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DIPLOMADO EN AUDITORIA EN SALUD: MODULO III
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ACREDITACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
I. LOS MODELOS DE ACREDITACIÓN
La acreditación está considerada como un proceso voluntario y periódico de auto
evaluación y evaluación externa de los procesos y resultados, que garantiza y mejora
la calidad de atención en un establecimiento de salud; está basada en la comparación
del desempeño con una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar,
previamente definidos y conocidos por los actores involucrados.
Los objetivos de la acreditación son:
Mejorar la atención y la seguridad del paciente
Reducir los costos y aumentar la eficacia
Aumentar la confianza de la población
Mejorar o aumentar las fuentes de pago
Aumentar las posibilidades de incorporación a redes asistenciales y nuevos
arreglos con el cuerpo médico
Mejorar la administración de los cuidados de salud
Proporcionar educación en las mejores prácticas
Realzar la satisfacción y el reclutamiento del personal
Proporcionar información comparativa
Los diversos países han desarrollado sistemas de acreditación pues desean ofrecer
una atención sanitaria de calidad a la población, pero hay una asimetría entre la
información que maneja el proveedor en comparación con la que maneja el usuario y
por lo tanto es necesario un tercero para garantizar la atención.
Asimismo el avance tecnológico ha llevado a costos crecientes, haciendo necesario la
eficiencia del gasto; esto se consigue reduciendo la variabilidad. Finalmente la
población ya no es un sujeto pasivo de la atención, esta exige calidad y seguridad en
la atención.
A. Antecedentes
Los albores de la acreditación tienen lugar en 1916, en el estado de Massachusetts
con el médico Ernest Codman quién estableció principios acerca de la importancia de
la certificación de los médicos y de la acreditación de las instituciones de atención a la
salud y propuso estandarizar el resultado final de las hospitalizaciones.
En 1913 se fundó el “American College of Surgeons” (ACS), el que incluyó entre sus
objetivos el programa de tipificar los resultados finales. en 1917 el ACS publicó el
estándar mínimo y en 1918 inauguró un sistema voluntario de acreditación que se
llamó “Programa de estandarización de hospitales”, el cual de un total de 692
hospitales, solamente aprobaron 90. En 1950 el programa de estandarización había
crecido al punto que los costos de operación les eran prohibitivos a la ACS y esto los
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llevó a convocar otras instituciones como “American College of Physicians”, “American
Medical Association”, “American Hospital Association” y “Canadian Medical
Association”, creándose en 1951 la “Joint Commission on Acreditación of
Hospitales”(JCAHO). En el Reino Unido la acreditación también se da por un conjunto
de organizaciones Articuladas por la CHKS.
B. Modelos de Revisión Externa
Los modelos de revisión externa son 4: acreditación, ISO, EFQM y Visitae. La
acreditación ya fue definida y se desarrolla en esta unidad. La serie ISO 9000 es una
familia de estándares desarrollados por la Organización Internacional de
Normalización. Dado que originalmente se diseñaron para la industria, la apropiación
de las normas ISO en salud no es universalmente aceptada su falta de claridad en la
orientación hacia el logro de resultados clínicos.
El modelo se usa con mayor frecuencia en servicios de diagnóstico, especialmente en
los laboratorios clínicos. El enfoque Visitatie tiene su origen en Holanda y goza de
aceptación en la profesión médica. Se basa en estándares explícitos de calidad
clínica.
Su propósito es mejorar la calidad de la práctica médica mediante la evaluación de la
calidad tanto del desempeño individual del clínico como de los equipos clínicos que
realizan procesos en conjunto. El propósito es la mejora y no la obtención de un
certificado de cumplimiento. El modelo EFQM ya fue desarrollado en la primera
unidad.
C. Componentes de la evaluación externa
Los componentes de la evaluación externa son 3: a) el desarrollo de estándares; b) la
selección, capacitación y monitoreo de los evaluadores, y c) la evaluación del proceso.
El desarrollo de los estándares es importante pues a través de ellos se valorará la
calidad de la atención, deben por lo tanto reflejar que la atención se brinda con
atributos de calidad.
Los estándares son de estructura (ej. ¿Cuenta con un plan de gestión de la calidad?),
proceso (ej. ¿Son auditadas las historias clínicas?) Y resultado (ej. ¿Se ha reducido la
tasa más alta de infección asociada a la atención?).
La selección, capacitación y monitoreo de los evaluadores son factores cruciales. El
evaluador recogerá evidencia y hará juicio que está determinado por la formación,
experiencia, habilidades y capacitación enfocadas a la estandarización del proceso de
medición.
El proceso de evaluación comprende 3 fases: las actividades previas a la evaluación,
la visita y la presentación del informe, valoración del informe y decisión de acreditación
o no, y el monitoreo entre evaluaciones para mantener los niveles de calidad.
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D. Acreditación en Latinoamérica.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS), impulso desde inicios de la década
del 90, el desarrollo del proceso de acreditación en establecimientos de salud en la
región, con la finalidad de mejorar la calidad de atención que en ellos se brinda,
publicando en 1993 los “Estándares e indicadores para la acreditación de hospitales
en América Latina y El Caribe”. 1995 Perú, Cuba, Guatemala, R. Dominicana
adoptaron una versión modificada. Bolivia lo modificó y adoptó en hospitales públicos.
Chile desarrolló programas de mejora continua en hospitales públicos.
En México el Instituto de Salud Pública desarrollo estándares de acreditación
buscando la compatibilidad con el modelo de la Joint Comission International.
Argentina implementó el manual de acreditación estrictamente.
E. Liderazgo y Acreditación
Las organizaciones tienen una visión sobre la cual van articulando sus esfuerzos,
cuyas metas se establecen en el plan estratégico. Para que la acreditación tome
sentido, esta debe identificar como se alinea y ajusta en el plan estratégico. Esto
marcara la diferencia entre esforzarse por un certificado cada tres años, o convertirse
en una mejora continua hacia sus metas; en verlo como un modo de alinear al
personal en torno a un propósito común donde todos reconocen en la acreditación un
valor para la organización.
Para iniciar el camino hacia la acreditación debe designarse un líder o un equipo
conductor, quien(es) tendrán todo el respaldo de la Dirección General. A través de
esta unidad de mando se definirá aspectos tales como:
Quienes completaran este equipo conductor
Cuáles serán los roles y responsabilidades de cada actor del proceso de
acreditación
Cuáles son las metas y objetivos el equipo
A quien y como reportara este equipo
Cuáles serán las relaciones de este equipo con los diferentes equipos de
trabajo.
A continuación, el equipo conductor debe desarrollar un plan de acción donde
establece los objetivos y actividades, equipos de trabajo, cuanto demora todo el ciclo
de la autoevaluación; también debe desarrollar un plan de comunicación y un plan
educativo y finalmente desplegar la autoevaluación.
F. Plan de comunicación
Hay dos momentos importantes de comunicación: el primero es la difusión del listado
de estándares entre todos los miembros de la organización; si los estándares no son
conocidos por todos, no podrán hacer los esfuerzos para cumplirlos. Esta
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comunicación puede hacerse por escrito a cada jefatura, en reuniones informativas en
el equipo de gestión, usando el portal web institucional y los correos electrónicos.
Todos los involucrados e interesados en proceso, deben estar informados: personal y
médicos, pacientes y familiares y los evaluadores.
El segundo momento de comunicación es el momento de la evaluación tanto interna
como externa, en la que la organización debe estar preparada para recibir a los
evaluadores internos y/o externos. Este momento de la evaluación debe ser muy
visible en la organización, para lo cual se hará difusión a través de los murales,
banners, portal web institucional, anunciada al equipo de gestión. Asimismo los
evaluadores deben ser claramente identificables por distintivos o prendas de vestir.
G. Plan de educación
Tanto los evaluadores como los jefes de la de la organización deben recibir
capacitación en temas como: sistema de gestión de la calidad, atención centrada en el
cliente, trabajo en equipo, mejoramiento de la calidad y los estándares de calidad. De
esta manera podrá comprenderse cuál es el rol de la acreditación y como desplegar el
círculo virtuoso de la mejora para progresivamente acercarse al cumplimiento total de
los estándares de calidad.
La gerencia y el grupo de planeación y liderazgo deben dar apoyo continuo a los
equipos de conducción así como de autoevaluación y a todas las demás personas
involucradas en el proceso. Es importante que el grupo de conductor deba saber cómo
manejar las peticiones de recursos y apoyo. De esta manera, todos deben sentirse
cómodos con sus labores y seguros de que existe apoyo cuando se necesita.
Finalmente tengamos presenta que tras la autoevaluación tendremos estándares
cumplidos y no cumplidos que arrojan una puntuación final. Esta puntuación no
mejorará para la próxima autoevaluación si no hay seguimiento.
Para que este seguimiento se efectivo debe identificarse cuál es la ruta crítica, saber
cuáles áreas requieren mejora, debe definirse quién y cómo hará este monitoreo, de
manera particular las áreas críticas. Quien haga el monitoreo dejara tareas para el
mejoramiento, que se llevaran a cabo mediante acciones inmediatas, acciones de
mejora y proyectos de mejora de la calidad.
II. LA ACREDITACIÓN NACIONAL
Los primeros esfuerzos en el proceso de Acreditación en nuestro país datan del año
1993, momento en el que el Ministerio de Salud, nombra la Comisión Interinstitucional
Sectorial para la Acreditación de Hospitales (CISAH), conformada por diversas
instituciones del sector el Colegio Médico, y la Asociación Peruana de Hospitales, para
la formulación de una Propuesta Base para el desarrollo de la Acreditación de
Hospitales y su institucionalización a nivel nacional.
Para implantar la Acreditación esta comisión diseñó un conjunto de instrumentos tales
como: el Manual y Guía para la Acreditación de Hospitales aprobados mediante
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Resolución Ministerial de Salud el año 1996, los cuales contemplaban estándares que
evaluaban componentes agrupados en dos rubros, El Componente A contemplaba:
Administración, Recursos Humanos, Normación, y Resultados, El Componente B
incluía: Planta Física, Equipamiento, e instalaciones.
Estos componentes eran aplicados en 27 servicios del hospital evaluado. Los
instrumentos antes mencionados fueron elaborados tanto por la comisión
interinstitucional como por Consultores Nacionales y diversos profesionales calificados
en el tema.
Componentes y Estándares Mínimos y Niveles
Administración
05A.01 Médico Cirujano Responsable de la Organización y Funcionamiento.
05A.02 Médico Cirujano Jefe con experiencia en Emergencia y Administración.
05A.03 Cuenta con Manual de Organización y Funciones.
05A.04 Cuenta con Normas Administrativas Actuales.
05A.05 Tiene Plan de Actividades del servicio, que forma parte del P.Q.A.
05A.06 Se Desarrolla un Programa de Capacitación continua para personal de Emergencia.
Recursos Humanos
05A.07 Equipo de Guardia por Turno de 24 Horas Médico Cirujano,enfermero,asistente y técnico
05A.08 Médico Cirujano de Especialidades Básicas y Traumatología.
05A.09 Equipo de Neurocirujano, cardiovasculares y otros.
05A.10 Médicos Cirujanos de Especialidades, además anestesiólogo, enfermeros y auxiliares.
Normas
05A.11 Se utiliza Manual de Normas de Procedimientos.
05A.12 Se aplican Normas para Admisión y Traslados a otros Establecimientos.
05A.13 Se cuenta con Protocolos Para el Manejo de Desastres y Emergencias Masivas.
05A.14 Se lleva Protocolos para 120 Casos más terribles de emergencia
Resultados
05A.15 Las metas del plan de actividades alcanzar el 70% de lo programado.
05A.16 Se resuelven los casos Médicos Quirúrgicos menores o intermedios.
05A.17 Se resuelven los casos Médicos Quirúrgicos de Alta Complejidad.
05A.18 Se Registran en el libro de Emergencia el 100% de pacientes que ingresan.
Total 05A
Administración
Recursos
Humanos
Normas
Resultados
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Instrumentos Físicos y Economía
Área y Ambiente
05B.01 Sala de espera con SS.HH.
05B.02 Admisión.
05B.03 Oficina para el Jefe de Emergencias.
05B.04 Consultorio (Emergencias Obstétricas.
05B.05 Técnicos.
05B.06 Sala de yesos.
05B.09 Sala de Observación de Adulto (a partir de Nivel II)
05B.08 Sala de Atenciones Especiales. Shock Trauma
05B.19 Área para Camillas y Silla de Ruedas.
05B.20 Acceso del Servicio, Depósitos de Residuos.
05B.21 Estacionamiento de Ambulancia.
Instalaciones
05B.22 Instalaciones Sanitarias Agua Fría y Desagüé por redes.
05B.26 Red General de Contaminación.
05B.27 Instalaciones Eléctricas Empotradas Protegidas por Redes y Accesorios
05B.28 Instalaciones de Emergencia por Redes Grupo Electrógeno Operativo.
Equipamiento Básico
05B.34 Equipamiento e instrumental Médico y Quirúrgico para atención de emergencia.
05.B35 Equipos adecuados para traslados y movilización de pacientes.
05B.36 Equipo de Iluminación Portátiles para Emergencias
05B.38 Ambulancias para traslados de pacientes, equipado para atención de emergencia.
Total 5A
La Guía para la aplicación del Manual, detallaba el procedimiento para la calificación
de los estándares que finalmente determinaban la acreditación o no del
establecimiento. También se diseñó un Software, programa creado para ingresar,
procesar y analizar la información obtenida en la acreditación del establecimiento.
1. Anatomía Patológica
2. Imágenes
3. Radioterapia
4. Medicina Nuclear
5. Enfermería
6. Farmacia
7. Trabajo Social
8. Nutrición y Dietética
9. Registros Médicos y Estadísticos
10. Lavandería
11. Mantenimiento
12. Limpieza
Ambiente
Instalaciones
Equipamiento
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13. Seguridad
14. Dirección
15. Administración
16. Epidemiología
17. Consulta Externa
18. Emergencia
19. Hospitalización
20. Centro Quirúrgico
21. Esterilización Central
22. Centro Obstétrico
23. Neonatología
24. Cuidados Intensivos
25. Rehabilitación
26. Patología Clínica
27. Banco de Sangre
Solo nueve de los hospitales, es decir el 1.9% del total, lograron acreditar, y algunos
hospitales públicos realizaron la autoevaluación inicial y elaboraron un plan de
mejoramiento continuo de la calidad.
La evaluación externa era realizada por un Organismo de Certificación Autorizado
(OCA), que representaba un agente externo como tercer actor, que emitía un
certificado de conformidades, que luego servía como sustento para la emisión de la
Resolución Ministerial de Acreditación a cargo del Ministerio de Salud.
A. Dificultades en la Implementación de la Norma de Acreditación de 1996
1. Costo elevado de evaluaciones
Se pudo registrar una alta deserción de los acreditados, evidenciándose que solo un
tercio de los acreditados continuo hasta la tercera acreditación, estos hospitales
pertenecen a la Southern Perú Corporation.
En la segunda vez 64% del total de acreditados abandonaron y en la tercera vez 25%
del total de los quedaron. Esta situación evidenciaba entre otras causas su
marginalidad, debido a sus altos costos.
2. Costo a cargo de prestadores
La inclusión de un tercer actor privado lucrativo para la evaluación externa originó
distorsión del proceso por la gran variabilidad de los precios y por la calidad de las
evaluaciones realizadas.
La situación de pobreza institucional influía de manera significativa en las capacidades
de los prestadores de salud en todos los niveles de atención y complejidad, debido a
los escasos recursos para invertir en el subsector público MINSA.
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3. Incentivos insuficientes
La escasez de incentivos extrínsecos diferenciados –disponibles en un subsector- fue
un determinante de la baja aceptabilidad por parte de los prestadores. Así mismo se
detectó alta deserción de los organismos certificadores, comenzaron siete con
autorización del INDECOPI, de las cuales dos fueron “preferidas” por los prestadores,
y en el año 2005, solo queda una autorizada para funcionar.
4. Contenido estructuralista de la norma
Los criterios evaluados pertenecían principalmente a estándares de estructura y no de
procesos, incumpliendo los principales fundamentos de proceso y resultados.
5. Incumplimiento de agenda inicial
El motivo principal que debía generar los esfuerzos de acreditación fue la Reforma de
la Seguridad Social, la cual finalmente no se desarrolló.
6. Regulación insuficiente
No existe una base de datos en el sector salud que contenga experiencias de
evaluación debido a que no se asignaron funciones clave del proceso de acreditación
del sistema de salud.
7. Débil institucionalidad en el MINSA
Solo un tercio de los acreditados continuo hasta la tercera acreditación como muestra
clara de desinterés y su alejamiento del proceso.
B. Condiciones que demandaban un cambio en el Modelo de Acreditación:
Demanda de los Usuarios. El incremento de demandas legales contra los
prestadores de salud, así como el surgimiento de asociaciones de usuarios para exigir
el respeto de sus derechos en la atención de la salud, ha generado la necesidad de
modelar estándares más acordes con dichas expectativas.
Instituciones.
Así mismo, la transferencia de funciones a gobiernos regionales para el subsector
público adscrito al MINSA, exigía el desarrollo de responsabilidades dentro de un
marco de trabajo estandarizado para una atención de calidad.
El fortalecimiento institucional de la Defensoría del Pueblo que hizo su aparición frente
a usuarios demandantes por sus derechos y la aparición de Instituciones privadas que
se someten a certificaciones también fueron una exigencia para una nueva forma de
acreditar.
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Financiadores.
En la lógica de un financiamiento de las atenciones de salud, se espera que éste sea
condicionado por un buen desempeño por parte de los prestadores. Además se fueron
desarrollando pilotos de nuevos mecanismos de contratación y pago en el
aseguramiento público.
Un ejemplo claro está en las necesidades de cumplir con estándares de calidad para
poder acceder a los reembolsos del Seguro Integral de Salud en ese entonces
emergente condicionados a la categoría de establecimientos de salud del MINSA.
Surge entonces una nueva propuesta de modelo acreditador y que reúna condiciones
como:
• Que sea un modelo público
• Que tenga un financiamiento mixto
• Que sea un pproceso único, dinámico y universal
• Que cuente con una construcción basada en el consenso
• Que su evaluación este centrada en procesos y resultados
• Que posea una regulación amplia
• Que sea una oportunidad de fortalecimiento del MINSA
El año 2006: el Ministerio de Salud aprueba la NTS Nº 050-MINSA/DGSP-V.01en su
primera versión, la que en el 2007 se emite como Acreditación de Establecimientos de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo con R. M. 456-2007/ MINSA actualizada y
mejorada.
Es necesario destacar que en el 2012 el MINSA organiza el Primer Curso de
EVALUACIÓN EXTERNA DEL PROCESO DE ACREDITACIÓN DE LOS SERVICIOS
DE SALUD, creando una masa crítica como futuro actor del proceso de acreditación.
En la siguiente tabla se muestra un cuadro comparativo de los modelos de
acreditación 1996 y 2006.
Aspectos Acreditación 1996 Acreditación 2006
Condiciones del contexto
Centralización Para regularización de la salud
Descentralización Mayor Número de Regularización
Modelo Organizativo
Mixto (OCAS) Público
Función de Decisión
MINSA Comisión Sectorial (Nacional y Regional)
Regularización y control Evaluadores
INDECOPI MINSA
Financiamiento Fondos Propios Fondos Mixtos
Generación de capacidades
MINSA MINSA/Tercerización contenidos regulares
Obligatoriedad Voluntario Obligatorio: Autoevaluación y pares Voluntario: externa
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Aspectos Acreditación 1996 Acreditación 2006
Contenidos estándares Estructuras
(Equipamiento-
Infraestructura)
Procesos(metodologías)
Resultados (objetivos
sanitarios)
Fases de evaluación Dos: Autoevaluación y
Externa (OCAs)
Tres: Autoevaluación,
Pares y Externas.
Evolución Estática Dinámica (cada 3 años)
Acceso a manuales de
estándares
Ventas desde Minsa Libre disponibilidad web
Estándares. Únicos Diferenciados
Alcance. Hospitalario Global (excepto III-2)
Enfoque estándares Aplicable EsSalud y
Privados
Global
C. Regulación del Funcionamiento de los Establecimientos de Salud
El funcionamiento de los Establecimientos de salud, se encuentra regulado por normas
cada una de las cuales tiene sus propias exigencias y que están orientadas a generar
el desarrollo de los mismos de manera secuencial, con la finalidad de cumplir con los
requisitos de funcionamiento, capacidad resolutiva y de calidad de atención.
REGULACION DEL FUNCIONAMIENTO DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE
SALUD
D. Habilitación
Implica que el recurso sanitario cumple una serie de requisitos mínimos para iniciar o
desarrollar su actividad. Utiliza Estándares básicamente de estructura, calificándose
cumple / no cumple.
ACREDITACIÓN
HABILITACIÓN
CATEGORIZACIÓN
TIEMPO
MEJ
OR
AM
IEN
TO
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Define características mínimas de los establecimientos sanitarios en cuanto a su
estructura y equipamiento. Es válida para todos los establecimientos sanitarios,
públicos y privados y está basada en estándares de estructura. Ejemplo:
• Disponibilidad agua potable, excretas
• Accesos, seguridad
• Espacios necesarios
• Dimensiones de los espacios
• Material técnico básico
Cabe señalar que en nuestro país la Ley General de Salud en su primera disposición
complementaria, transitoria y final señala:
“Los establecimientos a que se refiere el Artículo 37, los establecimientos dedicados a
las actividades comprendidas en los Artículos 56, 64, 95, 96 de la presente ley, así
como las agencias funerarias, velatorios y demás servicios funerarios relacionados con
éstos no requieren de autorización sanitaria para su habilitación o funcionamiento”
E. Categorización
Es el proceso que conduce a clasificar los diferentes establecimientos de salud,
basado en niveles de complejidad y características funcionales, que permitan
responder a las necesidades de salud de la población.
Es un proceso de carácter obligatorio., válida para todos los establecimientos
sanitarios, públicos y privados. Establecida en función de estándares de estructura y
de competencia profesional, de equipamiento que esbozan un nivel resolutivo y una
cartera de servicios.
La autoridad sanitaria es la responsable de la categorización. La formalización de la
categoría de los establecimientos de salud se realizará mediante acto resolutivo de las
Direcciones de Salud en el caso de las de Lima y de las Direcciones Regionales de
salud a nivel regional.
F. Los Principios de la Acreditación
Son principios de la Acreditación: la universalidad, la unidad la gradualidad y la
confidencialidad de los datos.
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ORGANIZACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN
Comisión Nacional Sectorial
Conduce el proceso de acreditación a nivel nacional.
Gestiona el proceso de evaluación externa en el ámbito nacional.
Confiere o niega la Constancia de Acreditación
Comisión Regional Sectorial
Gestiona el proceso de evaluación externa en el ámbito regional.
Confiere o niega la Constancia de Acreditación
Equipo de Acreditación
Unidad funcional designado oficialmente.
Contará con un coordinador elegido por sus miembros.
Unidades Orgánicas
Dirección de Calidad en Salud / Diresas / DISAs / Red / Microrred /EESS
Evaluadores Internos
Son profesionales de la salud y/o técnicos asistenciales y administrativos.
Evaluadores Externos
Son seleccionados por la Comisión Nacional Sectorial de Acreditación y la Dirección
de Calidad en Salud. Conformarán un Listado Único de Evaluadores.
Equipo Evaluador
Debe estar compuesto por un mínimo de 5 evaluadores. Evaluadores médicos (2)
enfermera (1) evaluadores con experiencia en procesos de apoyo (2).
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Establecimientos con atención obstétrica un evaluador especialista. El evaluador líder
será seleccionado entre los miembros.
Fases de la Acreditación: La acreditación comprende dos fases a saber:
1. Autoevaluación
Fase inicial del proceso de acreditación, en el cual los establecimientos de salud, que
cuentan con un equipo institucional de evaluadores internos previamente formados,
hacen uso del Listado de Estándares de Acreditación y realizan una evaluación interna
para determinar su nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y áreas
susceptibles de mejoramiento.
Está a cargo de un equipo de evaluadores internos. Es carácter obligatorio
Se realiza mínimo una vez al año. Los establecimientos podrán realizar la
autoevaluación las veces necesarias en un año La autoevaluación aprobada es
aquella que obtiene una puntaje de 85% o más.
2. Evaluación externa
Está a cargo de un equipo de evaluadores externos. Es de carácter voluntario
Se realiza en un plazo no mayor a 12 meses de la última.
RESULTADOS DE EVALUACION
LAS DECISIONES DE LA EVALUACION:
1. APROBADO / ACREDITADO
2. NO APROBADO / NO ACREDITADO
APRUEBA CON EL 85 %
NO APROBADO / NO ACREDITADO
1. 70 A 80.9 % 6 M NUEVA EVALUACION
2. 50 A 69.9% 9 M NUEVA EVALUACION
3. MENOR DE 50% AUTOEVALUACION
La secuencia del proceso de auto evaluación se inicia en su programación dentro de
los planes de la institución, luego de acuerdo a ella se conformará el Equipo de
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Evaluación integrado por una autoridad y los jefes de los servicios y oficinas. Se
procederá entonces a constituir el Equipo de Evaluadores internos, el que elaborará un
Plan de Autoevaluación, que debe ser aprobado formalmente por la institución. La
autoridad deberá también designar en cada servicio los responsables de la
interactuación con los evaluadores internos. El inicio del proceso debe ser comunicado
oficialmente, para luego realizar su ejecución la que deberá terminar con la
elaboración de un informe.
PROCESO DE
AUTOEVALUACION
PROGRAMACION DE LA
AUTOEVALUACION EN
EL PLAN OPERATIVO
INSTITUCIONAL. POI
CONFORMACION DEL
EQUIPO DE
ACREDITACION
SELECCIÓN DE
EVALUADORES
INTERNOS
ELABORACION DEL
PLAN DE
AUTOEVALUACION
APROBACION DEL
PLAN DE
AUTOEVALUACION POR
LA AUTORIDAD
INSTITUCIONAL
AUTORIDAD DESIGNA
RESPONSABLES DE
SERVICIO/ AREA /
DEPARTAMENTO QUE
INTERACTUAN CON
EVALUADORES
REPORTE DEL INICIO
DE LA
AUTOEVALUACION
EJECUCION DEL
PLAN
DE
AUTOEVALUACI
ON
REMISION DE
INFORME
TECNICO DE
AUTOEVALUACION
PUNTAJE MAYOR DE
85%
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ORGANIZACIÓN PARA LA EVALUACION
EQUIPO DE ACREDITACION
EQUIPO DE EVALUADORES
INTERNOS
RESPONSABLES DE SERVICIOS /
AREA/ DEPARTAMENTO QUE
INTERACTUAN CON EVALUADORES
EJECUTA PLAN DE
AUTOEVALUACION
RESULTADOS EN SERVICIO
El Equipo de acreditación deberá difundir el listado de estándares y conducir el
proceso. A su vez el Equipo de Evaluadores internos ejecutan la evaluación y a la vez
interactúan con los servicios a fin de obtener los resultados de mejora.
El proceso de Evaluación externa es el proceso final de la Acreditación que orienta a
confirmar de manera externa los resultados obtenidos respecto del cumplimiento de
los estándares de acreditación en la fase anterior de autoevaluación.
Es una fase necesaria para acceder a la Constancia de Acreditación como a la
Resolución Ministerial o Ejecutiva Regional de la condición de acreditado.
En el siguiente gráfico se muestra la secuencia de la Evaluación Externa.
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PROCESO DE EVALUACION EXTERNA
REMISION DE INFORME TECNICO DE AUTOEVALUACION
(PUNTAJE MAYOR 85%)
SOLICITUD DE EVALUACION EXTERNA A LA DIRECCION DE
CALIDAD EN SALUD/ DIRESA
COORDINACION DE COMISION NACIONAL/ REGIONAL SECTORIAL
CON CDS PARA CONFORMAR EL EQUIPO EVALUADOR EXTERNO
COMUNICACIÓN A EESS/ CICRORED/ SMA SOBRE EL
EQUIPO EVALUADOR EXTERNO
CONVOCATORIA DE EVALUADORES EXTERNOS
PRESENTACION DE EVALUADORES EXTERNOS A LA
AUTORIDAD INSTITUCIONAL
EJECUCION DE LA EVALUACION EXTERNO
REMISION DE INFORME TECNICO DE EVALUACION EXTERNA
EMISION DE LA CONSTANCIA DE ACREDITACION
POR LAS COMISIONES SECTORIALES
Técnicas de Evaluación
El proceso de evaluación se realiza según las siguientes técnicas de evaluación
Verificación/Revisión de documentos:
Consiste en la exploración de las fuentes que brindan información, registros e informes
del establecimiento de salud.
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Observación:
Permite seguir la manera cómo el personal se desempeña en la práctica de su función.
O al entorno que debe cumplir con requisitos.
Entrevista:
Actividad que permite tomar información de la fuente directa para determinar el nivel
de cumplimiento de los estándares de acreditación.
Muestreo:
Permite definir una población susceptible de estudio, cuyas propiedades y
Resultados van a ser generalizados o extrapolados a toda la población accesible.
Encuesta: Actividad que recoge opiniones acerca de los problemas sentidos o percibidos con respecto al cumplimiento de los estándares de acreditación.
Auditoría:
Examen que determina y señala hasta qué punto una situación, proceso o comportamiento se atiene a las normas o criterios preestablecidos.
Secuencia de evaluación
1. Leer el criterio de evaluación que se quiere calificar, a renglón seguido preguntar si
todos los participantes entendieron el estándar de la misma forma.
2. Asociar el criterio de evaluación con el atributo de calidad relacionado
3. Correlacionar el criterio de evaluación con la referencia normativa
4. Enfocarse puramente en la frase del criterio de evaluación
5. Seleccionar la o las técnicas de evaluación a utilizar
6. Identificar la o las fuentes auditables.
7. Evaluar
8. El evaluador debe relacionar todos los soportes que se mencionen, recopilarlos y
ordenarlos.
9. Acordar la calificación según la escala del criterio de evaluación
10. Registrar los hallazgos en la Hoja de Registro para Autoevaluación.
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HOJA DE REGISTRO PARA AUTOEVALUACION
CODIGO DE
CRITERIO DE
EVALUACION
PUNTAJE
FUENTE
AUDITABLE
TECNICA
UTILIZADA
CRITERIO DE
PUNTAJES/
COMENTARIOS
En el desarrollo del proceso de autoevaluación se hará uso de los instrumentos de la
acreditación a saber: el Listado de estándares, la Guía del Autoevaluador y el
aplicativo informático en el que se vaciarán los datos obtenidos en la calificación.
La autoevaluación se basa en la medición de estándares que se encuentran
organizados dentro de macro procesos, entendiéndose como tal al conjunto de
procesos que generan uno de mayor complejidad. Ellos son clasificados como se
aprecia en el gráfico siguiente:
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Los macro procesos incluyen calificaciones con ponderaciones como se detalla en el
siguiente gráfico según sean gerenciales, prestacionales o de apoyo.
Los macro procesos incluyen calificaciones con ponderaciones como se detalla en el
siguiente gráfico según sean gerenciales, prestacionales o de apoyo.
Direccionales 3% Recursos Humanos Gestión de calidad
7%
Manejo de riesgo de la
atención
Gestión de seguridad ante
desastres 3%
Control de gestión y
prestación 5 %
Atención Ambulatoria
7%
Atención extramural 7 % Atención de
hospitalización 75
Atención de Emergencia
7 %
Atención Quirúrgica 7% Docencia e
investigación 5%
Atención de apoyo DX y terapéutico 2.5%
Admisión y Alta 2.5%
Referencia y contra referencia 2.5%
Gestión de Medicamentos 2.5%
Gestión de la Información 2.5%
Descontaminación, limpieza, desinfección y esterilización 2.5%
Manejo de Riesgo Social 2.5%
Nutrición y Dietética 2.5%
Gestión de Insumos Masivos 2.5%
Gestión de Equipos e Infraestructura 2.5%
MAPA DE MACROPROCESOS
6
6
10
PRESTASIONALES Y
MISIONALES
APOYO
GERENCIALES
Puntuaciones y Ponderaciones
Gerenciales
35% Prestacionales
Misionales 40%
Apoyo25%
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Todo macro proceso tiene un objetivo, el cual, describe el resultado que se desea
obtener del proceso de Evaluación. Cada Macro proceso tiene su código.
CRITERIOS DE EVALUACIÓN
CODIGO
GCA1-1 El Establecimiento cuenta malmente designado y continuamente formado
GCA1-2 Cuenta con equipo de mejoramiento constituidos, reconocido formalmente y activos en y que
Cumplan con actividades según planificadas
Os formalm
GCA1-3 realiza procesos de mejoramiento de la calidad en la
institución
GCA1-4 realiza procesos de mejoramiento de la calidad en la
institución
GCA1-5 Existe un plan de gestión/ mejora de la organización que responde a las necesidades de
usuarios internos y externos .
GCA1-6 Se cuantifica el porcentaje de trabajadores involucrados en procesos de mejora de la calidad y
el nivel es el esperado por la institución.
El Estándar es el nivel de desempeño deseado que se define previamente con la
finalidad de guiar prácticas operativas que concluyan en resultados óptimos de
calidad.
El atributo de Calidad es la característica o propiedad de calidad que identifica al
servicio de salud y que permite caracterizarlo en niveles deseados. Cuando existe
duda respecto a cómo interpretar un criterio de evaluación, el atributo de calidad
relacionado resulta un referente útil para su comprensión.
La referencia normativa es el marco legal sobre el cual se aplica el criterio de
evaluación y debe ser operativizada al máximo para poder evaluar los criterios. El
criterio de evaluación es el elemento referencial que determinan el nivel del estándar y
permite su calificación de una manera objetiva Tiene un código, el cual, identifica el
macro proceso que pertenece, al número estándar y al número de criterio de
evaluación.
G. Atributos de Calidad
Son características o propiedades de calidad que identifican al servicio de salud y que
permiten caracterizarlo en niveles deseados:
1. Accesibilidad: Características que facilitan el contacto y acceso de los usuarios a
los servicios de salud individual y colectiva, disminuyendo las barreras geográficas,
socioeconómicas, organizativas y culturales.
Macropocesos: Gestión de la calidad; GCA1: Eficacia y Trabajo en Equipo
Objetivo y Alcance: Evaluar si la organización implementa práctica de calidad que están
orientadas a la búsqueda permanente de satisfacción de las expectativas de los usuarios y
trabajadores, y al cumplimiento de los objetivos Nacionales y Sectoriales
a) MACROPROCESOS
b) Objetivo y
alcance
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2. Aceptabilidad: Relacionase con el nivel de aceptación que la población receptora o
beneficiaria expresa sobre los servicios de salud. Es la percepción de la población
atendida sobre la pertinencia, utilidad y contribución sobre la salud.
3. Comodidad: Aspectos físicos del establecimiento que permitan acoger a los
usuarios en ambientes limpios y privados.
4. Continuidad: Capacidad de brindar servicios de salud integrados, articulados y
complementarios para responder adecuada y oportunamente a las necesidades de
salud.
5. Confidencialidad: Carácter de absoluta reserva de la información propia de cada
establecimiento de salud.
6. Disponibilidad: Característica que nos indica que los datos intervinientes deben
estar al alcance de todos los actores que intervienen con la consiguiente reducción de
tiempo y recursos en su confección.
7. Eficacia: Uso correcto de las normas, protocolos, guías de atención y
procedimientos en la gestión y entrega de servicios a la persona, familia y comunidad.
8. Eficiencia: Característica que relaciona el alcance de los objetivos y metas y la
inversión de los recursos. Mejor respuesta sanitaria posible, al menor costo posible,
con acciones especialmente dirigidas a los grupos más desfavorecidos.
9. Efectividad: Logro de los mejores resultados en la prestación de los servicios y
satisfacción de las expectativas de los usuarios.
10. Información completa: Acceso a información, veraz, oportuna, demostrativa y
comprensible de acuerdo a nivel sociocultural y educativo del usuario, que le permita
tomar decisiones sobre su salud.
11. Integralidad: Acciones dirigidas a abordar las diversas necesidades de salud de
las personas en cada etapa de su vida; a la familia y comunidad, conteniendo
intervenciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación realizadas de
manera integrada.
12. Oportunidad: Respuesta a una necesidad de salud en un tiempo que implique
menor riesgo y mayor beneficio para la persona o la población
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13. Participación ciudadana: Mecanismos y procesos que permiten a la población
organizada intervenir activamente para tomar decisiones referentes a las políticas,
prioridades y estrategias sanitarias.
14. Privacidad. Mecanismos que permiten salvaguardar el ámbito de la vida privada
del usuario de salud y en relación a la información en la historia clínica.
15. Respeto al usuario Valoración de la persona en su condición de ciudadano
considerando sus características sociales, culturales y su percepción sobre la salud.
16. Seguridad: Atención de salud, minimizando los riesgos que pueda provocar daño
a la integridad física o a la salud de usuarios y personal del establecimiento de salud.
17. Trabajo en equipo: Prestadores de salud con objetivos comunes y claros que
asumen responsabilidades y compromisos, que complementan sus capacidades para
el logro de resultados.
H. Finalidad del Informe de Autoevaluación
La finalidad del informe de Autoevaluación es ofrecer a la Dirección, los
departamentos y unidades, y a los equipos de trabajo, evidencias del grado de
cumplimiento de los estándares de acreditación desde una perspectiva práctica y
sistémica.
INFORME DE AUTOEVALUACION
1. Introduccion
2. Alcance
3. Objetivos
4. Metodologia de trabajo
5. Equipo evaluador
6. Cumplimiento del plan
7. Observaciones
8. Puntaje alcanzado
9. Recomendaciones
10. Anexos
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PASOS PARA FORMULACION DE INFORME
INICIO
LLENA LO HOJA DE REGISTRO DURANTE LA EVALUACION
LLENA PRIMERAS IDEAS SIATEMICAS EN HOJAS DE RECOMENDACIONES
FORMULA CON EL EQUIPO DE EVALUACION LA PRIMERA VERSION
FORMULA CON TODO EL EQUIPO DE EVALUACION LA VERSION FINAL
ES APROBADO POR EL EVALUADOR LIDER
FIN
Durante y después de la evaluación
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Guardia Aguirre Nydia, Garantía de la Calidad Acreditación de Hospitales. Anales
de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos - ISSN 1025 -
5583 Vol. 57, Nº4 – 1996 - Copyright© 1999
2. Hinostroza Atahualpa Alejandro Arturo, Desarrollo de Incentivos para la Acreditación
de Establecimientos de Salud de la Republica del Perú OPS Perú
PE/CNT/0600029.001
3. MINSA Norma Técnica Nº 050 – MINSA/DGSP V.02. Norma Técnica de salud para
la acreditación de establecimientos de salud.
4. MINSA GUÍA TÉCNICA DEL EVALUADOR PARA LA ACREDITACIÓN DE
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Y SERVICIOS MÉDICOS DE APOYO
5. MINSA NTS Nº 021 MINSA/DGSP V.2 CATEGORIAS DE ESTABLECIMIENTOS
DEL SECTOR SALUD.
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III. LA ACREDITACIÓN POR LA JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
Durante más de 75 años, The Joint Commission (EE.UU.) y su organización
predecesora se han dedicado a mejorar la calidad y la seguridad de los servicios de
atención de salud.
Hoy en día, The Joint Commission es el principal organismo acreditador de
organizaciones de salud en los Estados Unidos: evalúa cerca de 16.000 programas de
atención de salud mediante un proceso de acreditación voluntaria.
Tanto The Joint Commission como la Joint Commission International (JCI) son
empresas estadounidenses no gubernamentales y sin fines de lucro.
JCI es la división internacional de The Joint Commission (EE.UU.), la misión de JCI es
mejorar la calidad de la atención de salud en la comunidad internacional. Cabe señalar
que su énfasis está en la acreditación de establecimientos de salud con internamiento.
El proceso de acreditación está diseñado para crear una cultura de seguridad y calidad
dentro de una organización que se esfuerza por mejorar constantemente los procesos
y resultados de la atención al paciente. Al hacerlo, las organizaciones:
• Mejoran la confianza del público en lo que refiere a la preocupación de la
organización por la seguridad del paciente y la calidad de la atención.
• Proporcionan un entorno laboral seguro y eficiente que contribuye con la satisfacción
del trabajador;
• Negocian con las fuentes de pago para la atención con datos sobre la calidad de la
atención.
• Escuchan a los pacientes y a sus familias, respetan sus derechos y los involucran
como socios en el proceso de atención.
• Crean una cultura abierta al aprendizaje sobre el reporte oportuno de
acontecimientos adversos y problemas de seguridad.
• Establecen un liderazgo colaborador que fija prioridades y un liderazgo continuo para
la calidad y la seguridad del paciente en todos los niveles.
A. Propósito de la acreditación de JCI
Según publicaciones de la JCI la acreditación es una variedad de iniciativas
elaboradas para la evaluación de la atención de salud basada en estándares. El
propósito es ofrecer procesos objetivos basados en estándares para la evaluación de
las organizaciones de salud.
El objetivo es estimular la demostración de mejoras constantes y sostenidas en las
organizaciones de salud, mediante la aplicación de estándares internacionales
generalizados, Objetivos Internacionales para la Seguridad del Paciente y el respaldo
de medidas de indicadores. Además de los estándares para hospitales de atención
aguda, JCI ha elaborado estándares y programas de acreditación para:
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• Laboratorios de análisis clínicos.
• La atención continuada (atención domiciliaria, asilos, cuidados a largo plazo,
cuidados paliativos).
• Organizaciones de transporte médico.
• Atención Ambulatoria.
JCI también ofrece certificación de programas que proporcionan atención específica
para una enfermedad o trastorno, como programas de atención de accidentes cerebro
vasculares o atención cardíaca. Los programas de acreditación de JCI están basados
en un marco internacional de estándares adaptables a las necesidades locales. Los
programas se caracterizan por:
• Los estándares internacionales generalizados, elaborados y mantenidos por un grupo
de trabajo internacional y aprobado por un Consejo Internacional, siendo la base del
programa de acreditación.
• La filosofía subyacente de los estándares está basada en los principios de gestión de
la calidad y de mejora continua de la calidad.
• El proceso de acreditación está diseñado para dar cabida a los factores jurídicos,
religiosos y/o culturales dentro de un país. Si bien los estándares establecen
expectativas altas y uniformes para la seguridad y la calidad de la atención al paciente,
las consideraciones específicas de cada país relacionadas con el cumplimiento de
dichas expectativas forman parte del proceso de acreditación.
• Los miembros del equipo evaluador y la agenda pueden variar, dependiendo del
tamaño de la organización y del tipo de servicios que preste. Por ejemplo, un hospital
escuela grande requerirá una evaluación de cuatro días realizado por un médico, una
enfermera y un administrador, mientras que un hospital regional o comunitario más
pequeño quizá requiera una evaluación de dos o tres días.
En forma similar, un laboratorio clínico requerirá de una sola persona, durante tan solo
dos días, dependiendo de la cantidad de análisis especializados que se ofrezcan y
realicen.
• La acreditación de JCI está diseñada para ser válida, confiable y objetiva. Según el
análisis de las conclusiones del estudio, un comité internacional de acreditación
tomará las decisiones definitivas sobre la acreditación.
El modelo de la JCI incluye 14 capítulos con 320 estándares y 1222 elementos de
medición como se detalla a continuación:
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CAPITULO
Nº
ESTANDARES
Nº
ELEMENTOS
DE DECISION
Accesibilidad y continuidad de la atención
Evaluación de pacientes
Anestesia y atención quirúrgica
Atención de pacientes
Gestión y seguridad de la instalación
Gobierno, liderazgo y Dirección
Objetivos Internacionales en seguridad del
paciente
Manejo de la comunicación e información
Gestión de medicamentos
Prevención y control de infecciones
Educación al paciente y su familia
Derecho del paciente y su familia
Mejora de la calidad y seguridad de los pacientes
Cualificaciones y educación del paciente
Total
23
44
14
22
27
27
6
28
21
24
7
30
23
24
320
105
182
53
74
92
98
24
108
86
83
28
103
99
87
1222
B. Los Estándares
Un grupo de trabajo internacional de 12 integrantes, compuesto por médicos,
enfermeras, administradores con experiencia en calidad y seguridad y expertos en
políticas públicas, guió la elaboración y el proceso de revisión de los estándares
internacionales de acreditación de JCI.
El grupo de trabajo consta de miembros de las seis principales regiones del mundo:
América Latina y el Caribe, Asia y los países de la cuenca del Pacífico, Medio Oriente,
Europa central y del este, Europa occidental y África. La labor del grupo de trabajo se
perfecciona basándose en una revisión de campo internacional de los estándares y los
aportes de expertos y demás personas con conocimientos especializados.
Los estándares se organizan en torno a las funciones importantes comunes de todas
las organizaciones de salud. La organización funcional de los estándares es por el
momento la más ampliamente utilizada en el mundo entero y ha sido validada por
estudios científicos, pruebas y su aplicación.
Los estándares están agrupados por las funciones relacionadas con la prestación de
atención al paciente y las relacionadas con la presentación de una organización
segura, efectiva y bien manejada. Estas funciones se aplican a toda la organización,
como también a cada departamento, unidad o servicio dentro de la organización.
El proceso de evaluación reúne información sobre el cumplimiento de los estándares
en toda la organización y la decisión de acreditación se basa en el nivel general de
cumplimiento encontrado en toda la organización. Cuando el cumplimiento de un
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estándar está relacionado con una ley o reglamentación, regirá lo que establezca el
requisito más alto o más estricto.
Los elementos medibles de un estándar son aquellos requisitos del estándar y su
declaración de intención que serán revisados y a los que se les asignará una
calificación durante el proceso de evaluación de la acreditación. Los elementos
medibles simplemente enumeran lo que es necesario a fin de cumplir en forma
absoluta con el estándar.
Cada elemento ya está reflejado en el estándar o en la declaración de intención. La
enumeración de los elementos medibles pretende proporcionar una mayor claridad a
los estándares y ayudar a que las organizaciones eduquen al personal sobre los
estándares y se preparen para la evaluación de acreditación.
Para entender el uso de los estándares es conveniente utilizar un ejemplo relacionado
a la auditoria de registros, en el capítulo de “Prestación de atención para todos los
pacientes” (COP):
Estándar COP.2.1
La atención prestada a cada paciente está planificada y anotada en la historia clínica
del paciente.
La explicación del estándar se detalla en la intención:
Intención de COP.2.1
Los procesos de atención al paciente se planifican cuidadosamente a fin de lograr
resultados óptimos. El proceso de planificación utiliza los datos de la evaluación inicial
y de revaluaciones periódicas, para identificar y priorizar los tratamientos,
procedimientos, atención de enfermería y demás tipos de atención para cubrir las
necesidades del paciente. El paciente y la familia participan en el proceso de
planificación.
El plan se archiva en la historia clínica del paciente. El plan de atención se elabora
dentro de las 24 horas posteriores a la admisión para hospitalización. Basándose en la
revaluación del paciente realizada por los profesionales sanitarios del paciente, se
actualiza el plan según sea adecuado a fin de reflejar la evolución del paciente.
La atención planificada para un paciente debe estar relacionada con sus necesidades
identificadas. Dichas necesidades pueden cambiar, como resultado de mejoras
clínicas, nueva información proveniente de una revaluación de rutina (por ej.,
resultados anormales de análisis de laboratorio o radiografías), o pueden ser evidentes
ante un cambio repentino en el estado del paciente (por ej., pérdida del conocimiento).
Según cambien las necesidades cambiará también el plan de atención del paciente.
Los cambios se anotan en la historia clínica a modo de comentarios del plan inicial,
como objetivos de atención revisados o nuevos, o pueden resultar en un nuevo plan.
Nota: es preferible que haya un plan único e integrado en el que cada profesional
refleje objetivos (medibles) esperados de tratamiento a que cada profesional incluya
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un plan de atención por separado. El plan de atención para cada paciente también
debe reflejar metas de atención personalizada, objetivas y realistas, a fin de facilitar las
revaluaciones y la revisión del plan de atención.
Si bien la intención detalla el espíritu del estándar, los elementos más concretos se
encuentran en los elementos medibles, que para el estándar son:
Elementos medibles de COP.2.1
1. El médico responsable, junto a la enfermera y a los demás profesionales
sanitarios, planifican la atención de cada paciente dentro de las 24 horas
posteriores a la admisión para hospitalización.
2. La atención planificada está personalizada y se basa en los datos de la
evaluación inicial del paciente.
3. La atención planificada queda reflejada en la historia clínica en forma de
objetivos medibles.
4. Los objetivos de tratamiento reflejados en el plan se actualizan o se revisan,
según sea adecuado, basándose en la revaluación del paciente que realizan
los profesionales sanitarios.
5. El médico responsable del paciente revisa y verifica la atención planificada
para cada paciente, registrando una nota en la historia clínica del paciente.
6. Se presta la atención planificada.
7. El profesional que presta la atención anotará la atención prestada a cada
paciente en la historia clínica del paciente.
Si un estándar ya no refleja las prácticas de atención de salud contemporáneas, la
tecnología comúnmente disponible, las prácticas de gestión de calidad, etc., será
revisado o eliminado. Actualmente se anticipa que los estándares serán revisados y
publicados al menos cada tres años.
C. La Evaluación
Una organización de salud que desee estar acreditada comienza el proceso de
acreditación completando y entregando la solicitud para la evaluación. Este documento
ofrece información esencial sobre la organización de atención de salud, incluida la
titularidad de propiedad, datos demográficos y tipos y volúmenes de los servicios
prestados. La solicitud de evaluación:
• Describe la organización que procura obtener la acreditación.
• Requiere que la organización entregue a JCI todas las historias clínicas e informes
oficiales de las entidades habilitadoras, reglamentarias y demás organismos
gubernamentales.
• Autoriza a que JCI obtenga cualquier historia clínica e informe sobre la organización
que la misma no posea.
• Cuando JCI y la solicitante finalizan todos los requisitos y aceptan, establece los
términos de la relación entre la organización y JCI.
JCI y la organización eligen la fecha para la evaluación (normalmente dentro de los 90
días a partir de haber recibido la solicitud) y preparan la agenda para la evaluación
juntos para cubrir las necesidades de la organización y cumplir con los requisitos de
DIPLOMADO EN AUDITORIA EN SALUD: MODULO III
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una evaluación eficiente. Para reducir los costos de traslado de los evaluadores, JCI
hará todo lo posible para coordinar la programación de las evaluaciones de
organizaciones relacionadas o si son independientes, realizar varias en un país o
región específica.
JCI asignará a cada organización un especialista en servicios de acreditación, que
actuará como contacto principal entre la organización y JCI. Esta persona coordinará
la planificación de la evaluación y estará disponible para responder las preguntas que
la organización pueda tener sobre las políticas, procedimientos o asuntos relacionados
con la acreditación.
El especialista en servicios de acreditación trabajará con la organización para preparar
una agenda de la evaluación basándose en el tamaño, tipo y complejidad de la
organización de atención de salud. La agenda especifica los sitios a visitar dentro de la
organización, el tipo de entrevistas a realizar, el personal a entrevistar y los
documentos que se deben entregar a los evaluadores.
Evaluadores internacionales altamente calificados realizarán la evaluación. JCI hará
todo lo posible para ofrecer evaluadores que tengan fluidez en los idiomas que se
hablen en la organización. Si no hay evaluadores de JCI disponibles que tengan las
aptitudes lingüísticas apropiadas, JCI trabajará con la organización para identificar
intérpretes calificados.
Pueden surgir circunstancias en las que la organización o JCI deban posponer la
evaluación programada o puedan querer cancelar la evaluación programada. Vea
“Política sobre la estructura tarifaria de la acreditación de JCI” a continuación para
conocer más detalles.
Los miembros del equipo directivo y de supervisión de JCI pueden personarse como
observadores durante una evaluación de acreditación. El centro o JCI puede solicitar
que una u otras personas más observen el curso de la evaluación. La parte solicitante
debe hacerse con el correspondiente permiso por escrito de la otra parte para que se
facilite la observación.
Este permiso por escrito debe procurarse al menos cinco días antes de la evaluación.
Los observadores, que incluyen consultores o asesores contratados por el centro y
empleados de otro centro, no intervendrán en el curso de la evaluación, por lo tanto,
no participarán en los debates, entrevistas u otras actividades realizadas durante la
misma. La parte solicitante sufragará los gastos de los observadores.
JCI respeta la confidencialidad de la siguiente información recibida o recabada durante
el proceso de acreditación:
• El Informe Oficial de Observaciones de la Evaluación, a menos que el centro quiera
destinar la acreditación a cumplir con exigencias gubernamentales (p. ej., certificación
oficial). JCI seguirá facilitando información, hasta el nivel del Informe Oficial de
Observaciones de la Evaluación inclusive, a los organismos oficiales pertinentes con el
permiso del centro acreditado.
DIPLOMADO EN AUDITORIA EN SALUD: MODULO III
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• La información obtenida sobre el centro antes, durante o después de la evaluación de
acreditación, destinada a determinar el cumplimiento con los estándares específicos
de acreditación.
• El análisis de causa fundamental de un centro o el plan de acción que ha trazado
para responder a un suceso centinela o a otras circunstancias especificadas por JCI.
• La totalidad del material restante que puede determinar la decisión de acreditación
(p. ej., las notas del evaluador).
• Los análisis del equipo por escrito y la agenda y las actas del Comité de Acreditación.
• La identidad de cualquier persona que presenta una reclamación contra un centro
acreditado, a menos que JCI cuente con el permiso expreso del querellante o a menos
que lo contemple la ley.
JCI hará público lo siguiente:
• La categoría de centro acreditado, esto es, si el centro se ha acreditado, si se le ha
denegado la acreditación o si JCI le ha retirado la acreditación y, a petición
• El número de reclamaciones contra un centro que le hace susceptible de cubrir los
criterios de revisión de JCI
• La categoría de un centro registrado en la página web de JCI como Acreditado (con
expresión de fecha) o como Acreditación Retirada (con expresión de fecha). La
categoría de Acreditación Retirada se mantendrá por un año en la página web de JCI.
El centro acreditado puede revelar más información detallada, hasta el nivel de su
Informe Oficial de Observaciones de la Evaluación inclusive, a quien desee. No
obstante, si un centro divulga información inexacta sobre su acreditación, JCI se
reserva el derecho a aclarar dicha información que de otro modo se consideraría
confidencial.
Luego del proceso de evaluación el centro cuenta con siete días a partir del último día
de la evaluación para pedir, por escrito o por correo electrónico, la revisión del informe
relativo a las observaciones de la evaluación.
Esta solicitud de revisión tiene que acompañar a los datos e informaciones adecuados
que justifiquen dicha petición. El Comité de Acreditación estudia dicha solicitud de
revisión y toma la decisión final.
El Comité de Acreditación de JCI toma las decisiones de acreditación basándose en
las observaciones de la evaluación. El centro puede recibir una de estas dos
decisiones de acreditación siguientes:
Acreditado o Acreditación Denegada. Estas decisiones deacreditación se basan en
si el centro cubre o no las reglas de decisión. Consúltense la descripción de las reglas
de decisión en la Guía de Procedimiento de Evaluación o en la página web de JCI.
D. Post-Acreditación
La JCI monitoriza las organizaciones acreditadas y los programas certificados para
comprobar el cumplimiento de todos los Objetivos Internacionales de Seguridad del
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Paciente y los estándares relevantes de la JCI de forma continuada a lo largo de los
tres años que dura la acreditación.
La acreditación no se transmite ni se continúa automáticamente de producirse cambios
significativos en el centro acreditado. Tales cambios pueden precisar una evaluación
focalizada o completa de acreditación si el programa:
• Ha instaurado un nuevo servicio o programa contemplado por los estándares de JCI,
incluyendo cualesquiera ampliaciones o cancelaciones de tipos de servicio(s)
sanitario(s).
• Ha efectuado un cambio en el nombre del programa/centro y/o en la titularidad,
incluyendo cualquier número importante de cambios en la dirección y en los
profesionales clínicos o en las políticas y procedimientos operativos.
• Ha efectuado un cambio de la(s) persona(s ) de contacto que el centro/programa ha
designado para todo lo referente a las comunicaciones que afecten a la acreditación.
• Ha efectuado un cambio entre los miembros de la dirección del centro o del programa
y/o entre los miembros del personal designado como contactos principales de JCI.
• Ha prestado al menos el 25% de sus servicios en un nuevo emplazamiento o en un
equipamiento/edificio notablemente alterado.
• Ha incrementado notablemente el volumen de servicios, p. ej., ampliando la
capacidad de prestar o de hacer uso de los servicios un 25% o más según se mida en
función de las camas, visitas a los pacientes, unidades de equipamiento u otros
factores de medición pertinentes.
• Ha reducido notablemente el volumen de servicios, p. ej., disminuyendo su capacidad
de prestar o de hacer uso de los servicios un 25% o más según se mida en función de
las camas, visitas a los pacientes, unidades de equipamiento u otros factores de
medición pertinentes.
• Ha ascendido a un nivel de servicio más intensivo (p. ej., subir de rehabilitación
cardíaca ambulatoria a cardiología diagnóstica invasiva de agudos).
• Ha fundido con, afiliado a o adquirido un centro, servicio o programa no acreditado
para el que JCI cuenta con estándares aplicables.
• Si una entidad de registro o certificadora local, regional o nacional ha llevado a cabo
una auditoría o investigación resultante en recomendaciones de mejora o en un
resultado adverso que exige un cambio inmediato en los centros (p. ej., el cierre
obligatorio de la totalidad o de una parte del centro o de un(os) departamento(s),
programa(s) o servicio(s) que impiden que el centro preste asistencia a los pacientes).
• Si se ha revocado, cancelado, recortado o retirado el permiso, autorización o
colegiación de un médico para ejercer la medicina y para atender a los pacientes del
centro por parte de la(s) autoridad(es) certificadora(s)/oficial(es) o por parte del centro
y el médico sigue ejerciendo en éste.
De producirse cualquiera de estos cambios, el centro/programa tiene que notificárselo
a JCI por escrito antes de transcurridos 30 días una vez sucedidos tales cambios. Un
centro/programa que no notifique oportunamente tales cambios a JCI.
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REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, Fourth Edition
2010
IV. LA ACREDITACIÓN POR LA ACCREDITATION ASSOCIATION FOR
AMBULATORY HEALTH CARE INTERNATIONAL
El propósito de la Accreditation Association for Ambulatory Health Care International
(AAAHC International, Asociación de Acreditación Internacional de Servicios Médicos
Ambulatorios) es promover el logro voluntario de un cuidado de alta calidad en
organizaciones que proveen servicios de atención médica.
Para ayudar a las organizaciones a alcanzar este estándar de cuidado y reconocer los
logros de las organizaciones, AAAHC International ha desarrollado un programa de
acreditación de servicios que se adhieren a los estándares más altos y a las mejores
prácticas establecidas. Cabe señalar que su énfasis está en la acreditación de
establecimientos de salud sin internamiento.
Según publicaciones de la AAAHC, los estándares básicos incluidos en los capítulos 1
a 7 se aplicarán a todas las organizaciones que buscan una evaluación de
acreditación. Los estándares adjuntos incluidos en los capítulos 8 a 20 se aplicarán
según sea apropiado para los servicios provistos por la organización.
Del mismo modo, los centros quirúrgicos ambulatorios y las organizaciones quirúrgicas
con consultorios fijos deben cumplir con los estándares básicos, además de los
estándares adjuntos para los servicios de anestesia y los servicios quirúrgicos y
relacionados, así como con todos los otros estándares adjuntos relevantes. Para
ciertas prácticas grupales multidisciplinarias o programas de servicios médicos
ambulatorios patrocinados por hospitales, es posible que todos los estándares sean
aplicables.
CAPITULOS BASICOS:
1. Derechos de los pacientes
2. Gobernabilidad
3. Administración
4. Calidad del cuidado suministrado
5. Evaluación y mejora de la calidad
6. Registros médicos e información medica
7. Instalaciones y ambiente
CAPITULOS ADJUNTOS
1. Servicios de anestesia
2. Servicios y quirúrgicos relacionados
3. Servicios farmacéuticos
4. Servicios de patología y laboratorio medico
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5. Servicios de diagnostico por imagen y otros
6. Servicios dentales
7. Otros servicios profesionales y técnicos
8. Actividades de enseñanza y publicación
9. Actividades de investigación
10. Cuidados y servicios nocturnos
11. Servicios de atención medica/ urgente/ inmediata
12. Servicios de emergencia.
A. Estándares de AAAHC International
Los estándares describen las características que AAAHC International considera que
son los indicadores de una organización acreditable de servicios médicos
ambulatorios, clínicas y hospitales. La mayoría de los estándares están escritos en
términos generales para permitir que una organización logre el cumplimiento de la
manera más compatible con su situación particular y más propicia para lograr un
cuidado de alta calidad de los pacientes.
Cuando los métodos aceptables del logro del cumplimiento de un estándar son
limitados, el estándar se escribe en términos específicos. Es decir, si un estándar se
expresa en términos generales o específicos, AAAHC International está interesada en
el cumplimiento de la voluntad del estándar en primera medida y del texto del estándar
en segunda medida.
Para entender el uso de los estándares es conveniente utilizar un ejemplo relacionado
a la auditoria de registros, en el capítulo de “Registros médicos e información médica”:
Una organización acreditable mantiene registros médicos y un sistema de información
médica de los cuales se puede extraer información rápidamente. Los registros
médicos son completos, integrales, legibles y documentados correcta y debidamente y
están disponibles con facilidad para los profesionales de la salud. Dicha organización
tiene las siguientes características:
a) La organización desarrolla y mantiene un sistema para la recopilación, el
procesamiento, el mantenimiento, el almacenamiento y la recuperación y distribución
adecuada de los registros médicos de los pacientes.
b) Se establece un registro médico individual para cada persona que recibe atención.
Cada registro incluye, entre otros:
a. Nombre.
b. Número de identificación (si es adecuado).
c. Fecha de nacimiento.
d. Género.
c) Toda la información clínica relevante para un paciente está disponible fácilmente
para los profesionales de atención médica autorizados en cualquier momento que la
organización esté abierta para los pacientes.
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d) Salvo que la ley requiera lo contrario, todo registro médico que incluya datos
médicos, sociales, financieros u otra información sobre el paciente se trata como
estrictamente confidencial y se protege frente a toda pérdida, manipulación, alteración,
destrucción y divulgación no autorizada o inadvertida.
e) Una persona designada está a cargo de los registros médicos. Las
responsabilidades de esta persona incluyen, entre otras:
1. La confidencialidad, integridad y la seguridad física de los registros médicos.
2. La recuperación oportuna de registros médicos cuando se soliciten.
3. La identificación única del registro médico de cada paciente.
4. La supervisión de la recopilación, el procesamiento, el mantenimiento, el
almacenamiento, la recuperación y distribución de los registros.
5. El mantenimiento de un formato predeterminado, organizado y seguro de los
registros.
B. La Evaluación
AAAHC International considera la evaluación de organizaciones de manera individual.
Una organización es elegible para una evaluación de acreditación por AAAHC
International si la organización cumple con todos los criterios siguientes. La
organización:
• Ha estado brindando servicios de atención médica fuera de los Estados Unidos
durante un mínimo de seis meses antes de la evaluación en el sitio, se excluyen
organizaciones que desean obtener la acreditación mediante una Evaluación De
Opción Temprana (EOS, por sus siglas en inglés) de AAAHC International; ver la
página 7 para EOS.
• Es una entidad organizada formalmente y constituida legalmente que provee
servicios de atención médica o es una subunidad que proporciona dichos servicios
dentro de una entidad organizada formalmente y constituida legalmente que puede
estar relacionada con el sector de la salud, pero no necesariamente.
• Cumple con todas las leyes y regulaciones aplicables.
• Tiene licencia emitida por el país o localidad en donde está ubicada.
• Provee servicios de atención médica bajo la dirección de uno de los siguientes
profesionales de atención médica autorizados:
a. doctor de medicina u osteopatía (MD/DO).
b. doctor de cirugía dental o medicina dental (DDS/DMD).
c. doctor de medicina podiátrica (DPM).
d. doctor de optometría (OD).
e. doctor de quiropráctica (DC).
• Presenta la Solicitud de evaluación completa y firmada, todos los documentos
complementarios y la tarifa de solicitud antes de la evaluación.
• Paga las tarifas correspondientes de acuerdo con las pólizas de AAAHC
International.
• Actúa en buena fe al proporcionar a AAAHC International información completa y
correcta durante el proceso de acreditación y durante el plazo de acreditación.
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AAAHC International mantendrá de manera confidencial toda la información
proporcionada en relación con cualquier organización que desea obtener o ha
obtenido acreditación, usará esa información solo con el propósito de tomar una
decisión sobre la acreditación y no divulgará dicha información a ningún tercero
excepto
1) con la autorización escrita previa de la organización
2) que se disponga lo contrario en el Manual; o
3) que se disponga lo contrario por ley o un acuerdo con una autoridad regulatoria
estatal o federal.*
Al presentar la Solicitud de evaluación firmada, la organización provee o autoriza a
AAAHC International a obtener registros e informes oficiales requeridos de organismos
licenciantes, examinadores, de revisión o planificación públicas o reconocidas
públicamente.
En el caso de que AAAHC International determine que una organización ha
presentado información falsa, engañosa o incompleta, AAAHC International se reserva
el derecho de divulgar obtenido acreditación, usará esa información solo con el
propósito de tomar una decisión sobre la acreditación y no divulgará dicha información
a ningún tercero excepto
1) con la autorización escrita previa de la organización
2) que se disponga lo contrario en el Manual;
3) que se disponga lo contrario por ley o un acuerdo con una autoridad regulatoria
estatal o federal.*
Al presentar la Solicitud de evaluación firmada, la organización provee o autoriza a
AAAHC International a obtener registros e informes oficiales requeridos de organismos
licenciantes, examinadores, de revisión o planificación públicas o reconocidas
públicamente. En el caso de que AAAHC International determine que una organización
ha presentado información falsa, engañosa o incompleta, AAAHC International se
reserva el derecho de divulgar cualquier información acerca de la organización para
obtener información correcta o completa acerca de la organización.
Si bien la evaluación de acreditación es necesariamente evaluativa, AAAHC
International enfatiza los beneficios educacionales y consultivos de la acreditación.
AAAHC International utiliza profesionales de atención médica y administradores que
están involucrados de modo activo en ámbitos de servicios médicos para conducir
evaluaciones de acreditación. Estos individuos dedicados ofrecen su tiempo para
servir como evaluadores y utilizan su conocimiento práctico en la aplicación
consistente de los estándares.
Cada evaluación de acreditación está adaptada al tipo, tamaño y rango de servicios
ofrecidos por la organización que desea obtener la acreditación. La duración de la
visita en el sitio y la cantidad de evaluadores enviados por AAAHC International se
basan en una revisión cuidadosa de la información suministrada en la Solicitud de
evaluación y los documentos complementarios presentados por la organización. Las
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preguntas relacionadas con el alcance de una evaluación deben dirigirse a la oficina
de AAAHC International antes de la evaluación.
AAAHC International toma las decisiones de acreditación después de una revisión
cuidadosa de la información recopilada durante la evaluación y documentada en el
informe de evaluación, cualquier otro documento complementario aplicable y las
recomendaciones de los evaluadores y el personal.
Todos los documentos que reflejan las opiniones o deliberaciones de cualquier
evaluador, miembro del personal, miembro del comité o los oficiales o directores de
AAAHC International constituyen material de revisión de colegas y no se divulgarán a
la organización que desea obtener la acreditación o a ningún tercero.
AAAHC International espera el cumplimiento sustancial de los estándares aplicables.
La acreditación se otorga a organizaciones que demuestran el cumplimiento sustancial
de los estándares y se adhieren a las pólizas de acreditación de AAAHC International.
El cumplimiento se evalúa a través de al menos uno de los siguientes medios:
• Evidencia documentada.
• Respuestas a preguntas detalladas relacionadas con la implementación.
• Observaciones en el sitio y entrevistas realizadas por los evaluadores.
El cumplimiento general de los estándares de AAAHC International determina el
periodo de la acreditación. Las organizaciones reciben una copia de los hallazgos
reales después de la evaluación como parte del proceso de evaluación.
La evaluación de una organización de cuidado ambulatorio es realizada por
evaluadores seleccionados por AAAHC International. Los evaluadores son médicos,
dentistas, podiatras, farmacéuticos, enfermeros registrados, administradores de
instalaciones de servicios médicos ambulatorios y otros profesionales de atención
médica que están en práctica activa y/o tienen experiencia sustancial en servicios
médicos.
Se seleccionan miembros específicos del equipo de evaluación, en la medida de lo
posible, sobre la base de su conocimiento y experiencia en el rango de servicios
prestados por la organización que desea una evaluación de acreditación. Por razones
de objetividad, AAAHC International no puede satisfacer solicitudes de evaluadores
específicos.
Se notifica con anterioridad a las organizaciones para que tengan disponibles
documentos específicos y otra información para la revisión de evaluadores durante la
visita en el sitio. Esto permite que los evaluadores revisen y recopilen información con
mínima interrupción en las actividades diarias de la organización. Sin embargo, los
evaluadores pueden solicitar ver documentos adicionales o información adicional
durante la evaluación en el sitio.
Para las organizaciones que realizan cirugías o procedimientos, es necesario que los
evaluadores observen una cirugía o procedimiento (Consultar la sección Evaluaciones
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de opción temprana en la página 7 para obtener información adicional relacionada con
los requisitos para este tipo de evaluación.)
Si una organización no suministra la información requerida por AAAHC International o
por los evaluadores o si no permite que los evaluadores observen una cirugía o
procedimiento, esto constituye razones para la cancelación de la evaluación o el
proceso de acreditación.
Durante la evaluación en el sitio y según se declara en la Notificación de la evaluación
de acreditación, AAAHC International proporciona una oportunidad para miembros del
público, así como para pacientes y el personal de la organización para presentar a los
evaluadores de AAAHC International información pertinente y válida acerca de la
prestación de servicios de atención médica de la organización evaluada o su
cumplimiento de los estándares de AAAHC International. Como alternativa, los
individuos pueden enviar dicha información por escrito a la oficina de AAAHC
International. Toda la información recibida de los individuos se considerará en el
proceso de acreditación.
La oportunidad para los individuos de presentar información en persona se programa
generalmente durante la mañana del primer día de evaluación y normalmente no
excede un total de una hora de duración. La hora y duración de la sesión debe ser
conveniente para todas las partes involucradas, pero la autoridad final para dichos
asuntos la ejerce el presidente de evaluación de AAAHC International. La organización
evaluada proporcionará lo que sea razonablemente necesario para la sesión, que es
presidida por el evaluador de AAAHC International.
La sesión consistirá en la presentación organizada de información, de modo verbal o
escrito, dentro del tiempo programado. Se considerará la exactitud y veracidad de toda
la información recibida y los hallazgos se pueden incluir en el informe de la evaluación,
si son aplicables.
La oficina de AAAHC International debe recibir una solicitud para presentar
información durante la evaluación en el sitio por lo menos dos semanas antes de las
fechas de evaluación para que haya tiempo para programar la sesión. Dichas
solicitudes recibidas por la organización que se evaluará se reenviarán a la oficina de
AAAHC International. La organización que se evaluará es responsable de informar al
individuo solicitante acerca de la fecha, la hora y el lugar para la presentación de la
información al evaluador.
Al terminar la evaluación en el sitio, los evaluadores conducirán una conferencia de
cierre en la cual presentarán sus hallazgos a los representantes de la organización
para realizar una discusión y clarificación. Dado que los evaluadores están encargados
de "encontrar hechos" para AAAHC International y no toman la decisión final de
acreditación, durante esta conferencia no se proporciona información acerca del
cumplimiento de la organización de los estándares de AAAHC International o sobre la
decisión de acreditación. Se recomienda a los miembros del organismo rector de la
organización, el personal médico y la administración a aprovechar esta oportunidad
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para comentar acerca de los hallazgos o refutarlos, así como para expresar sus
percepciones de la evaluación.
Cuando la organización contrata a un asesor para preparar a la organización para la
evaluación de acreditación, la participación del asesor en la evaluación de acreditación
de AAAHC International en el sitio se limita a la asistencia del asesor a la conferencia
de apertura de la evaluación y/o a la conferencia de cierre.
Además, el presidente de evaluación de AAAHC International tiene derecho a limitar o
excluir la participación de cualquier individuo en la totalidad o en parte de las
actividades de la evaluación de acreditación en el sitio. La decisión final acerca de la
participación del asesor la ejerce el presidente del equipo de evaluación de AAAHC
International.
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
1. Accreditation Association for Ambulatory Health Care International. Accreditation
Handbook for Ambulatory Health Care. 2012