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A/L ,:t/..A^yyr^.é^:^ /^'^::±£M££AA

Húmero ae Maíncule

El2 '"1

Fecha de Registro [<^^j/,::::„'^/,„L,

Registrador ^ ^

tic Nacimiento

M e s A ñ o

L u g a r de N a c i m i e n t o

^Mí.m-.-c^.t'.^.-.

D e p a r t a m e n t o

Pa ís

Estado Civil

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D i v o r c i a d o

V i u d o

Sexo

F e m e n i n o

M a s c u l i n o

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Ciudad C a 1 1 e Número Teléfono

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! lo'eniidad

í Servicio IMMi

7

JO Bachiller J\-¿

10 ingreso ci ía Uníversidüd

Curso Pre-Universitofio

Titulado

Egresado

Técnico Superior

Coníüdor

• Maestro

Sacerdote

Militar

Convenio

Examen Ingreso ,.

ingreso Libre

toriíi Educacionoi I!P Itiijicso (1 la U Ins t i t uc ión d o n d e o b t u v o el T í tu lo o G r a d o L u g a r A ñ o O b s e r v a c i o n e s

12 Cpivalidación Re; onocimiento de Est dios

Materia Anterior Equivalente

Universidad de Origen

País Periodo Académico