Disfonas funcionales Son las disfonas que no presentan alteracin visible en el examen

laringoscpico, y que son generadas a partir del mal uso y/o abuso de la voz.

Tipos de disfonas funcionalesHiperfuncinHipofuncin Voz de bandas Disfonas psicgenas

HiperfuncinLa hiperfuncin se conoce as a la fonacin tensa o en hiperaduccin que tensa de las cuerdas vocales, se define como un grupo de alteraciones de la voz que cursan con una actividad excesiva de los msculos Caractersticas: Tensin en la zona faringolaringea y cervical Laringe elevada Rigidez en la mandbula

alteracin del timbre de la voz conversacional

Laringoscopia indirecta La mucosa de las CV puede presentar tres aspectos: normal, dentada (aspecto irregular), congestiva o edematosa en su cara superior o en sus bordes libres. Puede haber una discreta mucosidad a nivel del tercio anterior de la CV, que es blanca y filamentosa, se le denomina moco patolgico hiperfuncional.

Durante la respiracin pueden observarse tres tipos de comportamientos de las cuerdas vocales: normal, imagen en visillos caseros o imagen en pseudondulos posteriores. Defecto de cierre posterior gltico. Esta hendidura est producida por la contraccin persistente del msculo cricoaritenoideo posterior. La hipertrofia de bandas es un signo de hipertonia.

HipofuncinAl referirse a esta se puede hablar de fonastenia, presbifonia y atrofia de las cuerdas, la aproximacin cordal se efecta en forma laxa, con poco tiempo de contacto cordal, siendo la voz empobrecida, sin proyeccin aireada y velada

Caractersticas Repliegues vocales flcidos No hay oclusin de la glotis

Voz dbil Tono bajo

Laringoscopia. La mucosa de las cuerdas vocales puede ser de aspecto normal o algo congestivo debido a fenmenos irritativos. Tambin pueden aparecer engrosadas y acortadas. En general hay una atona de todas las estructuras de la laringe (epiglotis,

aritenoides). Durante la fonacin: cierre normal, defecto de cierre posterior, y lo ms frecuente es una glotis oval simtrica debido a una atona de las CV.

Hipertrofia compensatoria de las bandas ventriculares. Suele haber acumulacin de moco y de saliva debido a una disminucin de a capacidad de expectoracin.

Voz de bandas Se denomina as a la voz de sustitucin que se realiza con las bandas

ventriculares en lugar de con las Cuerdas Vocales. Lo ms frecuente es que se produzca como una compensacin

funcional cuando hay un cierre gltico insuficiente.

Disfona psicgenaSe presenta en pacientes que somatizan y dirigen su problemtica emocional a su laringe.La voz muestra el estado psquico del individuo, por lo que si ste se encuentra alterado, se reflejar en la voz. Difcil diagnostico.

EPIDEMIOLOGIALe Huche relacin hombre: mujer 2:3, con edad entre 32 y 58 aos.Bustos aumento de la frecuencia en las mujeres por tipo de respiracin costal superior, inadecuado para la funcin respiratoria.

Roy y cols. teora del rasgo personal como una base etiopatognica en las disfonas funcionales.Antecedentes de procesos alrgicos (29,2%). Secrecin de las vas areas superiores, el edema gltico y el fonotraumatismo por el carraspeo repetido. El reflujo gastroesofgico (13,85%).

ETIOPATOGENIALas teoras etiolgicas, se pueden clasificar en tres grupos: Orgnicas (discordancia entre rganos fonatorios, alteraciones

auditivas, endocrinas, neurolgicas) Psicolgicas Multifactoriales, que es la ms aceptada en la actualidad

Conceptos claves: El crculo vicioso del sobreesfuerzo vocal Los factores desencadenantes: laringitis aguda, traumatismo larngeo, procesos alrgicos, factores psicolgicos, tos irritativa, embarazo, ciruga abdominal, reposo vocal prolongado. Los factores favorecedores: obligacin socio-profesional, temperamento nervioso, ansiedad, hbitos txicos, exposicin al polvo, vapores irritantes o aire acondicionado, procesos crnicos otorrinolaringolgicos, exposicin al ruido, hipoacusia, neumona)

CLNICAEs ms habitual el inicio paulatino y progresivo de la sintomatologa. Alteracin de sus posibilidades fonatorias: Alteracin del timbre de la voz conversacional. Aumento del esfuerzo torcico durante la conversacin. Fonastenia y disminucin del rendimiento vocal en general. Disminucin de la amplitud vocal de la voz cantada y en ocasiones una

desorganizacin evidente del comportamiento vocal.

Por otra parte el paciente puede referir sensaciones subjetivas en el rea

vocal como irritacin larngea, fatiga o dolor moderado en fonaciones prolongadas, prurito en faringe y laringe e incluso sensacin de opresin torcica.

EXPLORACIN FSICA

Es esencial la valoracin perceptiva de las sensaciones psicoacsticas (tanto acsticas como gestuales) que nos produce la voz del paciente, aplicando una escala sistematizada de forma prctica.La escala GRBAS, que valora el grado de la disfona, la calidad de voz spera, la calidad de voz area, la fonastenia y la tensin vocal. Por otra parte, es muy importante investigar la presencia de los factores desencadenantes o favorecedores mencionados.

Escala GRABSEvaluacin de la calidad vocal (Hirano,1989 y Dejonckere 1996) Abarca cinco parmetros y cuatro categoras: G (grade): grado global de alteracin vocal, o de disfonia. R (roughness): importancia de la ronquera y aspereza. A (asthenicity): grado de astenia o fatiga vocal. B (breathiness): sensacin de voz area, reflejando su caracter soplado o velado. S (strain): evalua el grado de tensin, constreimiento o dureza. Las categoras para cada parmetro van de 0 a 3, donde 0 representa la normalidad y 3 representa la mayor alteracin. No contempla caractersticas como: cambios en la altura tonal media, bitonalidad, espasmos, temblor vocal y golpes vocales.

Laringes hipotnicasEn la laringoestroboscopia, laringe ms laxa e hipotnica.CV flccidas, movimientos vibratorios amplios y una ondulacin mucosa mayor, defecto del cierre gltico, cierre demasiado dbil y en ocasiones incompleto. No obstante, bajo luz continua las cuerdas vocales suelen tener un aspecto normal.

Laringes hipertnicasReduccin de la amplitud del movimiento vibratorio, la parte media de las cuerdas vocales, disminucin de la ondulacin de la mucosa, ocasionalmente defectos de cierre de la glotis posterior, con aproximacin de las bandas ventriculares durante la fonacin. Si el cierre gltico es excesivamente firme se suele observar en la estroboscopia signos de hiperpresin a nivel de las apfisis vocales. Las cuerdas vocales suelen verse acortadas, engrosadas y con mayor rigidez del cuerpo de la cuerda, con lo que se prolonga la fase cerrada del ciclo.

Voz de bandasVoz particular y sorprendentemente ronca, grave, poco modulable. La duracin de la fonacin es muy corta. Las CV slo son visibles durante la respiracin. Adems, segn seal Rthi, en la fonacin de bandas toma parte todo el

sistema muscular estilofaringeo: msculos estilo y palatofarngeo, msculos ariepiglticos y oblicuos. Glotografia: muestra como la CV estn intactas ya que en la fonacin

contactan, pero su sonido es enmascarado por el de las bandas

Pilares diagnsticos fundamentales :1.-Diagnstico Etiopatognico: se obtiene mediante el interrogatorio al paciente y el examen fsico, los cuales aportan signos y sntomas. Busca averiguar cuales son los factores predisponentes, desencadenantes y causales de la dificultad vocal. 2.-Diagnstico Sindrmico: Se obtiene evaluando la reaccin que posee el organismo contra las dificultades neumofnico-resonadoras. Esta reaccin se evidencia a nivel respiratorio-muscular, es cambiante en relacin a factores tales como el stress.

3.-Diagnstico Acstico: se tienen caractersticas audibles de la voz.

en

cuenta

las

4.-Diagnstico Laringoscpico: estudio de las cuerdas vocales.

TRATAMIENTOLas disfonas funcionales son por excelencia el campo de dominio del logopeda y la situacin tericamente ideal para practicar un tratamiento rehabilitador.Brodnitz considera que esas disfonas representan una desviacin del comportamiento adquirido y por lo tanto sujeto a nuevas reglas de aprendizaje. Las actuaciones teraputicas tienen que ser diversas, desde el tratamiento otorrinolaringolgico hasta la psicoterapia, para que comprenda y colabore activamente en la eliminacin de los factores desencadenantes y an ms de los factores favorecedores.

DISFONAS HIPERCINTICASLa finalidad de la reeducacin consiste en que las bandas ventriculares retrocedan y que las cuerdas vocales recuperan su movilidad, algunos recomiendan reposo vocal durante unos 10 das. Tcnicas de relajacin. Ejercicios respiratorios, para eliminar las contracciones musculares

durante la respiracin. Los ejercicios de impostacin vocal, destinados a favorecer la distensin

de los grupos musculares de la lengua y la flexibilidad de la mandbula.

DISFONAS HIPOCINTICAS Se iniciar el tratamiento con los ejercicios de relajacin muscular,

aplicando, por ejemplo, las tcnicas de Schultz o de Dalcroze. Ejercicios de fuerza para reforzar la musculatura del cuello y laringe.

Los ejercicios respiratorios, conjuntamente con los ejercicios de

relajacin y de fuerza. Movimientos costo-diafragmtico-abdominales en decubito supino. La impostacin vocal

Son importantes la conformidad y la colaboracin del paciente imprescindibles para el xito teraputico.

BIBLIOGRAFA LA VOZ de Carmen Tuln I.Arfelis, editorial Paidotribo ,

2000 EJERCICIOS QUE RESTAURAN LA FUNCIN VOCAL

de patricia G. Faras , editorial Akadia , 2007 MANUAL DE LOGOPEDA de J. Pea Casanova , editorial

Masson