Sesión del 1 de diciembre de 1959 (')

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LASVEGETACIONES ADENOIDES

Dr. G. CAPELLÁ-BUJOSA

Barcelona

DATOS ANATÓMICOS Y EMBRIOLÓGICOS. — Las vegetaciones . adenoi-des, conocidas también con el nombre de amígdala faríngea, o amígdalade Luschka, son una formación linfática que ocupa la parte superior dela pared posterior de la rinofaringe o cavum ; se extienden en sentidosagital desde el vómer al tubérculo faríngeo ; lateralmente pueden llegara los orificios faríngeos de la trompa de Eustaquio. Su espesor es varia-.ble, oscilando entre los 2 y 6 mm., y su extensión está limitada entre los2 cm. de longitud.

Forman parte del anillo de Waldeyer, formación linfática que ro-dea la faringe, constituida además por las amígdalas palatinas y l a .amígdala lingual. Las adenoides están en íntima relación con la amíg-dala de Gerlach, que ocupa el reborde posterior del orificio tubárico.

Están constituidas por tejido linfoideo que se distribuye en crestasseparadas por invaginaeiones cuyo conjunto forma pliegues en sentido.posteroanterior o radial a partir del pequeño orificio de un pequeño di-vertículo (bolsa de Luschka), situado en la extremidad más posteriorde la invaginación central. Estos pliegues se distribuyen en sentido ante-roposteriór, bien describiendo una ligera concavidad hacia la parte me-dia, o simplemente dispersándose en abanico a partir de un punto deconvergencia que es el orificio de la bolsa de Luschka. En otras ocasio-nes la distribución de los pliegues es más irregular y .son muy abollo-nados.

( G ) Celebrada en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, dentro del Curso,intensivo sobre «Otorrinolaringología Infantil, organizado conjuntamente por el Serviciode Otorrinolaringología de dicho Hospital (Director : Dr. J. ABELLÓ) y la SOCIEDAD CA-

TALANA DE PEDIATRÍA..

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La proporción entre tejido linfokleo y tejido conjuntivo se establecea favor del primero que, unido al hecho de que las adenoides son másvascularizadas, es causa de que sean mucho más blandas. La presenciade nervios en tejido adenoideo es muy escasa; lo demuestra el hecho deque el pinzamiento de un trozo de tejido adenoideo sea indoloro.

Las adenoides, como las amígdalas, están constituidas por tejidolinforreticular y epitelio. El primero está formado por un fino retículumde tejido fibroso entre cuyas redes hay linfocitos, plasmazellen y vasossanguíneos. Los linfocitos están agrupados en nódulos más claros en elcentro y más densos en el contorno; son los folículos de Goodsir, quecorresponden a los núcleos de Llaman o las manchas claras de Brukede las amígdalas. En las criptas desembocan glándulas mucosas. Son lasglándulas de Weber, que aparecen más delimitadas cuando se tiñen conel método del verde de metilen de Koneff.

El epitelio que recubre esta cripta es ciliado, pero en la parte másprominente de los pliegues es plano y estratificado. Algunos autores,como EGGSTON y WOLF, señalan que este epitelio es exclusivamentecilíndrico en las adenoides, lo que le distingue claramente del de lasamígdalas palatinas.

La hiperplasia de la amígdala faringea es la consecuencia deinflamación repetida y de la infección crónica. La hiperplasia de laamígdala llega a alcanzar un máximo en la niñez. En la pubertad em-pieza a atrofiarse gradualmente hasta desaparecer completamente entrelos 18-20 años, pero también puede encontrarse en la edad adulta. His-tológicamente, en la hiperplasia faríngea hay un aumento considerablede los folículos linfoideos. A veces se encuentran quistes. Según LEDERER,las adenoides son más hiperplásicas en los niños rubios.

Macroscópicamente, esta hiperplasia se mantiene bajo dos formastumoral y difusa. La primera es la clásica masa más o menos redondaque a la rinoscopia impide ver parte del vómer y de las coanas. La se-gunda es una masa aplanada que se difunde por todo el cávum sin abul-tamiento concreto. En ciertos casos se esparce el tejido linfoideo alre-dedor de las coanas en su mismo reborde.

Las adenoides aparecen en el embrión de 9 mm. en forma de dospliegues que • se sitúan a cada lado de una invaginación central que estásituada en la pared superior de la rinofaringe primitiva y que terminanen el orificio de la bolsa de Luschka. SNOOK, citado por PARKINSON, en-cuentra los pliegues de las adenoides en fetos de tres meses; AREYy SNOOK encuentran linfocitos en las adenoides de fetos de 100 mm. Losnódulos . secundarios se desarrollan en las adenoides pocos meses despuésdel nacimiento, como ocurre con las amígdalas.

La rinofaringe tiene un origen endodérmico a partir de sus 3/4 pos-terosuperiores y ectodérmico en su 1/4 anterior. El ectodermo emite

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una invaginación superior llamada bolsa de Rathke que es origen dellóbulo anterior de la hipófisis. Esta bolsa, en el curso del desarrollo,llega a independizarse completamente de la faringe. Excepcionalmentese encuentran vestigios de esta comunicación faringo-hipofisaria en for-ma del canal cráneo-faringeo. La relación entre la región en donde asien-tan las adenoides y la hipófisis se establece así claramente. Este datoembriológico ha permitido a POPPI establecer una dependencia clara-mente manifiesta entre adenoides e hipófisis.

Se ha confundido la bolsa de Luschka, a la que nos hemos venidorefiriendo, con la invaginación de la bolsa de Rathke, pero no hay talrelación. Esta última está situada mucho más adelante. La bolsa deLuschka ha sido objeto de un estudio clínico acabado por parte deTORNWALDT - (enfermedad de Tornwaldt). Su permanencia y patologíadan lugar a cefaleas occipitales y secreción nasofaríngea y el tratamientoconsiste en la extirpación o destrucción por curetaje o electrocoagula-ción. La bolsa faríngea descrita por MAYER antes de que lo hiciera Lu-scmcA sería una simple depresión de la faringe según GANCHOFNER,citado por HOLLENDER. Pero LuscHKA ha encontrado que llega hasta elperiostio del hueso occipital y FRONEP ha señalado sus íntimas relacionescon la notocorda.

La situación de las vegetaciones en el cávum es la que queda es-quemáticamente apuntada, pero la forma de la nasofaringe es distintaSegún los casos, de tal modo que la situación absoluta de las adenoidesno es siempre la misma. A este respecto es interesante consignar que lanasofaringe puede ser estrechada, en forma de cinta, ojival, o con rece-sus posterior. Estas formas deben tenerse en cuenta en el momento dela adenoidectomía para no dejar restos de esta masa linfoidea al pasarla cucharilla.

Citemos que en el lactante una pequeña masa de adenoides puedeocupar todo el cavum y producir una obstrucción nasal absoluta, a loque ayuda indiscutiblemente el peculiar tamaño y forma de las coanas,que a esta edad son circulares y no miden más de 5 mm. de diámetro.Particularidad importante es la relación íntima que tienen las adenoidescon la trompa de Eustaquio, la cual, en esta edad, permanece extraor-dinariamente abierta. Este detalle anatómico explica la frecuencia deotitis media en el lactante y su relación con la infección de las adenoides.

EXPLORACIÓN. - Rinoseopia anterior. —Es un excelente medio deexploración que debe tenerse muy en cuenta y no dejarlo postergadocomo habitualmente se viene haciendo. Con la pulverización de la fosanasal con una solución adrenalinada o, como aconseja BURDIAL, con so-lución de cocaína, se obtiene una intensa retracción de los cometes y la

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observación de la masa de adenoides que se hará más visible al tragar.Se trata, insistimos, de una exploración que no debe olvidarse.

Rinoscopia posterior. —Consiste en la introd.ucciän de un espejillode pequeño diámetro detrás del velo del. paladar. En la infancia esdifícil llevarla a cabo por dos razones : Primera, anatómica; el cávumes muy pequeño, las paredes anteriores y posteriores están muy próxi-mas entre sí y la introducción del espejo es muy difícil. Segunda, psí-quica; el pequeño paciente no relaja el velo del paladar aun aconseján-dole que respire por la nariz, y en ocasiones ni tan siquiera permite quese le introduzca el espejillo en la boca al verlo calentar a la llama. Antesde los cuatro años es en general completamente imposible llevarlaa cabo.

Mediante esta exploración se observa la masa de vegetaciones queestán por detrás del cavum e impiden ver las coanas.

Tacto nasofaríngeo. —Es la exploración del cávum mediante lasensación táctil del dedo que palpa todas las paredes del cávum. Parallevarlo a efecto el niño está sentado y un ayudante sentado enfrente lecoge las manos. El médico está a la derecha y apoya la cabeza del pe-queño paciente contra su cuerpo abrazándole con el antebrazo y lamano izquierda. El índice de esta mano deprime la mejilla del pequeñopaciente entre las arcadas dentarias para evitar mordeduras. El índicede la mano derecha se introduce rápidamente en la boca por detrás dela campanilla y se exploran todas las paredes del cavum. La maniobradebe efectuarse rápidamente. Se efectuará cuando fracasen los otrosmedios de exploración. No debe hacerse cuando haya rinitis o amig-dalitis agudas, para evitar la infección del oído.

Endoscopia. — Puede llevarse a cabo por vía nasal o por vía bucal.En la primera se emplea el salpingoscopio ; en la segunda se utiliza elfaringoscopio de Hayes, el nasofaringoscopio de Yankauer o el faringos-copio de Buys. El salpingoscopio es un vástago de 10 a 12 cm. de longi-tud y 4 mm. de espesor que lleva acoplada en su interior Una bombillay el sistema óptico rellexor. Haciendo girar el aparato se puede obteneruna visión de toda la nasofaringe ; con la suma de las pequeñas imáge-nes vistas a su través, se llega a tener una idea del conjunto del ca.vum.

El faringoscopio de Hayes consta de un vástago que también con-tiene un prisma óptico que permite explorar la faringe. A los dos ladosy por fuera del eje metálico que contiene el dispositivo óptico hay doslamparillas. Se introduce el aparato por la boca hasta ponerlo casi encontacto con la pared posterior de la faringe. El paciente cierra la bocay al respirar por la nariz relaja el velo del paladar. Se hace girar el ejeóptico y se obtienen visiones parciales del cávum.

El rin.oscopio de Yankauer es un tubo ensanchado en sus extremos,

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uno de los cuales va provisto de un mango. Se introduce por la bocay se levanta y separa el velo del paladar apoyándose en la mejilla opues-ta a la hemirrinofaringe que se explora. No lleva iluminación propia.

Radiografía. —La radiografía es uno de los métodos de explora-ción que debería llevarse a cabo con mayor frecuencia. En muchas oca-siones la exploración de un niño operado de adenoides con persistenciade obstrucción nasal se hace extraordinariamente difícil utilizando losmedios comunes y, a nuestro juicio, la radiografía es la más indicada.Debemos señalar que la interpretación de la imagen radiográfica esdifícil y solamente el hábito puede llegar a interpretar correctamentelos accidentes poco marcados que son de difícil valoración.

El estudio radiográfico del cavum ha sido objeto de la atención denumerosos autores. /VlioNoix, en 1890, y BERNFELD, SCHULLER, SCHIER, seocuparon de este problema durante los treinta primeros arios de nuestrosigto. MOULINARD, GOLDMAN, BACHMAN y ZWIEFACH se han ocupado enestos últimos arios del examen radiográfico de las adenoides.

El primero emplea la incidencia de Bacli.,,sse para obtener una tele-rradiografía de perfil. GOLDMAN y BACHMAN obtienen la radiografía a unadistancia foco cráneo de seis pies sin utilizar Buky para aprovechar asílas gradaciones del film y haber menos contraste, con lo que los tejidosblancos son más aparentes. Hemos dicho que la importancia del examenradiográfico corriente, a puestro juicio, es que permite el diagnósticopreciso de los niños con respiración bucal.

ZWIEFACH insiste en que hay niños que tienen facies adenoides conacortamiento de labio superior y protrusión de clientes que no tienenninguna obstrucción nasal, sino que es un hábito heredado; la extirpa-ci(nt de las adenoides es totalmente inútil. La radiografía en estos casoses de gran importancia para establecer un verdadero diagnóstico.

En la radiografía de cavum se establece la relación entre el tamañode las adenoides y el tamaño del cavum; la importancia de este últimono se ha valorado lo suficiente, según GOLDMAN y BACHMAN, y con estemedio de exploración se tiene una idea exacta del valor respectivo decada uno de estos factores.

Hay dos formas de cavum de bóveda alta y de bóveda baja. Losniños tienen este último tipo de cávum. El orificio dé la trompa de Eus-taquio está a nivel del paladar y la bóveda a nivel del cornete inferior.Con el crecimiento el orificio de la trompa alcanza el nivel de la cola delcornete inferior, mientras que la bóveda se sitúa al mismo nivel delcornete medio.

El examen radiográfico de la nasofaringe está casi siempre incluidoen una radiografía del cráneo en posición lateral. La mejor distancia esla de seis pies, con o sin Buky. Debe tenerse presente que el aire de la

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faringe varía con la posición de la cabeza, siendo más pequeño cuandoel maxilar está retraído que cuando es prominente. La depresión del velodel paladar favorece la visualidad del cá. yum. La mejor posición es ladel paciente sentado respirando por la nariz, para obtener la relajacióndel velo del paladar. En el momento del disparo la respiración debedetenerse.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON OTRAS ENFERMEDADES DEL CÁVUM. —Se hará con las siguientes afecciones

1. Estenosis congénita de las fosas nasales o imperf oración coanal ;la exploración con el estilete o la introducción de una solución de azulde metileno en fosas nasales permite comprobar si hay obstrucción com-pleta de las coanas.

2. Obstrucción nasal por desviación del tabique, hipertrofia delos cornetes, poliposis nasal, quiste del cávum.

3. Tumores malignos de la nasofaringe. Masas tumorales que ocu-pan el cAvurn; tales el sarcoma nasofaríngeo, el endotelioma, el lifoblas-toma, quistes por retención de la bolsa de Luschka, tumores procedentesde la notocorda, fibroma nasofaríngeo que es hemorrágico duro, liso,rojo.

4. Tuberculosis de forma hipertrófica que, asentada en las adenoi-des, hace un diagnóstico sumamente difícil. Debe llevarse a términoun examen detenido que incluya examen sanguíneo y radiografía pul-monar, para evitar hacer un diagnóstico erróneo de una adenoides sim-ple con adenoides tuberculosa cuya intervención conduciría a unosresultados desastrosos.

5. Sífilis del recién nacido, que se manifiesta como adenoiditis decurso alargado y que si se interviene conduce a un resultado peor y másalargado todavía, con ulceraciones de muy difícil cicatrización; cuandoéstas tienen lugar son enormemente retráctiles y fibrosas, y acaban cons-tituyendo la estenosis velofaringea.

TRATAMIENTO. - Adenoiditis aguda. — El tratamiento local debealcanzar fundamentalmente dos objetivos : desobstruir la nariz y des-infectar el cávum. El tratamiento general debe evitar la complicacióny la infección generalizada.

El primero se basará, en el empleo de soluciones vasoconstricto-ras. La adrenalina al uno por tres mil y la efedrina al uno por cientoson buenos remedios. Rechácese en el lactante el mentol y la cocaína.La acción mecánica de la aspiración de la mucosidad (aspiración conpera de goma, el gmouche bebé» de Escat) y el lavado con suero fisio-lógico son buenos medios. La desinfección del cAvum puede hacersecon la instilación de sales de plata (argirol al 5-10 por ciento, protar-

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gol al 1 por ciento, colargol). Se han empleado con éxito los antibió-ticos y sulfamidas.

Las condiciones físicas de la solución deben estar de acuerdocon el pH de la mucosa nasal y de su ionía. En muchísimas ocasio-nes el empleo de estas soluciones son inadecuadas precisamente porno reunir estas condiciones y destruir la defensa de la mucosa nasal

perjudicar el funcionamiento de los cilios nasales. Las solucionesantisépticas alcanzan el cávum después de haber atravesado la mu-cosa nasal. La desinfección del ciivum debe atenderse, pero no per-judicar el funcionamiento de esta mucosa.

El tratamiento general se basa en el empleo de antibióticos yvacunas, sean éstas anespecíficas o específicas bacterianas.

El tratamiento quirúrgico en el caso de - adenoiditis aguda estácontraindicado. Solamente se ha efectuado en casos de síndromes tó-xicos no explicables por ninguna otitis, sea manifiesta o latente (BA-noN). En casos de toxicosis graves los resultados han sido desalenta-dores, según observaciones de LAMARIEY.

Adenoiditis suba guda. —En estos casos el tratamiento más efi-caz es el tacto apoyado de Rendu o la adenoidectomía (LAmAinvy).Personalmente nos inclinamos por el primero de estos procedimien-tos. El tacto apoyado ha solucionado casos en los que la fiebre per-sistente en forma de aguja no acaba de dejar al pequeño paciente.

La expresión de las adenoides que se hace con • el tacto apoyadoresuelve el problema al drenar los microabscesos que invaden lasadenoides responsables. La técnica es la misma que el tacto explo-ratorio. La cobertura con antibióticos hace inofensiva esta maniobra.Muchas otitis del lactante que no se resuelven con paracentesis pue-den resolverse con esta medida. RENDU ha descrito este tratamientoen 1925, después de haber observado algunos casos de fiebre en agu-jas en las que se practicó el tacto rinofaríngeo con fines puramentediagnósticos. Posteriormente, este medio terapéutico, ha sido objetode publicaciones favorables por parte de GAMALEIA y MrcrioN y por.AunnY, Louis LEROUX, FEEDSTEN, BERINI, GIRALD y VERGER. En rea-lidad lo obtenido con el tacto es dar forma real al antiguo conceptoclásico «Ubi pus-ibi evacua». La adenoidectomía puede sustituir altacto; LAMARIEY se inclina favorablemente por -este medio.

En caso de no poderse efectuar esta exploración por tratarse delactantes de corta edad en los que es imposible introducir el dedoen el .cá.vuna, se aconseja la expresión de las adenoides por medio deporta-algodones, previamente protegida su punta con torundas de al-godón.

Adenoiditis crónica. — El tratamiento de elección de la adenoidi-

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tis crónica es la adenoidectomía. El tratamiento paliativo o tambiéncomplementario de la adenoidectomía es el tratamiento físico me-diante aplicaciones de radioterapia, betaterapia o gammaterapia.

La adenoidectomía es el medio de elección de la adenoiditiscrónica. El tratamiento físico se emplea en los casos en que estácontraindicada esta operación; en aquéllos en que ésta se haya efec-tuado incompletamente o en los que se hayan reproducido parcial-mente.

Adenoidectomía. —Toda adenoiditis crónica debe tratarse conadenoidectomía.

Las indicaciones de la operación son :En el lactante : trastornos mecánicos de la respiración que mo-

tivan insomnio o dificultades de lactancia.En el niño adenoiditis a repetición e insuficiencia nasal, tras-

tornos óticos mecánicos (otitis catarral) o infecciosos (otitis agudas su-puradas, mastoiditis); trastornos generales (glomerulonefritis), infec-ciones gastrointestinales, trastornos respiratorios (bronquitis, espasmos1 aríngeos, laringitis estridulosa, accesos de tos seca); tumoraciones cer-vicales en relación con las adenoides (adenoiditis cervicales, adenoi--ditis submaxilares, fiebre ganglionar).

Las contraindicaciones de la adenoidectomía son :1. Adenoiditis en fase aguda.2. Otitis media aguda.3. Epidemia de enfermedades agudas (coriza, gripe, escarlatina,

difteria, sarampión, etc.).4. Estado general poco satisfactorio (cardiopatía, tuberculosis).5. Trastornos de la crasis sanguínea.6. Insuficiencia velopalatina, fisura palatina, adenoiditis aträfica.

EL TRATAMIENTO FÍSICO. - Radioterapia. — Se emplean pequeñasdosis de radioterapia. Los linfocitos son muy sensibles a las radia-ciones. Los rayos Roentgen actúan más sobre los vasos con efectoanti-inflamatorio que sobre los folículos, aunque éstos también están.afectos de alteraciones germinales.

Las dosis linfocidas no tienen nada que ver con las cancericidas.Se aplican 865 r. administradas en tres semanas. Debemos convenircon LEMARIEY que la radioterapia está más indicada en el niño cre-cido que en el lactante, en el que la acción de los rayos X sobre -parätida y sobre hipófisis puede ser de efectos nocivos. No obstan-te, CLEMEN y GIBERT han empleado dosis de 1.500 r. en el lactante .,-en tres sesiones, administradas con una semana de intervalo.

La aplicación de la radioterapia puede hacerse según dos mé-

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todos : por la aplicación de dos campos laterales amplios (métodode GIBERT) y por la aplicación de campos pequeños (BouBooN).

El primero engloba el sistema linfático lateral del cuello desdeel arco cigomático hasta la clavícula. Se aplican de 50 a 100 r. porsesión de cada campo. La sesión tiene lugar cada 2 ó 3 días. La dosistotal es de 200 a 400 r. a cada campo y la duración del tratamientoes de una a tres semanas.

El segundo se aplica en un cuadrado de 4 a 5 cm. de lado. Elnivel superior pasa por la arcada cigomatica y el borde anterior porel ángulo externo de la órbita; la dosis por sesión y por campo esde 50 a 100 r. Las sesiones tienen lugar dos o tres veces a la se-mana. La dosis total es de 200 a 300 r. por cada campo.

Los peligros de la radiación Roentgen Son:1. Necrosis del macizo facial.9 . Lesión irreversible por quemaduras en la mucosa.3. Actuación sobre Ja hipófisis.Las dosis totales administradas (300 a 400 r. en total) permane-

cen a nivel inferior que las que se emplean o requieren para produ-cir experimentalmente trastornos de la biología ósea, de la que pue-de producir una necrosis grave o de la que puede actuar sobre lahipófisis.

Según los mencionados PIERQUIN y RICHARD, la acción de este-último no es de temer, Porque es una glándula de origen nerviosoy como tal es poco sensible a las radiaciones; no se han observadotrastornos del crecimiento en las ratas cuya hipófisis ha sido radia-da; y no se ha observado trastorno alguno en niños sometidos aestas radiaciones.

Radiumterapia con la cápsula de metal monel. —La caja es demonel, que es una aleación de cobre-níquel más hierro y magnesio,y posee un poder de filtración igual a la cuarta parte del platino.Se trata de una caja de 18 mm. por 3 mm. que contiene 50 mg. derádium. Va unida a un vástago semiflexible de unos 25 cm. de lon-gitud. El centro de la caja se aplica en el cavum en el punto de ladesembocadura de la trompa de Eustaquio. Se anestesia la fosa nasaly se introduce la sonda en la nariz, haciéndola resbalar por el suelode la fosa nasal. El examen previo con el salpingoscopio ayudaprecisar la localización. La permanencia de la Cápsula en el cáviunes de 18 minutos, en cuyo lapso de tiempo habrá librado 60 unidades roentgen gamma a 1 cm. de distancia (0'440 equivalente roent-gen en contacto con la cápsula). Se hacen tres aplicaciones. Entre la¡primera y la segunda aplicación transcurrirá una semana y entre

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la segunda y la tercera dos semanas. Transcurrido un mes y mediodel último tratamiento, se procede a un nuevo examen del cávum.

LEMARIEY aplica la sonda de Crowe tantos minutos corno añostiene el pequeño paciente. La duración total del tratamiento com-prende tres sesiones, con un intervalo de tres semanas entre cada una.

Los rayos alfa no pasan a través del monel metal. Los rayos betaforman el 80 por ciento de la radiación y los rayos gamma el 20por ciento restante. Fundamentalmente la radiación de la sonda deCrowe está más constituida por radiaciones beta. No hay acuerdogeneral sobre la cantidad de radiación en la superficie de la cápsu-la. DELAHAUT se ha ocupado de las distintas técnicas de aplicación.De los datos que publica este autor se desprende que, según MOU-

LINARD, valorando la radiación en equivalentes roentgen, un minutode radiación de la aguja equivale a 370 r.e.p., mientras que según SCHULZ

y ROBBINS es de 150 r. CAMBRELIN se sitúa en la cifra intermedia de1.87'5. La discrepancia de este concepto motiva que el tiempo de du-ración de la aplicación de la sonda varíe mucho de unos a otros autores.

Muy interesante es saber hasta qué distancia llega el poder depenetración. Medidas efectuadas por BRAEsTgup han permitido compro-bar que si en la superficie del tejido es de 100 r., a 1 mm. es de45, a 3 mm. de 15 y a 4 mm. de 1; de donde se deduce- que hastalos 2 mm. tienen un efecto la mayor parte de las radiaciones. Podrá,pues, usarse la sonda de Crowe para reducir los restos de adenoidesde 2 mm. de espesor, que son precisamente en las que la adenoiclec-tomia es ineficaz por falta de prensión de la cucharilla.

Gammaterapia. —PIERQUIN y RICHARD aplican un tubo de 10 mi-ligramos de Ra, elemento con filtro de 1 mm. de platino, y lo dejanaplicado de 6 a 24 horas, según la edad del paciente. A las 4-6 se-manas repiten el tratamiento.

Respecto a la elección entre el tratamiento radioterapico o elradiumterápico, se aconsejará el primero en aquellos casos en quehaya masas de adenoides o haya adenopatias .cervicales.

La zona de actuación de la radioterapia es amplia y actúa sobrela región cervical en donde asientan los ganglios y la trompa de Eus-taquio. La betaterapia está especialmente indicada en los casos depersistir una amigdala de Gerlach. La gammaterapia tiene las mis-mas indicaciones que la betaterapia, a la que se añaden los casos deadenoides más hiperplásicas, pues el radio de acción de la gamma-terapia es más amplio.

La gammaterapia se diferencia de la betaterapia en los siguien-tes puntos (PIERQUIN, RICHARD y R. PIERQuiN)

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1. La filtración del rádium por la capa de platino evita la caus-ticidad de la radiación.

2. La radiación es más amplia y esto permite su empleo en hi-perplasias linfoideas más extendidas.

3. El menor tamaño del tubo permite una introducción más fácil.4. Su mayor duración de aplicación (de 8 a 24 horas) asegura

un margen de aplicación más satisfactorio.Los efectos biológicos de los tres medios físicos son semejantes.

El resultado final del tratamiento conduce a una desaparición de losfolículos y de los vasos sanguíneos, hay una acción antisecretora delas glándulas mucosas, las criptas se van aplanando y la mucosa de lanasofaringe se vuelve lisa.

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO. - La aclenoidectomía en generalda muy buenos resultados. En la mayoría de los casos se restablecela respiración nasal, la mucosidad nasofaríngea desaparece, se termi-nan las otitis, se restablece el apetito y la vitalidad y mejoría defini-tivasde la psiquis del pequeño paciente.

BOURDIAL señala el hecho, que todos hemos podido observar, d e .que la extirpación de pequeños restos de adenoides pueden produ-cir resultados sorprendentes. El acto operatorio no es satisfactorio v,en cambio, va seguido poco tiempo después de una notable transfor-mación del organismo del niño. Solamente se explica por aquellas re-laciones faringo-hipofisariäs que hemos señalado al ocuparnos breve-mente de la embriología de esta región.

Pero la adenoidectomía, aun la mejor practicada, no puede garan-tizar contra la posibilidad de que las adenoides puedan reproducirse.

Las adenoides carecen de cápsula y su reproducción siempre esfactible.

Si ésta es de tal intensidad que llegue a poder ser tributaria deextirpación, se procede a una nueva intervención. Si solamente se tratade una reproducción poco acentuada, se aconseja tratamiento físico.Pero en todos los casos lo fundamental es practicar examen otorrino-laringológico o indicar un tratamiento general adecuado. La hiper-plasia de la adenoides está motivada fundamentalmente por la pre-sencia de infección de vecindad, por un estado alérgico o constitu-cional. El examen otorrinolaringológico llevado a término en caso dereproducción de adenoides nos ha conducido a descubrir muchas si-nusitis indiagnosticadas.

En un estudio efectuado por JORGENSEN ZILSTORFF y PEDERSENsobre la reproducción de las adenoides en 312 casos de adenoidecto-mía, ha encontrado un 84 por ciento libre de síntomas. Entre el 16por ciento del fracaso de la operación, solamente en el 3 por cielito

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se encontraron verdaderas adenoides responsables de la sintomatolo-gía. De los 39 casos con sintomatología sin adenoides, 16 correspon-den a enfermos con sinusitis, 11 a pacientes con infección ótica, 6 aalergia, 4 a amigdalitis y 2 a rinitis hipertrófica. El corto porcentajede adenoides encontradas en casos en los que se practicó adenoidee-tomía no corresponde, en realidad, a los encontrados por otros auto-res, pero sí es lo suficientemente demostrativo para no inculpar di-rectamente a una incorrecta operación la culpabilidad de la persis-tencia de la sintomatología. Este concepto evitará practicar nuevasadenoidectomías de modo sistemático. La reintervención debe ser evi-tada (BOURDIAL).

El tratamiento general es de gran importancia para evitar la re-producción de las adenoides. Se basa en prescribir las medidas die-téticas, higiénicas y medicamentosas más adecuadas.

1. Dietéticas. —Se evitará la sobrealimentación con leche, hue.vos y dulces.

SCHAMBAGH ha conseguido menos reproducción de adenoides conun régimen mixto de hidratos de carbono, carne y verduras. El jugode carne ha dado excelentes resultados a CANUYT. Las algas marinascontienen muchos medicamentos esenciales para combatir el linfatis-mo. El arsénico, el agua de mar, son también medios excelentes.

2. Higiénicas. —Ejercicio al aire libre con luz y aire, curas cli-máticas de alta montaña o a la orilla del mar, fricciones matutinas,lámpara de cuarzo.

3. Medicamentosas. —Medicación rica en vitaminas A, D y B,medicamentos a base de yoduro de hierro y cal.

CANUYT aconseja la medicación opoterápica con extractos supra-ap oun pea ap soTimp . 2o O Gp si[sop sui P sopresuod!q a samuauestos preparados hormonales, administrados durante períodos de quin-ce días.

La crenoterapia da buenos resultados. Hemos mencionado la curaclimática al referirnos a las medidas higiénicas; las aguas sulfurosas(La Puda de Montserrat, Bañolas), arsenicales y salinas son las indi-cadas. En nuestra región pueden recomendarse las aguas de Bañolas(sulfurosas frías) Caldas de Malavella (bicarbonato-clorurado-sódicas),Cardó (arsenicales) y especialmente Tona (sulfurado-clorurado-sódico-yoduradas). En el resto de España, Alhama de Aragón (bicarbonato-cálcicas) y Caldas de Cuntís (sulfurado-sódicas y yodurado-líticas).

El restablecimiento de la respiración nasal difícilmente se consi-gue simplemente con la adenoidectomía. Todo niño operado de ade-noides requiere un tratamiento complementario para que respire nue-vamente por la nariz. Consiste en ejercicios respiratorios profundos.

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Una buena medida es enseñar a mover el ala de la nariz al niño enel momento de la inspiración. La capacidad de copiar gestos, muydesarrollada en el niño, permite un rápido aprendizaje de estos mo-vimientos.

Antes de empezar este entreno de respiración nasal, es muy in-teresante proceder a la revisión de los obstáculos de la respiraciónnasal : rinitis, pólipos nasales, desviación del tabique, tumoracionesbenignas y malignas, aspiración de las aletas nasales, prognatismodentario, molares prominentes, idiocia, mongolismo.

Una cuestión a considerar es si la adenoidectomía puede susti-tuir a la amigdalectomía. En casos de infección focal manifiesta, conamígdalas con caseum, o bien en aquellos casos de enorme hipertro-fia amigdalar, no se presenta este problema. La indicación es prac-ticar la amigdalectomía y la adenoidectomía. Pero en casos de sinto-matología menos clara, con resfriados frecuentes, mucosidad abundan-te, con amigdalitis constantes y pérdida de apetito, se plantea el pro-blema de si la adenoidectomía puede evitar la amigdalectomía. Actual-mente, por parte de los pediatras se mantiene una postura conserva-dora y se aconseja la adenoidectomía. La posición es debida a la va-loración de las amígdalas como elaboradoras de anticuerpos. Cremosque siempre que se puede ahorrar la amigdalectomía debe hacerse así.No obstante, en los casos dudosos nos inclinaremos por practicar amig-dalectomía y adenoidectomía por dos razones : Primera, porque se evi-ta en estos casos el doble traumatismo psíquico y orgánico de la se-gunda intervención, ya que en muchas ocasiones hemos tenido quepracticar la amigdalectomía pocos meses después; y segunda, porqueno creemos que la cantidad de anticuerpos que puedan elaborar lasamígdalas sea de importancia capital; lo prueba los millones de sereshumanos que carecen de ellas por habérselas extirpado por una u otracausa.