diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica en ... · • necesidad de una...
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Diagnóstico y Tratamiento de la Cardiopatía Isquémica en el Diabético
XXVIII Congreso Nacional de la SEMI
SITGES. 23 de Noviembre 2007
Dr. Vicente Bertomeu Martinez. Servicio de Cardiología.Hospital Universitario San Juan (Alicante)
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Cardiopatía Isquémica y Alts. Metabolismo Hidrocarbonado
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Diabetes e Infarto de Miocardio
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0
0 3 6 9 11Seguimiento, años
Lee et al, Circulation 2004;109:855-860
No diabetes & no IAM
Diabetes & no IAM
No diabetes & IAM
Diabetes & IAM
Pro
babi
lidad
de
perm
anec
er
libre
de
enfe
rmed
ad C
V
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DIABETES Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Diabetes Mellitus
Hiperglucemia Ácidos grasos libres Resistencia insulina
Estrés oxidativoActivación PKC
Activación RPFG
InflamaciónCitoquinas (IL-1)CAMS (ICAM-1)
VasoconstricciónHipertensión
Hipertrofia CMSV
TrombosisHipercoagulación
Activación plaquetaria
Capa endotelial
Circulation 2003;108:1527-1532.
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Ret
inop
atia
(%)
42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120-
34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195-
3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.9- 6.2-
GPA (mg/dL)
2hGP (mg/dL)
HbA1c (%)
Glucemia Plasmática AyunasGlucemia 2 h Sobrecarga Oral GlucosaHbA1c
15
10
5
0
USA (NHANES III)
DIAGNÓSTICO DE DIABETES
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DIAGNÓSTICO DE DIABETES
NormoglucemiaGB < 110 mg/dl + TSOG < 140 mg/dl
Glucemia basal alteradaGB 110-125 mg/dl
Intolerancia a glucosaTSOG ≥ 140 mg/dl
Diabetes mellitusGB ≥ 126 mg/dl +/- TSOG ≥ 200 mg/dl
HOMEOSTASIS de la GLUCOSA
ALTERADA
(HGA)
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CONTROL GLICÉMICO EN EL PACIENTE CARDIÓPATA
5 (14%) en tto con ADO al alta3 (8,3%) en tto con insulina al alta
291 pacientes
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Alteraciones del metabolismo hidrocarbonadoen pacientes con hipertensión arterial
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Normal
Resistenciainsulina
Glicemiabasal alterada
Intolerancia ala glucosa
DiabetesMellitus
DM de nuevodiagnostico
Noclasificados
30,7%
11,2%
13,6%
21,9% 10,9%
9%
2,7%
GarcGarcííaa--Puig J et. al Puig J et. al AmAm J J MedMed 2006: 119: 3182006: 119: 318--2626
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GAMI - oral glucose tolerance in “non-diabetic” AMI patients
OGTT at discharge OGTT at 3 month OGTT after 1 yearn = 168 n = 145 n = 124
Abnormal 67% Abnormal 66% Abnormal 65%
L.Ryden, Karolinska Institute
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Intolerancia a la Glucosa. Estudio GAMI Predictor del Pronóstico tras IM
1,0
0,9
0,8
0,7
00 10 20 30 40 50
Seguimiento (meses)
P=0,002
Pro
babi
lidad
de
supe
rviv
enci
a
Bartnik, M et al Eur Heart Journal 2004;25:1990-1997
Normal 55 53 53 53 13 1357 57858591Anormal 113
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MORTALIDAD POR CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
0 100 200 300 400
100
Prob
abilid
ad d
e sup
erviv
encia Normal
98
HGA96
94
Días de seguimiento
Normal vs HGA p<0,05Normal vs DM p<0,01HGA vs DM p<0,01 DM92
Euro Heart Survey Diabetes. Eur Heart J 2004
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Episodios Cardiovasculares en Pacientes Hipertensos Diabéticos
100
90
70
60
50
40
30
Pro
babi
lidad
de
no
sufr
irep
isod
io (
%)
0 3 6 9 12 15
No diabetes80
Diabetes nuevaaparicionDiabetes previa
Tiempo hasta el episodio (años)Los pacientes con diabetes tienen un riesgo 3 veces superior de sufrir un episodio cardiovascular respecto a los no diabéticos
Verdecchia P et al. Hypertension. 2004;43:963–969.
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TAG Y MORTALIDAD CV
Estudios Estudios observacionalesobservacionales en población generalen población general
TheThe WhitehallWhitehall StudyStudy, , LancetLancet 1980,1980, n= 18.404, n= 18.404, followfollow up 7.5 y.up 7.5 y.
Paris Paris ProspectiveProspective StudyStudy,, DiabetologiaDiabetologia 1989, 1989, n= 7038, n= 7038, followfollow up 10 y.up 10 y.
HelsinkyHelsinky PolicemanPoliceman StudyStudy, Diabetes , Diabetes CareCare 1979, 1979, n= 1.059, n= 1.059, followfollow up 10 y.up 10 y.
FunagataFunagata Diabetes Diabetes StudyStudy, Diabetes , Diabetes CareCare 1999, 1999, n= 2534, n= 2534, followfollow up 7 y.up 7 y.
Cardiovascular Cardiovascular HealthHealth StudyStudy, , LancetLancet 1999, 1999, n=4515, n=4515, followfollow up 8 y.up 8 y.
Rancho Bernardo Rancho Bernardo StudyStudy, Diabetes , Diabetes CareCare 1989, 1989, n= 1858, n= 1858, followfollow up 7 y.up 7 y.
PacificPacific IslandsIslands StudyStudy, , DiabetologiaDiabetologia 1999, 1999, n=9179, n=9179, followfollow up 12 yup 12 y
HoornHoorn StudyStudy, , DiabetologiaDiabetologia 1999,1999, n= 2363, n= 2363, followfollow up 7 y.up 7 y.
HazardHazard ratio de TAG para mortalidad CV: 2,22ratio de TAG para mortalidad CV: 2,22
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RECOMENDACIONES ADA 2007
ADA 2007
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ENFERMEDAD CORONARIA Y DIABETES MELLITUSENFERMEDAD CORONARIA Y DIABETES MELLITUS
DiagnDiagnóóstico principal:stico principal:DM DM ±± ECEC
DiagnDiagnóóstico principal:stico principal:EC EC ±± DMDM
EC EC desconocida:desconocida:
ECG, ECO, ECG, ECO, P EsfuerzoP Esfuerzo
EC conocida:EC conocida:ECG, ECO, P. ECG, ECO, P. EsfEsf, ,
consulta a consulta a cardicardióólogologo
NORMALNORMALSeguimientoSeguimiento
PATOLPATOLÓÓGICOGICOConsulta con Consulta con cardicardióólogo. logo.
Iniciar Iniciar tratamientotratamiento
NORMALNORMALSeguimientoSeguimiento
Nuevo diagnNuevo diagnóóstico de stico de DM o IGT DM o IGT
Consulta con endocrinoConsulta con endocrino
DM desconocida:DM desconocida:TSOGTSOG, , Hb1ACHb1AC, Perfil , Perfil
lipidicolipidico, ,
En IAM o SCA En IAM o SCA intentar conseguir intentar conseguir
normoglucemianormoglucemia
DM conocida:DM conocida:ScreeningScreening de de
nefropatnefropatííaa. . Si Si Hb1ACHb1AC>7 >7 consultar a consultar a endocrinoendocrino
Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases. Eur Heart J 2007; 28, 88–136
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Limitaciones Ergometría• Ancianos
• Alteraciones ECG basal: BCRI, WPW, marcapasos,…
• Mujeres
• Necesidad realizar esfuerzo para alcanzar FCME
• Valoraciones abiertas a interpretaciones: HVI, FA, digital, post revascularización…
• Rentabilidad diagnóstica dependiente de la probabilidad pretest (teorema Bayes)
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Probabilidad pre-test enfermedadcoronaria
Guidelines CSA. EHJ 2006;27:1341
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Teorema Bayes
Guidelines CSA. EHJ 2006;27:1341
48 a
48 a
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Indicaciones Ergometría
Síntomas de angina y probabilidad pretestintermedia de enfermedad coronaria para diagnóstico
I
Diagnóstico con probabilidad pretest baja IIb
Diagnóstico con ↓ ST basal ≥ 1 mm IIb
Control en pacientes estables IIb
CSA guidelines. EHJ 2006;27:1341
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Complementar con
Técnicas de imagen
(no invasivas)
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Diagnóstico de angina estable.Oportunidades.Técnicas de imagen
S % E %
ECG esfuerzo 68 77
84-86
70-75
62-100
87-10064-90
Eco esfuerzo 80-85
SPECT esfuerzo 85-90
Eco dobutamina 40-100
Eco dipiridamol/adenosina 56-92SPECT dipiridamol/adenosina 83-94
Guidelines CSA. EHJ 2006;27:1341
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Consideraciones especiales en diabéticos
• Mortalidad x3 en ♂ y x 5 en ♀• > frecuencia isquemia silente• Asocia disfunción ventricular suclínica• Diagnóstico enfermedad coronaria similar
al de no diabéticos• Indicaciones de tratamiento
farmacológico y de revascularizacion similar a no diabéticos
??
Guidelines CSA. EHJ 2006;27:1341
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Por qué No Estudiar a Todos los Diabéticos Asintomáticos
1. La Prevalencia de la Enfermedad debe ser de la Suficiente Magnitud para Justificar el Estudio Rutinario de una Gran Población de Pacientes.
Prevalencia variablePrevalencia de enfermedad “tratable” es
completamente desconocida2. Las Pruebas Complementarias deben Identificar de
Forma Adecuada a Pacientes de Alto y Bajo Riesgo¿Cuales son los Diabéticos de Bajo Riesgo?
3. La Identificación de los Pacientes Afectados debe Permitir realizar Tratamiento que Mejore el Pronóstico
No existen estudios randomizados que comparen diferentes estrategias terapéuticas en diabéticos asintomáticos
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ESTUDIO COURAGE¿REVASCULARIZACIÓN O TRATAMIENTO MÉDICO?
POBLACIÓN:
•Estenosis de ≥ 70% proximal en ≥ 1 CE + evidencia objetiva de isquemia
•Estenosis ≥ 80% + angina típica sin isquemia objetivada
PCI + tratamiento médico óptimo Tratamiento médico óptimo
End-point primario Muerte de cualquier causa + IM no fatal
End-point secundario Muerte, IM, stroke y hospitalización por angina inestable con marcadores negativos
EXCLUSIÓN Angina clase IV, test de inducción de isquemia de alto riesgo, IC refractaria o shock cardiogénico, FEVI < 30%, revascularización en los últimos 6 meses.
Boden et al, N Engl J Med 2007; 356:1503
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Estudio COURAGE. Resultados
Supe
rviv
enci
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porc
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caus
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de M
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Supe
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loba
l
Boden WE, et al N Engl J Med 2007;356
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S. Courage. Rates of Death or MI by Ischemia Reduction
Ischemia Reduction ≥5%
(n=82)
No Ischemia Reduction
(n=232)
Dea
thor
MI R
ate
(%)
Late Trials. AHA 2007
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S. Courage. Rates of Death or MI by Residual Ischemia on 6-18 MPS
Dea
thor
MI R
ate
(%)
0% 1%-4.9% 5%-9.9% ≥10%(n=23) (n=141) (n=88) (n=62)
Late Trials. AHA 2007
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Mejoría supervivencia 1995-2003IAM Diabéticos-No diabéticos
0
10
20
30
40
0 100 200 300 400 500
Diabetes-1995
Diabetes-2003
Mor
talid
ad a
cum
ulad
a %
días
0
10
20
30
40
0 100 200 300 400 500M
orta
lidad
acu
mul
ada
%
días
No diabetes-1995
No diabetes-2003
P=0.003
Diabetes-95
P=0.506
Diabetes-03No Diabetes-95
No Diabetes-03
Cubbon et al. Eur Heat J 2007;28:540-5
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ESTUDIO COURAGE¿REVASCULARIZACIÓN O TRATAMIENTO MÉDICO?
Diferencias significativas a 1 año (0.001) y a 3 años (0.02), pero no a los 5 años
Boden et al, N Engl J Med 2007; 356:1503
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Objetivos de Tratamiento en Pacientes con Diabetes Tipo 2. Prevención-07
Unidad Objetivo
HbA1C(DCCT) HbA1C (%) ≤ 6,5 si es posible
ayunas/preprandialmmol/L (mg/dL) <6,0 (110) si es posible
postprandialmmol/L (mg/dL) < 7,5 (135) si es posible
Presión arterial mmHg ≤ 130/80
Colesterol total mmol/L (mg/dL)mmol/L (mg/dL)
< 4,5 (175)< 4,0 (155) si es posible
Colesterol LDL mmol/L (mg/dL)mmol/L (mg/dL)
< 2,5 (100)< 2,0 (80) si es posible
Glucosa en plasma
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Objetivos Glicémicos para el Cuidado de Pacientes con Diabetes Recomendados por
Varias Organizaciones
Organización HbA1c (%) FPG (mmol/L)PG post-prandial(mmol/L)
ADA < 7 ≤ 6,7 (120) Nada
IDF-Europa ≤ 6,5 ≤ 6,0 (108) ≤ 7,5 (135)
AACE ≤ 6,5 ≤6,0 (108) ≤ 7,8 (140)
ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136
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Indicaciones ICP en angina estable
No angina ?
Guidelines CSA. EHJ 2006;27:1341
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Conclusiones• Necesidad de una categorización o
tabla de Riesgo del Diabético.• Factores:
– Diagnóstico de DM más de 10 años– Tratamiento con Insulina– Enf. Vascular o Microvascular– Alteración de la F. Renal ( MA o FG< 60)
– HTA– Dislipemia– Tabaquismo
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Conclusiones• Necesidad de una categorización o tabla
de Riesgo del diabético.• Identificar y caracterizar las alteraciones
del metabolismo de la glucosa.• Estrategia diagnóstica de la C. Isquémica
“similar” a los no diabéticos.• Indicaciones de tratamiento farmacológico
y de revascularización similares a los no diabéticos, aunque con recomendaciones específicas (BSRA, Estatinas, Stents-DES)
• Control estricto de los objetivos terapéuticos