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Diseño de una herramienta para la DESPRESCRIPCIÓN

de medicamentos en pacientes polimedicados

MESA REDONDA Experiencias pioneras para el farmacéutico de hospital en Andalucía

Reunión de la delegación Autonómica de la SEFH de Andalucía. Sevil la

Aitana Rodríguez PérezFIR-IV HU Virgen del RocíoSábado 27 de Junio de 2015 [email protected]

Esquema Generalidades sobre desprescripción ¿Qué es?

¿Cómo se realiza?

Evidencias disponibles: Estrategias

Proyecto DESprescripción

Proyecto DESprescripción

Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía

Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía¿Qué es la DESPRESCRIPCIÓN?

Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía

“Cese del tratamiento de larga duración bajo la supervisión de un profesional médico”Le Couteur et al, 2011

“Proceso de desmontaje de la prescripción por medio de su análisis, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de algunos fármacos y adición de otros”

Gavilán et al, 2012

“Proceso sistemático de revisión del tratamiento para reducir/disminuir progresivamente dosis o retirar medicamentosque no están indicados, o están causando (o tienen potencial para causar) efectos adversos, en el contexto de unosobjetivos terapéuticos individualizados para cada paciente; en función de su nivel de funcionalidad, esperanza de vida,valores y preferencias”

Australian Deprescribing Network, 2015

“Proceso de revisión y replanteamiento del plan terapéutico de larga duración, para finalmente retirar,sustituir o bien modificar la dosis de aquellos fármacos (adecuadamente indicados) que bajo ciertascondiciones clínicas, indicativas de estabilidad de la enfermedad, puedan ser considerados innecesarios o conuna relación beneficio-riesgo desfavorable”

Grupo de investigadores del proyecto Desprescripción, 2015

¿Qué es la DESPRESCRIPCIÓN?

¿Cómo realizar DESPRESCRIPCIÓN? Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía

En sus inicios… Woodward (2003) Proceso de 5 principios

1. Revisar la lista de medicación2. Identificar los medicamentos susceptibles de ser desprescritos3. Diseñar un plan de desprescripción4. Consensuar con el paciente/cuidador dicho plan5. Revisar y apoyar el plan

Posteriormente han ido desarrollando este proceso, afianzando el concepto y su abordaje.

Revee et al, 2014

2015

Evidencia disponible: Guías generales Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía

AntidepresivosBenzodiazepinasAntihipertensivosWarfarinaAINEs

IBPs y antiH2CorticoidesBifosfonatosAntiparkinsonianos

Proporciona nociones sobre cómo deben ser retirados

IBPs y antiH2Antihipertensivos y antianginososAntidepresivosBZD y fármacos ZAntipsicóticos para agitaciónAntiparkinsonianosPregabalina y gabapentinaOpioides

Que requieren retirada gradual:

Que no requieren retirada gradual: AINEs, bifosfonatos, calcio y vit.D, SYDASOA, para demencia, anticolinérgicos, estatinas, acenocumarol

TIPO “PODA”: Se individualiza la desprescripción en función del paciente, atendiendo a sus prioridades, realidad social…

Herramientas: Algoritmos (Ej:GP-GP, CEASE)

TIPO “TALA SELECTIVA”: Se selecciona un medicamento en una indicación clínica concreta y se identifican los pacientes que lo tienen para desprescribir.

Herramientas: Tablas (Ej: EC STOPAT, OncPal)

Evidencia disponible Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía

Herramientas “tipo poda”: algoritmo GP-GP Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía

Concepto más clásico de desprescripción, más parecido a adecuación

2007

Herramientas “tipo poda”: algoritmo CEASE Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía

Resumen del proceso de desprescripciónAporta un algoritmo de decisión sobre qué priorizar

2015

Herramientas tipo “tala selectiva”: STOPAT Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía

Grupo de

medicamento

Indicación Indicación para reducir

dosis o retirar

Criterio de beneficio Criterio de retirada del ensayo

ANTIHIPER

TENSIVOS

Hipertensión solo PA<150/100mmHg más efectos

adversos claramente atribuibles

al medicamento

Alivio sintomático, no

aumento en PA, calidad de

vida mejorada

PA>150/100 mmHg

Algunos tipos utilizados para

protección renal en diabetes y

otras condiciones: IC o en alto

riesgo CV

Mareos posturales, Hipotensión

postural o caídas

Alivio sintomático,

normotensión, calidad de

vida mejorada

Empeoramiento de la

f(x)renal,síntomas de ICC, evento

vascular

ANTI

ANGINOSOS

Angina clásica o enfermedad

isquémica documentada

(mediante angiografía, estudio

de perfusión miocárdica…)

Tratamiento con>1 agente para

esta indicación y tasa de

ataques<1/sem. Sin historial de

infarto de miocardio

Alivio sintomático, calidad

de vida mejorada, no

aumento en la tasa de

ataques anginosos

Aumento en tasa de ataques anginosos

o desarrollo de angina inestable

DIURETICOS Cualquier indicación excepto

ICC o Hipertensión (p.e. Edema

periférico sin ICC)

Estabilidad clínica Alivio sintomático, mejora

en la calidad de vida

Emporamiento de síntomas y signos de

IC

AINEs Dolor con o sin un componente

inflamatorio

3 meses de estabilidad

sintomática. Efectos adversos

Alivio sintomático, mejora


Deterioro en la escala del dolor

(-) COX-2 Como los AINEs 3 meses de estabilidad

sintomática. Ausencia de

aumento de riesgo de sangrado

GI u otro efecto adverso

Alivio sintomático, mejora


Deterioro en la escala del dolor

Plantean de formasistemática una situaciónclínica de desprescripción,junto con información paravalorar el éxito/fracaso dela retirada.

2013

Herramientas tipo “tala selectiva”: OncPal Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía

Desprescripción en pacientesoncológicos con esperanza devida <6 meses

Clasifica según grupofarmacoterapéutico

2015

DISEÑAR y VALIDAR

Herramienta de fácil implementación en la atención sanitaria de los pacientes con multimorbilidad

IDENTIFICAR OPORTUNIDADES DE DESPRESCRIPCIÓN EN FUNCIÓN DEL PRONÓSTICO

Que permitaSISTEMÁTICA

Proyecto DESprescripción: OBJETIVO Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía

Identificación de escenarios

Evaluación por expertos

Diseño de la herramienta

Validación

FASE 1

FASE 2

FASE 3

FASE 4

Proyecto DESprescripción: FASES Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía

Binomio medicamento-situación clínica concretasusceptible de desprescripción

I) Revisión sistemática de la literatura

Trabajos de campo y ensayos con retirada/desprescripción de medicamentos

II)Lluvia de ideas electrónica

FASE 1: IDENTIFICACIÓN DE ESCENARIOS Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía

REVISIÓN BIBLIOGÁFICA

Tipo de estudio

• Búsqueda bibliográfica en MEDLINE

• Pregunta PICO y estrategia

• Criterios de inclusión y exclusión

Variables independ

• Diseño del estudio

• Nº y tipo de pacientes

• Tiempo de seguimiento máximo

• Resultados en salud

• Condiciones de reintroducción

Variables depend

• Porcentaje de desprescripción

• Porcentaje de fracaso

• Nº medicamentos retirados/paciente

Análisis• Dos grandes grupos de estudio

• Estadística descriptiva

P: Pluripatológicos, crónicos, >65 años

I: Desprescripción, retirada de medicamentos

C: Ninguna comparación con nuevas tecnologías

O: % retirada, % reintroducción

Criterios inclusión Criterios exclusión

-EC, Casos/control, cohortes-Con todas las variables referenciadas-Inglés/Español

-Objetivo ppal adecuación-Sobre población distinta-Abordaje terapéutico paliativo


REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA1 (aged or older or elder*).mp.2 deprescribing.mp.3 1 and 24 (aged or older or elder*).yi,ab.5 ((drug? Or medication? Or medicine? Or treatment? Or prescribing or polypharmacy?) adj3 (stop* or discontinu* or withdrw* or appropiate or inappropiate or optimi* or improving)). ti.6 4 and 57 limit 6 to “reviews (best balance of sensitivity and specificity)8 3 or 7

72 Artículos

CRITERIOS

INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN

+

BÚSQUEDA MANUAL

REFERENCIAS

20 ESTUDIOS DE

DESPRESCRIPCIÓN

15 sobre ungrupo concretodemedicamentos

5 sobre la listacompleta detratamiento

12 diseño EC

3 diseño

observacional

2 diseño EC

3 diseño

observacional


CONCLUSIONES REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA (2013)1. Aunque existe bastante bibliografía sobre trabajos de campo de desprescripción, no existe un concepto unitariosobre qué consiste y cómo debe abordarse.

2. Los pacientes sobre los que se han realizado experiencias de desprescripción son, en su mayoría, mayores de 65 años o

en tratamiento prolongado con algún tipo de medicamento a estudiar. No se han encontrado evidencias deestudios de desprescripción aplicados a pacientes con multimorbilidad/crónicos frágiles/pluripatológicos.

3. Existe una alta variedad de medicamentos sobre los que se realiza desprescripción, siendo las benzodiacepinas elgrupo más ensayado, seguido de antihipertensivos y diuréticos.

4. Las intervenciones que parecen más efectivas son aquellas que involucran al paciente en el proceso de ladesprescripción, teniendo en cuenta todos los medicamentos que toma, y mediante el uso de algoritmos de decisión.

5. Los resultados en salud se evalúan en la mayoría de los trabajos, aunque medidos con parámetros muy distintos.

6. Los resultados en salud obtenidos son muy variables, en general sin datos sobre significación estadística con respecto algrupo control


41 Especialistas en Farmacia HospitalariaGrupo CRONOS, con actividad profesional orientada hacia atención de pacientes crónicos

19 Especialistas en Medicina InternaGrupo PPyEA

Evidencias bibliográficasExperiencia profesional

GENERACIÓN DE 88 BINOMIOS MEDICAMENTO-INDICACIÓN CLÍNICA

LLUVIA DE IDEAS ELECTRONICA

MAYO 2014

DOS rondas

Variables:

Indicación para la que se prescribió,

Variable clínica en el seguimiento,

Tiempo de seguimiento,

Relevancia del pronóstico (sí/no), y

Evidencia científica (opcional)


Metodología de uso apropiado DELPHI MODIFICADO

Selección de un PANEL DE EXPERTOS Evaluación de escenarios

Asociados a pronóstico según INDICE PROFUND

LISTADO DEFINITIVO DE ESCENARIOS

Dos vueltasNinguna presencial

FASE 2: EVALUACIÓN POR EXPERTOS Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía

Cada escenario se compone de cuatro características prefijadas:

- Fármaco-indicación para la que está prescrito

- Condición de desprescripción: situación clínica concreta que ofrece una

oportunidad para realizar la desprescripción del fármaco

- Variables de salud que se monitorizarían para valorar el impacto de la

desprescripción sobre la salud del paciente

- Seguimiento: tiempo mínimo que habría que estar monitorizando las

variables de salud del paciente

Además, cada bloque de estas cuatro características se puntuará en función delpronóstico de vida del paciente Índice PROFUND


7 capítulosCapítulo I. Tracto alimentario y metabolismoCapítulo II. Sangre y órganos hematopoyéticosCapítulo III. Sistema cardiovascularCapítulo IV. Sistema genitourinario/Preparados hormonales sistémicosCapítulo V. Sistema musculoesquéticoCapítulo VI. Sistema nerviosoCapítulo VII. Sistema respiratorio

- Solidez de la evidencia que lo apoya

- Utilidad en el paciente pluripatológico

- Aplicabilidad en la práctica clínica100 ESCENARIOS Divididos en

Organizados en


Farmacéuticos de atención primaria: Esther Amado GuiradoFarmacéuticos de hospital: Ramón Morillo Verdugo, José Manuel Ventura y Sandra Albiñana PérezMédicos internistas: Lourdes Moreno Gaviño, Antonio Fernández Moyano y Jesús Díez ManglanoMédicos de atención primaria: Beatriz Pascual de la Pisa, Ana María Carlos Gil y Enrique Gavilán Moral

- No diferencias en función del pronóstico: ¿Entendido el concepto?- Item de mayor adecuación y acuerdo: APLICABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

De fácil manejoAplicable de forma sistemática

FASE 3: DISEÑO DE LA HERRAMIENTA Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía

CRITERIOS LESS-CHRON

Lista de escenarios basados en la evidencia para la desprescripción en pacientes crónicos

Dudosos para investigadores

Noindicació

n

Situaciones agudasPROCESAMIENTO DE ESCENARIOS

ADECUADOS Y FILTRO

Reunión presencial de los investigadores

… Y DESARROLLO:

- Manual de utilización- Formato online- Plan de comunicación- Versión en inglés

27 escenarios

- Tracto alimentario y metabolismo (4):ADOs, acarbosa, metformina y suplementos de Vit.D y calcio- Sangre y órganos hematopoyéticos (4): ACOs en dos situaciones distintas, AAS y la combinación AAS y clopidogrel- Sistema cardiovascular (4): antihipertensivos, estatinas en prevención primaria y secundaria y nimodipino- Sistema genitourinario (4): anticolinérgicos en dos situaciones, bloqueantes alfa adrenérgicos y alopurinol-Sistema musculoesquelético (2): bifosfonatos en prevención primaria y secundaria-Sistema nervioso (8): haloperidol/risperidona/quetiapina, benzodiazepinas, fármacos Z, otros antidepresivos(2), anticolinesterásicos(2) y citicolina- Sistema respiratorio (1): mucolíticos y expectorantes

FASE 3: DISEÑO DE LA HERRAMIENTA Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía

I) EFECTIVIDAD Estudio de intervención

ÁMBITO: Hospitalario

SUJETOS: Pacientes Pluripatológicos

VARIABLES: Estado mental,calidad de vida, frecuentación hospitalariaTasa de éxito de la desprescripciónComplejidad del tratamiento y costes asociados

Intervención: Aplicación de la herramienta desarrolladaControl: Práctica habitual

II) FIABILIDAD interobservador Entre especialista MEDICINA INTERNA y

especialista en FARMACIA HOSPITALARIA

FASE 4: VALIDACIÓN DE LA HERRAMIENTA Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía

MEJORA ASISTENCIAL PACIENTES CRÓNICOS POLIMEDICADOS

- Reducción morbimortalidad asociada a la polimedicación

- Simplicación de la farmacoterapia

Mejora de adherencia

Disminución de costes

FINANCIACIÓN- Financiado por la Fundación Española de Farmacia Hospitalaria

- Beca para trabajos de investigación SEMI

APLICABILIDAD DE LA HERRAMIENTA Reunión Delegación autonómica SEFH Andalucía

FINMUCHAS GRACIAS

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