Fisiopatología de la Diarrea

Dr. Robinson González Donoso

Profesor Auxiliar

Departamento de Gastroenterología

Pontificia Universidad Católica de Chile

2003

Fisiopatología de la diarrea: funciones gastrointestinales básicas

• Absorción

• Secreción

• Transporte

Fisiopatología de la diarrea

• Definición:– Deposición > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h)– Deposiciones de consistencia disminuida

• Frecuencia– Normalidad: 3 /semana a 3 / día.

• Composición deposición:– Agua: 60 - 85 %– Fibra: 7 -20%– Masa bacteriana: 7 - 20 %

Fisiopatología de la diarrea

• Movimiento de agua a través del epitelio es secundario al movimiento de electrolitos (Na+)

• Mantiene el equilibrio electroquímico entre distintos compartimentos.

Na+ H2O

Na-KATPasa

Fisiopatología de la diarrea : fisiología

Segmento Agua Na+ K+ Cl-(ml/24h) (mmol/24h)

Duodeno

Colon (ciego)

Deposición

8000-10000 800 100 700

1500 200 10 100

100 3 8 2

Fisiopatología de la diarrea : movimientos del H20 en I. delgado

Comida hipertónica

Cl-

HCO3-

NaCl

Fisiopatología de la diarrea : movimientos del H20 en Colon

NaCl

AGUA

OSMOLARIDAD

Fisiopatología de la diarrea : colon (II)

• Capacidad absortiva máxima del colon: 4-5 Lt.

• Osmolalidad deposiciones recto-anal = osmolalidad plasmática= 290.

Fisiopatología de la diarrea : fisiología

¿Qué necesitamos para que no tener diarrea ?

Absorción Adecuada

Secrección Adecuada

Motilidad Adecuada

Indemnidad de la Mucosa

Fisiopatología de la diarrea: Clasificación

• Alteración de la absorción ()Osmótica

• Alteración de la secreción ()Secretora

• Alteración de la motilidad ( o )

• Inflamación de la mucosa intestinal

Inflamatoria

Fisiopatología de la diarrea : Diarrea Osmótica

Comida hipertónica

Cl-

HCO3-

NaCl

Fisiopatología de la diarrea osmóticaclasificación de solutos osmóticos

– No absorbido (metabolizable en el colon)• Disacáridos ácidos grasos cadena corta• Retención de cationes carga osmótica transitoria• Absorción de ácidos grasos carga osmótica• Absorción de fluidos.

– No absorbible (no metabolizable).

– Exógeno o endógeno.

– Ayuno : cede la diarrea

Fisiopatología de la diarrea osmótica: causas

• Exógenos– Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG)– Antiácidos (Mg+2 )– Alimentos (sorbitol, manitol, etc)– Medicamentos (colchicina, colestiramina,

neomicina)

Fisiopatología de la Diarrea: Diarrea Secretora I

CL-

HCO3-

NaCl Agonistas de lasecreción

VELLOSIDADES

Cripta

Vellosidad

ENTEROCITO

AMPc

CL-

HCO3-NaCl

Fisiopatología de la diarrea secretora: Mecanismos de secreción II.

Enterocito

Secreción

CélulaEnterocromafin

Sistema Nervioso Entérico

Abertura de canales de Cl

GMPc Ca+2

NO CEDE CON EL AYUNO

Fisiopatología de la diarrea: inflamatoria

• Daño del enterocito e inflamación asociada de grado variable.

• Infecciosa es un buen ejemplo– Colonización y adherencia.– Invasión o entrega de citotoxinas.

• Respuesta inflamatoria– Célular– Humoral– Fagocítica

Fisiopatología de la diarrea inflamatoria

secreción intestinal motilidad.

• Daño al epitelio (enterocitos)– Alteración de la permeabilidad.– Daño grave exudación desde vasos y capilares.

• Intestino delgado– Atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas

• Colon– Colonitos atenuados (inmaduros) – Criptas regenerativas irregulares e hiperplasticas

Fisiopatología de la Diarrea:Trastorno de Motilidad

• En toda diarrea por el H2O intraluminal hay motilidad.

• Evento único y primario es menos frecuente.

• Aumento de la motilidad tiempo insuficiente para absorción.

Fisiopatología de la diarrea por dismotilidadSustancias neuroendocrinas

Oral Caudal

< >

Serotonina

Sustancia PA Colina

VIPNOPACAP

Receptor 5-HT4

SerotoninaHistaminaOpioidesColecistoquininaMotilinaSomatostatinaVIPSustancia P

Fisiopatología de la diarrea: Fisiología-Fisiopatología

• Absorción

• Secreción

• Transporte

• Indemnidad de la Mucosa

Fisiopatología de la Malaabsorción

Dr. Robinson González Donoso

Profesor Auxiliar

Departamento de Gastroenterología

Pontificia Universidad Católica de Chile

2003

Malabsorción

• Definición– Alteración en la absorción de los nutrientes.

• Malabsorción

– Global o parcial (aislada o específica)

– Congénita o adquirida

Malabsorción : etapas de la absorción

• Fase o procesamiento luminal Digestión

• Absorción en la mucosa intestinal Absorción

• Transporte hacia la circulación

Postabsorción

Malabsorción : digestión de nutrientes

• Macromoléculas Moléculas absorbibles

• Lípidos Acidos grasos y monogl.

• Hidratos de carbono Monosacáridos

• Proteínas AA y di o tripéptidos

• Vitaminas conjugadas Vitamina libre

Lipidos : Digestión (Solubilización)

Emulsión– Masticación y mezcla (agitación) gástrica.

Formación de Micelas– Fosfolípidos ingeridos.– Fosfolípidos biliares.– Sales biliares ( anfipáticas )

Enzimas Pancreáticas

Lipidos : Postabsorción

Triglicéridos

Ésteres de colesterol

Fosfolípidos

Apoproteínas

CIRCULACIÓN LINFÁTICA

Quilomicrón

Absorción neta94%

Citoplasma enterocito

Lipidos : Absorción

Absorción : 2/3 proximales yeyuno.

Malabsorción de lípidos: Principales Mecanismos Fisiopatológicos.

• Alteración de los ácidos biliares

• Alteración de las enzimas pancreáticas

• Alteración de la superficie absortiva

• Alteraciones en el flujo linfático.

ESTEATORREA

Malaabsorción de Hidratos de carbono: digestión y absorción

Almidon Oligo o disacaridos

Sacarosa Glucosa y fructosa

Lactosa Glucosa y galactosa

Maltosa Glucosa y glucosa

– Absorción: activa acoplada a Na+ ( Proximal)

– Postabsorción: circulación portal

Amilasa pancreática y salival

Disacaridasas (ribete en cepillo) Monosacaridos

SACARASA

LACTASA

MALTASA

Disacaridos

Malabsorción de hidratos de carbono principales mecanismos fisiopatológicos.

• Deficiencia de amilasa pancreática

• Alteración de disacaridasas en el intestino

– LACTASA

• Alteración de la superficie intestinal absortiva

Malabsorción de hidratos de carbono Alteración de disacaridasas en el intestino

• Deficit de lactasa

Tipo Fisiopatología

Congenito (1º) Congénito inicio tardío Adquirido (2º)

Enzima ausente congénita Reducida actividad enzimática desde juventud Reducida actividad por daño difuso intestinal Giardiasis o rotavirus E. Celiaca Sobrecrecimiento bacteriano c.

Malabsorción de Proteínas : digestión

Pepsinógeno gástrico Pepsina (activa)Ph ácido

Aminoácidos en el duodeno colecistoquinina

Secreción de enzimas pancreáticas(tripsinogeno)

Sales biliares Enteroquinasa

Tripsina (activa)

Activa el resto de enzimaspancreáticas

Malabsorción de proteínas principales mecanismos fisiopatológicos.

• Alteración de secreción de proteasas

pancreática

• Alteración de activación de proteasa

• Alteración de la superficie absortiva

Malabsorción de minerales: Hierro

• Intestino delgado proximal– Transporte activo

• Absorción fierro orgánico (Hem) > Fe inorgánico

Acidez gástrica: quelación y absorción Fe in absorción

– Alteraciones de la mucosa intestinal

– Ingestión de grandes cantidades de Fe

– Fosfatos, carbonatos y fitatos

• Transporte hacia la circulación (regulado)

Fisiopatología de la Enfermedad Celiaca

• Reacción inflamatoria-inmune contra el gluten

(-gliadina).• Predisposición genetica (HLADQ2-HLADQ8)• Inmunidad alterada

– celular: infiltrado linfocitos en la mucosa (lamina propria y epitelio)

– humoral: Anticuerpos circulantes (antiendomisio y antitransglutaminasa)

• Atrofia vellositaria• Sd. Mala Absorción – Manifestaciones Atípicas