DIARREA AGUDA

Residencia de Medicina general Comodoro Rivadavia- ChubutAño 2012-2013 Mgcomodoro.com

DEFINICION

DIARREA AGUDA: aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las deposiciones con perdida variable de agua y electrolitos y cuya duración es menor de 14 días.

Características clínicas según la etiología. VIRALES: afecta lactantes y niños, mas frec. en época

otoñal, de comienzo brusco, con vómitos y fiebre que preceden las deposiciones diarreicas.

BACTERIANAS: mas frec. en época estival, en niños mayores y con condiciones deficitarias de higiene personal, ambiental o alimentaria.

Diarreas acuosas, con moco y sangre pueden corresponder a disenteria. (SHU) Shigella, E.coli enterohemorragica y Salmonella.

Shigella compromiso del sensorio, con o sin convulsiones

PARASITARIAS.

Salmonella puede dar bacteriemia Clostridium perfringes comienzo tardío, 18 a 36 hs Clostridium difficile diarrea asociada a antibióticos.

PARASITARIAS Entamoeba hystolitica puede causar diarrea

mucosanguinolenta (con poco compromiso del estado general)

Cryptospodirium parvum y giardia lamblia se asocian a diarrea prolongada.

FACTORES DE RIESGO

AMBIENTAL O FAMILIAR

Agua y alimentos contaminados, inadecuado manejo de excretas, hacinamiento, familiares con enfermedad diarreica, viajes, presencia de animales, condiciones higiénicas deficientes, mal medio social, bajo nivel de comprensión materna o madre adolescente.

INHERENTES AL NIÑO

Lactancia materna.

Edad.

Estado nutricional.

Enfermedades de base.

MECANISMO FISIOPATOGENICO

LAS DIARREAS ACUOSAS involucran a ID, son liquidas, abundantes, y llevan a la DHT con perdidas variables de electrolitos, según el mecanismo de acción.

- Secretoras: mediadas por enterotoxinas que actúan a través del AMPc, estimulando la secreción activa de agua y electrolitos hacia la luz intestinal. Por ej.: Vibrio Cholerae, ECET, Shigella, Salmonella, Staphylococcus y Clostridium Perfringens.

- Malabsortivas: por disminución de la superficie de absorción de la mucosa, generan perdidas de electrolitos, y pueden producir diarrea con moco y sangre. Por ej.: Giardia Lamblia, Rotavirus, ECEP, ECEH.

- Osmóticas: atraen agua y provocan deposiciones acidas con bajo contenido de sodio y aumento en la producción de gas.

LAS DIARREAS DISENTERICAS, afectan la mucosa del colon y el íleon terminal, se caracterizan por fiebre alta, heces frecuentes, pequeñas con moco y sangre, acompañadas de cólicos, pujos y tenesmo. Por ej.: Shigella, ECEI, raramente Salmonella, Yersinia.

Algunos agentes pueden actuar por varios mecanismos en forma simultanea o sucesiva.

EXAMEN FISICO Completo para descartar otros focos

infecciosos.

Evaluar el estado de hidratación.

Valoración semiológica del abdomen.

EVALUACION DEL ESTADO DE HIDRATACION

A. Normohidratado B. Leve y Moderado C. Grave

1. Pregunte por: Sed Orina

Normal.Normal.

Mas de lo normal.Poca cantidad. Oscura.

Bebe poco.No orino por 6 hs.

2. Observe: Aspecto Ojos

Boca y lengua Respiración.

Alerta.Normal.Lagrimas presentes.Húmedas. Normal.

Irritado o somnoliento.Hundidos.

Secas.Mas rápida de lo normal

Deprimido, comatoso.*Muy hundidos.Llora sin lagrimas. Muy secas, sin saliva.Muy rápida y profunda.

3. Explore:Elasticidad de la piel.

Fontanelas. Pulso.

Llenado capilar.

Pliegue se deshace con rapidez.Normal.Normal.

Menor de 2 seg.

Pliegue se deshace con lentitud.

Hundida.Mas rápido de lo normal

De 3 a 5 seg.

Pliegue se deshace muy lentamente.Muy hundida.Muy rápido, fino o no se palpa.*

Mayor de 5 seg.*

4. Decida:

No tiene deshidratación. Si tiene mas de 2 síntomas o signos, tiene deshidratación.

Si tiene uno o mas de los signos marcados con * tiene DHT grave con shock. Si tiene 2 o mas de los otros signos pero ninguno marcado con * tiene DHT grave sin shock.

5. Tratamiento: Aplique el plan A para prevenir la DHT.

Aplique plan B para tratar la DHT. Plan C Plan CSi el niño Comenzar EV: puede beber si hay shock, y no shock vómitos inc. comenzar por íleo, convul.VO O por SNG.

Deshidratación leve: perdidas agudas iguales o menores al 5 % del peso corporal

Deshidratación moderada: perdidas del 5 al 10%

Deshidratación grave: mayor al 10% asociada o no a signos de shock hipovolémico.

El 90% son isohipotonicas. Hipernatremicas son poco frecuentes. Sed intensa, piel

seca y caliente, pliegue pastoso, irritabilidad, hiperreflexia, convulsiones y shock (raro)

La acidosis metabólica, acompaña a la deshidratación por diarrea generalmente, hiperpnea.

Signos de hipokalemia: Hipotonía muscular, hiporreflexia, íleo y globo vesical.

SIGNOS DE ALARMA Signos de shock. Alteración del sensorio. Estado toxoinfeccioso. Acidosis metabólica severa. Abdomen distendido y doloroso a la

palpación. Vómitos biliosos.

Exámenes complementarios. Disturbios hidroelectrolíticos y

metabólicos. Estado acido-base, ionograma, glucemia, urea plasmática.

Examen en fresco: en caso de sospecha de Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica, Cryptosporidium.

Búsqueda etiológica: investigación de patógenos en materia fecal.

Indicaciones de COPROCULTIVO MENORES DE 2 MESES DESNUTRIDOS DE GRADO III CUADRO CLINICO DE ENTERITIS INMUNODEPRIMIDOS DIARREA MUCOSNGUINOLENTA PRESUNCION DE SEPSIS CON FOCO ENTERAL DIARREA DE MAS DE 10 DIAS DE EVOLUCION DIARREA INTRAHOSPITALARIA ANTEC. DE EPIDEMIOLOGICOS DE GERMEN

ENTEROINVASOR BROTES EN GUARDERIAS

TRATAMIENTO

a) Es una de las intervenciones mas baratas en salud.b) Procedimiento simple, puede ser fácilmente

administrado por las madres.c) Previene la deshidratación, permite la alimentación

precoz, evitando el deterioro nutricional.d) Única medida para rehidratar exitosamente el 90 a 95%

de los pacientes deshidratados.e) Disminuyo la tasa de letalidad en nuestro país, redujo la

hospitalización, logro bajar 80% los costos del tratamiento.

TERAPIA DE REHIRATACION ORAL (TRO)

Composición de las SRO.

Cada sobre de sales aporta: Grs./Lt.

Osmolaridad/ mOsm/l

Cloruro de Sodio: 3,5 90

Cloruro de Potasio: 1,5 20

Bicarbonato de sodio:

30

Glucosa: 111

TOTAL 331

Plan A Pte. normohidratado. Prevención de la deshidratación. Manejo ambulatorio.

1. Ofrecer al niño mas liquido de lo usual (no te, jugos ni gaseosas).

2. Continuar alimentándolo y aumentar la frecuencia.3. Enseñar a la madre a buscar signos de deshidratación. 4. Dar 10 ml/kg de sales de rehidratación luego de cada

deposición liquida y/o vómitos. 5. Enseñar a la madre pautas de higiene personal y de los

alimentos.

Plan B Tto. en deshidratación leve y moderada. Manejo ambulatorio.1. Dar SRO a 20 ml/kg, cada 20 a 30 min. hasta lograr la

normohidratación. 2. Si vomita, esperar 10 min., recomenzar con pequeñas

cantidades.3. Instruir a la madre como administrarlo.4. Enseñar a la madre como prevenir la diarrea y la

deshidratación.5. Seguir con plan A luego de la normohidratación.

Plan C

Paciente deshidratado grave sin shock. Requiere internación. 1. Iniciar tto. oral con SHO (igual a 1- 2 del

plan B)2. Seguir con plan A, luego de la

normohidratación.

En ptes. con shock, el primer paso es la expansión con solución fisiológica, 20-30 ml/kg de peso, en no mas de 30’. Si persisten signos de shock, repetir expansión con igual volumen.

El objetivo es aumentar el volumen intravascular y mejorar la perfusión tisular.

Fármacos que no deben utilizarse en la diarrea aguda:

Bismuto Carbón Silicatos Anticolinérgicos Difenoxilato Loperamida Probióticos

En pacientes sin shock o revertido el mismo se continuara con HER.

Se utiliza solución polielectrolitica. Infusión EV continua a 25 ml/kg/h hasta la

normohidratacion. controles horarios: SV, hidratación, peso, diuresis,

perdidas por materia fecal. Normohidratado el paciente comenzar con

alimentación y reposición con SHO a 10ml/kg después de cada deposición liquida.

Indicaciones de sonda nasogástrica Si vomita mas de 4 veces en 1 hora. Si no toma la solución. Falta de madre o acompañante.

1. Administrar la SHO por gravedad, a 20 ml/kg, cada 20 min., con jeringa.

2. Si vomita, iniciar gastroclisis a 5 macrogotas/kg/min. (15ml/kg/hora), durante 30 min.

3. Si tolera: 20 macrogotas/kg/min (60ml/kg/min)

Fracaso de hidratación oral. Control inadecuado. Empeoramiento de signos clínicos. Perdidas mayores a las aportadas. Vómitos incoercibles. Distensión abdominal importante. Persistencia de signos de deshidratación, luego de 4 a 6

horas.Contraindicaciones de TRO Shock Íleo. Depresión del sensorio. Dificultad respiratoria grave. Abdomen tenso, doloroso.

Teto. Antibiótico Los antibióticos se indican en aquellos pacientes internados que:

a. Presentan un compromiso sistémico que no sea atribuible a alteraciones hidroelectrolíticas.

b. En los que se sospecha sepsis o bacteriemias.

Se indicara ATB en caso de estudio parasitológico positivo:

Para Giardia lamblia: Metronidazol: 15mg/kg/día en 2 o 3 dosis, durante 7 días o Timidazol: 20 mg/kg dosis única durante 3 días, o Furazolidona 10 mg/kg/día durante 7 a 10 días.

Para Entamoeba histolytica: Metronidazol 35 a 50 mg/kg/día en 3 dosis durante 7 a 10 días.

Shigella: se trata siempre. Cefixime 8mg/kg/día por 5 días VO o Ceftriaxona 50mg/kg/día por 5 días (en nuestro país aumento la resistencia a TMP-SMX y Ampicilina).

Salmonella: solo en inmunocomprometidos o bacteriemicos. Cefixime 8mg/kg/día VO o Ceftriaxona 50 mg/kg/día por 5 días

ECEI: TMP-SMX o Cefixime 8mg/kg/día por 5 días VO o Furazolidona

DIARREA CON SANGRESIN SINT. DE COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL

HIDRATACION ORAL- DIETA

OBSERVACION EN 48 HS

SIN MEJORIA CON MEJORIA

SIN ATBCOPROCULTIVO

Bibliografía Diarrea aguda en la infancia. Actualización sobre criterios de diagnostico y tratamiento. Consenso nacional.