disfagia orofarÍngea en pacientes afectados de esclerosis mÚltiple

RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87 e-mail: [email protected]

ARTÍCULO DISFAGIA OROFARÍNGEA EN PACIENTES AFECTADOS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE

OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS

Dra. Rosa Terré Boliart Dr. F. Orient López

Dr. David Guevara Espinosa Dr. S. Ramón Rona

Unidad de Daño Cerebral. Institut Guttmann. Hospital de Neurorehabilitació. Badalona, Barcelona

Dr. P. Clavé Civit Hospital de Mataró. C.S. Maresme. Mataró, Barcelona, España.

Resumen

El objetivo de este trabajo es evaluar la prevalencia de los síntomas clínicos y videofluoroscópicos (VDF) de disfagia orofaríngea en pacientes con esclerosis múltiple, y describir su manejo terapéutico. Se han estudiado 23 pacientes afectados de esclerosis múltiple, y se han evaluado las características de la enfermedad, la exploración VDF de la deglución y las estrategias terapéuticas. Con la exploración VDF se definen los síntomas VDF, que evalúan la seguridad y la eficacia de la deglución para las fases oral y faríngea. Las estrategias terapéuticas incluyen: cambios en las características de la dieta, cambios posturales y maniobras activas. Los pacientes estudiados presentan una puntuación media en el EDSS de 7,4 (4-9). Se obtiene una alteración en la eficacia y/o la seguridad de la deglución en más del 80% de los pacientes. En el 52% existe una alteración en la seguridad de la deglución. El 40% es aspirador silente. Todos estos pacientes mantienen la alimentación por vía oral sin complicaciones. En el 78% se ha modificado el volumen del bolo y se han efectuado cambios en la consistencia (espesante para los líquidos); en el 43%, además, se han utilizado estrategias posturales, y en el 13% se han introducido maniobras activas (deglución supraglótica) para mejorar la seguridad de la deglución. Se concluye que existe una elevada prevalencia de los síntomas clínicos y VDF de la disfagia orofaríngea en los pacientes con esclerosis múltiple avanzada. La VDF permite diagnosticar el mecanismo fisiopatológico de la aspiración y la existencia de aspiradores silentes, y nos ayuda a introducir intervenciones terapéuticas específicas para cada paciente, y conseguir así una deglución segura y eficaz, con lo que se prolonga la alimentación por vía oral.

Palabras clave: Aspiración, disfagia, esclerosis múltiple, rehabilitación, videofluoroscopia.

Summary

The aim of this study is to evaluate the prevalence of the clinical and videofluoroscopic (VDF) symptoms of oropharyngeal dysphagia in patients with multiple sclerosis, and to describe its therapeutic management.We studied 23 patients suffering from multiple sclerosis to evaluate the characteristics of the disease, the VDF exploration of swallowing and therapeutic strategies. The VDF exploration enables us to define the VDF symptoms that assess the safety and efficiency of swallowing for the oral and pharyngeal phases. The therapeutic strategies include: changes in the characteristics of the diet, changes of posture and active manoeuvres. Results. The patients studied presented a mean EDSS score 7.4 (4-9). There were alterations in swallowing efficiency and/or safety in more than 80% of the patients. In 52% there was some change in the swallowing safety. 40% of them were silent aspirators. All these patients were fed orally without any complications, in 78% the volume of the bolus has been modified and changes have taken place in the consistency (thickening for liquids); in 43%, moreover, postural strategies were employed and active manoeuvres (supraglottic swallow) were introduced in 13% in order to improve swallowing safety. Conclusions. There is a high prevalence of clinical and VDF symptoms of oropharyngeal dysphagia in patients with advanced multiple sclerosis. VDF enables us to diagnose the pathophysiological mechanism of aspiration and the existence of silent aspirators, and helps us to introduce specific therapeutic interventions for each patient, thereby achieving safe and efficient swallowing, while prolonging oral feeding.

Key Words : Aspiration, dysphagia, multiple sclerosis, rehabilitation, videofluoroscopy


Introducción

La disfagia se define como una alteración en la deglución caracterizada por la dificultad en la fase oral o en el transporte del contenido del bolo alimenticio desde la boca al estómago. La observación clínica sugiere que las personas con esclerosis múltiple (EM) en fases avanzadas comúnmente desarrollan problemas de deglución; no obstante, no se conoce su frecuencia real, aunque existen estudios en los que su incidencia oscila entre el 3 y el 44%, y aumenta con la progresión de la enfermedad (Sliwa J., 1999). Los mecanismos potenciales que podrán determinar una alteración en la deglución en los pacientes con EM incluyen una combinación de disrupción de los haces corticobulbares, disfunción cerebelar, afectación del tronco del encéfalo y de los pares craneales, alteración en el control respiratorio y, además, los trastornos cognitivos y afectivos que pueden actuar como factores relevantes. A su vez, el curso evolutivo de la enfermedad será un factor que determinará la presencia o no de este síntoma (Prosiegel M. et al, 2004). La valoración de la deglución se efectúa mediante una exploración clínica inicial que nos permite evaluar la fase oral e, indirectamente, la fase faríngea. Cuando existe sospecha de alteración en la fase faríngea o de la existencia de aspiración se efectuará una exploración videofluroscópica (VDF) (Logemann J., 1998). Esta exploración permite identificar aquellos pacientes con una deglución ineficaz o insegura y, a la vez, determinar las alteraciones anatómicas o fisiológicas de la deglución. La deglución ineficaz conduce a deshidratación o desnutrición, y la inseguridad en la deglución se traduce en un riesgo de aspiración y las consiguientes complicaciones respiratorias. Para el manejo de este síntoma disponemos de una serie de estrategias rehabilitadoras que, globalmente, incluyen cambios en las características de la dieta, técnicas posturales y maniobras voluntarias. El objetivo de este trabajo es evaluar la prevalencia de los síntomas clínicos y VDF de disfagia orofaríngea (DOF) en pacientes con EM.

Métodos

Se trata de un estudio prospectivo descriptivo de 23 pacientes con EM clínicamente definida que siguen controles periódicos en nuestro hospital. Las variables estudiadas se recogen en un protocolo, e incluyen: – Variables demográficas: edad y sexo. – Características de la enfermedad. Tiempo

de evolución, tipo evolutivo y EDSS (Kurtzke J., 1983) en el momento de la exploración.

– Exploración clínica de la deglución. Exploración de los reflejos velofaríngeos (reflejo velopalatino y nauseoso). Administración de sorbos de agua y valoración de la elevación laríngea, la aparición de tos o cambios en la calidad de la voz con la deglución. En aquellos pacientes en los que aparece alguna alteración en la seguridad de la deglución se repite la exploración con las viscosidades néctar y budín (espesando el agua con espesantes farmacológicos), y se evalúan los mismos parámetros.

– Exploración VDF. Se practica con bolos de contraste baritado de 5, 10, 15 y 20 mL, con el paciente en sedestación en proyección lateral. Se recoge una secuencia completa de la deglución en un vídeo de alta resolución. Con esta exploración definimos los síntomas VDF que evalúan la eficacia y la seguridad de la deglución, para la fase oral y faríngea.

– Tratamiento. Se recoge la vía de alimentación y las estrategias rehabilitadoras de la DOF: cambios en las características de la dieta, cambios posturales, maniobras activas.

En la fase oral, los parámetros analizados

que definen la eficacia son: – Tiempo de tránsito oral. Es el período que

comprende desde el inicio del movimiento del bolo dentro de la cavidad oral hasta que la cabeza del bolo pasa el punto en el que la mandíbula cruza la base de la lengua. En los individuos normales oscila entre 1 y 1,25 s.

– Control lingual. Su alteración se traducirá en incapacidad para formar el bolo y propulsarlo hacia la parte posterior de la boca y la faringe.


Figura 1. Exploración videofluoroscópica.

Residuo faríngeo en vallécula y seno piriforme.

Los síntomas VDF que evalúan la seguridad en la fase oral incluyen: – Disfunción del sello palatogloso. Si éste

falla, parte o todo el bolo cae prematuramente dentro de la faringe –antes del disparo del reflejo deglutorio– y puede aspirarse.

– Deglución fraccionada. El paciente deglute el bolo en varias porciones; se considera normal en bolos grandes (15 mL).

En la fase faríngea, los síntomas que

definen la ineficiencia en la deglución son: – Regurgitación nasofaríngea. Podrá

producirse a consecuencia de un sello velofaríngeo inadecuado o a una incapacidad del bolo para atravesar el esfínter esofágico superior (EES), con lo que asciende a la nasofaringe.

– Residuo en la cavidad faríngea después de la deglución. Acúmulo de parte del bolo de los senos piriformes. En estos casos la proyección AP nos permitirá evaluar la existencia de una asimetría en el residuo.

– Anomalías en la apertura del EES. Se observan como defectos de repleción en la pared posterior de la faringe; se denominan ‘barras del cricofaríngeo’.

Los síntomas VDF que evalúan la

seguridad en la fase faríngea incluyen: – Retraso en el disparo de la deglución

faríngea. Cuando la cabeza del bolo pasa el

punto en que la mandíbula cruza la base de la lengua, se inicia la fase faríngea de la deglución, que finaliza cuando la cola del bolo pasa a través del esfínter esofágico superior. Según el sistema de evaluación descrito por Karilas et al (1997), se considera patológico por encima de 0,24 segundos –período comprendido entre la apertura del sello glosopalatino hasta la apertura del esfínter esofágico superior–.

– Penetración/aspiración. Penetración se define como el paso de contenido del bolo al vestíbulo laríngeo por encima de las cuerdas vocales. Cuando el contenido alimenticio atraviesa las cuerdas vocales y entra a la vía aérea, hablamos de aspiración. Se recoge el momento en el que se produce la aspiración (antes del disparo del reflejo deglutorio, durante la contracción faríngea y posdeglutoria) y la aparición o no de tos durante la aspiración.

Figura 2. Exploración videofluoroscópica.

Imagen de aspiración durante la contracción

faríngea.

El análisis estadístico incluye un análisis descriptivo y otro bivariable; se correlacionan los síntomas VDF que evalúan la seguridad de la deglución en la fase faríngea (penetración/aspiración) con el tiempo de respuesta faríngea, mediante la prueba de X2; se considera una relación estadísticamente significativa si p ≤5.


Resultados

Se han estudiado 23 pacientes (seis hombres y 17 mujeres), afectados de EM, con una edad media en el momento del estudio de 45 años (intervalo: 36-49). El tiempo medio de evolución de la enfermedad es de 13,5 años (intervalo: 5-25), con un EDSS de 7,4 (4-9). Con relación al tipo evolutivo, 11 pacientes seguían un curso recurrente remitente, seis presentaban una evolución secundariamente progresiva, y seis, primariamente progresiva. En la exploración clínica de la deglución, en la fase oral el 39% presentaba reducción del grado de movilidad de la lengua y del control del bolo.

En la fase faríngea, en el 57% existía

alteración de los reflejos faríngeos, y en el 17% se detectaban síntomas de penetración o aspiración (cambio en la calidad de la voz en uno y tos en tres). En la exploración VDF, el 61% de los pacientes presentaban alteración en la fase oral, y el 57%, en la faríngea. Al analizar los síntomas VDF para la fase oral, obtuvimos en el 43% alteración en la movilidad lingual y del control oral del bolo, y en el 9% alteración del sello glosopalatal. En la fase faríngea, al analizar la disfunción en la eficacia de la deglución, se obtiene residuo faríngeo en el 34% (Fig. 1) y disfunción en la apertura del EES en el 9%. En relación con la seguridad, el 22% presenta penetración dentro del vestíbulo laríngeo, y otro 22%, aspiración dentro de la vía aérea (Fig. 2). En todos ellos, la aspiración se produce durante la contracción faríngea. El 40% de las aspiraciones es silente.

Al analizar el tiempo de respuesta faríngea, para los pacientes que no aspiran el tiempo medio obtenido es de 0,39 �0,2 s; en los que se produce penetración al vestíbulo laríngeo, de 0,47 �0,1 s, y en los que se produce aspiración, de 0,56 �0,3 s, con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,03) en los pacientes que penetran y/o aspiran con relación a los que no presentan alteración en la seguridad de la deglución.

Al correlacionar la exploración clínica con la VDF (Fig. 3), clínicamente se sospecha alteración en la eficacia de la deglución en el

39% de los pacientes, al igual que en la valoración VDF; mientras que la alteración en la seguridad de la deglución, clínicamente se sospecha en un 17%, y en la exploración VDF detecta en el 44%.

Figura 3. Comparación de los síntomas de eficacia y seguridad en la exploración clínica y videofluoroscópica.

Todos los pacientes siguen alimentación por vía oral, aunque en 20 de ellos se han introducido estrategias rehabilitadoras, consistentes en modificaciones en la consistencia de la dieta en diez, cambios posturales (deglución en flexión cervical) en siete y maniobras activas (deglución supraglótica) en tres.

Discusión

No se conoce la prevalencia de la disfagia en pacientes con EM; según algunos estudios, oscila entre un 3 y un 44%, y aumenta con la progresión de la enfermedad (De Pauw A., 2002), (Prosiegel M, 2004). En nuestro estudio detectamos una prevalencia de los síntomas VDF de DOF en el 74% de los pacientes con EM avanzada.

Durante el curso evolutivo de la enfermedad aparecerán alteraciones en uno o más estadios de la deglución, según la localización anatómica de las lesiones desmielinizantes. Éstas podrán afectar a los pares craneales que participan en el proceso deglutorio (VII, IX, X y XII), con lo que aparecerá algún tipo de DOF o déficit en la deglución. Además, las alteraciones de la deglución pueden aparecer y remitir coincidiendo con los brotes de la enfermedad.


Dado que las exacerbaciones a menudo

remiten durante largos períodos de tiempo, las técnicas de rehabilitación podrán ser muy efectivas en el manejo de los episodios de disfagia (Logemann J., 1998).

Los parámetros clínicos descritos para

predecir anomalías en la deglución son la tos, los cambios en la calidad de la voz y la alteración en el reflejo nauseoso. La tos es la respuesta fisiológica a la aspiración en individuos sanos; su presencia durante la deglución es un signo fiable para predecir la aspiración (Abraham S., 2002), (Leder S. 1997). En los pacientes afectados de disfagia neurógena existe un porcentaje que no la presentan, son los aspiradores silentes, que según la literatura oscilan el 28 y el 94%, y en nuestra serie suponen el 40%. Los cambios en la calidad de la voz también traducen alteración en la seguridad o la eficacia de la deglución.

El reflejo del vómito se había utilizado como indicador de riesgo de aspiración; pero, existen muchos estudios que demuestran que su ausencia no es un predictor clínico útil de aspiración y, al revés, su presencia no protege contra la aspiración (Addington W. 1999), (Bleach N. 1993). En nuestra serie, el 58% presenta alteración de los reflejos

velofaríngeos.

Al correlacionar la exploración clínica y VDF, los resultados son superponibles en la evaluación de la eficacia de la deglución; pero, al analizar la seguridad de la deglución, clínicamente se detecta un bajo porcentaje (17 frente a 44%); esta diferencia se da por el elevado porcentaje de aspiradores silentes (el 40% de nuestra serie), que no podrán detectarse clínicamente.

La videofluoroscopia será la técnica de

elección para el diagnóstico del mecanismo fisiopatológico de la aspiración y para la detección de los aspiradores silentes (Périé S. et al. 1998), (Palmer J. 1993). En el 83% de estos pacientes, el estudio VDF indica la existencia de una alteración en la eficacia o seguridad de la deglución, que no siempre se

ha identificado clínicamente. En más de la mitad (57%) se detecta una alteración en la seguridad de la deglución (penetración/aspiración), con el riesgo subsiguiente de aparición de complicaciones respiratorias.

En este grupo de pacientes, todas las aspiraciones se producen durante la contracción faríngea, y se detecta un incremento del tiempo de respuesta faríngea. En el estudio efectuado por Logemann, en una serie con 75 pacientes afectados de EM, se describen como alteraciones más frecuentes un retraso en el reflejo deglutorio y una reducción en la peristalsis faríngea. La fisiopatología de la DOF en estos pacientes es extremadamente heterogénea; sin embargo, el más común es un patrón propulsivo caracterizado por un retraso en el disparo del reflejo faríngeo y una disminución de la propulsión lingual y faríngea.

En consecuencia, el estudio fisiológico de

la deglución permitirá conocer aquellos pacientes en los que existe una afectación en la misma y así establecer precozmente un programa terapéutico para prevenir complicaciones secundarias y, además, prolongar el tiempo de alimentación por vía oral (Huges J. et al. 1994), (Thomas F. 1999).

La exploración VDF ayuda a introducir intervenciones terapéuticas específicas para cada paciente, conseguir así una deglución segura y eficaz y prolongar la alimentación por vía oral.

Para el tratamiento de este síntoma

disponemos de una serie de estrategias compensadoras que incluyen los cambios de volumen o consistencia en la dieta, las maniobras posturales, el aumento de la percepción sensorial oral y maniobras deglutorias activas. Estas técnicas mejoran de forma inmediata y objetiva diversos parámetros que evalúan la eficacia de la deglución.

En nuestra serie se han introducido

algunas de estas estrategias rehabilitadoras, de modo que hasta la fecha todos ellos pueden seguir alimentación por vía oral. En


relación con las características de la dieta, aumentando la viscosidad del bolo alimenticio y reduciendo su volumen se consigue mejorar la seguridad de la deglución. Los cambios posturales son fáciles de adquirir y permiten modificar las dimensiones de la orofaringe y de la vía que debe seguir el bolo; entre ellos, la flexión anterior del cuello permite proteger la vía respiratoria. Las estrategias de incremento sensorial oral son especialmente útiles en los pacientes con apraxia oral y retardo en el inicio de la fase faríngea, y comprenden la estimulación mecánica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura y sabor). Existen además maniobras activas (que precisarán de la colaboración por parte del paciente) para proteger la vía respiratoria (deglución supraglótica), aumentar la eficacia de la propulsión lingual (deglución forzada) y aumentar la elevación de la laringe y la apertura del esfínter esofágico superior (maniobra de Mendelsohn).

En conclusión, los problemas de deglución

en los pacientes con EM son complejos y pueden aparecer tempranamente en el curso evolutivo de la enfermedad; se comportan como un déficit continuo o intermitente, de modo que las técnicas de rehabilitación podrán ser muy efectivas en el manejo de los episodios de disfagia.

La exploración VDF ayudará a introducir

intervenciones terapéuticas específicas, principalmente basadas en los cambios de volumen y consistencia, y cambios posturales, permitiendo mantener una deglución segura y eficaz en estos pacientes.

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Agradecimientos a:

[REV NEUROL 2004; 39: 707-710] Recibido: 06.05.04.

Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 10.06.040

Artículo Original de : R. TERRÉ-BOLIART, ET AL

disfagia orofarÍngea en pacientes afectados de esclerosis mÚltiple

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