DIGOXINA

PROPIEDADES FARMACOLOGICASLas dos acciones principales producidas en dosis terapéuticas por la digoxina son: Aumento de la fuerza y de la velocidad de contracción miocárdica (efecto inotrópico positivo). Además, causan descenso de la velocidad de conducción y aumento del periodo refractario del nodo AV. No se metaboliza en el hígado; la excreción y la vida media dependen de la función renal. La vida media es de 32 a 48 horas. Se absorbe en forma rápida entre 70 a 80%.

INDICACIONESInsuficiencia cardiaca crónica. Arritmias auriculares.

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIASTaquicardia o fibrilación ventricular. Hipersensibilidad a la digoxina. Bloqueo AV completo y bradicardia sinusal excesiva.

EFECTOS ADVERSOSSon muy raras. La mayor parte de las reacciones adversas son atribuidas a sobredosificación.

POSOLOGIA Y DOSIFICACIONSegún las necesidades de cada paciente. Dosis de mantenimiento en adultos: 0,25 mg/día por cinco días a la semana.

PRESENTACIONDIGOXINA, caja por 30 comprimidos de digoxina 0,25 mg (Reg.San. NVIMA M-012801).

Nombre Genérico  Digoxina

Nombre Comercial  Lanicor; Cardiogoxin; Digocard-G; D. Biol; D. Lacefa; D. Larjan; Dimecip; Lanoxin

Grupo  APARATO CARDIOVASCULAR

Subgrupo  CARDIOTÓNICOS

Comentario de Acción Terapéutica

 Insuficiencia cardíaca (efecto inotrópico positivo y cronotrópico negativo).

Dosis

 Digitalización rápida (E.V.): R.N. término: 0,02-0,04 mg/kg/día; R.N. pretérmino: 0,015-0,025 mg/kg/día; 1 mes a 2 años: 0,025-0,05 mg/kg/día; > 2 años: 0,03-0,04 mg/kg/día; adolescentes: 0,01-0,015 mg/kg/día. Dosis máxima: 1 mg. (V.O.): aumentar la dosis un 20%. La dosis se administra: 50% al inicio, 25% a las 6-8 hs, 25% restante a las 12-16 hs del inicio. En pacientes previamente digitalizados usar la mitad de la dosis. Mantenimiento (V.O.): R.N. término: 0,01 mg/kg/día (1/2 gota/kg/día de Lanicor); 1 mes- 2 años: 0,01-0,015 mg/kg/día (3/4 gota/kg/día de Lanicor); > 2 años: 0,01 mg/kg/día (1/2 gota/kg/día de Lanicor); adolescentes: 0,005 mg/kg/día (dosis máxima: 0,25 mg/día). Ver tabla de ajuste de dosis en I.R.

Vias de Aplicación  V.O. E.V.

Efectos Adversos  Vómitos, mareos, diarrea, visión borrosa, aumento de la diuresis, sudores fríos, convulsiones, bloqueo A-V, arritmias.

Forma de Presentación

 Comprimidos: 0,25 mg Gotas (45 gotas/ml): 0,75 mg/ml (16,6 µg/gota) Ampollas de 1 ml: 0,25 mg/ml

Observación

 Con diuréticos depletores de potasio aumenta el riesgo de intoxicación digitálica. Los niveles de digoxina pueden aumentar por: amiodarona (reducir la dosis de digoxina aproximadamente el 50% y monitorear niveles de digoxina), flecainida, propafenona, espironolactona, eritromicina, verapamilo. Con corticoides aumenta riesgo de hipokalemia. Rango terapéutico: 0,8 a 2 ng/ml. Niveles > a 2 ng/ml están asociados a toxicidad. Reducir la dosis en insuficiencia renal. Administración E.V.: sin diluir o diluir 4 veces en dextrosa 5% o solución fisiológica y administrar en más de 5 minutos. Contraindicada en miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Precaución porque diferentes marcas comerciales presentan distinta cantidad de droga por gota. Cerrar el frasco herméticamente. Por intoxicaciones severas ver Fab Digoxina

Nombre Genérico  Fab Digoxina

Nombre Comercial  Digibind

Grupo  MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN INTOXICACIONES

Comentario de Acción Terapéutica

 Para intoxicaciones severas con digoxina (concentración sérica de digoxina > 6,6 mmol/l) e intoxicaciones agudas con ingesta mayor de 0,3 mg/kg en niños pequeños.

Dosis Fab mg = concentración sérica de digoxina en ng/ml x 5,6 x peso(kg)/1000 x 66,7 o Fab mg = mg digoxina ingeridos V.O. X 0,8 x 66,7. Con enfermedad cardíaca subyacente o adolescentes dar dosis menores.

Vias de Aplicación  E.V.

Efectos Adversos  Urticaria, rash, edema facial y enrojecimiento. Produce hipokalemia hasta 72 hs después de su uso.

Forma de Presentación

 Ampollas: 40 mg.

Observación Es útil aún administrada tardíamente. Puede repetirse a las 4 a 16 hs más tarde. Indicada en arritmias muy graves, inestabilidad hemodinámica. Administrar diluida en solución fisiológica, durante 15-30 minutos. Una vez reconstituida es estable durante 4 hs a 5°C

¿Qué son los digitálicos?

Se trata de los únicos agentes inotrópicos positivos, disponibles para terapias a largo plazo.Desde que se comenzaron a utilizar en 1758, para el tratamiento de la hidropesía los digitálicos se encuentran inmersos en controversias en cuanto a su uso, mecanismos de acción y de eficacia.En el siglo XIX su uso se limitaba para controlar la FC rápida y eran considerados demasiado tóxico para el tratamiento de la falla cardíaca en pacientes con ritmo sinusal.En los comienzos del siglo XX, la documentación de sus efectos inotropicos positivos y la eficacia en tratar pacientes en falla cardiaca con ritmo sinusal, se demostró.A partir de entonces los digitálicos se tratan de una de las drogas cardíacas más estudiadas. Pero a pesar de todo aún existen controversias en cuanto a su eficacia para el tratamiento de la falla cardiaca, la literatura Humana se encuentra repleta de trabajos que demuestran la eficacia, y otro tanto la ineficiencia del uso de digitálicos en pacientes con falla cardíaca, aunque esto también se debe a la heterogeneidad de la población. (Por ejemplo pacientes con cardiomiopatías congestiva, afecciones coronarias y afecciones valvulares se agrupan en un solo estudio), otro punto a tener en cuenta es la idiosincrasia, algunos pacientes responden bien y otros no.

¿Cómo actúan los digitálicos? 

Actúan aumentando la contractibilidad del músculo cardíaco normal, como así también el uso del miocardio que esta fallando.Este efecto inotrópico positivo se produce por la acción de los digitálicos a nivel de la bomba de Na-K, los digitálicos aumentan la concentración intracelular de Sodio, y esto hace que también aumente el Calcio intracelular, y aumenta las ligaduras entre miosina y actina por lo tanto hay mayor contractibilidad; esta es la acción directa.La acción indirecta por medio del SNA, es Parasimpáticomimetica.*Estimulación de centros vagales.*Aumenta la sensibilidad a los receptores carotideos, así hay mas estímulo de los centros vagales y por estas razones baja la FC.Estos efectos producen:Inotropismo PositivoDisminución de la FCDisminución de la conducción cardíaca

¿Cómo se dosifican los digitálicos?

Presentaciones: LANICOR

Comprimidos 0.25 mg.

Gotas 0.75 mg/ml.

Ampollas 0.25 mg.

DOSIFICACION:Buscando en la literatura y en los apuntes de estudiantes, encontrábamos una forma rápida, intermedia y lenta, generalmente se administraban grandes cantidades de Digitálico hasta intoxicar al paciente (produciéndole malestar, vómitos, diarrea, cefaleas y tambien arritmias por intoxicación), desde mi punto de vista y clínicamente la pregunta es: cuando realmente necesito usar en forma urgente un digitálico? ya sea para aumentar la contractibilidad o disminuir la FC, tengo opciones mejores. Si necesito aumentar la contractibilidad sería mas útil el uso de Dopamina, Dobutamina o compuestos bipyridinicos (Amrinona o Milrinona) que tienen un poder inotrópico tres veces mayor que los digitálicos o si necesito una disminución de la FC las opciones van desde maniobras vagales a Beta Bloqueantes u otros.

Entonces en la cardiología Clínica lo ideal es dosificar directamente con una dosis de mantenimiento:

DIGOXINA

Paciente menos de 20 Kg. 0.0055 a 0.01 mg./Kg/12 Hrs.

Paciente de mas de 20 Kg. 0.22 mg./M cuadrado/12 Hrs.

Siguiendo este esquema estaríamos dentro de un rango terapéutico en sangre de 1-2 ngr./ml de Digoxinemia.Una de las eventualidades del uso de Digitálicos en emergencia podría ser una Arritmia Supraventricular contínua en la que podríamos usar una dosis de ataque:Digoxina: El doble de la dosis de Mantenimiento, en las primeras 24 Hrs.

Las precauciones que siempre deben tenerse en cuenta con el uso de Digoxina son:

*Combinada con Quinidina, bajar un 50% la dosis de Digoxina.*Es de eliminación renal, la falla renal puede aumentar la concentración en sangre de la Digoxina e intoxicar al paciente.*Como regla práctica bajar un 50% la dosis de Digoxina, con cada 50 mg. de aumento de úrea.*Los perros con hipernatremia, hipokalemia o hipercalcemia requieren menos Dig.*Hipo e Hipertiroidismo también requieren menos digitálicos.*La digoxina no se difunde a la grasa, por eso calcular el peso magro del animal.*La Digoxina se almacena principalmente en músculo esquelético, por ello en animales caquéticos, disminuir la dosis.*La digoxina no se distribuye bien en asciticos, por ello en ascitis leves bajar la dosis en un 10%, en moderados un 20% y en ascíticos severos un 30%.*Otras drogas para tener en cuenta son Cloranfenicol, Tetraciclinas y Verapamilo.

¿En qué casos usar digitálicos?

Volvemos un poco al comienzo con viejos concepto, los digitálicos se usan en problemas cardíacos; pero debemos tener en cuenta que NO en todos los problemas cardíacos es necesario el uso de Digitálicos.Se deben usar en todos los casos de falla Cardíaca Congestiva, en que se demuestre una falla de bomba ( ya sea por ecocardio, o clinicamente, tiempo de llenado capilar, pulsos, signos, etc.), otra indicación es en el caso de las Arritmias Supraventriculares: Complejos Prematuros Arteriales, Taquicardia Atrial, Fibrilación o Flutter Atrial, Complejos o taquicardia AV.Un caso interesante y de alta presentación es el de la Insuficiencia Mitral crónica, en la que se ha demostrado ecograficamente que en el 80 % de los casos no existe falla de bomba, quedando restringido el uso de digoxina a falla cardíaca demostrable o Arritmias supraventriculares.

¿Cómo darnos cuenta y qué hacer en caso de Intoxicación?

Partiendo desde algo ideal como sería digitalizar y a la semana medir Digoxinemia, podríamos decir que como regla práctica tener en cuenta lo dicho anteriormente, otro consejo ya que el rango terapéutico y la toxicidad están separados por un margen muy estrecho, usar la presentación en gotas, ya que es mas fácil de dosificar, que cortar comprimidos, debemos también tener en cuenta al paciente, hay muchos trabajos de pacientes digitalizados y con un nivel en sangre dentro de los valores normales, que presenten signos de intoxicación.Nos vamos a dar cuenta de la intoxicación por inapetencia, vómitos, diarrea.Electrocardiograficamente: Arritmias de todo tipo, siendo lo más común bloqueos de primer grado, ritmo bigeminado, complejos prematuros supraventriculares, bloqueo de segundo grado, depresión de segmento S-T y otras.En caso de un paciente intoxicado, los signos gastrointestinales se tratan corrigiendo el desequilibrio con fluidos y electrolitos y retirando el digitálico.En el caso de arritmias, se retira el Digitálico por 48 hrs, y luego se vuelve con una dosis menor, en algunos tipos de arritmias sobre todo las ventriculares hay que ser mas agresivo, generalmente con Lidocaina, Fenitoina, Potasio y otras.