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Diagnóstico por Imagen y Funcional de la Recidiva/Progresión del GlioblastomaRecidiva/Progresión del Glioblastoma
Multiforme
i l i d d ñ l l í édiXIII Congreso Nacional Sociedad Española Oncología Médica
Dra. Beatriz Asenjo GarcíaServicio de Radiodiagnóstico‐Sección NeuroradiologíaHRU Carlos Haya Málaga
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OBJETIVOS DE LAS TECNICAS DEOBJETIVOS DE LAS TECNICAS DE IMAGEN RADIOLOGICAS
• Diagnóstico y caracterización tumoralDiagnóstico y caracterización tumoral• Planear el tratamiento quirúrgico y
ló ioncológico• Estudiar la respuesta al tratamiento p
multidisciplinario
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CRITERIOS DE McDonald(1990)
RESPUESTA CRITERIOS
• COMPLETA • Desaparición completa de todas las lesiones que realzan contraste
• PARCIAL
• No nuevas lesiones/No corticoides/Mejoría clínica
• Disminución ≥ 50% de todas las lesiones
• ENFERMEDAD ESTABLE
• No nuevas lesiones/No corticoides/Mejoría clínica‐estabilidad
• ENFERMEDAD ESTABLE • No clasifica en progresión o respuesta parcial
• Estabilidad clínica
• PROGRESION • Incremento ≥ 25% de las lesiones
• Lesión nueva
• Deterioro clínico
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PRINCIPALES DIFICULTADESPRINCIPALES DIFICULTADES• 1. IMPOSIBLE MEDIR TUMORES DE FORMA IRREGULAR
• 2 NO MEDICION DEL COMPONENTE NO REALZANTE DEL• 2. NO MEDICION DEL COMPONENTE NO REALZANTE DEL TUMOR
• 3 MEDICION DE LESIONES CON REALCE CUANDO HAY3. MEDICION DE LESIONES CON REALCE CUANDO HAY CAVIDADES QUISTICAS O CAMBIOS POSTQUIRURGICOS
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Má i lTRATAMIENTO GBM- PROTOCOLO STUPP
3-4 semanas 4 semanas 3 da
ys
3 da
ys
3 da
ys
3 da
ys
3 da
ys
Más ciclos
3 da
ys
3 4 semanas 4 semanas 23 23 23 23 23
42 dias
23
CIRUGIA
RT 200 cGy/día, 5 días a la
1 2 3 4 5 6
Descanso (D) D D D D D D
RT + TMZ
y ,semana, dosis total de 60 Gy.
+ TMZ desde el inicio de 6 ciclos, cada uno de 5 días,
6 ciclos de 5 días
TMZ monoterapia
TMZ desde el inicio dela RT, Vía oral, 7 días a la semana, 75 mg/m2/día, 42 dias.
, ,dosis total de 150-200 mg/m2.
Ciclo 1: 150 mg/m2 de 5 días. Seguidos por 23 días sin tratamientotratamiento
Ciclos 2-6: 200 mg/m2 de 5 días si no aparece toxicidad en el ciclo 1, con 23 dias de descanso
t d i l
Clinica, laboratorio y control RM
entre cada ciclo.
RT= Radioterapia, TMZ= Temozolomida
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CAMBIOS RADIOLOGICOS RT
Cambios celulares Cambios radiológicos
CAMBIOS RADIOLOGICOS RT CNS
Cambios celulares
Aumento permeabilidad vascular/alteraciones
d t li l /hi li i ió
Cambios radiológicos
Edema citotóxico y vascularD i li i ióendoteliales/hialinización
/DemielinizacionVasculitis
DemielinizaciónAtrofiaNecrosis TMZ
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PSEUDOPROGRESIONPSEUDOPROGRESIONAumento de realce de contraste de la lesión tumoral, secundario a un aumento transitorio de la permeabilidad de los vasos tumorales por la RT, incrementada por la TMZ
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PSEUDORESPUESTAPSEUDORESPUESTADisminución del realce de contraste debido a la normalización de la permeabilidad de la vascularización tumoral, la mayoría secundaria al uso de tratamientos antiangiogénicos
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CRITERIOS DE SEGUIMIENTO RANO 2010CRITERIO RC RP EE PE
LESION CON REALCE DE CONTRASTE
NO >50% DE DISMINUCION
<50% DE DISMINUCION,
>25% AUMENTO
<25% AUMENTO
SECUENCIA FLAIR ESTABLE O ESTABLE O ESTABLE O /T2
NUEVAS LESIONES NO NO NO SI
ESTADO CLINICO ESTABLE O ESTABLE O ESTABLE O EMPEORAMIENTO
CORTICOIDES NO ESTABLE O ESTABLE O NO APLICA
REQUERIMIENTO PARA RESPUESTA
TODOS TODOS TODOS CUALQUIERA DE LAS ANTERIORES
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PSEUDOPROGRESIONPSEUDOPROGRESION
SOLUCION CRITERIOS RANOPROGRESION<12S: OG S O S
1. REALCE DE CONTRASTE FUERA DEL LECHO TUMORAL2. CONFIRMACION HISTOLOGICA
MARZO 2010 POSTIQ MAYO 2010 NOVIEMBRE 2010
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PSEUDORESPUESTAPSEUDORESPUESTASOLUCION CRITERIOS RANO
RESPUESTAPERSISTENCIA DE LA DISMINUCION DE REALCE AL MENOS 4 SEMANAS
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EVALUACION DEL AUMENTODE SEÑAL EN SECUENCIASFLAIR T2
INCREMENTO SEÑAL T2NO TUMORAL:RADIACIONFLAIR T2DESMIELINIZACIONISQUEMIAINFECCIONCIRUGIACRISIS CONVULSIVA
CAMBIOS QUE SUGIEREN INFILTRACION:EFECTO DE MASAINFILTRACION CORTICALLOCALIZACION FUERA DEL CAMPO DE RADIACIONCOMPROMISO DE AREAS COMO CC
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3 MESES DESPUES1 MES TRAS RT 3 MESES DESPUES
INFILTRACIONINFILTRACION TUMORAL
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DICIEMBRE 2009 ABRIL2010 NOVIEMBRE2010
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DICIEMBRE 2006
MAYO 2008 FEBRERO 2009
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DG 2008 CONTROL NOV 20010 CONTROL MAYO 2011
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Radionecrosis: lesión más grave inducida por la radiación. Ocurrepreferentemente en el tratamiento con radiocirugia y en el sitio depreferentemente en el tratamiento con radiocirugia y en el sitio demayor “deposito” de radiación
Febrero 2006
Julio 2006
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NEUROIMAGEN SECUENCIAS AVANZADAS RMNEUROIMAGEN: SECUENCIAS AVANZADAS RM
1 DIFUSION-TENSOR DIFUSION1. DIFUSION TENSOR DIFUSION2. PERFUSION
3. ESPECTROSCOPIA
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Update of brain tumor imaging: From anatomy to phisiology. S Cha, AJNR 2006
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ESPECTROSCOPIA POR RM
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Niña de 15 años diagnosticada de GBM.a. Diagnósticob. Después cirugia+RT+TMZc-e 5 meses tras 2ª IQ+TMZc e 5 meses tras 2 IQ+TMZf. Seguimiento
a bdc
b
d
f
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Mujer de 47 años tratada por GBMEstudios T1 con contrastePerfusiónEspectroscopia
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50 años, DG GBM Despues RT+TMZ Despues Radiocirugía
a cb d
ef
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Paciente de 28 años , intervenido e irradiado por AA temporoparietal izquierdo
Secuencias T1 y difusión (a,b) y perfusión (c,d) 1 año después de tratamiento
a b
c
L1
2 meses despues (e) 10 meses más tarde (f)
L1
L2
dfe
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Beyond the MacDonald Criteria(Asenjo B, Vallejo M, Mendez E, RSNA 2008)
The MacDonald criteria were a revolutionary concept in 1990. However, new imagingtechniques (including molecular imaging) and angiogenesis treatments necessitatereconsideration of these rules, incorporating results obtained with these new
Gd- MRI Stabilily CBVr Spectroscopy Diffusion
technologies. Below is just a very simple possible modification.
CR
Gd MRI y p py
Noenhancement Regression
No increase of choline -Or =
PR Regression
g
=EnhancementNo increase of cholineOr -PR
SD
Regression =Enhancement< 50%
No increase
of cholineOr
SD Yes_
Enhancement
No increase/ stabilityof choline
= -
Diminished
Or
PDGrowth
Cho
Enhancement> 25%New foci
*Specialllyin high grade
Diminished ADC/
Restricted diffusion onperiphery
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SeguimientoDentro de las 72h
Intentar no realizar RM
Otros ciclos
las 72h postcirugia
en los tres meses siguientes a la finalizacion RT+QT con
1 2 3 4 5 6
R R R R R R R
CIRUGIA
AL FINAL DELSi se sospecha edema Primera RM
2ª RM TRATAMIENTO
COMBINADO
Si se sospecha edema cerebral
RC No RCAumentar dosis esteroides
MRI cada 3 mesesMRI cada 1-2 mesesSi la sospecha continua
CT/RM
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES1. La introducción de nuevos protocolos de tratamiento, con nuevos fármacos de QT
(TMZ, antiangiogénicos) ha aumentado los efectos ligados al tratamiento, como eledema, la radionecrosis o fenómenos de pseudorrespuesta.
2 Los criterios RANO intentan mejorar la especificidad del seguimiento radiológico de los2. Los criterios RANO intentan mejorar la especificidad del seguimiento radiológico de lostumores gliales, en base al uso de las secuencias T1 con contraste y Flair.
3. Las secuencias avanzadas de RM, como la difusion, perfusion y espectroscopia,aportan información sobre el metabolismo y la vascularización de las lesiones,añadiendo información que puede ayudar al manejo de los pacientes.
4 Desafortunadamente NO EXISTE NINGUNA TECNICA DE IMAGEN CON4. Desafortunadamente, NO EXISTE NINGUNA TECNICA DE IMAGEN CONSUFICIENTE ESPECIFICIDAD PARA DIFERENCIAR DE FORMA CONCLUYENTEENTRE RECURRENCIA TUMORAL Y EFECTOS RELACONADOS CON ELTRATAMIENTO