Luna Cano Dulce Martínez Figueroa PaolaMorales García CarolinaSaldaña Díaz KarenSoto García Aleyda

z02

Diálisis Peritoneal

Procesos inmunológicos Trastornos de la coagulación Infecciones Alteraciones bioquímicas y

metaból icas Trastornos vasculares Malformaciones congénitas Obstrucción al f lujo de orina Neoplasias Traumatismos

PRESCRIPCIÓN DIALÍTICA Y APLICACIÓN CLÍNICA DE LA DP

•Deterioro rápido•Manejar desechos

nitrogenados•Mantener equilibrio

hídrico y ácido-base•Potencialmente

reversible

IRA•Disminución progresiva

de la función renal•IrreversibleIR

CProgramas terapéuticos para sustitución de la función

renal:HD: Hemodiálisis

•

TR: Transplante Renal

DP: Diálisis Peritoneal

1903.- Descrita por 1era vez por Ganter: NO aceptada por HD: punciones abdominales repetidas y alta incidencia de peritonitis.

1970.- Nuevas técnicas y materiales qx., menor riesgo de contaminar la cavidad abdominal DP Intermitente

EVOLUCIÓN DE LA DP

Técnicas de flujo de DP

DP de flujo continuo

DP de flujo intermitente

TÉCNICAS DE FLUJO DE DP

Continua Se introduce un trocar en abdomen superior y se drena simultáneamente por otro trocar en abdomen inferior. Una cantidad de liquido retenida durante la diálisis se drena al final.

Intermitente

Un solo trocar o catéter de hule se introduce en la cavidad peritoneal, para después ser drenado mediante el mismo trocar.

Técnica abandonada a f inales de los 60´s:

• Oclusión de los or i f ic ios de las sondas por los intestinos y/u omento (por presión negativa)

• Infusión rápida dolorosa

En este mismo periodo fue mejorada.

• 60´s por Boen y cols.• Baja eficacia y menor sobrevida: HD• Descenso de uso en 70´s

DPI: Diálisis Peritoneal Intermitente

• Popovich y Moncrief 1976. Al inicio fallas técnicas.• Ventajas: Remover solutos de peso molecular alto mejor

que ninguna otra.• Fácil de aplicar en casa y seguro (1 peritonitis c/ 10.8

meses)• 1981: 7,000 pacientes en todo el mundo

DPCA: Diálisis Peritoneal Continua

Ambulatoria

TÉCNICAS DE DP

• 1980, como alternativa a DPCA.• Cicladora automatizada, 3 o 4 recambios nocturnos

con bolsa a permanencia durante el día, 1 sola conexión o desconexión

DPCC: Diálisis Peritoneal Cíclica

Continua• Pacientes con transporte peritoneal de glucosa alto y

pobre ultrafiltración• 1986: 5% pacientes con DP (escolares y ancianos)

DPN: Diálisis Peritoneal Nocturna

• No muy difundida, no presenta mayores ventajas. • Ingresar liquido en el abdomen y drenarlo

parcialmente en ciclos. Al final de la sesión se drena todo el liquido posible.

DPT: Diálisis Peritoneal en

Marea.

RÉGIMEN: Plan general sistémico de la diál isis.

TÉCNICA: Procedimiento, en cuanto a la infusión de la solución [Intermitente, Continuo o En Marea].

MÉTODO: Procedimiento mediante el cual se realiza [Manual, Manual Asistido y Automatizado].

DPA: Diálisis Peritoneal Automatizada: util iza cicladora.

DIÁLISIS “ÓPTIMA”: cantidad de diálisis cuyos resultados no pueden ser mejorados.

PRESCRIPCIÓN DE LA DIÁLISIS: Régimen, Técnica, Método, Dosis del dializado y Volumen de la Infusión]

DOSIS DEL DIALIZADO: Cantidad de solución de diálisis en un tiempo determinado.

TERMINOLOGÍA APLICADA A LA DIÁLISIS

Dulce María Luna CanoPRESCRIPCIÓN

Esta prescripción está determinada por parámetros intrínsecos al paciente y extrínsecos al mismo.

PRESCRIPCIÓN

Determinantes intrínsecos para prescribirEdad Estado clínico Estilo de vidaRaza Enfermedad subyacente Trabajador

Función renal residual Diabetes mellitus Estudiante

Género HTA Actividad físicaSuperficie corporal Cardiomiopatía Parcialmente

dependienteTipo de membrana peritoneal

Insuficiencia vascular Dependiente

Sobrecarga hídrica Situación socialEstado nutricionalOsteodistrofiaObesidadDepresión

Determinantes extrínsecos para prescribirMeta para depuración peritonealMeta diaria de ultrafiltradoMeta de control para presión diastólica

Características del líquido dializante Concentración de glucosa Uso de icodextrina Uso de solución con aminoácidos Volumen infundido Volumen drenado

Metas en el estado nutricional Albúmina, transferrina, etc.

Método dialítico utilizado Distribución de las infusiones durante las 24 horas del día Número de infusiones Tiempo de infusión y drenaje

Meta de KT/VMeta de control para presión sistólica

Técnica dialítica utilizada Uso de las 24 horas del día Uso de un porcentaje de horas del día

PRESCRIPCIÓN

Instrumento originado del juicio clínicoPermite ofrecer a un determinado paciente un tx

específico bajo su individual circunstancia clínicaDeben ser evaluadas de forma integral incluyendo

criterios laboratorialesDesarrollo de estrategias cuantitativas de la

adecuación para la DP:

PRESCRIPCIÓN

•Coeficiente de área de transferencia de masa (MTAC)•Prueba de equilibrio (transferencia) peritoneal (PET)•Depuración peritoneal de creatinina•KT/V (cinética de la urea)

Depuración de solutos

Tipo de membrana peritoneal del

pacienteMedir metas preestablecidasUso clínico en la actualidad

PRESCRIPCIÓN

MTAC: representa los rangos de depuración que pueden

ser alcanzados en la ausencia de UF y de la

acumulación de solutos en el dializado.

DEPURACIÓN PERITONEAL DE CREATININA NORMALIZADA A

1.73m2 DE SUPERFICIE CORPORAL: indica la

adecuación de la prescripción de la

prescripción de la DP. (marcador ideal ya que se equilibra más rápido que la

urea.

PET: permite categorizar el tipo de membrana

peritoneal que tiene cada paciente (transporte alto,

promedio alto, promedio bajo y bajo) para elegir la

modalidad de DP mejor para el paciente.

KT/V : (K) Depuración de urea. (T)tiempo de Tx., (V)

volumen de distribución de la urea sobre el tamaño

corporal del paciente. Valor de KT/V= 1 indicador mínimo

de adecuación de una terapia a corto plazo.

• Utilizados en forma indistinta al evaluar la prescripción de la

DP• Valores predictivos similares

Selección de la técnica sobre la base del PETTIPO DE

TRANSPORTE PERITONEAL

RESPUESTA ESPERADA DE LOS SOLUTOS EN

TERAPIA CONVENCIONAL

(TRANSFERENCIA DE SOLUTOS)

TÉCNICA O MÉTODO DE DP RECOMENDADA

Alto Adecuada DP nocturna, DP diurnaPromedio alto Adecuada DPCA, DPA

convencionalesPromedio bajo Aceptable o inadecuada DPCA, DPA

convencionalesDPCA, DPA volúmenes altos

Bajo Inadecuada DPCA, DPA volúmenes altos

PRESCRIPCIÓN

COMPONENTES DE LA PRESCRIPCIÓN

Brenda Paola

Martínez Figueroa

COMPONENTES DE LA PRESCRIPCIÓN

Factores para la prescripción de diálisis peritoneal.

•Volumen total •Volumen por infusión.•Número de infusiones en 24H.•Tiempo de estancia en cavidad.•Tiempos mínimos y máximos de infusión y drenaje.•Características del dializado.•Valoración integral clínica.Variación de acuerdo la

técnica y métodos utilizados .

Prescripción de DPCA

Iniciar primera prescripción una vez decidido que el paciente es candidato a esta técnica.

Establecer el volumen que se va infundir, una prescripción convencional o rutinaria.

Debe vigilarse estrechamente que esta prescripción permita cumplir con todas las metas establecidas para el paciente.

Valoración integral clínica como herramienta de adecuación.

Durante los primero 15 días de inicio de la terapia así mismo los ajustes pertinentes.

Hasta que el paciente cumplas con sus metas.

Ajuste de la prescripción

Valoración nutricional.Valoració

n clínica Valoración de la

depuración

METAS ALCANZADAS

SI NOContinua sin cambios

Ajuste a la prescripción

•Seguimiento rutinario con revaloración de adecuación en 4 meses.

Ajustar prescripción usando los resultados del PET.Repetir valoración 2-4 semanas después.

Monitoreo y ajuste de la prescripción, indispensable para llevar al paciente a las metas de control establecidas.

Prescripción inicial más frecuente.

8 Litros al día, 4 infusiones diarias de 2 litros cada una (convencional).

Práctica para el paciente .A pesar de carecer de fundamentos que la sustenten un gran número de pacientes parecen clínica y laboratorialmente estables .

ESTABLECER EL TIPO DE SOLUCIÓN A

UTILIZAR.

Soluciones al 1.5% de glucosa.

El PET nos orienta a como será el comportamiento de la membrana en relación a la ultrafiltración.

A través de ejercicios clínicos para calcular egreso e ingresos del paciente y establecer metas de ultrafiltración que se requieran.

TEIMPO DE ESTANCIA EN CAVIDAD DEL DIALIZANTE.TIEMPOS DE DRENAJE E INFUSIÓN Estancias diurnas de 4 a 5 horas y una estancia

prolongada nocturna entre 6 y 8 horas.

Modificaciones en relación al incremento de infusiones

Reducirán la estancia en cavidad

Sirviendo como estrategia para aumentar la extracción de solutos.

Si también se aumenta el volumen total diario se incrementa la UF al reducir las estancias.Si se desea solamente extraer más solutos

Incrementar el volumen de cada infusión, dejando las estancias sin cambios

Incrementar la UF de forma aislada

Incrementar la concentración de glucosa del dializante o cambiar a icodextrina para un recambio largo.

20L 20L 20L

TERAPIA CONVENCIONAL

Última infusión 20L

Infusión 1

Infusión 2

Infusión 3

Infusión 4TERAPIA DE 5 CICLOS

20L 20L 20L 20LÚltima infusión

20L

Infusión 1

Infusión 2

Infusión 3

Infusión 4

Infusión 5

20L 20L 20L 20L 20L

Infusión 1

Infusión 2

Infusión 3

Infusión 4

Infusión 5

Terapia diurna 7:00AM

Terapia nocturna11:00AM

Perfil de prescripciones en DPCA.

TERAPIA CONVENCIONAL

Terapia nocturna

10:00PMInicia cicladora Terapia diurna

7:00AMTermina cicladora

PRESCRIPCIÓN EN DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA (DPA)

2L 2L 2L 2L Última infusión 2L“día húmedo”

Ciclo 1

Ciclo 2

Ciclo 3

Ciclo 4

TERAPIA CON INFUSIÓN A MEDIO DÍA

2L 2L 2L 2L

Ciclo 1

Ciclo 2

Ciclo 3

Ciclo 4

Última infusión

Cambio diurno 2L 2L

TERAPIA CON MAYOR VOLUMEN 2.5L

2.5L

2.5L

2.5L

Ciclo 1

Ciclo 2

Ciclo 3

Ciclo 4

Última infusión

2.5L

Cambio diurno2L 10:00PM

Drenaje y repite ciclo

Perfil de prescripciones en DPA .

DEBE TENERSE EN CUENTA

Volumen total que deberá infundirse durante toda la sesión.

Volumen de cada infusión.

Número de infusiones que se desean.

Número de bolsas que se van a requerir en cada sesión y se deberá especificar el volumen de cada bolsa y la concentración de glucosa deseada en cada una ellas.

Establecer el tiempo de la terapia.

Especificar si se desea o no última infusión, volumen que se desea y si la concentración de glucosa será igual a la utilizada en el resto del tratamiento.

Establecer mínimo de drenaje aceptable antes de permitir una infusión

Aleyda María Soto García

Puntos de diferencia o

beneficios de la DPA sobre la DPCA

Frecuencia de los ciclos se invierte entre el día y la noche Lo más intenso y verificación mientras el paciente

descansa Tantas infusiones como se requieran Volúmenes mayores o menores de 2L en cada infusión Varias bolsas de dializado y diferentes concentraciones de

glucosa Mezclas diversas Se puede dejar el abdomen sin líquido al terminar la

terapia o dejar hasta la siguiente conexión Se puede drenar en cualquier momento del día y refundir o

no

Remoción de solutos Indicación de inicio se basa en los niveles séricos de

urea y creatininaEquilibrio Peritoneal

Tiempo de estancia en cavidad para obtener la máxima extracción de solutos 24 hrs Evitar tiempos muertos

METAS DE UNA PRESCRIPCIÓN

Control de la PA y edemaUF

Cantidad de liquido que se extrae como excedente en cada infusión dializante

No menor a 1 L en 24 hrs Sol. Con Icodextrina o hipertónicas Reducción de estancias

DiuresisPérdidas insensibles del paciente Ingesta del paciente

BALANCE HIDRICODeterm

inan BH

SobrevidaBien dializado=Bien nutridoHb estableMenores dosis de eritropoyetinaReducción de complementos vitamínicosApego al tratamiento

ESTADO NUTRICIONAL DEL PACIENTE

APLICACIÓN CLÍNICA DE LA DIÁLISIS

PERITONEALKaren

Saldaña Díaz

USOS DIVERSOS DE LA DP

Terapia sustitutiva de la función renal (Aguda y Crónica)

Insuficiencia Hepática:

•Alteraciones en el edo. nutricio•Coagulación sanguínea•Formación de ascitis•Favorece cambios hemodinámicos

•Control de ascitis (Evita la realización de múltiples punciones sobre la pared abdominal)•Mantienen estabilidad hemodinámica

Perdidas proteicasRiesgo de peritonitis

Aumento de la presión intraabdominal

Fuga del dializado y ascitisHernias abdominales

Hidrotórax

Insuficiencia cardiaca severa Tratamiento

Daño RenalManejo del vol. excedente se acentué o precipite el

daño prerrenal o intrínseco por el uso de diuréticos a

dosis elevadasDP:

Extracción de vol. excedente y de uremia

moderada

Antibioticoterapia IP

Niveles séricos apropiados, no requieren ser

administrados IV

Favorece el manejo ambulatorio de los

pacientes.

Eritropoyetina Calcitriol Insulina

Incrementan depuración de solutosModifican la UF alcanzada con HD

Embarazo en mujeres con IRPancreatitis + IRA

INDICACIONES PARA INICIO DE DP

Terapias sustitutivas en IRCT: DP, HD y TR

ABSOLUTAS

PericarditisEncefalopatía urémicaEdema pulmonar refractario a tratamientoHTA severa o malignaCreatinina > 10mg/dLUrea > 200mg/dL

•Alteraciones leves o moderadas en el estado de conciencia•Neuropatía periférica•Edema refractario a tratamiento•Anorexia•Prurito•Anemia refractaria a eritropoyetina•Diátesis Hemorrágica•Depresión•Manifestaciones GI

•Disminución del peso corporal•D. De la masa muscular•Crecimiento retardado en niños•Disminución en los niveles de albúmina•Datos clínicos y laboratorillos de desnutrición

RELATIVAS TEMPRANAS

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE TERAPIA DIALÍTICA

DPCA DPA

Mayor apego Aceptación del tratamiento

•Edad•Etiología de la IRC•Comorbilidades•Pronostico de sobrevida•Calidad de vida

•Situación económica del paciente•Servicios de salud disponibles•Condiciones sociales, culturales y religiosas•Cooperación del paciente

Favorece la tolerancia al aumento de presión intraabdominal por la infusión del liquidoReduce índices de peritonitisFavorece depuración de las moléculas pequeñas y ultrafiltración

Psicosocial

Mejora de autoestima

Mayor independencia

Permite mantener activos a personas

en edad productiva

Mejor apego y aceptación

INDICACIONES

Primera alternativa de Tx extrahospitalario, diferente a HD, para IRC.

• Enf. cardiovascular inestable

• Acceso vascular para HD inadecuado

• Anemia refractaria con problemas para transfusión

• Prótesis valvular cardiaca

• Enf. de la coagulación

Altamente Indicada

• Enf. Cardiovascular•Angina inestable•Arritmias•Enf. Valvular•HTA refractaria a UF

• Patologías crónicas•Mieloma múltiple•Hepatitis B o C (+)•HIV (+)•DM

Preferida

• Enf. pulmonar crónica• Poliquistosis renal• Esclerodermia• Enf. Vascular

periférica• Cirugías abdominales

múltiples

Moderadamente Indicada

• Diverticulitis• Incapacidad física

severa• Obesidad severa• Adherencias

abdominales

Pobremente Indicada

Indicaciones Epidemiológicas para DPCAPacientes menores de 16 años, menores de

5NO restricción por genero o raza o lugar de

residencia.

CONTRAINDICACIONES•Reducción > 50% del área total del peritoneo•Hernias de pared•Comunicación pleuro-peritoneal•Cirugías abdominales recientes•Ostomias•Enfermedad inflamatoria severa

Diverticulitis activaEnf. Intestinal Isquémica AgudaAbsceso abdominal

Enfermedades psicogénicas

Discapacidad física

Prótesis con S. abdominal

Incapacidad mental

ComplicacionesPeritonitis

Disfunción del catéterPerdida de la función

peritonealHernias

Derrame pleural Cansancio y ansiedad