caraacutecter cliacutenico dirigidas a un manejo meacutedico maacutes integral de los dantildeos a la salud asiacute como la previsioacuten de intervenciones de otros miembros del equipo de salud (25)Existen varias encuestas para investigar el funcionamiento de la familiaEntre ellas las maacutes utilizadas son APGAR FAMILIAR FACES III Environmental Barriers to Adherence Scales entre otrosEl APGAR familiar es un instrumento disentildeado para evaluar el funcionamiento sisteacutemico de la familia y es uacutetil en la identificacioacuten de familias en riesgo El instrumento se ha validado en diferentes comunidades norteamericanas asiaacuteticas e hispanas ofrece una correlacioacuten alta con pruebas especializadas Fue creado en 1978 por el Dr Gabriel Smilkstein de la Universidad de Washington Seattle como una respuesta a la necesidad de evaluar la funcioacuten de la familia con un instrumento que se diligencia por siacute mismo que es entendido faacutecilmente por personas con educacioacuten limitada y que en muy poco tiempo se puede completar Es capaz de proporcionar datos que indiquen la integridad de componentes importantes de la funcioacuten familiar Sus paraacutemetros se delinearon sobre la premisa que los miembros de la familia perciben el funcionamiento familiar y pueden manifestar el grado de satisfaccioacuten en el cumplimiento de los paraacutemetros baacutesicos de la funcioacuten familiar1 Adaptacioacuten2 Participacioacuten3 Ganancia o crecimiento4 Afecto5 RecursosPara el instrumento inicial se propusieron 3 posibles respuestas (2 1 0) encada paraacutemetro al sumar los 5 paraacutemetros el registro oscilaba entre 0 y 10puntos que indican baja o alta satisfaccioacuten con el funcionamiento de la familiaMaacutes adelante se observoacute que la precisioacuten del instrumento se aumentaba cuandocada uno de los 5 aspectos que se evaluacutean en el APGAR familiar se categorizababajo 5 opciones (4 3 2 1 0) Asiacute al sumar los 5 paraacutemetros el puntaje oscila de0 a 20 para indicar baja o alta satisfaccioacuten con el funcionamiento de la familia1Este sistema de puntuacioacuten es el que se utiliza actualmente a nivel de atencioacutenprimaria y de investigacioacuten (26)VALIDACION- En el trabajo original se obtiene un alto grado decorrelacioacuten (080) con el Pless-Satterwhite Family Function Index El anaacutelisis

factorial demuestra que se trata de una escala unidimensional es decir los 5iacutetems miden aspectos del mismo concepto (la disfuncioacuten familiar) (27)

En comparacioacuten con otras escalas similares (CES McMaster FACE IIIPless-Satterwhite) presenta la gran ventaja de su reducido nuacutemero de iacutetems yfacilidad de aplicacioacuten Se encuentra validada en nuestro medio por Bellon y cols(29)El cuestionario Environmental Barriers to Adherence Scales que consta dedos partes una que estima el apoyo otorgado para que el paciente siga lasindicaciones terapeacuteuticas y cuyo resultado se expresa como no tiene apoyofamiliar apoyo familiar muy buenoY otra que determina la importancia de este apoyo seguacuten lo percibe elpaciente desde indiferente hasta muy uacutetil

JUSTIFICACIOacuteN

1048713 La diabetes mellitus se ve como un problema de salud por su incremento secundario a mayor expectativa de vida por el advenimiento de nuevos procedimientos tanto tecnoloacutegicos como de manejo1048713 Existe muacuteltiples estudios (4647) en los que se demuestra que un buen control gluceacutemico del paciente con diabetes mellitus previene o retarda la aparicioacuten de complicaciones tanto micro como macrovasculares ya que se ha observado que la insulina y los hipoglucemiantes orales nos proporcionan un control adecuado de la glucemia hasta en un 701048713 Entre los paiacuteses latinoamericanos Meacutexico ocupa el seacuteptimo lugar en envejecimiento acelerado con 7 de la poblacioacuten de 60 antildeos y maacutesPor este motivo a medida que el numero de adultos mayores aumenta seincrementan los problemas en nuestra estructura social y econoacutemica asiacute lafrecuencia de enfermedades croacutenico degenerativas entre las que mas ocupan lugares preponderantes la diabetes mellitus las enfermedades cardiovasculares la hipertensioacuten arterial y el caacutencer1048713 Existen variables psicosocialies que influyen en el apoyo que se brinda aladulto mayor de ahiacute la fluctuacioacuten o declive que se presenta en suadherencia terapeacuteutica Esto hace necesario que las personas encargadasde su cuidado otorguen las atenciones adecuadas para lograr los objetivosdel tratamiento

OBJETIVOS GENERALBuscar asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el apoyo familiar y el descontrol glucemico de pacientes con diabetes mellitas tipo 2ESPECIFICOS

1 Investigar funcionalidad familiar y apoyo familiar - Mediante la aplicacioacutendel meacutetodo apgar familiar y El cuestionario Environmental Barriers toAdherence Scales a los pacientes diabetes mellitus tipo 2

2 Realizar dos grupos-bull Controlados con resultado de glucemia venosa menor a 140 mgdlbull Descontrolados con cifras de glucemia venosa mayor de 140 mgdl

3 Hacer las comparaciones respectivas

CRITERIOS DE SELECCIOacuteN1 C DE INCLUSIOacuteN

bull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que asisten a consulta de primer nivel de atencioacutenbull pacientes que aceptaron participar en el estudiobull Desde recieacuten diagnosticados hasta 10 antildeos de evolucioacuten manejados con hipoglucemiantes orales2 C DE EXCLUSIOacuteNbull Pacientes con otro tipo de padecimientobull diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 con una evolucioacuten mayor a 10antildeosbull Pacientes con tratamiento a base de insulinabull Pacientes que no aceptaron participar3 C DE ELIMINACIOacuteNbull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que por cualquier motivocausaron baja del Instituto durante el tiempo que duroacute el estudio

VARIABLESVariable independiente

Funcionalidad familiarbull APGAR FamiliarDefinicioacuten conceptual Es un instrumento disentildeado para evaluar elfuncionamiento sisteacutemico de la familia y es uacutetil en la identificacioacuten de familias conriesgo (272829)Definicioacuten operativa Es un indicador de funcionalidad familiarIndicador 0 a 13 puntos familia disfuncional 14 a 20 puntos familia funcionalClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominalbull AYUDA FAMILIAR El cuestionario Environmental Barriers toAdherence ScalesDefinicioacuten Conceptual El cuestionario Environmental Barriers to AdherenceScales que consta de dos partes una que estima el apoyo otorgado para que elpaciente siga las indicaciones terapeacuteuticasDefinicioacuten operativa Es un indicador de apoyo familiarIndicador Bajo 51-119 Medio 120-187 Alto 188-265Variable dependiente glucemia del paciente diabetico tipo 2Definicioacuten conceptual Toda cifra igual o menor a 140 mgdL (23)Definicioacuten operativa Todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 cuyas cifras deglucemia no excedan de 140 mgdLIndicador Glucemia igual o menor de 140 mgdLClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominal

factorial demuestra que se trata de una escala unidimensional es decir los 5iacutetems miden aspectos del mismo concepto (la disfuncioacuten familiar) (27)

En comparacioacuten con otras escalas similares (CES McMaster FACE IIIPless-Satterwhite) presenta la gran ventaja de su reducido nuacutemero de iacutetems yfacilidad de aplicacioacuten Se encuentra validada en nuestro medio por Bellon y cols(29)El cuestionario Environmental Barriers to Adherence Scales que consta dedos partes una que estima el apoyo otorgado para que el paciente siga lasindicaciones terapeacuteuticas y cuyo resultado se expresa como no tiene apoyofamiliar apoyo familiar muy buenoY otra que determina la importancia de este apoyo seguacuten lo percibe elpaciente desde indiferente hasta muy uacutetil

JUSTIFICACIOacuteN

1048713 La diabetes mellitus se ve como un problema de salud por su incremento secundario a mayor expectativa de vida por el advenimiento de nuevos procedimientos tanto tecnoloacutegicos como de manejo1048713 Existe muacuteltiples estudios (4647) en los que se demuestra que un buen control gluceacutemico del paciente con diabetes mellitus previene o retarda la aparicioacuten de complicaciones tanto micro como macrovasculares ya que se ha observado que la insulina y los hipoglucemiantes orales nos proporcionan un control adecuado de la glucemia hasta en un 701048713 Entre los paiacuteses latinoamericanos Meacutexico ocupa el seacuteptimo lugar en envejecimiento acelerado con 7 de la poblacioacuten de 60 antildeos y maacutesPor este motivo a medida que el numero de adultos mayores aumenta seincrementan los problemas en nuestra estructura social y econoacutemica asiacute lafrecuencia de enfermedades croacutenico degenerativas entre las que mas ocupan lugares preponderantes la diabetes mellitus las enfermedades cardiovasculares la hipertensioacuten arterial y el caacutencer1048713 Existen variables psicosocialies que influyen en el apoyo que se brinda aladulto mayor de ahiacute la fluctuacioacuten o declive que se presenta en suadherencia terapeacuteutica Esto hace necesario que las personas encargadasde su cuidado otorguen las atenciones adecuadas para lograr los objetivosdel tratamiento

OBJETIVOS GENERALBuscar asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el apoyo familiar y el descontrol glucemico de pacientes con diabetes mellitas tipo 2ESPECIFICOS

1 Investigar funcionalidad familiar y apoyo familiar - Mediante la aplicacioacutendel meacutetodo apgar familiar y El cuestionario Environmental Barriers toAdherence Scales a los pacientes diabetes mellitus tipo 2

2 Realizar dos grupos-bull Controlados con resultado de glucemia venosa menor a 140 mgdlbull Descontrolados con cifras de glucemia venosa mayor de 140 mgdl

3 Hacer las comparaciones respectivas

CRITERIOS DE SELECCIOacuteN1 C DE INCLUSIOacuteN

bull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que asisten a consulta de primer nivel de atencioacutenbull pacientes que aceptaron participar en el estudiobull Desde recieacuten diagnosticados hasta 10 antildeos de evolucioacuten manejados con hipoglucemiantes orales2 C DE EXCLUSIOacuteNbull Pacientes con otro tipo de padecimientobull diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 con una evolucioacuten mayor a 10antildeosbull Pacientes con tratamiento a base de insulinabull Pacientes que no aceptaron participar3 C DE ELIMINACIOacuteNbull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que por cualquier motivocausaron baja del Instituto durante el tiempo que duroacute el estudio

VARIABLESVariable independiente

Funcionalidad familiarbull APGAR FamiliarDefinicioacuten conceptual Es un instrumento disentildeado para evaluar elfuncionamiento sisteacutemico de la familia y es uacutetil en la identificacioacuten de familias conriesgo (272829)Definicioacuten operativa Es un indicador de funcionalidad familiarIndicador 0 a 13 puntos familia disfuncional 14 a 20 puntos familia funcionalClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominalbull AYUDA FAMILIAR El cuestionario Environmental Barriers toAdherence ScalesDefinicioacuten Conceptual El cuestionario Environmental Barriers to AdherenceScales que consta de dos partes una que estima el apoyo otorgado para que elpaciente siga las indicaciones terapeacuteuticasDefinicioacuten operativa Es un indicador de apoyo familiarIndicador Bajo 51-119 Medio 120-187 Alto 188-265Variable dependiente glucemia del paciente diabetico tipo 2Definicioacuten conceptual Toda cifra igual o menor a 140 mgdL (23)Definicioacuten operativa Todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 cuyas cifras deglucemia no excedan de 140 mgdLIndicador Glucemia igual o menor de 140 mgdLClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominal

JUSTIFICACIOacuteN

1048713 La diabetes mellitus se ve como un problema de salud por su incremento secundario a mayor expectativa de vida por el advenimiento de nuevos procedimientos tanto tecnoloacutegicos como de manejo1048713 Existe muacuteltiples estudios (4647) en los que se demuestra que un buen control gluceacutemico del paciente con diabetes mellitus previene o retarda la aparicioacuten de complicaciones tanto micro como macrovasculares ya que se ha observado que la insulina y los hipoglucemiantes orales nos proporcionan un control adecuado de la glucemia hasta en un 701048713 Entre los paiacuteses latinoamericanos Meacutexico ocupa el seacuteptimo lugar en envejecimiento acelerado con 7 de la poblacioacuten de 60 antildeos y maacutesPor este motivo a medida que el numero de adultos mayores aumenta seincrementan los problemas en nuestra estructura social y econoacutemica asiacute lafrecuencia de enfermedades croacutenico degenerativas entre las que mas ocupan lugares preponderantes la diabetes mellitus las enfermedades cardiovasculares la hipertensioacuten arterial y el caacutencer1048713 Existen variables psicosocialies que influyen en el apoyo que se brinda aladulto mayor de ahiacute la fluctuacioacuten o declive que se presenta en suadherencia terapeacuteutica Esto hace necesario que las personas encargadasde su cuidado otorguen las atenciones adecuadas para lograr los objetivosdel tratamiento

OBJETIVOS GENERALBuscar asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el apoyo familiar y el descontrol glucemico de pacientes con diabetes mellitas tipo 2ESPECIFICOS

1 Investigar funcionalidad familiar y apoyo familiar - Mediante la aplicacioacutendel meacutetodo apgar familiar y El cuestionario Environmental Barriers toAdherence Scales a los pacientes diabetes mellitus tipo 2

2 Realizar dos grupos-bull Controlados con resultado de glucemia venosa menor a 140 mgdlbull Descontrolados con cifras de glucemia venosa mayor de 140 mgdl

3 Hacer las comparaciones respectivas

CRITERIOS DE SELECCIOacuteN1 C DE INCLUSIOacuteN

bull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que asisten a consulta de primer nivel de atencioacutenbull pacientes que aceptaron participar en el estudiobull Desde recieacuten diagnosticados hasta 10 antildeos de evolucioacuten manejados con hipoglucemiantes orales2 C DE EXCLUSIOacuteNbull Pacientes con otro tipo de padecimientobull diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 con una evolucioacuten mayor a 10antildeosbull Pacientes con tratamiento a base de insulinabull Pacientes que no aceptaron participar3 C DE ELIMINACIOacuteNbull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que por cualquier motivocausaron baja del Instituto durante el tiempo que duroacute el estudio

VARIABLESVariable independiente

Funcionalidad familiarbull APGAR FamiliarDefinicioacuten conceptual Es un instrumento disentildeado para evaluar elfuncionamiento sisteacutemico de la familia y es uacutetil en la identificacioacuten de familias conriesgo (272829)Definicioacuten operativa Es un indicador de funcionalidad familiarIndicador 0 a 13 puntos familia disfuncional 14 a 20 puntos familia funcionalClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominalbull AYUDA FAMILIAR El cuestionario Environmental Barriers toAdherence ScalesDefinicioacuten Conceptual El cuestionario Environmental Barriers to AdherenceScales que consta de dos partes una que estima el apoyo otorgado para que elpaciente siga las indicaciones terapeacuteuticasDefinicioacuten operativa Es un indicador de apoyo familiarIndicador Bajo 51-119 Medio 120-187 Alto 188-265Variable dependiente glucemia del paciente diabetico tipo 2Definicioacuten conceptual Toda cifra igual o menor a 140 mgdL (23)Definicioacuten operativa Todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 cuyas cifras deglucemia no excedan de 140 mgdLIndicador Glucemia igual o menor de 140 mgdLClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominal

OBJETIVOS GENERALBuscar asociacioacuten estadiacutesticamente significativa entre el apoyo familiar y el descontrol glucemico de pacientes con diabetes mellitas tipo 2ESPECIFICOS

1 Investigar funcionalidad familiar y apoyo familiar - Mediante la aplicacioacutendel meacutetodo apgar familiar y El cuestionario Environmental Barriers toAdherence Scales a los pacientes diabetes mellitus tipo 2

2 Realizar dos grupos-bull Controlados con resultado de glucemia venosa menor a 140 mgdlbull Descontrolados con cifras de glucemia venosa mayor de 140 mgdl

3 Hacer las comparaciones respectivas

CRITERIOS DE SELECCIOacuteN1 C DE INCLUSIOacuteN

bull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que asisten a consulta de primer nivel de atencioacutenbull pacientes que aceptaron participar en el estudiobull Desde recieacuten diagnosticados hasta 10 antildeos de evolucioacuten manejados con hipoglucemiantes orales2 C DE EXCLUSIOacuteNbull Pacientes con otro tipo de padecimientobull diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 con una evolucioacuten mayor a 10antildeosbull Pacientes con tratamiento a base de insulinabull Pacientes que no aceptaron participar3 C DE ELIMINACIOacuteNbull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que por cualquier motivocausaron baja del Instituto durante el tiempo que duroacute el estudio

VARIABLESVariable independiente

Funcionalidad familiarbull APGAR FamiliarDefinicioacuten conceptual Es un instrumento disentildeado para evaluar elfuncionamiento sisteacutemico de la familia y es uacutetil en la identificacioacuten de familias conriesgo (272829)Definicioacuten operativa Es un indicador de funcionalidad familiarIndicador 0 a 13 puntos familia disfuncional 14 a 20 puntos familia funcionalClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominalbull AYUDA FAMILIAR El cuestionario Environmental Barriers toAdherence ScalesDefinicioacuten Conceptual El cuestionario Environmental Barriers to AdherenceScales que consta de dos partes una que estima el apoyo otorgado para que elpaciente siga las indicaciones terapeacuteuticasDefinicioacuten operativa Es un indicador de apoyo familiarIndicador Bajo 51-119 Medio 120-187 Alto 188-265Variable dependiente glucemia del paciente diabetico tipo 2Definicioacuten conceptual Toda cifra igual o menor a 140 mgdL (23)Definicioacuten operativa Todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 cuyas cifras deglucemia no excedan de 140 mgdLIndicador Glucemia igual o menor de 140 mgdLClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominal

bull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que asisten a consulta de primer nivel de atencioacutenbull pacientes que aceptaron participar en el estudiobull Desde recieacuten diagnosticados hasta 10 antildeos de evolucioacuten manejados con hipoglucemiantes orales2 C DE EXCLUSIOacuteNbull Pacientes con otro tipo de padecimientobull diagnostico de diabetes mellitus tipo 2 con una evolucioacuten mayor a 10antildeosbull Pacientes con tratamiento a base de insulinabull Pacientes que no aceptaron participar3 C DE ELIMINACIOacuteNbull Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que por cualquier motivocausaron baja del Instituto durante el tiempo que duroacute el estudio

VARIABLESVariable independiente

Funcionalidad familiarbull APGAR FamiliarDefinicioacuten conceptual Es un instrumento disentildeado para evaluar elfuncionamiento sisteacutemico de la familia y es uacutetil en la identificacioacuten de familias conriesgo (272829)Definicioacuten operativa Es un indicador de funcionalidad familiarIndicador 0 a 13 puntos familia disfuncional 14 a 20 puntos familia funcionalClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominalbull AYUDA FAMILIAR El cuestionario Environmental Barriers toAdherence ScalesDefinicioacuten Conceptual El cuestionario Environmental Barriers to AdherenceScales que consta de dos partes una que estima el apoyo otorgado para que elpaciente siga las indicaciones terapeacuteuticasDefinicioacuten operativa Es un indicador de apoyo familiarIndicador Bajo 51-119 Medio 120-187 Alto 188-265Variable dependiente glucemia del paciente diabetico tipo 2Definicioacuten conceptual Toda cifra igual o menor a 140 mgdL (23)Definicioacuten operativa Todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 cuyas cifras deglucemia no excedan de 140 mgdLIndicador Glucemia igual o menor de 140 mgdLClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominal

Funcionalidad familiarbull APGAR FamiliarDefinicioacuten conceptual Es un instrumento disentildeado para evaluar elfuncionamiento sisteacutemico de la familia y es uacutetil en la identificacioacuten de familias conriesgo (272829)Definicioacuten operativa Es un indicador de funcionalidad familiarIndicador 0 a 13 puntos familia disfuncional 14 a 20 puntos familia funcionalClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominalbull AYUDA FAMILIAR El cuestionario Environmental Barriers toAdherence ScalesDefinicioacuten Conceptual El cuestionario Environmental Barriers to AdherenceScales que consta de dos partes una que estima el apoyo otorgado para que elpaciente siga las indicaciones terapeacuteuticasDefinicioacuten operativa Es un indicador de apoyo familiarIndicador Bajo 51-119 Medio 120-187 Alto 188-265Variable dependiente glucemia del paciente diabetico tipo 2Definicioacuten conceptual Toda cifra igual o menor a 140 mgdL (23)Definicioacuten operativa Todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 cuyas cifras deglucemia no excedan de 140 mgdLIndicador Glucemia igual o menor de 140 mgdLClasificacioacuten de la variable por su naturaleza y escala de medicioacutenCualitativa nominal