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SOLICITUD DE SERVICIO Código: F02-AC-PR-01

DISEÑO DE MEZCLAS Versión: 03

Fecha: 22-08-2014

Fecha de entrega: 18 Días Hábiles a partir de la fecha

S Se solicita realizar………… Ensayo(s) de DISEÑO DE MEZCLA DE CONCRETO

Observaciones: FIRMA

Repres. Del solicitante:

Ing. Responsable: Técnico:

Expediente N°: Factura:

SOLICITANTE (EMPRESA)

RUC (Cancela el Ensayo)

REPRESENTANTE DEL SOLICITANTE

Nombre:

DNI: Teléf.: Firma: Fecha:

1) MATERIALES A EMPLEAR

CEMENTO Tipo: Marca:

AGREGADO GRUESO Tipo: Cantera:

AGREGADO FINO Tipo: Cantera:

HORMIGON* Procedencia:

ADITIVO

Tipo: Marca: %:

Tipo: Marca: %:

* Solo hasta Resistencia de 100 Kg/cm2

2) CALIDAD DEL CONCRETO ESPECIFICADO

RESIST. COMPRESIÓN (fc):

ASENTAMIENTO (SLUMP):

USO DEL CONCRETO:

3) CONDICIONES CLIMÁTICAS

TEMPERATURA AMBIENTAL DE LA OBRA: < -5 °C……. -5 a 0°C……. 0 a 5°C…… > 5°C…….

EXPOSICIÓN A SALES Y SULFATOS: Si........... No………..

EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD: Húmedo........... Sumergido........... Seco...........

TEMA DE TESIS

UBICACIÓN DE LA TESIS