discapacidad · 2020. 7. 15. · instructivo de solicitud de prestaciones por discapacidad aÑo...
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DISCAPACIDAD
Sr./Sra. Afiliado/a: ………………………………………………….…
Fecha……/……/………
Dejo constancia que he recibido y aceptado los términos y condiciones del
INSTRUCTIVO DE SOLICITUD DE PRESTACIONES POR DISCAPACIDAD, AÑO 2019,
en el cual me informan:
Recomendaciones generales.
Documentación que debo presentar para solicitar prestaciones.
Documentación requerida a los prestadores que brindarán las prestaciones que solicito.
------------------------------ -------------------------------- -------------------
Firma Parentesco
Aclaración
INSTRUCTIVO DE SOLICITUD DE PRESTACIONES POR DISCAPACIDAD AÑO 2019 (Entregar al afiliado)
Recomendaciones generales
Lea atentamente el instructivo, ante cualquier duda podrá comunicarse con la Delegación
correspondiente.
Será indispensable la presentación de la documentación que se detalla a continuación para la cobertura
que requiera, previo al inicio de las prestaciones. (Ej. Si las prestaciones inician en el mes de Febrero,
deberá presentar la carpeta durante el mes de noviembre/18, diciembre/18 o enero/19 con el fin de evitar
demoras en su correspondiente autorización)
Para comenzar a recibir prestaciones el afiliado deberá recibir de la OSDoP una “autorización
aprobatoria” consignando prestadores, montos y periodos de cobertura; sólo a partir de ella podrán
comenzar a tomarse las prestaciones.
Tal autorización es anual, por año calendario.
Los montos y prestaciones que se aprobarán son los estipulados en las Resoluciones vigentes.
IMPORTANTE
Para solicitar los servicios que cubre la Obra Social se deberá presentar toda la documentación
solicitada “EN FORMA CONJUNTA”.
No se recibirán entregas parciales o que no cumplan con los requisitos establecidos.
La documentación que presente enmiendas, tachaduras o cambio de tinta, debe estar salvada
con firma y sello del profesional.
La prescripción del tratamiento NO puede ser realizada por un médico de la Institución en la que se
efectuarán las prestaciones.
El médico tratante debe contar con la especialidad acorde a la edad y patología del beneficiario.
La fecha de emisión de la prescripción médica NO podrá ser posterior a la fecha de inicio del periodo
solicitado en la misma.
Debe existir total coincidencia entre lo que el médico tratante solicita y lo que el prestador propone.
En el caso de solicitar prestaciones en el mes de enero, el médico debe justificar la imposibilidad del
afiliado de gozar de un receso en sus tratamientos.
El Departamento de Discapacidad no contempla sesiones consecutivas de Psicoterapia.
Cabe aclarar que la OSDoP NO podrá dar cobertura cuando el profesional o la Institución
NO se encuentren inscriptos en el Registro Nacional de Prestadores (R.N.P.) de la
Superintendencia de Servicios de Salud y/o Servicio Nacional de Rehabilitación (SNR), salvo
aquellas profesiones que se encuentran exentas de dicha inscripción.
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA AL AFILIADO:
Debe presentar en forma completa y conjunta ANTES de comenzar a recibir las prestaciones.
1. Certificado Único de Discapacidad vigente – COPIA. (Es indispensable para gestionar la
cobertura. En caso de que venciera en el transcurso del año, se deberá enviar constancia de turno
y luego la renovación correspondiente).
2. Nota de conformidad para el año 2019 – ORIGINAL. ( Firmada y fechada, por el titular o
adulto responsable de la Obra Social. La nota modelo se le brindará en la delegación y refiere a
conformidad con los tratamientos y no con la Obra Social.)
3. Formulario de Cobertura Especial – ORIGINAL. (Con fecha 2019, completo, sin enmiendas y
firmado por afiliado titular o adulto responsable. El formulario se le brindará en la delegación.
4. Afiliados monotributistas: Seis últimos comprobantes de pago de monotributo, anteriores al
comienzo de la prestación. – COPIA.
5. Presentar trimestralmente, constancia de alumno regular año 2019 - ORIGINAL.
(Correspondiente a ciclo lectivo 2019, si estuviera escolarizado)
6. Planilla de Historia Clínica de OSDOP– ORIGINAL (Será confeccionado en nuestro modelo por
el médico auditor de la Delegación que corresponda).
7. Informe del médico – ORIGINAL. (Deberá confeccionarlo el médico tratante, pudiendo utilizar
nuestro modelo. En caso de que fueran 2 hojas o más, todas deberán tener fecha y estar firmadas
y selladas por el médico tratante)
8. Prescripción médica para el año 2019 – ORIGINAL. Debe ser emitida por mismo médico
tratante que realizó el informe médico, especificando:
a. Tipo de terapia/ especialidad (Ej. Fonoaudiología, Centro de día, etc.)
b. Cantidad / frecuencia de sesiones (Ej. 2 sesiones semanales)
c. Tipo de jornada simple o doble en los casos de concurrencia a instituciones educativas y
centros de tratamiento (CET, Escuela Especial, Centro de día, etc.)
d. Período de prestación: mes y año. (Ej. Febrero a Diciembre 2019)
e. Dependencia, si correspondiera, mediante Formulario FIM completo por el médico
tratante.
f. En caso de prescribir transporte, el médico tratante deberá emitir justificación médica y
razones clínicas por las cuales el beneficiario se ve imposibilitado de utilizar el
transporte público gratuito junto a un acompañante. Asimismo, deberá presentar el
Formulario de Solicitud de Transporte, aclarando en la misma, periodo, los lugares de
traslado (a rehabilitación y/o escuela) – no tendrá validez si no cuenta con estos
requisitos.
g. En caso de prescribir Estimulación Temprana, el médico deberá especificar las terapias
que requiere y su frecuencia semanal. (Ej. estimulación temprana en kinesiología,
fonoaudiología, etc.)
h. Firma y sello del médico con fecha de emisión previa al periodo de prestación
solicitado.
9. Presupuestos de prestaciones solicitadas (Instituciones, profesionales, transporte) –
ORIGINAL. Deben indicar fecha, periodo de prestación (ej. desde febrero a diciembre
2019), valor presupuestado, días y horarios de atención según calendario, domicilio de
atención, teléfono y mails de contacto. Nro. de CUIT, firma y sello.
Los Presupuestos, tanto para Especialidades como para Instituciones, deben contar con la
conformidad correspondiente del afiliado titular o adulto responsable, firma, aclaración de la misma,
fecha, DNI y parentesco. (se adjuntan formularios).
10. Títulos Habilitantes: COPIA
a. Registro Nacional de Prestadores (RNP) para profesionales de la Salud. (Psicólogos,
Fonoaudiólogos, Kinesiólogos, Psicomotricistas, Terapistas Ocupacionales,
Psicopedagogos, Musicoterapeutas, etc.)
b. Titulo habilitante para profesionales de la Educación (Profesor Especial) y título
analítico con sellos Ministeriales correspondientes.
c. Inscripción de Centros de Rehabilitación y de Estimulación Temprana, emitida por
RNP (Registro Nacional de Prestadores) de la Salud para los fines considerados en los
presupuestos.
d. En el caso de Instituciones Educativas: Inscripción y categorización emitida por SNR
(Servicio Nacional de Rehabilitación) o Junta Categorizadora.
11. Acta Acuerdo entre profesionales, escuela y padres, en aquellos casos que solicite Integración
Escolar. Informando días, horarios y período de Integración – COPIA.
12. Adaptaciones Curriculares de acceso, de contenido y significativas (según lo que requiera) en
aquellos casos que solicite Integración Escolar – ORIGINAL.
13. En los casos que requiera dependencia (35%), deberá presentar el formulario FIM –
ORIGINAL.
(Se le entregará en la Delegación y deberá ser confeccionado y firmado por el médico tratante.
Asimismo, la dependencia también debe ser solicitada en la indicación médica).
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA A PRESTADORES
Presupuesto Profesionales (ORIGINAL)
Es indispensable que el mismo cuente con la siguiente información:
Fecha
Datos de contacto del profesional. (Teléfono, e.mail, etc.)
Domicilio en donde se realizará la prestación.
Nro. de C.U.I.T.
Datos del Beneficiario: Nombre y Apellido – N° Afiliado.
Tratamiento (Ej. psicología, etc.)
Periodo que abarca el presupuesto.
Cantidad de sesiones semanales
Informar días y horarios completos de sesiones.
Valor por sesión individual y el importe mensual según calendario y valores de normativa
vigente.
Monto total mensual según calendario.
Cada hoja debe estar fechada, firmada y sellada por el profesional.
El Plus Patagónico debe constar en el Presupuesto.
Documentación que debe adjuntar:
Plan o Proyecto de Trabajo a implementar, debidamente firmada y sellada (cada hoja) con
datos del Afiliado y período correspondiente - ORIGINAL
Registro Nacional de Prestadores (RNP) para profesionales – COPIA
Título habilitante para profesionales de la Educación (Profesor Especial) y Certificado
Analítico con sellos Ministeriales correspondientes - COPIA
Presupuesto Instituciones - ORIGINAL
Es indispensable que el mismo cuente con la siguiente información:
Fecha.
Datos del contacto de la institución. (teléfono, e.mail, etc.) Domicilio de la institución.
Nro. de CUIT
Nombre y Apellido del Beneficiario y n° de afiliado.
Tratamiento/ Prestación (Ej. Escuela Especial, Centro de Día, etc.)
Modalidad (Ej. Jornada doble, simple; Módulo integral, simple, etc.)
Periodo que abarca el presupuesto
Informar días y horarios de concurrencia.
Valor mensual de la prestación a valor de normativa vigente.
Documentación que debe adjuntar:
Plan o Proyecto de Trabajo a implementar, debidamente firmado y sellado con los datos del
Afiliado y período correspondiente - ORIGINAL
Inscripción y categorización del establecimiento emitida por el RNP (Registro Nacional de
Prestadores) de la SSSalud para los fines considerados en los presupuestos. - COPIA
En el caso de Instituciones Educativas, Inscripción y Categorización emitida por el SNR
(Servicio Nacional de Rehabilitación) o Junta Categorizadora. - COPIA
Cada hoja debe estar sellada y firmada por el responsable de la Institución.0
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA PARA TRANSPORTE
Cabe aclarar que la OSDoP brinda dicha cobertura a todos aquellos beneficiarios que por su
patología no puedan hacer uso del transporte público gratuito con acompañante.
Presupuesto Transporte -(Se adjunta modelo) ORIGINAL
Debe ser realizado por la empresa de transporte y contar con firma y sello original. Asimismo es
indispensable que cuente con la siguiente información:
Fecha.
Datos del Afiliado (Nombre y Apellido – N° de Afiliado).
Período que abarca el presupuesto.
Destino: debe indicar que terapia realiza en dicho destino. (Ej. destino 1: Psicología)
Domicilio de partida: debe especificar la dirección exacta donde comienza el viaje. (Ej.
domicilio del afiliado)
Domicilio de llegada: debe especificar la dirección exacta. Cantidad de kilómetros por
viaje. (aclarar si son ida y vuelta) Cantidad total de kilómetros mensuales.
Precio por kilómetro unitario.
Cantidad de viajes por mes. (aclarar si son ida y vuelta) Valor por viaje.
Informar días y horarios.
Monto total mensual según calendario (cantidad de km. mensuales y valor)
Documentación que debe adjuntar:
Remise: Habilitación Municipal de la agencia, vigente y nómina de choferes – COPIA.
Transporte Escolar/ Transporte Especial: Habilitación vigente – COPIA
Póliza de Seguro vigente – COPIA
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA PARA INTEGRACIÓN ESCOLAR
Es importante aclarar que cuando el médico solicita “Módulo de Apoyo a la Integración escolar”, el
mismo debe ser brindado por un equipo en una Institución habilitada a tal fin.
Cuando la integración la realiza una Maestra/o Especial o Psicopedagoga/o, la prestación es “Módulo de
Maestro de apoyo”.
Presupuesto por integración ORIGINAL
Es indispensable que el mismo cuente con la siguiente información (ya sea que la prestación la brinde
una Institución - equipo o Profesional individual):
Fecha.
Datos de contacto de la Institución, equipo integrador o profesional que brinde la integración.
(Teléfono, e.mail, etc.)
Domicilio en donde se realizará la prestación.
Nro. de C.U.I.T.
Datos completos del Beneficiario.(Nombre y Apellido – N° Afiliado)
Prestación. (Ej. Módulo de Integración Escolar o Módulo de Maestro de apoyo)
Período que abarca el presupuesto.
Valor por hora. (en caso de brindar 6 o menos horas semanales de Maestra de Apoyo según
valores de normativa vigente)
Valor por módulo (en caso de brindar 8 o más horas semanales de integración (Institución)
según valores de normativa vigente)
Debe informar días y horarios completos. Lugar de concurrencia.
Documentación que debe adjuntar:
Plan o Proyecto de Trabajo a implementar, debidamente firmado y sellado. - ORIGINAL
Adaptaciones curriculares (de acceso, significativa y de contenido) según corresponda a la edad
y patología. - ORIGINAL
Acta Acuerdo firmado entre profesionales, escuela y padres. Informando días, horarios y
período de Integración – COPIA.
Inscripción de la Institución en el Servicio Nacional de Rehabilitación (SNR) o Junta
Categorizadora – COPIA
Titulo habilitante y certificado analítico con certificaciones ministeriales, en caso de ser
profesional individual. (Maestra de Apoyo) – Lic. En Psicopedagogo/a) –Inscripción en el
Registro de Prestadores de la SSSalud. COPIA
Constancia de alumno regular, emitida por la Institución Educativa, trimestralmente. –
ORIGINAL
Constancia de asistencia de la maestra integradora, período, emitida por institución
educativa (una vez autorizada la prestación y trimestralmente) - ORIGINAL
MODELOS PARA CONFECCIONAR EXPEDIENTE
Los mismos deberán ser completos con tinta y SIN tachaduras ni enmiendas
Nota de Conformidad. (completo, fechado y firmado por el afiliado titular o a cargo)
Solicitud de cobertura especial. (completo y firmado por el afiliado titular o a cargo)
Resumen de Historia clínica. (completo y firmado por Médico Auditor de OSDoP)
Informe Médico. (completo y firmado por médico tratante/ modelo opcional)
Valoración de Escala FIM (completo y firmado por médico tratante en caso de solicitar dependencia)
Solicitud de Transporte. (completo y firmado por médico tratante)
Presupuesto de Transporte. (completo y firmado por prestador/ modelo opcional)
Planilla de asistencia. (completo y firmado por prestador y por el afiliado titular o a cargo)
........../…………/……………
Señores
OSDoP
Presente
Por este intermedio doy conformidad a la cobertura (o renovación de la cobertura) para
mi………….., …………………………………………………., afiliado Nº …………………., para las prestaciones solicitadas
por el médico tratante.
Adjunto documentación respaldatoria.
Atentamente, …..…………………….. ….……………………… ..…………….…………..
Firma y Aclaración Firma y Sello Firma Sello
Afiliado Titular Delegado Médico Auditor
PROGRAMA DE COBERTURAS ESPECIALES
SOLICITUD DE COBERTURA ESPECIAL
DELEGACION : …………………………… FECHA : ......./......./.......
Apellido y Nombre del Afiliado Titular ……………………………………………………….....
Nº de Documento …………………………………….Nº de afiliado.......................................
Domicilio.....................................................Teléfono ( ...... ) .................................
Localidad...................................Provincia........................Código Postal:.................
Edad: ........................................................
e-mail....................................... Tel.Celular............................................................
Lugar de Trabajo.........................................Código OSDOP.....................................
Domicilio....................................................Localidad.............................................
Provincia.................................. Teléfono.............................
Apellido y Nombre del Paciente …………………………………………………………………….
Nº de C.U.I.L......……………………………………..Nº de afiliado………………………..............
Edad.............años Fecha Nacimiento…../…../….. Parentesco..............................
Estado civil……………………. Nacionalidad……………………………………………………………….
Actualmente Escolarizado SI / NO Nivel: Jardin / Pre Primaria / Primaria /
Secundaria / Otros (marque la opción que corresponda)
PRESTACION QUE SOLICITA:
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
Médico Solicitante……………………………………Especialidad………………………………………..
Documentación que adjunto:
▪ Personal
1. ………………………………………………………………………………………………… 2.
…………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
▪ Médica
1. …………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………..
3.
………………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………………..
…..…………………….. ….……………………… ..…………….…………..
Firma y Aclaración Firma y Sello Firma Sello
Afiliado Titular Delegado Médico Auditor
RESUMEN HISTORIA CLINICA DISCAPACIDAD
Nombre y Apellido
C.U.I.T. /C.U.I.L.
Domicilio
Fecha de Nacimiento
Edad
Sexo
Nro. Beneficiario
Documento tipo y número
Nacionalidad
Nombre y Apellido de Madre,
Padre, Tutor o Encargado
Diagnóstico
Plan terapéutico indicado (Módulos y detalle de
prestaciones solicitadas con
indicación de prestador
individual o institución)
1-
2-
3-
4-
5-
Razón Social
1-
2-
3-
4-
5-
Domicilio de atención
1-
2-
3-
4-
5-
Modalidad de
concurrencia (días, horarios,
modalidad de
asistencia: jornada simple o doble)
1-
2-
3-
4-
5-
Nombre completo de Institución educativa
común *(si solicita apoyo a la integración escolar)
Domicilio de la Institución *
Traslado SI NO
Domicilio Origen
1-
2-
3-
Domicilio Destino
1-
2-
3-
Tratamiento o especialidad de la
prestación a la cual se lo traslada
1-
2-
3-
Kilómetros por viaje
1-
2-
3-
Kilómetros totales al mes 1-
2-
3-
Dependencia SI NO Tachar lo que no corresponda
Justificación clínica de la dependencia
(especificar puntaje escala FIM)
Justificación clínica de la dependencia
(especificar puntaje escala FIM)
Semestre 1º 2º Tachar lo que no corresponda
AÑO
OBSERVACIONES Y/O COMENTARIOS:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
FECHA:……../………./……….. FIRMA Y SELLO MEDICO AUDITOR
INFORME MEDICO
Apellido y Nombre
Fecha
/ /
Fecha de nacimiento
Edad
Obra Social y Nro. de Afiliado
1- Diagnóstico/Capacidad funcional (sensorial, mental, motora)
2- Antecedentes Significativos
Evolución del paciente en el último año
En relación a Alimentación/ Vestido/ Limpieza
Dependiente
Independiente
___________________________ ________________________
Firma y Sello Aclaración
Escala de Medida de Independencia Funcional (FIM) Fecha:……/……/………
NOMBRE Y APELLIDO………………………………………………….. ………..……..…………
EDAD………………………………… NRO DE AFILIADO……………………………...................
DIAGNÓSTICO:………………………………………………………………………………………..
Cada ítem es puntuado del 1 a 7 de la siguiente manera:
7 Independencia completa SIN AYUDA
6 Independencia modificada
5 Supervisión DEPENDENCIA
PARCIAL 4 Asistencia mínima (mayor del 75% de independencia/ hasta 94 puntos)
3 Asistencia moderada (mayor del 50% de independencia/ hasta 63 puntos) DEPENDENCIA
TOTAL 2 Asistencia máxima (mayor del 25% de independencia/ hasta 31 puntos)
1 Asistencia total (menor del 25% de independencia/ menos de 31 puntos)
Actividad Puntaje
Autocuidado
1 Alimentación (uso de utensilios, masticar y tragar comida)
2 Arreglo personal (lavarse cara y manos, peinarse, lavarse los dientes, afeitarse o maquillarse)
3 Bañarse (aseo desde el cuello hacia abajo en bañera, ducha o baño de esponja en cama)
4 Vestirse parte superior (vestir de la cintura hacia arriba, así como colocar ortesis o prótesis)
5
Vestirse parte inferior ( vestir de la cintura hacia abajo, incluye ponerse zapatos, abrocharlos, así
como colocar ortesis o prótesis)
6
Uso del baño (mantener la higiene perineal y ajustar sus ropas antes y después del uso del baño o
chata)
Control de esfínteres
7
Control de la vejiga (control completo e intencional de la evacuación vesical y el uso de equipo o
agentes necesarios para la evacuación como sondas, etc.)
8
Control del intestino (control completo e intencional de la evacuación intestinal y el uso de equipo o
agentes necesarios para la evacuación)
Movilidad
9
Traslado de la cama a silla o silla de ruedas (pararse desde la silla de ruedas hasta una silla, cama
y volver a la posición inicial. Si camina lo debe hacer de pie)
10 Traslado en baño (sentarse y salir del inodoro)
11 Traslado en bañera o ducha (entrar o salir de la bañera o ducha)
Ambulación
12
Caminar/desplazarse en silla de ruedas (caminar sobre una superficie llana una vez que está en
pie o propulsar su silla de ruedas si no puede caminar)
13 Subir y bajar escaleras (subir y bajar escalones)
Comunicación
14 Comprensión (entender la comunicación auditiva o visual. Ej. escritura, gestos, signos, etc.)
15 Expresión (expresión clara del lenguaje verbal o no verbal)
Conocimiento social
16
Interacción social (habilidades relacionadas con hacerse entender y participar con otros en
situaciones sociales, respetar límites)
17 Solución de problemas (resolver problemas cotidianos)
18
Memoria (habilidad para el reconocimiento y memorización de actividades simples y /o rostros
familiares)
TOTAL FIM
PROFESIONAL EVALUADOR - FIRMA/ ACLARACIÓN/ SELLO
SOLICITUD DE TRANSPORTE PARA DISCAPACIDAD Fecha:……/……/……..
NOMBRE Y APELLIDO…………………………………………………………………………
DNI / LE/ CI/ LC…………………………………………………………………………………
ACTIVIDAD LABORAL DE LOS PADRES/TUTOR…………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
o TURNO HORARIO………………………………………………………………….
HERMANOS…………………………………………………………………………………..... o
ACTIVIDAD HERMANOS………………………………………………………… o TURNO
HORARIO…………………………………………………………………
DIAGNÓSTICO………………………………………………………………………………….
DSM IV…………………………………………………………………………………………..
DEFICIENCIA…………………………………………………………………………………...
JUSTIFICACIÓN MÉDICA (de la solicitud de transporte especial)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..
MEDICO SOLICITANTE……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
FIRMA/ SELLO/ ACLARACIÓN
PRESUPUESTO POR TRANSPORTE Fecha:……/……/………
Empresa…………………………………………….. Nro. CUIT…………………………………...
Domicilio……………………………………………..Teléfonos…………………………………….
Afiliado…………………………………………… Nro de Afiliado………………………………
Vigencia del presupuesto: Desde: ……/……/…….. Hasta:……/……/……..
Destino 1:
Desde……………………………………………………………………………………….(domicilio y lugar)
Hasta………………………………………………………………………………………..(domicilio y lugar)
Cantidad de Km. por viaje……………………....Cantidad de Km. mensuales………………………..
Cantidad de viajes Semanales…………………. Cantidad de viajes Mensuales………………............
Días y Horarios………………………………………………………………………………………….
Precio por Km.………………………………… Precio por Km. mensuales…..………………………
Adicional por dependencia: SI NO Valor por dependencia:……………………………..
Total mensual en pesos………………………………………………………………………………….
Destino 2:
Desde……………………………………………………………………………………….(domicilio y lugar)
Hasta………………………………………………………………………………………..(domicilio y lugar)
Cantidad de Km. por viaje……………………....Cantidad de Km. mensuales………………………..
Cantidad de viajes Semanales…………………. Cantidad de viajes Mensuales………………............
Días y Horarios………………………………………………………………………………………….
Precio por Km.………………………………… Precio por Km. mensuales………………………….
Adicional por dependencia: SI NO Valor por dependencia:……………………………..
Total mensual en pesos………………………………………………………………………………….
Destino 3:
Desde……………………………………………………………………………………….(domicilio y lugar)
Hasta………………………………………………………………………………………..(domicilio y lugar)
Cantidad de Km. por viaje……………………....Cantidad de Km. mensuales………………………..
Cantidad de viajes Semanales…………………. Cantidad de viajes Mensuales………………............
Días y Horarios………………………………………………………………………………………….
Precio por Km.………………………………… Precio por Km. mensuales………………………….
Adicional por dependencia: SI NO Valor por dependencia:……………………………..
Total mensual en pesos………………………………………………………………………………….
Total mensual en Km. de todos los trayectos: ………………………………………………………..
Total mensual en Pesos de todos los trayectos:……………………………………………………….
Firma y Sello.……………………………………… Aclaración…………………………………..
Conformidad: