Diagnóstico por imagen: el radiólogo es mi aliado.

VALORACION PREQUIRURGICA Dra. Concha González-Hernando

Dr. Santiago González-Moreno

H. Puerta de Hierro Majadahonda

Centro Oncológico MD Anderson I. España

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

CARCINOMATOSIS PERITONEAL

CAMBIO DE CONCEPTO

Enfermedad sistémica

(metástasis)

versus

Enfermedad locorregional

(siembra)

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

ENFERMEDAD INDICACIONES:

Casos seleccionados (*) con:

CONTRAINDICACION

Carcinomatosis Peritoneal

de Cancer

Gastrointestinal

•Tumores Epiteliales de Apendice

• Cancer de Colon

•(Cancer Gastrico)

•Rectal cancer (relativa)

•Hepatobiliar cancer

•Pancreas cancer

Neoplasias

peritoneales

primarias

• Mesotelioma peritoneal difuso

maligno

Tipo epitelioide

• Mesotelioma peritoneal bien

diferenciado

•Mesotelioma multiquistico peritoneal

•Carcinoma peritoneal primario Seroso

Papilar

• Adenocarcinoma peritoneal primario

•Mesotelioma peritoneal

maligno difuso:

Tipo sarcomatoide

Tipo bifasico

Carcinomatosis peritoneal

por cancer ginecologico

•Cancer de ovario epitelial (+)

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

González-Moreno S. et al. J Surg Oncol 2009; 100(4):287-92

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

RESULTADOS Mesotelioma Peritoneal (Epitelioide)

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL Yan TD et al. J Clin Oncol 2009; 27(36): 6237-42

Pseudomixoma Peritoneal

Sugarbaker PH. Lancet Oncology 2006; 7: 69-76

Carcinomatosis de origen Colo-rectal

p = 0.0001

Elias D et al. J Clin Oncol 2008; 27:681-5

Carcinomatosis de origen Gástrico

Glehen O et al. Arch Surg 2004; 139: 20-26

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

CARCINOMATOSIS PERITONEAL

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

ELIMINACIÓN COMPLETA

del tejido tumoral

TRATAMIENTO ENFERMEDAD MICROSCÓPICA RESIDUAL

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

CARCINOMATOSIS PERITONEAL

TRATAMIENTO

Cirugía Citorreductora

+

Quimioterapia Intraperitoneal

Perioperatoria

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

(*) SELECCIÓN DE PACIENTES

• Paciente en condiciones de tolerar el

tratamiento.

•Ausencia de enfermedad extraperitoneal.

• Carga tumoral (volumen y distribución)

limitada que permita alcanzar una

citorreducción completa.

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

(*) SELECCIÓN DE PACIENTES

González-Moreno S. et al. J Surg Oncol 2009; 100(4):287-92

DIAGNOSTICO CARCINOMATOSIS

PERITONEAL

I EVALUATION

INICIAL

DATOS

PROSPECTIVOs

REVISION DE HISTORIA CLINICA, NOTAS Y TRAT. PREVIOS

EXAMEN –REEVALUACION CLINICA REVISION HISTOPATOLOGICA

IMAGEN RECIENTE (torax-abdomen-pelvis TC ,RM)

REUNION MULTIDISCIPLINAR

INTENTO RADICAL

PALIATIVO

CUIDADOS PALIATIVOS

CRITERIOS DE SELECCION

• EDAD

• COMORBILIDAD

• EXTENSION PERITONEAL

(CT/MR PCI)

• CIRUGIAS PREVIAS

• GRADO HISTOPATOLOGICO

• EXTRAPERITONEAL

EXTENSION

QUIMIOTERAPIA DE INDUCCION

Reevaluacionion

LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA EXPLORATORIA

CIRUGIA CITORREDUCTORA

Incompleta

e

Completa

PCI

QUIMIOTERAPIA PERIOPERATORIA INTRAPERITONEAL SEGUIMIENTO

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

FACTORES PRONÓSTICOS

CC-0 CC-1 CC-2 CC-3

Sin enfermedad < 0.25 cm 0.25 cm - 2.5 cm > 2.5 cm

Completa Incompleta

Constante en todos los estudios y todas las enfermedades

ALCANCE DE LA CITORREDUCCIÓN (tamaño de tumor residual tras CRS)

Es el principal factor pronóstico

en pacientes con carcinomatosis

peritoneal tratados con CRS + PIC

(determina la supervivencia)

S. Gonzalez-Moreno et al. J Surg Oncol 2008;

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

p = 0.001

Elias D et al. J Clin Oncol 2010; 28: 63-68.

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

SELECCIÓN “ RADIOLOGICA” ¿NO candidato a cirugia?

Indiquen enfermedad extraperitoneal

Indiquen enfermedad peritoneal irresecable

Ayuden a la estrategia quirúrgica

¿QUÉ DEBE APORTAR LA IMAGEN ANTES DE LA CITOREDUCCIÓN DE CARCINOMATOSIS PERITONEAL?

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

DETECCION DE LA ENFERMEDAD

Carga tumoral: peritoneal cancer index

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

DETECCION DE ENFERMEDAD PERITONEAL:

• Estudios de imagen:

TCMD (MPR 1mm) Tx-abdpel civ+oral,de elección

RM TC-PET

Utiles, no imprescindibles

•¿Laparoscopia? (videolaparoscopia con US

intraoperatorio, morbilidad 2%) Garofalo A et al. Cancer J, 2009

Yan TD et al. J Surg Oncol 2008; 98:224-7

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

DETECCION DE ENFERMEDAD PERITONEAL

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

TC : TCMD (MPR)

Jacquet et al Cancer 1993,Coakley at al Radiology 2002 ,De Bree et al JSO 2004, Yan et al J. Surg.Oncol 2008

DETECCION DE ENFERMEDAD PERITONEAL

Frangioni, J. V. J Clin Oncol;2008

10-30% sensibilidad en

tumor <1cm

•Significativa variabilidad interobservador: Afectación intestinal y mesentérica Detección de implantes 1-5 cm

Sensibilidad gral 80% con especif. (82-96%)

Localización del tumor: •Epigastrio, diafragma, omento

mayor (60-90%)

•Pelvis 50-70%

•Mesenterio,i.delgado 20-50%

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

Especial atención al PERITONEO:

• ¿ Presentacion del tumor primario sincronico con foco de CP?

desarrollo de CP >60% Elias et al Ann Surg 2008

• ¿Cirugia de tumor primario de urgencia?: obstruccion y/o

perforación CCR (PC en 33%) Elias et al Ann Surg 2008

• ¿Histopatologia? CP >40% en pT4, p N+, pobremente

diferenciados Yang et al JSO 2004

• Marcadores tumorales sensibilidad 60-90% Goldberg et al Ann Intern Med 1998; Randall 2001

•Ascitis (signo de CP en 72-80%)

Coakley et al. Radiology 2002

DETECCION DE ENFERMEDAD PERITONEAL

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

TC: morfologia tumoral

FORMA DIFUSA: < 20%detección •Alto grado •No mucinoso •Invasivo •Ej: gastrico, CCR, mesotelioma

FORMA NODULAR: > 90%detección •Bajo grado •Mucinosos •No invasivo •Ej: ovario, pseudomixoma perit.

RX: engrosamiento, captacion civ RX: nodularidad

DETECCION DE ENFERMEDAD PERITONEAL

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

RM ABDOMINOPELVICA •Estudio = enteroRM (TSE SS-HASTE, balanced FFE, STIR, THRIVE +gd , axial 2 bloques, coronal) •Uso de contraste enteral (agua con manitol) •Se describe similar sensibilidad y especificidad que la TC para detección de metástasis peritoneales

Mejora la sensibilidad para la detección de enfermedad :

oen paciente con ascitis oen paciente caquéctico oen tumor localizado en pelvis oen mesenterio y pared intestinal oen implantes peritoneales sutiles o pequeños

Low, RS. Magnetic Resonance Imaging in the Oncology Patient: Evaluation of

the extrahepatic abdomen. Semin Ultrasound CT MRI 2005; 26:224-36

DETECCION DE ENFERMEDAD PERITONEAL

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

T2

TC

Low, RS. Extrahepatic

Abdominal Imaging in

Patients With

Malignancy:

Comparison of MR

Imaging and Helical

CT in 164 Patients. J.

Magn. Reson. Imaging

2000;12: 269–277.

Varon 65 a con ca sigma y ascitis al diagnostico

T2

Thrive +gd

Peritoneal carcinomatosis in primary ovarian cancer:

comparison MDCT, MR and 18F-FDG PET/CT – Schmidt S, Clin

Nucl Med 2015

PET/ PET-TC FALSOS NEGATIVOS: Neoplasias mucinosas NO ACTIVIDAD en PET Puede no detectarse el tumor de bajo grado Nódulos ≤ 1 cm tiene captación poco uniforme

FALSOS POSITIVOS: Inflamación activa o fibrosis inmadura (posoperatoria)

PET/MDCT correlacion con PCI cirugia (GI, ovario,

mesotelioma). Pfannenberg Ann Surg Oncol 2009

PET-TCMD +civ (r:0,951) vs TCMD (r:0,919)

DETECCION DE ENFERMEDAD PERITONEAL

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

NO DIFERENCIA SIGNIFICATIVA

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

CCR ALTO GRADO TUMOR MUCINOSO

EVALUACION DE ENFERMEDAD EXTRAPERITONEAL:

•Enfermedad a distancia: metástasis hepáticas,

adenopatías retroperitoneales, afectación torácica

es una CONTRAINDICACION A CRS, pero…

No en CCR con numero limitado de

metástasis hepáticas resecables

No la afectación ganglionar en cáncer

ginecológico (sí en ca. gastrointestinal)

•Estudio por imagen del tórax, abdomen y pelvis.

•Es la principal indicación para uso de PET

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

Selección de pacientes: Indiquen enfermedad irresecable

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

…carga tumoral limitada que permita

alcanzar una citorreducción completa.

0-39

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

Selección de pacientes: Indiquen enfermedad irresecable

Elias D et al. J Clin Oncol 2010; 28: 63-68.

p = 0.001

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

Selección de pacientes: Indiquen enfermedad irresecable

PCI & TIPO DE ENFERMEDAD Indice alto (>20 en CCR o >10 en carcinoma gastrico)

contraindican o hacen reconsiderar la indicacion de CRS

No implicacion importante en procesos poco invasivos como

es el pseudomixoma peritoneal , sarcomatosis de bajo grado o

mesotelioma peritoneal quistico o de bajo grado

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

AFECTACION DE INTESTINO DELGADO Y

RAIZ DEL MESENTERIO

Indiquen enfermedad irresecable

Implantes serosos o franca invasión ¿hay suficiente remanente de intestino delgado?

(determina la supervivencia)

1. Obstruccion intestinal segmentaria por tumor

2. Diametro tumoral ≥ 0.5 cm en la superficie de las asas EXCEPTO en el ileon terminal

Presente: 88 % incompleta citorreduccion

Ausente: 92 % completa citorreduccion

CT IN SELECTION OF PATIENTES WITH MUCINOUS PERITONEAL CARCINOMATOSIS

FOR CYTOREDUCTIVE SURGERY Jacquet P, et al. J Am Coll Surg 1995; 181:530-8

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

PSEUDOMIXOMA PERITONEAL

Resección ileocecal

CLASIFICACION POR TC DEL INTESTINO Y MESENTERIO

Yan TD et al: Abdominal computed tomography scans in the selection of patients with malignant peritoneal mesothelioma for

comprehensive treatment with cytoreductive surgery and perioperative intraperitoneal chemotherapy. Cancer 2005

TIPO PRESENCIA DE ASCITIS

I. DELGADO Y MESENTERIO

MALA DEFIN VASOS MESEN

INTERPRETACION EN TC

0 No No No Normal

I Si No No Ascitis solo

II Si Engrosamiento Captación civ

No Tumor solido

III Si, loculada Engros nodular Obstruccion segm

No Pérdida de la arquitectura

Indiquen enfermedad irresecable

100% de CR

INCOMPLETA

RESECABLES

IRRESECABLES

Indiquen enfermedad irresecable

TC PET/TC CIRUGIA IPC 5.4 10.2

SENSIBILIDAD 82% 57%

IMPLANTES I.DELGADO

26% 0% 83%

INFRAESTIMACION EXTENSION ENF.

70% 80%

Dromain C et al. Staging of peritoneal carcinomatosis: enhanced CT vs.PET/CT. Abdom Imaging 2008.

Selección de pacientes para cirugia en la GI carcinomatosis peritoneal

Evaluacion prospectiva / N=30

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

CARCINOMA SEROSO PERITONEAL PRIMARIO: RESECABLE

Varón de 36 a con antecedente de CA. GASTRICO T4N3M0 hace 2a,

nauseas y vomitos de 1 mes de evolución y sindrome constitucional

Thrive basal Thrive +Gd

VALORACION DE LAS SEROSAS

TC

STIR

Thrive basal arterial

venosa tardia

VALORACION

DEL

MESENTERIO

Ayuden a la estrategia quirúrgica

LIMITACIONES EVALUACION QUIRURGICA

EPIGASTRIO : BURSA OMENTAL

P

E

El espacio subpilórico

El receso omental superior

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

Ayuden a la estrategia quirúrgica

El espacio subpilórico

Suele requerir gastrectomia, mayor morbilidad

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

Ayuden a la estrategia quirúrgica

El receso omental superior

dificil de ver en la cirugia

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

VCI df

E

CONCLUSIONES

¿QUÉ SE ESPERA DE LA IMAGEN ANTES DE LA CITOREDUCCIÓN DE CARCINOMATOSIS PERITONEAL?

Idealmente:

Ser capaz de SELECCIONAR los pacientes que pueden ser

completamente citoreducidos

(PREDECIR quién puede beneficiarse o no de la CRS)

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

CONCLUSIONES

¿QUÉ SE ESPERA DE LA IMAGEN ANTES DE LA CITOREDUCCIÓN DE CARCINOMATOSIS PERITONEAL?

La realidad a dia de hoy:

Aporta información fundamental para DECIDIR que pacientes se

deben EXPLORAR quirurgicamente

Ayuda a la estrategia/planificacion quirurgica

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

CONCLUSIONES

IMAGEN

PRECIRUGIA

EN CA.

PERITONEAL

Buena sensibilidad en detección enf extraperitoneal

Detecta la enf. peritoneal , infraestima extension

Mejorar sensibilidad para identificar enf. Irresecable

Ayuda a la planificación quirúrgica

El PET/TC es util en la deteccion de enf.

extraperitoneal, con limitada evaluación de la enfermedad peritoneal (mucinosa)

La RM permite una mayor sensibilidad en la

detección de pequeños volumen de enf. peritoneal, mesenterica o en la superficie del intestino delgado. (¿RM difusion?)

TCMD es la técnica estándar con:

1.Introducción

2.Indicaciones

y selección

3. Imagen:

• Detección

• Irresecabilidad

• Ayuda a qx

4.Conclusiones

Muchas gracias conchaglez@hotmai

l.com