Rev Cubana Med 2000;39(4):238-53

DE LA PRENSA MDICA EXTRANJERA

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL VRTIGO

M. Jennifer Derebery, MD, FACS

La valoracin del paciente con vrtigo, una de las molestias ms comunes por la quese busca atencin mdica, a menudo es estimulante y frustrante para el mdico. Mattews22

exhibi la declaracin excesivamente, modesta britnica y seal: "hay pocos mdicosdedicados a su profesin que no experimenten una leve opresin del espritu al saber que lamolestia que sufre su enfermo es vrtigo. Con frecuencia esto significa que, luego de uninterrogatorio exhaustivo, an no quedar del todo claro qu es lo que el paciente sientemal, y an menos por qu lo siente".

El vrtigo es la causa del 1 % de consultas mdicas en Estados Unidos.37 De todos lospacientes mayores de 60 aos, 20 % experimentaron vrtigo lo bastante grave para queafectara sus actividades cotidianas.36 Entre las personas con vrtigo que buscan atencin,casi 70 % son atendidas al inicio por internistas generales o mdicos familiares, mientrasque slo 4 % son enviados a especialistas.37 Resulta difcil valorar el vrtigo, pues se tratade una molestia subjetiva que no puede medirse. En ese tenor, la causa subyacente de estesntoma comn puede variar de factores psicgenos a una enfermedad del sistema nerviosocentral que representa riesgo para la vida.

En este artculo se presentan generalidades sobre los datos de la anamnesis y laexploracin fsica que ayudan a guiar el diagnstico del origen subyacente del vrtigo.Tambin se revisan las causas comunes de este sntoma; as como las pruebas que sontiles para el diagnstico. A continuacin se presentan las opciones de tratamiento mdicoy quirrgico para el vrtigo.

MECANISMO DE EQUILIBRIO

Los receptores visuales, propioceptivos y vestibulares proporcionan la principal fuentede informacin sobre la posicin de la cabeza y el cuerpo en el espacio. Cada receptor

House Ear Clinic and House Ear Institute, Los Angeles, California* Tomado de: Clin Med Norteam 1999;1:165-79.

*238

traduce una forma particular de energa fsica en informacin neural. Las neuronas recepto-ras vestibulares consisten en clulas ciliadas localizadas en los conductos semicircularesanterior, posterior y horizontal pares, el utrculo, y el sculo. Estas clulas reaccionan almovimiento, al incrementar o disminuir su tasa de descarga, segn la direccin del des-plazamiento ciliar. Los impulsos de esos rganos se transmiten por las fibras del VIII parcraneal, que transcurren por el conducto auditivo interno, emergen en el ngulopontocerebeloso y hacen sinapsis en los ncleos vestibulares ipsolateral y contralateral.

Los receptores visuales proporcionan la informacin necesaria para dar una imagenretiniana estable durante el movimiento de la cabeza. Los receptores somatosensorialesproporcionan informacin referente a gravedad, posicin y movimiento de msculos yarticulaciones.

Bajo circunstancias normales, la informacin de un receptor se corresponde con laproporcionada por otro receptor. Por ejemplo, durante la marcha, los propioceptores en lospies le dicen al individuo que est en movimiento, ste puede observar que el entorno semueve en relacin consigo mismo, y el odo interno puede detectar el movimiento.

La integracin de esta informacin proveniente de varios receptores tiene lugar en losncleos vestibulares y el cerebelo. Desde este punto la percepcin y la experiencia delequilibrio reflejan la funcin de la integracin cortical y la interpretacin de seales. Haypruebas de un proceso de seleccin sensorial cortical, en que la confianza en un tipoparticular de informacin del equilibrio puede aumentarse o suprimirse.7 Esta seleccincortical de seales puede suceder en forma voluntaria (como en el patinador de hielo quegira durante una competencia) o involuntaria. Aparece vrtigo cuando hay un desequilibrioo diferencia entre estos receptores o dentro de ellos, o en los niveles del sistema delequilibrio.

TIPOS DE VRTIGO

Los pacientes pueden querer referir a alguna molestia entre un amplio espectro deellas cuando usan el trmino vrtigo. Para fines diagnsticos, es importante obtener infor-macin completa y precisa respecto a cul es la experiencia exacta del enfermo cuando estmareado. Aunque los sntomas son descritos en forma algo diferente por cada persona, engeneral pueden clasificarse en una de cuatro categoras de vrtigo definidas en el estudioclsico de Drachman y Hart en 1972.9 Tales categoras son vrtigo, presncope, desequili-brio e inestabilidad o aturdimiento.

VRTIGO

Los pacientes que experimentan una ilusin de movimiento falso entre s mismos y elmundo exterior se clasifican como portadores de vrtigo.5 El movimiento puede incluir unapercepcin de que el entorno se mueve mientras el cuerpo permanece fijo (vrtigo objeti-vo) o de que el cuerpo se mueve mientras que el entorno permanece fijo (vrtigo subjeti-vo). Se cree que el tipo de vrtigo que experimenta el paciente no tiene importanciadiagnstica especfica.239

El vrtigo, excepto en sus formas ms leves, por lo comn se acompaa de gradosvariables de nuseas, vmito, palidez y diaforesis, lo que indica actividad excesiva delsistema nervioso autnomo.2

Por lo comn no hay prdida de la conciencia. Cuando el vrtigo no se relaciona conmovimiento verdadero, la causa se encuentra en los rganos perifricos de los sentidos85 % de las veces, y en el sistema nervioso central slo en 15 %.28 Los trastornos perifricosson los problemas que suceden en el rgano terminal (conducto semicircular o utrculo) oen la porcin perifrica del nervio.

PRESNCOPE

Presncope denota la percepcin del paciente de que est a punto de desmayarse.24 Lossignos y sntomas concomitantes son sensacin de zumbido en la cabeza, de piernas flojas,constriccin del campo visual, palidez, diaforesis y nuseas. Aunque no hay diferenciacualitativa entre sncope y presncope con respecto al diagnstico diferencial, este ltimodifiere de aqul porque no hay prdida verdadera de la conciencia.32 Por lo comn, lospacientes que experimentan semisncope se refieren a sus sntomas como vrtigo, pero unacuidadosa anamnesis permite diferenciarlos. El presncope se presenta como ataques agu-dos, pero en ocasiones en episodios crnicos.4 La gravedad de los sntomas depende de lamagnitud de la reduccin de flujo sanguneo que se experimenta en el cerebro.

DESEQUILIBRIO

Desequilibrio se refiere a la sensacin de perder el propio equilibrio sin percibirmovimiento ilusorio o prdida inminente de la conciencia.24 Por lo comn los pacientes norefieren problemas al sentarse o acostarse sino que perciben inestabilidad en bipedestacin,o sobre todo durante la marcha. Por lo regular, el desequilibrio se presenta debido a unaalteracin de la integracin entre impulsos aferentes sensoriales y eferentes motores.

El envejecimiento se relaciona de manera significativa con la aparicin de desequili-brio porque la capacidad del sistema nervioso para procesar impulsos sensoriales y contro-lar los reflejos posturales declina conforme avanza la edad.39 Las alteraciones de la marcharelacionadas con el equilibrio en ancianos se acenta sobre todo en entornos no familiares,en piso irregular, o en luz tenue. Aunque no es raro el desequilibrio en la ancianidad, estesntoma en pacientes jvenes sugiere enfermedad neurolgica.

INESTABILIDAD MAL DEFINIDA

La inestabilidad es una sensacin vaga que no cabe en ninguna de las otras categoras,y que a menudo es descrita de manera imprecisa por el paciente. El rasgo caracterstico esque la sensacin es bastante leve. Sin embargo algunos enfermos se sensibilizan debido alos problemas psicolgicos relacionados con ansiedad o a otras alteraciones que ya causa-ron antes ataques agudos de vrtigo. Pueden ponerse a s mismos en un estado de240

hipervigilancia y observarse constantemente para descubrir signos de vrtigo inminente.Esta situacin hace que exageren sus reacciones a los cambios normales, y se genere grantensin psicolgica.35 Debe tenerse cuidado de no desestimar la inestabilidad mal definida,como que todo est en la cabeza de la persona y por tanto es de poco inters. Estesntoma no slo puede relacionarse con una importante reduccin de la calidad de vida delpaciente, sino en ocasiones tambin puede ser un sntoma temprano de un grave trastornofisiolgico o psicolgico. El vrtigo que acompaa a los trastornos de ansiedad por locomn coexiste con hiperventilacin. La mayor parte de las veces el enfermo no identificaun tipo anormal de respiracin, y no es fcilmente perceptible para el examinador. Lossntomas acompaantes de la hiperventilacin son falta de aire, cefalalgia, palpitaciones,debilidad, dolor retrosternal y parestesias.21 Si se sospecha este diagnstico los sntomaspueden reproducirse si se pide al paciente que hiperventile deliberadamente.

VALORACIN

El procedimiento diagnstico del mdico debe enfocarse en la anamnesis y explora-cin, para identificar las causas o factores contribuyentes susceptibles de ser tratados. Laanamnesis es la parte ms importante del estudio del paciente con vrtigo mientras que laexploracin fsica aade informacin til a la valoracin general; ambos pueden proporcio-nar el diagnstico en ms de 80 % de personas con vrtigo.20 Un procedimiento diagnsticotil es averiguar si las molestias se deben a un trastorno enceflico, a uno del odo interno,a ambos, o a ninguno.

ANAMNESIS

El vrtigo es un fuerte indicador de trastornos del sistema vestibular, pero no permitelocalizar de manera confiable el origen en el laberinto o en el sistema nervioso central. Delmismo modo, la oscilopsia, una sensacin de que los objetos fijos se mueven hacia atrs ydelante, denota prdida del reflejo vestibuloocular pero puede verse en alteracionesvestibulares centrales o perifricas.

Con frecuencia el curso temporal de los sntomas indica la causa subyacente. El vr-tigo que se origina en el odo interno a menudo tiene inicio sbito. El antecedente devrtigo o mareo de inicio ms gradual sugiere origen en el sistema nervioso central. Lossntomas intermitentes son tpicos de enfermedad del odo interno, mientras que los conti-nuos indican que es ms probable un trastorno del sistema nervioso central. Los sntomasque duran ms de 24 h por lo comn indican origen en el sistema nervioso central, aunquepueden verse tambin en neuronitis viral. Como regla, entre ms central el proceso, es msprolongado.

En personas con vrtigo episdico, la duracin de los lapsos tambin es importante.Por ejemplo, entre las tres causas ms comunes de vrtigo episdico, el vrtigo posturalparoxstico benigno (BPPV) consiste en lapsos que duran menos de un minuto, mientrasque los episodios de isquemia transitoria por lo comn duran de varios minutos a una hora, y losataques de vrtigo relacionados con enfermedad de Mnire suelen prolongarse varias horas.241

Las circunstancias en que inici el vrtigo tambin dan informacin sobre la causasubyacente. El antecedente de enfermedad, lesin ceflica o cervical, actividad inusual oestrs cotidiano importante podran sugerir la causa. La actividad poco comn como elbuceo o el levantar peso pueden provocar vrtigo debido a barotrauma.

Los sntomas que se alivian cuando los ojos se abren y se acentan cuando se cierransugieren la capacidad para usar compensacin visual. Si los rpidos cambios de la atencino la visin empeoran los sntomas, esto sugiere dificultad para integrar informacin visualconflictiva en el esquema general del equilibrio. Este problema se relaciona con trastornosno vestibulares de tipo funcional, o con una enfermedad enceflica orgnica, pero novestibular. Un incremento del vrtigo con el cambio de posicin es caracterstico de todoslos trastornos del sistema vestibular, centrales y perifricos. Si los sntomas se presentanslo en ciertas posiciones, se sugiere que hay disfuncin otoltica, como en BPPV.

Los sntomas que aumentan con el ejercicio pueden indicar problemas cardiacos,pulmonares, aunque el esfuerzo hasta el punto de aumentar la temperatura corporal tambinpuede activar sntomas de una enfermedad desmielinizante. Los que disminuyen con elejercicio despiertan la sospecha de que hay algn componente psicolgico.

Nusea, vmito y sntomas autonmicos, son caractersticos de trastornos vestibularesperifricos, si bien pueden verse tambin en los vestibulares centrales. La falta de aire ypalpitaciones indican disfunciones no vestibulares, como hiperventilacin o problemascardiacos.

Es esencial averiguar si hay hipoacusia, plenitud aural, presin o dolor, tinnitus, reclu-tamiento (percepcin de que el sonido es anormalmente intenso), o diplacusia (distorsindel tono) como fenmenos coexistentes. Todos estos sntomas son cocleares e indicanfuertemente que la enfermedad es perifrica ms que central.

Aunque la posibilidad de un tumor enceflico o un neuroma del acstico (schwannomavestibular) es el principal temor que expresan los pacientes estudiados por vrtigo, es msprobable que la hipoacusia y el tinnitus sean las molestias de presentacin en tumores deese tipo. Sin embargo, si el enfermo cambi el uso del telfono del lado afectado al opues-to, eso sugiere prdida retrococlear.

Deben revisarse los antecedentes mdicos generales. El de hipertensin, diabetes sa-carina, cardiopata, endocrinopata u otro trastorno mdico son pertinentes para el diag-nstico ltimo de la causa del vrtigo. Los medicamentos son un origen notable de vrtigopero slo rara vez lo producen. El uso concurrente de tabaco y cafena tambin puede serun importante factor en la produccin de los sntomas.

Los antecedentes familiares sugieren al clnico diversos trastornos degenerativos here-ditarios que afectan las funciones coclear o vestibular. Tambin puede pensarse en formasfamiliares de degeneracin espinocerebelosa.

En el apndice de este artculo se proporciona un ejemplo del cuestionario para vrti-go que se usa en House Ear Clinic para ayudar a realizar una anamnesis precisa.

EXPLORACIN FSICA

La exploracin fsica debe enfocarse en los sistemas que participan en el controlpostural y el vrtigo. Como el nico signo objetivo del vrtigo es el nistagmo, la explora-242

cin de los ojos es de extrema importancia en la valoracin del paciente que sufre esetrastorno. A menudo la exploracin fsica general en estos enfermos es infructuosa. Posi-bles indicadores del origen son asimetra de la presin; cambio ortosttico de la presinarterial; irregularidades cardacas; trastornos en odos, nariz y garganta; soplos en cabezay cuello, lmite anormal de movimiento del cuello; anomalas congnitas, o los estigmas deotras enfermedades que pueden causar con vrtigo.

La principal utilidad de la valoracin neurolgica general es buscar otros indicadoreso signos clnicos de que el tallo enceflico u otros sitios del sistema nervioso central son lacausa de las molestias del enfermo. Los signos originados en el sistema nervioso centralanormal se encuentran ms a menudo en la exploracin de pares craneales. El examen delestado mental puede manifestar dificultades psiquitricas o cognitivas, que afectan la cali-dad de los datos subjetivos obtenidos del enfermo. Tradicionalmente, la prueba de Rombergse ha considerado propioceptiva. Si es negativa, realizar dicha prueba, ms rigurosa, puederevelar deficiencias sutiles del equilibrio que no se identifican con la prueba comn deRomberg, sobre todo en pacientes con tumores del acstico. La prueba rigurosa se realiza alpedir al paciente que coloque el taln de un pie frente al dedo del otro pie, con los brazosdoblados y los ojos cerrados. Los sujetos normales pueden conservar esta posicin por msde 30 segundos sin oscilacin importante.

La observacin de la marcha del enfermo durante la exploracin puede revelar signosde inestabilidad, tambaleo o posicin de base amplia durante la caminata. Adems, esposible percatarse de qu tan bien puede funcionar el paciente.

Los ojos se observan cuidadosamente, de preferencia a media luz, para identificarnistagmo. Por lo comn, el de origen vestibular consiste en movimiento de sacudidashorizontal rotatorio, con un componente lento y otro rpido. El nistagmo que es igualmenterpido en ambas direcciones no es de origen vestibular. El verdadero tambin se puedesuprimir mediante fijacin de la mirada, convergencia de los ojos, o mirada en direccinde la fase lenta. El nistagmo vertical nunca se encuentra en trastornos vestibulares, mien-tras que el nistagmo en que los ojos vagan u oscilan a menudo es de naturaleza ocular ypuede relacionarse con un trastorno congnito.

PRUEBAS ESPECIALES

La valoracin de laboratorio debe dirigirse a las condiciones presuntas. En pacientesen los que el vrtigo es difcil de diagnosticar o en aqullos en los que se sospechanmltiples problemas, las pruebas de deteccin bsicas pueden incluir funcionamiento tiroideo,glucosa y nitrgeno de la urea en sangre (BUN), calcio, funcionamiento heptico yhematcrito. El vrtigo relacionado con fluctuaciones auditivas debe valorarse medianteuna prueba de absorcin de anticuerpo treponmico fluorescente para descartar origenlutico. El vrtigo que tiene relacin temporal con la alimentacin debe estudiarse median-te una prueba de tolerancia a la glucosa en cinco horas.

Si se sospecha un trastorno vestibular, tambin se incluyen pruebas auditivas, consis-tentes en umbrales de tonos puros y discriminacin del habla. La enfermedad del VIII parcraneal, como un tumor acstico, a menudo da lugar a una prdida desproporcionada de ladiscriminacin del habla en el odo afectado en relacin con el audiograma de tonos puros.243

Una reaccin auditiva evocada del tallo enceflico es una prueba an ms sensible y puedeindicar lesiones en el VIII par craneal y en ciertas porciones de las vas centrales delequilibrio.

Si se desean imgenes diagnsticas del encfalo o estn indicadas, es preferible laresonancia magntica con administracin de gadolinio, ya que su resolucin para detectarlesiones del tallo enceflico es mayor que la de la tomografa computadorizada.

Existe controversia sobre la utilidad del monitoreo Holter de electrocardiografaambulatoria en el paciente con vrtigo.11,15 En un informe, el monitoreo del paciente quepresentaba vrtigo pero no otros sntomas cardacos alter las decisiones de tratamientoslo 7 % de las veces, en contraste con 29 % observado en sujetos con otros sntomascardacos adems del vrtigo.18 El examen Doppler de las arterias cartidas y vertebral estil si el cuadro clnico sugiere ataque de isquemia transitorio.

Por lo comn el funcionamiento del sistema vestibular se valora medianteelectronistagmografa. El nistagmo, conducido por el reflejo vestibuloocular, puede obser-varse si es espontneo, y registrarse despus de estimulacin vestibular calrica con aguafra y caliente en el conducto auditivo. Adems, hay varias modalidades de pruebas espe-cializadas con objeto de valorar an ms el funcionamiento vestibular, como video infra-rrojo, posturografa en plataforma y silla rotatoria.

SNDROMES VESTIBULARES COMUNES

VRTIGO POSTURAL PAROXSTICO BENIGNO

Este es la causa ms comn de vrtigo. Los enfermos con este trastorno presentanepisodios breves de vrtigo con los cambios de postura, por lo comn al girar en la cama,al acostarse o pararse de la cama, al inclinarse, enderezarse o extender el cuello para ver(el llamado vrtigo del estante superior). El examen neurolgico es normal, excepto por elnistagmo postural. BPPV puede deberse a lesin ceflica, laberintitis viral u oclusinvascular o, ms comnmente, presentarse como un fenmeno idioptico. La teora queprevalece sobre la causa de BPPV es que se cree que un otolito se desprendi del sculo oel utrculo y se desplaz al conducto semicircular posterior.

La confirmacin de la anamnesis al realizar la maniobra de Hall-Pike requiere movercon rapidez la cabeza del paciente de la posicin sentada a otra en que la cabeza cuelga,inclinada 30 grados a la izquierda, para luego repetir la maniobra con la cabeza inclinadaa la derecha. En general, una posicin provoca el vrtigo ms fuertemente, lo que indicaque la lesin est en el lado al que est girada la cabeza. El nistagmo rotatorio puedeobservarse durante la maniobra, despus de un perodo de latencia de 2 a 10 segundos. Porlo comn el nistagmo cambia de direccin cuando el paciente se sienta.

La enfermedad es de resolucin espontnea, y el paciente se recupera por completo enplazo de tres meses. El rehusarse a mover la cabeza tiende a retrasar la recuperacin. Se hademostrado que los ejercicios vestibulares (p. Ej., caer o girar varias veces en sucesin detal manera que se provoque el vrtigo varias veces al da, mientras se encuentra seguro encama) acelera la recuperacin.14 De otra forma, las maniobras de reposicin realizadas porel mdico pueden ser muy tiles en algunos casos de vrtigo rebelde.3244

NEURONITIS VESTIBULAR

La neuronitis vestibular se presenta con vrtigo grave y sbito que puede durar variosdas. Aunque son comunes nusea y vmito, no hay hipoacusia u otros signos neurolgicosfocales. Puede persistir inestabilidad residual por varias semanas despus que el vrtigocedi, mientras que en algunos, sobre todo los ancianos, persiste por meses. Alrededor de50 % de tales enfermos refieren infeccin de vas respiratorias superiores pocas semanasantes del inicio del vrtigo. Algunas veces este sndrome se presenta en epidemias, puedeafectar a varios miembros de la misma familia, y se ve con mayor frecuencia en primaveray al inicio del verano.23 Aunque esos hechos son muy sugestivos de origen viral, los inten-tos por aislar un agente por lo comn son infructuosos. Estudios histopatolgicos revelanatrofia de uno o ms troncos nerviosos vestibulares, y de los rganos de los sentidosrelacionados o sin ella, lo que indica un sitio en el nervio vestibular en este sndrome.33 Eltratamiento es de sostn, y consiste en supresores vestibulares, como meclizina o diazepam;antiemticos; e hidratacin adecuada para vmito prolongado. En casos graves se requierehospitalizacin.

SNDROME DE MNIRE

El sndrome de Mnire se presenta con sntomas de plenitud aural, hipoacusianeurosensorial fluctuante, tinnitus y vrtigo. Este alcanza mxima intensidad a pocos mi-nutos del inicio y luego cede lentamente en las siguientes varias horas. Por lo comn elpaciente queda con sensacin de inestabilidad y mareo despus del episodio agudo. En lamayor parte de los casos se puede localizar el sntoma en el odo afectado debido a lasmolestias auditivas relacionadas. En etapas iniciales, la hipoacusia neurosensorial es debaja frecuencia y completamente reversible, pero en etapas tardas se observa hipoacusiaresidual y puede afectar las frecuencias media y alta. Los epidosios pueden presentarse aintervalos regulares durante aos, con perodos de remisin mezclados de manera impre-decible. Por ltimo el sndrome alcanza una fase de extincin, que origina hipoacusiapermanente grave pero cese del vrtigo.

Por definicin, el sndrome de Mnire es idioptico. Se han sospechado muchascausas, como alergia, trastorno autoinmunitario, infeccin viral y efectos hormonales.8 Lacorrelacin patolgica es una excesiva acumulacin de endolinfa, que produce hidropesa.Conforme se incrementa el volumen de la endolinfa, el laberinto membranoso se expandey se rompe, lo que produce hipoacusia y vrtigo.19

El tratamiento est dirigido sobre todo a prevenir los cambios osmticos en la endolinfa.Los medicamentos, como vasodilatadores y diurticos, son tiles en muchos enfermos.28

Empricamente se les administra una dieta baja en sodio y se les pide que restrinjan elconsumo de cafena y de cigarrillos. Tambin se recomienda el tratamiento especfico decualquier alergia subyacente con inmunoterapia o supresin de dieta de alergenos alimentariosofensores. En una minora de casos el tratamiento mdico es insuficiente para controlar losepisodios de vrtigo, lo que obliga a realizar un procedimiento quirrgico. Se podra colo-car una derivacin endolinftica mastoidea en el saco endolinftico para descomprimir elexceso de endolinfa, o realizar una seccin selectiva del nervio vestibular. En casos en que245

el vrtigo es incapacitante y ya no hay audicin til, hay control eficaz del vrtigo conlaberintectoma, y destruccin de los elementos neurales.

OTRAS CAUSAS PERIFRICAS

Otras causas de rgano terminal de vrtigo son infeccin, ototoxicidad, trastornosdegenerativos, trastornos metablicos y efectos de la ciruga. La otitis media aguda raravez se disemina al odo interno y produce vrtigo. La infeccin puede ser laberintitisserosa, que reacciona al tratamiento con antibiticos, o laberintitis purulenta en que lainfeccin bacteriana destruye por completo la funcin auditiva y del equilibrio. La otitismedia crnica puede causar vrtigo si el hueso que cubre el laberinto sufre invasin porcolesteatoma, con lo que se forma una fstula. La meningitis tambin puede afectar el odointerno, y producir desequilibrio y prdida de la audicin. Por ltimo, ciertos virus, enparticular de parotiditis, pueden producir hipoacusia y vrtigo.

Una fstula perilinftica representa una solucin de continuidad anormal entre el odomedio y el interno, y clsicamente se dice que se presenta luego de traumatismo. Puede sercausada por traumatismo directo que produce dao a la membrana timpnica, alteracinde huesecillos, y desplazamiento del estribo. Tambin puede presentarse de manera indi-recta durante esfuerzo, tos, estornudos o si el odo queda sujeto a estrs inusual, comodurante buceo. Con mayor frecuencia la fstula sucede en las ventanas redonda u oval.10 Eldiagnstico puede sospecharse con base en la anamnesis y la reproduccin de los sntomas,con nistagmo o sin l, mediante la aplicacin de presin positiva durante neumostoscopia.El tratamiento es conservador, con reposo en cama y elevacin de la cabecera en un intentopor sellar la fstula. En ocasiones se requiere parche quirrgico en casos rebeldes.

CAUSAS CENTRALES DE VRTIGO

El vrtigo puede deberse a enfermedad del tallo enceflico y del cerebelo en lugar deser un trastorno perifrico. Por lo comn en esos casos el vrtigo no es la manifestacindominante.1 La circulacin del ncleo vestibular proviene del sistema vertebrobasilar. Cuandola isquemia del tallo enceflico es la causa del vrtigo, por lo general se relaciona con otrossignos del tallo, como diplopa, ataxia, disartria o debilidad facial. A menudo este diagns-tico se establece en la valoracin de ancianos con episodios aislados de vrtigo y debeconsiderarse a no ser que aparezcan otros sntomas relacionados.

El infarto de la porcin lateral del bulbo raqudeo, o sndrome de Wallenberg, sucedepor oclusin de las arterias vertebral o cerebelosa posteroinferior. El cuadro clnico carac-terstico consiste en vrtigo, ataxia, disfasia, diplopa, sndrome de Horner, entumeci-miento facial ipsolateral y disminucin contralateral de las sensaciones del dolor y tempe-ratura.

La esclerosis mltiple puede presentarse con vrtigo hasta 10 % de las veces, y hasta33 % de los pacientes con este trastorno experimentan vrtigo en algn momento en laevolucin de su enfermedad.39 En la exploracin neurolgica pueden encontrarse otrossignos del tallo enceflico como oftalmopleja internuclear, as como tambin afeccin246

difusa del sistema nervioso central. Ms a menudo, los pacientes en el grupo de edad apro-piado presentan vrtigo inespecfico. Las anomalas en las reacciones evocadas auditivas deltallo enceflico y electronistagmografa sugieren la posibilidad, que puede confirmarsemediante una resonancia magntica o por puncin lumbar.

Los sntomas ms prominentes de tumores en el tallo enceflico son hipoacusia y tinnitusen lugar de vrtigo. Los neurinomas del acstico son schwannomas benignos de la vainanerviosa vestibular y son los tumores ms comunes del ngulo pontocerebeloso. Por lo comnel vrtigo relacionado con neurinomas del acstico es leve o puede incluso no suceder: lalenta tasa de crecimiento del tumor permite compensacin central. Un ataque agudo devrtigo puede estar precipitado por edema sbito o hemorragia del tumor con compresin deltallo enceflico. A parte de la disfuncin del VIII par craneal, el primer signo neurolgicoen estos pacientes es prdida del reflejo corneal.34 La prueba diagnstica preferida cuando laanamnesis o los hallazgos audiomtricos o de otro tipo sugieren este diagnstico, es laresonancia magntica contrastada con gadolinio. El tratamiento es la extirpacin quirrgicadel tumor.

El secuestro de la subclavia debido a aterosclerosis en la porcin proximal de ella puedeinducir un sndrome con vrtigo conforme el flujo sanguneo es derivado de la arteria verte-bral durante perodos de ejercicio del brazo. La sospecha de secuestro de la subclavia seacenta con el hallazgo de una discrepancia de la presin arterial entre los dos brazos y unsoplo sobre la arteria subclavia. Son causas menos comunes de vrtigo la migraa de arteriabasilar, relacionada con cefalalgia occipital terebrante, y convulsiones del lbulo temporal.

Jannetta y colaboradores17 describieron una forma poco comn de vrtigo posturalincapacitante secundaria a compresin vascular del VIII par craneal cerca de su entrada enel tallo enceflico. Este sntoma no mejora con el tiempo o con supresores vestibulares, peropuede aliviarse mediante descompresin microvascular, de la raz nerviosa.

VRTIGO CERVICAL

Debe sospecharse vrtigo de origen cervical cuando los sntomas son producidos poruna posicin del cuello (contrario al movimiento de la cabeza, que sugiere BPPV) o cuandoel paciente tiene vrtigo continuo y graves problemas cervicales, como la giba de viuda.Tambin puede sospecharse vrtigo cervical cuando se observan espasmos musculares pro-minentes en la exploracin de la cabeza. Evitar la actividad que provoca el vrtigo, porejemplo, mediante el uso de un collar cervical suave, es el mejor tratamiento del vrtigocervical.

Los ancianos con espoln osteoartrtico pueden presentar vrtigo cervical secundarioa alteracin temporal de flujo sanguneo de una de las arterias vertebrales. Por lo comnesta alteracin tiene lugar al girar la cabeza o mirar hacia arriba, momento en que elespoln pellizca la arteria vertebral vecina. Puede haber vrtigo cervical propioceptivocuando las carillas articulares del cuello son sobreestimuladas, lo que provoca sensacin deinestabilidad o vrtigo. En ancianos, un brote de osteoartritis de carillas articulares es lacausa ms comn de vrtigo central propioceptivo.38 Aun en jvenes, el espasmo muscular247

agudo del cuello, como el observado en lesiones de latigazo, a menudo se acompaa de vr-tigo, porque la tensin muscular altera la configuracin normal de las carillas articulares.

AFECCIONES NEUROSENSORIALES MLTIPLES

Para tener un equilibrio normal, los sistemas visual, propioceptivo, vestibular, cerebelosoy neuromuscular deben funcionar todos en forma integrada. En la mayor parte de las enfer-medades que cursan con vrtigo, uno de esos sistemas est alterado a un grado tal que losotros no logran compensarlo.36 En presbistasia, o desequilibrio del envejecimiento, lesionesindependientes en ms de un sistema pueden contribuir a un cuadro general que incluyevrtigo. Clsicamente, las mltiples alteraciones neurosensoriales se presentan como unasensacin de desequilibrio que empeora cuando el paciente intenta ponerse de pie o caminar.Los factores contribuyentes comunes a las mltiples alteraciones neurosensoriales son lahipofuncin vestibular unilateral o bilateral, la alteracin visual (p.ej., cataratas), la enfer-medad de la columna cervical, neuropata perifrica leve, desacondicionamiento fsico conmal control de la postura y medicamentos.

El tratamiento est dirigido a identificar y corregir las reas susceptibles de terapia,entre ellas la visin porque sta puede compensar de manera significativa otros dficit.Adems de la correccin quirrgica o refractaria, debe animarse a los pacientes para quetengan iluminacin adecuada en la noche con objeto de mejorar su equilibrio general. Lafisioterapia puede mejorar la fuerza y la coordinacin musculares; se administran medica-mentos para tratar estados morbosos (p.ej., artritis) y suspender los que no son esenciales.Descontinuar en lugar de iniciar medicamentos en general es el mejor procedimiento entales enfermos.

Un coadyuvante en la terapia del anciano debe ser asegurarse de que el hogar sea loms seguro posible. Hay que animar a los enfermos para que aprendan estrategias quemejoren su independencia. Se les indica que la inmovilidad prolongada no slo es insegu-ra, sino tambin puede empeorar el vrtigo en el largo plazo. Los tratamientos experimen-tales con mnimo peligro, como el uso de mecedora, o mascar raz de jenjibre, bien valenel intento.13,31

OTROS TRATAMIENTOS

MEDICAMENTOS USADOS PARA SUPRIMIR LOS SNTOMAS

Si no es posible encontrar o tratar los sntomas del paciente, pueden usarse medicamen-tos para suprimirlos; caen en varias categoras: antihistamnicos, anticolinrgicos, diurti-cos y ansiolticos.

Los ms caractersticos medicamentos son los antihistamnicos leves como la meclizina.Se ha demostrado que sta reduce los sntomas de pacientes con vrtigo de causa central operifrica. Un frmaco ms eficaz en la clase de los antihistamnicos es la fenotiazina; sonsupresores vestibulares eficaces y pueden ayudar a que no haya nusea. Causan diversosefectos adversos, de los cuales el ms importante es una reaccin distnica que se ve sobre248

todo en los muy jvenes o en los ancianos. No est claro el mecanismo de accin de losantihistamnicos como meclizina y prometazina, pero se cree que se debe a efecto cen-tral.27

Los anticolinrgicos, como escopolamina y atropina, disminuyen la descarga espont-nea de los ncleos vestibulares y por tanto reducen la reaccin a la estimulacin vestibular.La escopolamina es el mejor agente para tratar la cinetosis.40 Cuando se prescribe enparche transcutneo, a menudo es tolerada con un mnimo de efectos secundarios, quepueden ser somnolencia, xerostoma, midriasis y disfuncin de la acomodacin.30

Las benzodiazepinas inhiben la actividad en reposo de los ncleos vestibulares y pue-den reducir la actividad en el sistema reticular activador.27 El uso de estos medicamentoses controvertido ya que la reaccin primaria al impulso vestibular anormal es adaptacinmediante compensacin con el sistema nervioso central. El efecto tranquilizante disminuyeel desequilibrio vestibular, y se ha dicho que esto puede hacer que la compensacin centralno sea lo bastante eficaz.41

Tambin pueden usarse aminoglucsidos para suprimir el funcionamiento vestibular.Se ha administrado estreptomicina por va intramuscular para destruir el funcionamientovestibular sin producir hipoacusia.12 En fecha ms reciente, se han usado estreptomicina ygentamicina aplicadas en la ventana redonda, para este propsito.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL VRTIGO

La ciruga para el vrtigo consiste en operaciones destructivas y conservadoras.

CIRUGA CONSERVADORA

Estos procedimientos consisten en un intento por modificar la funcin del odo internoo destruir la funcin vestibular del odo en forma selectiva sin afectar la audicin. Ejem-plos tpicos de aqullos son las operaciones del saco endolinftico, con descompresin ycolocacin de diversas derivaciones y tubos de drenaje.16,29 Esos procedimientos aumentanla capacidad de drenaje del saco endolinftico o mejoran su poder de resorcin, con apenasmnimo riesgo de producir hipoacusia neurosensorial. La ciruga de derivacin es eficazpara controlar o eliminar el vrtigo en alrededor de 75 % de los casos. La seccin selectivade la rama vestibular del VIII par craneal es un tratamiento definitivo para diversos tiposde vrtigo perifrico. El trastorno se elimina en ms de 90 % de los casos, con una bajaincidencia (< 10 %) de hipoacusia importante.25

Se ha mencionado que ciertos casos de vrtigo son causados por un asa vascularanormal en el rea de la insercin del VIII par craneal en el tallo enceflico. Esas asas seextirpan quirrgicamente o se tratan mediante la colocacin de esponja de Dacron entre elnervio y el asa para eliminar los sntomas compresivos.17

CIRUGA DESTRUCTIVA

El tratamiento quirrgico ltimo del vrtigo perifrico es destruir el rgano blancoafectado. La operacin, conocida como laberintectoma, puede realizarse a travs del con-249

ducto auditivo externo; al extirpar el contenido del vestbulo; o por va de la mastoides, porfresado de los conductos semicirculares y el vestbulo.

La laberintectoma ofrece una tasa de curacin de vrtigo perifrico muy alta, pero elcosto es obviamente la destruccin de la audicin en el odo afectado. Por lo comn se usaslo en el vrtigo causado por un trastorno diferente de la enfermedad de Mnire, que

claramente se cree que es unilateral y se relaciona con una audicin que ya no sirve.Aunque puede usarse en algunos casos de enfermedad de Mnire, esto se hace con cauteladebido a la preocupacin de la aparicin ltima no infrecuente de dicha enfermedad comofenmeno bilateral.

REHABILITACIN

Al igual que en casi todos los trastornos mdicos, la rehabilitacin es importante en eltratamiento del vrtigo. La tendencia natural del paciente con ste es evitar mover lacabeza y otros tipos de movimientos por temor a exacerbar los sntomas. En ciertos tras-tornos, como BPPV, la falta de movilidad de la cabeza puede, de hecho, prolongar laduracin de los sntomas. En otros casos, la inactividad forzada origina desacondicionamientofsico adems de debilidad muscular y cambios ortostticos.

Los ejercicios de habituacin son los que deliberadamente repiten las maniobras de lacabeza que desencadenan los sntomas de vrtigo.6,26 Se ha informado especficamente quedisminuyen la duracin y la gravedad del vrtigo relacionado con BPPV. La autora haencontrado que son un til coadyuvante en el tratamiento de muchos tipos de vrtigo, comoen la enfermedad de Mnire y presbistasia, y en la fase de rehabilitacin de neuronitisvestibular.

Pueden disearse diversos ejercicios de rehabilitacin ms formales por un grupo cons-tituido por un otlogo, un fisiatra y un terapeuta fsico. La mejora objetiva con este tipo detratamiento a menudo puede medirse con posturografa dinmica y se ha informado que esalentador en la terapia de ancianos y otros pacientes incapacitados por desequilibrio crnicode diversas causas.

RESUMEN

El vrtigo es un sntoma complejo y frustrante que puede tener muchas causas. Laanamnesis y la exploracin fsica establecern qu categora lo define mejor: vrtigo,presncope, desequilibrio o aturdimiento. Una vez averiguado esto, se puede instituir eltratamiento apropiado, y producir resultados gratificantes para el paciente y el clnico.250

APNDICECuestionario para vrtigo*

Nombre Fecha

I. Cuando est usted mareado experimenta cualquiera de las siguientes sensaciones? Por favor, lea primero toda la lista. Luego, ponga uncrculo en s o no para describir con mayor precisin sus sensaciones.

S No 1.Inestabilidad o sensacin de nadar, en la cabeza.S No 2.Desvanecimiento o prdida de la conciencia.S No 3.Tendencia a caer: a la derecha?S No A la izquierda?S No Hacia adelante?S No Hacia atrs?S No 4.Los objetos giran o dan vueltas alrededor de usted.S No 5.La sensacin es de que usted gira o da vueltas en su interior, mientras que los objetos exteriores permanecen

estacionarios.S No 6.Sensacin de que el entorno se mueve hacia arriba y abajo mientras usted camina.S No 7.Prdida del equilibrio al caminar: Con desviacin a la derecha?S No Con desviacin a la izquierda?S No 8.Cefalalgia.S No 9.Nusea o vmito.S No 10.Presin en la cabeza.S No 11. Palpitaciones, diaforesis, falta de aire o sensacin de pnico.

II. Por favor, ponga un crculo en s o no y llene los espacios en blanco, responda todas las preguntas 1.Mi vrtigo es:

S No Constante?S No En ataques?

2.Cundo sucedi por primera vez el mareo? 3.Si es en ataques: con qu frecuencia?

Cunto duran?Cundo fue el ltimo ataque?

S No Tiene usted alguna advertencia de que el ataque est a punto de empezar?S No Se presenta en algn momento especial del da o de la noche?S No Queda completamente libre del mareo entre ataques?S No 4.El cambio de posicin le provoca vrtigo?S No 5.Tiene problema para caminar en la oscuridad?S No 6.Cuando est mareado, debe sostenerse al estar de pie?S No 7.Sabe si su vrtigo tiene alguna posible causa?

Cul? 8.Sabe usted algo que:

S No Detenga o mejora su vrtigo?S No Empeore su vrtigo?S No Precipite un ataque (Fatiga? Ejercicio?

Hambre? Perodo menstrual?Estrs? Emociones? Enfado?)

S No 9. Estuvo usted expuesto a vapores irritantes, pinturas, etc., al inicio delvrtigo?

10.Si es usted alrgico a medicamentos, por favor indquelos:

S No 11. Si alguna vez sufri lesin de la cabeza, perdi el conocimiento?12. Si toma medicamentos con regularidad, por cualquier razn, por favor antelos:

S No 13. Consume tabaco en cualquier forma? Cunto?251

III. Tiene cualquiera de los siguientes sntomas? Por favor coloque un crculo en s o no y seale con un crculo el odo afectado.

S No 1. Dificultad para or? Ambos odos Derecho Izquierdo2. Ruido en sus odos? Ambos odos Derecho Izquierdo

Describa el ruidoS No Cambia el ruido con el vrtigo? De ser as cmo?

S No 3. Percibe plenitud o sensacin de llenura en sus odos?Ambos odos Derecho Izquierdo

S No 4. Tiene dolor de odos? Ambos odos Derecho IzquierdoS No 5. Secrecin de los odos? Ambos odos Derecho Izquierdo

IV. Ha experimentado cualquiera de los siguientes sntomas? Por favor coloque un crculo en s o no y tambin marque con un crculo si esconstante o en episodios.S No 1. Doble visin, visin borrosa o ceguera Constante En episodiosS No 2. Entumecimiento facial. Constante En episodiosS No 3. Entumecimiento de brazos o piernas. Constante En episodiosS No 4. Debilidad en brazos o piernas. Constante En episodiosS No 5. Torpeza en brazos o piernas. Constante En episodiosS No 6. Confusin o prdida de la conciencia. Constante En episodiosS No 7. Dificultad para el habla. Constante En episodiosS No 8. Dificultad con la deglucin. Constante En episodiosS No 9. Dolor en el cuello o el hombro. Constante En episodiosS No 10. Mareo en el mar o en automvil. Constante En episodios

* House Ear Clinic, Inc., 2100 West Third Street, 1 st floor, Los Angeles, CA 90057

Descriptores DeCS: VERTIGO/ciruga, VERTIGO/diagnstico; VERTIGO/ quimioterapia.Subject Headings: VERTIGO/surgery; VERTIGO/diagnosis; VERTIGO/drug therapy.

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M. Jennifer Derebery, MD, FACSClinical Studies Department

House Ear Institute 2100 West Third Street, Fifth FloorLos Angeles, CA 90057253