8. DIARREA

La diarrea es un síndrome clínico de diversa etiología caracterizado por el aumento en el número de las deposiciones o un cambio en la consistencia de las heces las cuales se vuelven laxas o acuosas. Frecuentemente es producida por una infección por agentes virales o bacterianos y se puede asociar con fiebre y vómito. La diarrea también se puede presentar como parte del cuadro clínico de otras enfermedades sistémicas.

Las enfermedades diarreicas agudas constituyen uno de los principales problemas que afectan a la población infantil, disminuyendo su bienestar y generando una demanda importante a nivel de los servicios de salud. A pesar de una importante disminución en la mortalidad, la diarrea continua siendo un problema de salud pública. Los informes de la Organización Panamericana de la Salud muestran que se ha avanzado bastante en el control de la enfermedad, sin embargo todavía causa muchas muertes y es mucho lo que falta por trabajar para controlarla, aún existe un

En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro ; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO DIARREA?

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PREGUNTAR sobre los siguientes síntomas principales: fiebre, problemas del oído y gargantaVERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutrición y anemia, otros problemas, de desarrollo y estado de vacunación.

CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para diarrea.

¿Tiene el niño diarrea?SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA,PREGUNTAR

OBSERVAR Y EXPLORAR

¿Cuánto tiempo hace? ¿Hay sangre en las

heces?

Determinar el estado general del niño ¿El niño está:

letárgico o inconsciente? Intranquilo, irritable?

Determinar si tiene los ojos hundidos. Ofrecer líquidos al niño. ¿El niño: bebe mal o no puede beber? bebe ávidamente, con sed? Signo de pliegue cutáneo: ¿La piel

vuelve al estado anterior muy lentamente (más de 2 segundos)? Lentamente?

Clasificarla

DIARREA

SINO

número importante de niños que mueren por una enfermedad que no debería ser fatal.

ETIOLOGIA: Se reconocen más de 30 agentes enteropatógenos comunes, los más frecuentes en la mayoría de los estudios son: rotavirus, E. Coli enteropatógena, Shigella, Salmonella sp y Cryptosporidium sp y en cerca de un 30% de los casos no se encuentra agente causal.

Los virus y entre ellos el rotavirus son la primera causa de diarrea aguda en los niños menores de 5 años, se considera que los virus entéricos infectan los enterocitos maduros en la vellosidad del intestino delgado, lo cual lleva a una alteración estructural y funcional transitoria de la vellosidad intestinal. La diarrea es la consecuencia de una disminución en la superficie de absorción y una alteración en la integridad epitelial, así como a la disminución del contenido de disacaridasas de la superficie, lo que favorece la diarrea osmótica. Recientemente se sugiere que una proteína no estructural del rotavirus puede actuar como una enterotoxina que produce secreción de agua, sodio y cloro.

El periodo de incubación de los virus es de 3 días, con un intervalo entre 1 y 10 días dependiendo del virus, los síntomas varían entre vómitos, fiebre que puede ser muy alta, dolor abdominal cólico, malestar general y síntomas similares a una gripa. Las deposiciones pueden ser líquidas ocasionales a muy frecuentes con episodios de diarrea líquida explosiva.

Desde el punto de vista epidemiológico: El Rotavirus causa más frecuente la diarrea aguda de la niñez (10-50% de

hospitalizaciones por diarrea en menores de 2 años) El Adenovirus entérico causa entre el 2-10% de las diarreas de los niños. El Astrovirus causa entre el 8-10% de las diarreas agudas de los niños y

frecuentemente compromete ancianos. El Calicivirus humano es causa frecuente de brotes de diarrea aguda en adultos.

Las bacterias también son causa importante de diarrea líquida, con pus y/o sangre, actúan por alguno de estos mecanismos: Factores de adherencia o adhesinas, son esenciales para colonizar el intestino. Producción de toxinas: las enterotoxinas producen un efecto secretor en la célula

intestinal, las citotoxinas dañan directamente la célula produciendo la muerte de estas.

Capacidad para invadir y multiplicarse dentro de la célula intestinal, lo que determina la destrucción de las células.

¿Cuáles son los tipos de diarrea en el niño de 2 meses a 5 años?

En la mayoría de los casos, las deposiciones que causan deshidratación son líquidas o acuosas. El cólera es un ejemplo de diarrea líquida o acuosa pero solo una baja proporción de las diarreas líquidas o acuosas se deben al cólera.

Si un episodio de diarrea dura menos de 14 días, se trata de diarrea aguda. La diarrea aguda provoca deshidratación y contribuye a la desnutrición. Generalmente, la muerte de un niño con diarrea aguda se debe a deshidratación.

Si la diarrea persiste durante 14 días o más, se denomina diarrea persistente. Aproximadamente 10% de los episodios de diarrea son persistentes Este tipo de

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diarrea suele ocasionar problemas nutricionales que contribuyen a la mortalidad de los niños con diarrea.

La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, se denomina disentería. En la mayoría de países, la causa más común de la disentería es la bacteria Shigella, seguida de la salmonella (en algunas zonas del país ocupa el primer lugar). La

disentería amebiana es inusual en niños pequeños.

8.1 CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON DIARREA

Pregunte sobre la diarrea en TODOS los niños, PREGUNTE:

¿Tiene el niño diarrea?

Refiérase a la diarrea con palabras que la madre entienda. Si la madre responde que el niño NO tiene diarrea, pregúntele sobre el próximo síntoma principal, fiebre. No necesita seguir evaluando al niño respecto de otros signos relacionados con la diarrea. Si el niño tiene diarrea, continúe la evaluación.

¿Cuánto tiempo hace?

La diarrea con una duración de 14 días o más es diarrea persistente. Dé tiempo a la madre para que responda a la pregunta dado que tal vez necesite tiempo para recordar el número exacto de días.

¿Hay sangre en las heces?

Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algún momento durante este episodio de diarrea.

A continuación, verifique si hay signos de deshidratación. Cuando un niño comienza a estar deshidratado, se muestra inquieto e irritable. Si la deshidratación persiste, se torna letárgico o inconsciente. A medida que el cuerpo del niño pierde líquidos, los ojos pueden verse o estar hundidos. Si se pliega la piel del abdomen, la piel vuelve a su posición inicial lenta o muy lentamente.

Luego, OBSERVE:

El estado general del niño

Cuando verificó la presencia de signos generales de peligro, observó si el niño se encontraba letárgico o inconsciente. Si está letárgico o inconsciente, presenta un signo general de peligro. Recuerde utilizar este signo general de peligro para clasificar la diarrea.

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Un niño presenta el signo inquieto e irritable si todo el tiempo se comporta de esta manera o cada vez que lo tocan o mueven. Si un lactante o niño está tranquilo mientras se amamanta pero al dejar de tomar el pecho se torna nuevamente inquieto e irritable, presenta el signo "inquieto e irritable". Muchos niños pueden estar molestos solo porque se encuentran en el consultorio. Generalmente es posible consolar y calmar a estos niños y no significa que tienen el signo "inquieto e irritable".

Si los ojos están hundidos

Los ojos hundidos son un signo de deshidratación. Es muy importante durante la evaluación de los ojos hundidos hacer una observación subjetiva y objetiva. Lo que es imperceptible para el trabajador de salud quizá sea claramente perceptible para la madre. Pregunte a la madre o cuidador si considera que los ojos del niño están diferentes, o hundidos, de cuando el niño no tenía diarrea.

Nota: En un niño severamente desnutrido, visiblemente enflaquecido (es decir, con marasmo), los ojos siempre pueden parecer hundidos, incluso si el niño no padece deshidratación. A pesar de que el signo de los ojos hundidos es menos confiable en un niño visiblemente enflaquecido, aun debe utilizar el signo para clasificar la deshidratación.

OFREZCA líquido al niño

Solicite a la madre que le ofrezca agua al niño en una taza o cuchara. Observe cómo bebe.

Un niño no puede beber si no es capaz de llevar líquido a la boca y tragarlo.

Un niño bebe mal si está demasiado débil y necesita ayuda para hacerlo. Solo puede tragar cuando se le pone el líquido en la boca.

Un niño posee el signo bebe ávidamente, con sed si es evidente que desea beber. Observe si el niño intenta alcanzar la taza o la cuchara cuando se le ofrece líquidos. Cuando se le retira el agua, observe si el niño se enoja porque quiere beber más.

Si el niño toma un sorbo solo porque se le incita a hacerlo y no quiere más, no presenta el signo "bebe ávidamente, con sed ".

PLIEGUE la piel del abdomen

Solicite a la madre que coloque al niño en la camilla acostado boca arriba con los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre su regazo, acostado boca arriba.

Localice la región del abdomen del niño entre el ombligo y el costado. Para hacer el pliegue cutáneo, utilice los dedos pulgar e índice; no emplee la punta de los

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dedos porque causará dolor. Coloque la mano de modo que cuando pliegue la piel, se forme un pliegue longitudinal en relación con el cuerpo del niño y no transversal.

Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas. Pliegue la piel durante un segundo, luego suéltela.

Hay algunos errores comunes que se deben evitar:1. Plegar la piel muy cerca de la línea media o muy lateral.2. Plegar la piel en sentido horizontal.3. No plegar una cantidad suficiente de piel.4. Liberar la piel con los dedos cerrados.

Cuando se hace correctamente es fácil evaluar si la piel retorna: Normal – eso quiere decir inmediatamente. Lentamente – el pliegue es visible por menos de 2 segundos. Muy lentamente – el pliegue es visible por más de 2 segundos.

En un niño con marasmo (desnutrición grave), la piel puede volver a su lugar lentamente incluso cuando no está deshidratado. En un niño con sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente aún si está deshidratado. Si bien el pliegue cutáneo es menos claro en estos niños, utilícelo para clasificar la deshidratación.

Estos signos utilizados para clasificar el grado de deshidratación se han simplificado con respecto a signos utilizados en otras clasificaciones, ya que son pocos y más específicos lo que puede llevar a menos errores. La presencia de lágrimas se excluyó porque es difícil de evaluar en un niño que no esta llorando y no mejora la sensibilidad de la clasificación. Evaluar la sequedad de la boca y lengua implica introducir el dedo en la boca del niño lo cual no es higiénico y por otro lado si el niño acaba de beber tendrá la boca húmeda y si esta respirando con la boca abierta esta se encontrará seca independiente del grado de hidratación. Anteriormente se observaba si los ojos estaban hundidos o muy hundidos, sin embargo es muy difícil para los examinadores hacer esta diferenciación.

EJERCICIO

En este ejercicio usted observará fotografías de niños con diarrea y reconocerá los signos de deshidratación.

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Parte 1: Observe las fotografías 1 y 2 del cuadernillo de fotografías. Haga click en la fotografía para verla en mayor tamaño. Lea la explicación correspondiente a cada una:

Fotografía 1: Los ojos de este niño están hundidos.

Fotografía 2: Cuando se pellizca la piel de este niño, vuelve a su lugar muy lentamente.

Parte 2: Estudie las fotografías de la 3 a la 7 inclusive. Luego escriba las respuestas a estas preguntas:

Fotografía 3: Observe los ojos del niño. ¿Están hundidos?

Fotografía 4: Observe los ojos del niño. ¿Están hundidos?

Fotografía 5: Observe los ojos del niño. ¿Están hundidos?

Fotografía 6: Observe los ojos del niño. ¿Están hundidos?

Fotografía 7:Observe esta foto del pellizco de la piel. ¿Vuelve la piel a su lugar lentamente o muy lentamente?

8.2 CÓMO CLASIFICAR LA DIARREA

En todos los niños con diarrea: Clasifique su estado de hidratación. si han padecido diarrea durante 14 días o más, clasifíquelos como diarrea

persistente si tiene sangre en las heces, clasifíquelos como disentería.

8.2.1 Clasificar la deshidratación

La deshidratación en un niño con diarrea puede clasificarse de tres maneras posibles: DESHIDRATACIÓN GRAVE, ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN y NO TIENE DESHIDRATACIÓN

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Cuadro de clasificación para la deshidratación.

Clasifique la deshidratación como DESHIDRATACIÓN GRAVE si el niño presenta dos o más de los siguientes signos: estado letárgico o inconsciente, no puede beber o bebe mal; tiene los ojos hundidos; el pliegue cutáneo vuelve a su lugar muy lentamente.

Todo niño con deshidratación necesita líquidos adicionales. Un niño con DESHIDRATACIÓN GRAVE necesita líquidos rápidamente, por lo tanto administre tratamiento con líquidos por vía intravenosa usando Plan C.

Si el niño no presenta signos de DESHIDRATACIÓN GRAVE, observe la hilera siguiente. ¿Tiene signos de ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN? Clasifique la deshidratación como ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN si presenta dos o más de los siguientes signos: inquieto, irritable; bebe ávidamente, con sed; ojos hundidos; pliegue cutáneo retorna a su lugar lentamente cuando se pliega.

Un niño que padece ALGÚN GRADO DE DESHIDRATACIÓN necesita líquido. Administre una solución de sales de rehidratación oral (SRO). Los lactantes

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Dos de los signos siguientes:- Letárgico ó inconsciente ó bebe mal o no puede beber- Ojos hundidos- Signo del pliegue cutáneo: la piel vuelve muy lentamente al estado anterior

DESHIDRATA-CION GRAVE

Si el niño no se encuentra en ninguna otra clasificación grave:Administrar líquidos para la deshidratación grave (PLAN C) ó

Si el niño se encuentra en otra clasificación grave: Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de

estabilización y transporte: "ESTABLE" Si el niño es mayor de 2 años y hay casos de cólera en la

zona, no referir y administrar un antibiótico contra el cólera

Dos de los signos siguientes:- Intranquilo ó irritable- Bebe ávidamente, con sed - Ojos hundidos- Signo del pliegue cutáneo: la piel vuelve lentamente al estado anterior

ALGUN GRADO DE

DESHIDRATA-CION

Si tiene Algún Grado de Deshidratación, administrar líquidos (PLAN B)

Si se encuentra en una clasificación grave: Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de

estabilización y transporte: "ESTABLE" Si la diarrea continua, controlar 2 días después

- No hay suficientes signos para clasificar como Algún Grado de Deshidratación o Deshidratación Grave

NO TIENE DESHIDRATA-

CION

Dar alimentos y líquidos para tratar la diarrea en casa (PLAN A) Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato Si la diarrea continua, controlar 2 días después Enseñar medidas preventivas específicas

DESHIDRATACIÓN GRAVE (color rojo)

ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION (color amarillo)

menores no deben interrumpir su lactancia. El tratamiento se describe en el recuadro "Plan B: Tratar la deshidratación con SRO".

Nota: Vuelva a evaluar los signos si no encuadra en ninguna de las 2 clasificaciones anteriores, si la clasificación sigue igual debe sospechar trastorno electrolítico (hipo o hipernatremia).

Mostrar un signo de deshidratación en cada una de las 2 clasificaciones – grave y algún grado de deshidratación – usualmente no ocurre. Si esto se da, debe evaluar con mayor profundidad o existe otra condición – por ejemplo, meningitis o malaria por alteración del sensorio, o marasmo en un niño con pliegue muy lento – en combinación con un signo sencillo de deshidratación por la enfermedad diarréica.

Un niño que no presenta dos o más signos sea de la hilera roja o de la hilera amarilla se clasifica como NO TIENE DESHIDRATACIÓN.

Este niño necesita líquidos y alimentos adicionales a fin de prevenir la deshidratación. Las cuatro reglas del tratamiento en el hogar incluyen: 1) Administrar líquidos adicionales, 2) Continuar la alimentación, 3) Regresar inmediatamente si el niño muestra signos de peligro y 4) Medidas preventivas especificas. El tratamiento denominado "Plan A: Tratar la diarrea en la casa" describe qué líquidos se enseñará a usar a la madre y en qué cantidad. Un niño que NO TIENE DESHIDRATACIÓN también necesita alimentos.

8.2.2 Clasificar la diarrea persistente

Después de clasificar la deshidratación, clasifique al niño con diarrea persistente si la duración ha sido 14 días o más. La diarrea persistente puede clasificarse de dos maneras: DIARREA PERSISTENTE GRAVE y DIARREA PERSISTENTE

La diarrea persistente se define como la diarrea que ocurre por 14 días o más. Esto ocurre en menos del 10% de todas las diarreas pero esta se asocia con 30 a 50% de mortalidad por diarrea. La desnutrición incrementa grandemente el riesgo de muerte en niños con diarrea persistente. La principal patogénesis esta dada por infección, injuria de la mucosa, retardo en la recuperación de esa injuria de la mucosa y susceptibilidad del huésped, todas fuertemente influenciadas por la desnutrición.

La principal causa de diarrea persistente es secundaría a deficiencia de disacaridasas. El borde en cepillo de las células epiteliales que revisten el intestino delgado producen disacaridasas que son responsables de la digestión de disacaridos como sucrosa y lactosa. En niños desnutridos y en aquellos con diarrea persistente, se pierde el borde en cepillo, y además, la capacidad de digerir los disacaridos se pierde también.

La ingesta de comida que contenga disacaridos como la leche, causa diarrea persistente porque los disacaridos no digeridos incrementan la presión osmótica en el tracto gastrointestinal. Otras causas de diarrea persistente son aquellas que causan injuria en la mucosa. El niño desnutrido con pobre cicatrización y la combinación de infección e injuria de la mucosa resulta en diarrea persistente. Son las especies de Salmonella, Shigella, E. Coli Entero-Agregativa y Cryptosporidio.

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NO TIENE DESHIDRATACIÓN (color verde)

La diarrea persistente es en resumen una pobre función de la mucosa e inmunidad del huésped. Factores que llevan a pobre inmunidad incluyen desnutrición proteico energética, deficiencia de micronutrientes como vitamina A y zinc, y inmunodeficiencia como el SIDA, que resultan en pobre cicatrización y diarrea persistente.

Un niño con diarrea persistente y deshidratación deberá ser referido al hospital para evaluación y tratamiento adicional. Existen dos razones principales por las cuales es importante reconocer al niño con diarrea persistente y deshidratación: La mortalidad de la diarrea persistente es 8 a 10 veces más alta que en la diarrea

aguda; y Estos niños requieren rehabilitación nutricional y/o investigación de

inmunodeficiencia y/o resistencia bacteriana.

Cuadro de clasificación para diarrea persistente.

Clasifique la enfermedad del niño como DIARREA PERSISTENTE GRAVE si ha padecido diarrea durante 14 días o más y son menores de 6 meses o también tiene algún grado de deshidratación o deshidratación grave. Los niños que se clasifican con DIARREA PERSISTENTE GRAVE deben referirse a un hospital porque necesitan atención especial para ayudar a prevenir la pérdida de líquido. Tal vez sea necesario también un cambio en el régimen alimentario y análisis de laboratorio a fin de identificar la causa de la diarrea.

Trate la deshidratación antes de referirlo al hospital, a menos que tenga otra clasificación grave. La administración de tratamiento para la deshidratación en niños con otra enfermedad grave puede ser difícil, por lo cual deben recibir tratamiento en un hospital.

Un niño mayor de 6 meses que ha padecido diarrea durante 14 días o más y que no tiene signos de deshidratación se clasifica como DIARREA PERSISTENTE. Alimentación especial es el tratamiento más importante para la diarrea persistente.

8.2.3 Clasificar la disentería

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- Tiene deshidratación O- Edad menor de 6 meses

DIARREA PERSISTENTE

GRAVE

Si hay deshidratación, trátela antes de referir al niño, salvo que se encuentre en otra clasificación Grave

Referir al hospital según las normas de estabilización y transporte: "ESTABLE"

- No tiene deshidratación Y- Edad 6 meses o mayor DIARREA

PERSISTENTE

Enseñar a la madre como debe alimentar al niño con Diarrea Persistente

Dar Vitamina A Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 2 días después Enseñar medidas preventivas específicas

DIARREA PERSISTENTE GRAVE (color rojo)

DIARREA PERSISTENTE (color amarillo)

Hay solo una clasificación para la disentería: DISENTERÍA

Cuadro de clasificación para disentería.

Clasifique a un niño con diarrea y sangre en las heces como DISENTERÍA. La disenteria usualmente es causada por cepas de Shigella y Salmonella, es un cuadro de diarrea que se presenta con deposiciones líquidas frecuentes y contienen moco o pus y sangre. Los síntomas habitualmente incluyen además de cólico, pujo y tenesmo. Las deposiciones pueden inicialmente ser voluminosas pero en forma característica se tornan frecuentes y pequeñas. La deshidratación no es preponderante pero se puede presentar y el niño puede observarse decaido y tóxico. Puede acompañarse también de fiebre, letargia, convulsiones y prolapso rectal. Un niño con disentería debe recibir tratamiento para la deshidratación y un antibiótico recomendado en su área para Shigella.

Usted puede suponer que Shigella ocasionó la disentería porque:

— Shigella ocasiona cerca de 60% de los casos de disentería que llegan a los servicios de salud.

— Shigella ocasiona casi todos los casos de disentería que ponen en peligro la vida.

— A fin de identificar la causa real de la disentería se requiere un cultivo de heces, para el cual puede tomar al menos 2 días obtener los resultados de laboratorio.

Cuando evalué a un niño con diarrea siempre tenga en cuenta que determinar la causa de la diarrea es mucho menos importante que recuperar las pérdidas de líquidos, tratar la deshidratación y las anormalidades electrolíticas. Los test de laboratorio para determinar etiología, es decir, el coprocultivo es sólo necesario cuando falla la rehidratación, existe diarrea con sangre con signos sistémicos de cuadro tóxico o existe una diarrea persistente que no responde al manejo inicial.

En la evaluación y la clasificación de diarrea, trace un círculo en torno a los signos encontrados y escriba la clasificación en el formulario de registro de casos

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- Sangre en las heces

DISENTERIA Dar un antibiótico apropiado durante 5 días Seguir todas las recomendaciones del PLAN A Hacer control 2 días después

DISENTERÍA (color amarillo)

EJERCICIOEn este ejercicio con vídeo usted verá una demostración de cómo evaluar y clasificar a un niño con diarrea. Verá ejemplos de los signos y practicará cómo reconocerlos.

1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños que muestra el vídeo:

¿Tiene el niño los ojos hundidos?

SÍ NO

Niño 1

Niño 2

Niño 3

Niño 4

Niño 5

Niño 6

2. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños que muestra el vídeo:

Vuelve la piel pellizcada a su lugar:

¿muy lentamente?

¿lentamente? ¿inmediatamente?

Niño 1

Niño 2

Niño 3

Niño 4

Niño 5

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EJERCICIO

Claudia trajo a su hija Rosa de 14 meses de edad, porque está con diarrea hace 18 días, dijo que no la había traído antes porque la diarrea no era muy severa, sólo 4 u 5 deposiciones líquidas pero que Rosa estaba comiendo muy bien y ella estaba dándole remedios caseros que le recomendaba su madre. Hoy la trae porque anoche Rosa vomito 2 veces y la diarrea empeoró y hoy la ve muy decaída. Cuando le llega al médico la historia de Rosa, se encuentran los siguientes datos: Pesa 10 kg. Mide 79 cms. Tiene una temperatura de 37,5°C.

El médico le pregunta a la madre si Rosa a sufrido de alguna enfermedad y la madre dice que si, le dan cuadros de tos todos los meses, pero no ha requerido hospitalizaciones.

Rosa esta despierta llorando todo el tiempo encima de su madre, no ha convulsionado, bebe agua y jugos en poca cantidad y anoche vomito 2 veces. El médico le pregunta a la madre si Rosa ha tenido tos, ella dice que si, que desde hace 2 días tiene tos y le suena el pecho. El médico le dijo a la madre que examinaría el pulmón de Rosa. Primero le cuenta la frecuencia respiratoria y tiene 36 por minuto, no tiene tirajes pero se auscultan sibilancias espiratorias.. El médico clasifica la tos.

Ahora evalúa la diarrea y encuentra que la niña había tenido diarrea por 18 días. Preguntó si había habido sangre en las heces de la niña. La madre dijo: "No".

El médico se fijó si Rosa tenía signos de deshidratación. La niña estuvo irritable durante toda la visita. No tenía los ojos hundidos. Bebía ávidamente. La piel pellizcada volvía a su lugar inmediatamente.

Anote los signos de Rosa y clasifíquelos en el formulario de registro.

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INTRODUCIR CARA ANTERIOR HOJA DE REGISTRO

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SIGUE

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